引用本文： 徐文強, 于海洋, 梁成民, 翟云雷, 崔西龍, 王偉, 張偉. 后路經椎間隙松解打壓植骨后柱加壓閉合矯形術治療骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1406-1413. doi: 10.7507/1002-1892.201905009 復制
骨質疏松性脊柱骨折受累節段常位于胸腰段，若保守治療康復不佳，會逐步發展為后凸畸形、軀干失衡、合并脊柱不穩或神經功能損害[1-4]，常需手術干預。對于此類骨折合并后凸畸形的手術治療方法目前尚存在較大爭議[5-9]。Smith-Perterson 截骨術（Smith-Perterson osteotomy，SPO）矯形力差，經椎弓根截骨術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）矯形受限條件較多，全脊椎切除術（vertebral column resection，VCR）創傷大、脊柱短縮，臨床處理相當棘手[10]。因此對于骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者，選用一種較為合適的術式是目前臨床醫師面臨的挑戰。現回顧分析 2016 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用后路經椎間隙松解打壓植骨、后柱加壓閉合矯形術治療的 21 例骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者臨床資料，以期為臨床術式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨質疏松性脊柱骨折，局部后凸 Cobb 角>30°，均有不同程度腰背痛；② 術前 MRI 證實為非新鮮骨折，經嚴格保守治療 3 個月以上無效；③ 全身條件許可，無手術禁忌證；④ 術后隨訪時間 1 年以上。排除標準：結核、腫瘤等所致骨折。
1.2 一般資料
本組男 1 例，女 20 例；年齡 55～75 歲，平均 64.8 歲。病程 8～24 個月，平均 13.1 個月。骨密度 T 值為 ?3.4～?2.1，平均?2.3。病變節段：T11 2 例，T12 6 例，L1 8 例，L2 1 例，T11、12 1 例，T12、L1 2 例，T12、L2 1 例。既往行椎體后凸成形術再發后凸畸形 2 例，PSO 術后 4 年斷棒再發后凸畸形 1 例。術前神經功能根據美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：D 級 5 例，E 級 16 例。
1.3 手術方法
術中使用的后縱韌帶離斷器和椎間撐開器為本課題組自主研發設計。① 后縱韌帶離斷器：其運動軌跡貼合于脊髓側方，離斷鉗口夾持部分及夾持角度與硬膜組織方向垂直，不會形成接觸的夾角，避免在離斷過程中損傷硬膜。離斷器進入椎管后，咬除增生組織便可游離后縱韌帶，同時予以離斷。② 椎間撐開器：椎間松解后，將其撐開插板貼緊閉合后插入至椎體需植骨位置，握緊鉗柄撐開椎間隙，分離出植骨所需的距離，將碎骨粒植入撐開器 U 形間隙，能夠開闊植骨操作視野，增加植骨量。見圖1。
圖1
椎間撐開器（左）與后縱韌帶離斷器（右）
Figure1.
Interbody opener (left) and posterior longitudinal ligament dissecting device (right)
患者于氣靜復合麻醉下取俯臥位，腹部懸空，術中體感誘發電位監測。以后凸頂椎為中心取后正中縱切口，切開皮膚，骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突關節和橫突，于頂椎相鄰上下 2～3 個正常椎體植入椎弓根螺釘。切除預截骨間隙上下椎體的部分棘突、關節突關節，切除椎板和黃韌帶顯露硬膜囊和神經根，椎管內及后縱韌帶周圍靜脈叢電凝預止血；沿椎間盤側方纖維環向兩側剝離，使截骨器械進入間隙的部位遠離硬膜囊，減少對神經的干擾；切開一側后纖維環，用特制鉸刀和刮匙去除椎間盤組織和上下軟骨終板，盡量不破壞軟骨下骨，該截骨側上臨時棒固定，再同法處理對側；用自行設計的后縱韌帶離斷器咬除后縱韌帶，椎間撐開器插入椎間隙撐開，將碎骨粒植入撐開器 U 形間隙并打壓夯實，維持支撐張開的間隙高度；用椎板咬骨鉗作上下椎板潛行減壓，完成松解段 360° 減壓；兩側安裝預彎棒，以間隙所植骨柱為鉸鏈點，后方加壓使松解面閉合，旋緊螺釘完成矯形固定。探查硬膜囊和神經根有無壓迫，固定節段后外側植骨融合，術中 C 臂 X 線機透視螺釘位置佳，后凸矯形效果滿意。切口留置負壓引流，逐層縫合切口。見圖2。
圖2
手術過程示意圖
a. 術前椎體骨折；b.用刮匙去除椎間盤及相鄰上下終板軟骨面；c.前柱撐開加壓，后柱閉合；d.植入碎骨塊，墊高前柱，再次加壓后柱，完成矯形；e.椎體間隙內植骨矯形完成
Figure2. Diagram of surgical operationa. Preoperative vertebral fracture; b. Removal of intervertebral disc with curette and range of cartilage surface of adjacent upper and lower endplate; c. Transintervertebral release, bone impaction grafting, and posterior column compressed-closing;d. The bone fragments were implanted, cushion front column, the posterior column was compressed again, and the orthosis was completed; e. Interspace bone graft and orthopaedics completed
1.4 術后處理及療效評價指標
術后使用抗生素預防感染，待引流液<60 mL 后拔除引流裝置。術后 1 周支具保護下床活動，并佩戴 3 個月。術后繼續抗骨質疏松藥物治療。
術后每月定期隨訪，1 年后每 6 個月隨訪 1 次。術前、術后 3 個月及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價臨床療效；末次隨訪時采用 ASIA 分級評價神經功能。于術前、術后 1 周及末次隨訪時患者脊柱全長側位 X 線片上測量以下影像學指標：① 局部后凸 Cobb 角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）：骨折部位相鄰上下 2 個椎體間夾角；② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5 上終板與 T12 下終板之間的夾角；③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1 上終板與 L5 下終板之間的夾角；④ 矢狀面平衡（sagittal vertebral axis，SVA）：脊柱全長側位片上 C7 椎體中點至 S1 后上角之間的距離。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 150～260 min，平均 193 min；術中出血量 400～1 200 mL，平均 773 mL；術中固定節段 4～9 個，平均 6.8 個。21 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～22 個月，平均 17.9 個月。無內固定物斷裂、神經損傷等并發癥發生。術后 1 周及末次隨訪時的 LKCA、TK 和 SVA 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 周和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）；手術前后各時間點 LL 比較差異均無統計學意義（F=3.013，P=0.057）；見表 1。術后 3 個月和末次隨訪時 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后 3 個月進一步改善，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 2。5 例術前神經功能 ASIA 分級為 D 級的患者，術后 6 個月均恢復至 E 級。見圖3、4。
圖3
患者，男，61歲，T12骨質疏松性骨折伴后凸畸形
a. 術前側位外觀；b. 術前脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 59°，SVA 為 2.6 cm）；c. 術后 1 周脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 14°，SVA 為 1.8 cm）；d.術后 1 周矢狀位 CT；e.術后 13 個月脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 15°，SVA 為 1.5 cm）；f、g.術后 13 個月 CT 三維重建；h. 術后 13 個月側位外觀
Figure3. A 61-year-old male patient with T12 osteoporotic fracture combined with kyphosisa. Preoperative lateral appearance; b. Preoperative spinal full-length lateral X-ray film (LKCA was 59°, SVA was 2.9 cm); c. Spinal full-length lateral X-ray film at 1 week after operation (LKCA was 14°, SVA was 1.8 cm); d. Sagittal CT at 1 week after operation; e. Spinal full-length lateral X-ray film at 13 months after operation (LKCA was 15°, SVA was 1.5 cm); f, g. CT three-dimensional reconstruction at 13 months after operation; h. Lateral appearance at 13 months after operation
圖4
患者，女，70歲，T12骨質疏松性骨折，行經皮后凸成形術后再發后凸畸形
a. 術前側位外觀；b.術前脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 58°，SVA 為 8.7 cm）；c.術后 1 周脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 11°，SVA 為 4.6 cm）；d.術后 1 周矢狀位 CT；e.術后 26 個月脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 13°，SVA 為 4.9 cm）；f.術后 26 個月矢狀位 CT；g.術后 26 個月側位外觀
Figure4. A 70-year-old female patient with postoperative kyphosis after percutaneous kyphoplasty at T12a. Preoperative lateral appearance; b. Preoperative spinal full-length lateral X-ray film (LKCA was 58°, SVA was 8.7 cm); c. Spinal full-length lateral X-ray film at 1 week after operation (LKCA was 11°, SVA was 4.6 cm); d. Sagittal CT at 1 week after operation; e. Spinal full-length lateral X-ray film at 26 months after operation (LKCA was 13°, SVA was 4.9 cm); f. Sagittal CT at 26 months after operation; g. Lateral appearance at 26 months after operation
表1
手術前后各時間點各影像學指標比較（n=21，
）
Table1.
Comparison of imaging parameters at different time points before and after operation (n=21, 
)
表2
手術前后各時間點患者VAS評分及ODI評分比較（n=21，
）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores of patients at different time points before and after operation (n=21, 
)
3 討論
骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形會引起嚴重的腰背部疼痛、脊髓神經損害[11]，保守治療能緩解疼痛等臨床癥狀，但不能解決神經功能損傷所造成的殘疾，還因長期臥床導致腰背部肌力降低、平衡受損、骨質再流失，增加跌倒和再骨折風險[11-12]；且脊柱后凸進行性加重，矢狀位逐漸失衡，文獻報道患者生活質量與脊柱矢狀位失衡程度密切相關[13]，若忽略矢狀位平衡的重建，術后癥狀改善往往不佳[14]。因此，通過手術改善患者癥狀和軀體平衡，是目前較為公認的治療方式。此類患者年齡較大，身體基礎狀況不佳，脊柱骨質疏松，對于手術時機及手術方式選擇，國內外爭議較大[5-9]。綜合國內外文獻報道對于手術時機的把握，我們認為當患者出現難以耐受的疼痛及脊髓神經壓迫而影響基本生活時，應行手術干預。
3.1 手術方法的選擇
對于骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形患者，常用的脊柱截骨矯形術有 SPO、PSO、VCR 等[4-8]。SPO 屬于單純后柱截骨，矯形能力有限，常需多節段截骨，且術后并發癥較多，矯形丟失率高[15]，對于中重度后凸畸形矯正效果不佳。單節段 PSO 可獲得 30～40° 后凸矯正[2]，但對于重度脊柱后凸患者，單節段 PSO 矯正效果不佳，出血量較多，同時易因后部固定結構應力過大而造成術后釘棒斷裂，繼發骨質不愈合[16]。有學者提出后路截骨矯正度數超過 40°，脊髓短縮超過 2 cm 時，會存在脊髓扭曲、皺褶的風險[3]。當截骨椎體上下終板損傷時，松質骨暴露，閉合截骨面時形成椎間盤軟組織嵌入到松質骨內，骨質難愈合[17]。若病變椎體塌陷嚴重，椎體內骨量較少，截骨后易形成終板對終板，導致假關節形成，造成椎間不穩，矯形丟失。單節段 VCR 可實現 50～70° 的矯正，但存在手術創傷大、脊髓神經損傷風險高等問題[10]，不適用于老年患者。
因此，對于如何在不短縮脊柱的情況下提高矯形效果、減少創傷，國內外學者提出了一些新的截骨方式。Kawahara 等[18]采用閉合-張開楔形截骨術（closing-opening wedge osteotomy，COWO）治療 40° 以上的脊柱角狀后凸畸形，矯正效果滿意。齊強等[19]在 COWO 截骨術基礎上進一步切斷前縱韌帶，充分張開脊柱前方，獲得了平均 64.7° 的矯正；但該術式出血量較大，平均 2 300 mL。張國華等[20]提出經椎體截骨的方法，通過在傷椎內植入 Cage 墊高中柱，以中柱為杠桿支點，前柱張開后柱閉合，獲得了平均 57.5° 的矯正；然而此種截骨不適用于病椎終板骨折或椎間盤破裂退變的患者。
我們在開展 PSO 時，發現部分患者存在病椎終板骨折或椎體塌陷嚴重，椎體內骨量較少，無法有效截骨糾正后凸畸形；同時椎體壓縮較嚴重時，截骨后因椎體高度丟失嚴重，造成后方脊髓褶皺扭曲，易損傷脊髓及神經根。部分患者截骨后還易形成終板對終板。當合并椎間盤或傷椎上下終板損傷，閉合時椎間盤嵌入破裂的椎體終板，易形成假關節，不利于骨質愈合，從而造成椎間失穩及椎間盤損傷[17]。因此我們在術中矯形時去除傷椎的上終板（對于下終板骨折者也可切除下終板）、上位椎間盤以及上位椎體下終板的軟骨面；然后用椎體撐開鉗盡量撐開椎體前柱，在撐開狀態下將前期咬除的碎骨快充分植入椎間空隙處，打壓所植碎骨塊并以支撐的骨塊為鉸鏈點，后方加壓閉合達到二次矯形的目的。本組采用該術式完成了 21 例患者的治療，術后患者獲得（41.71±10.41）° 的矯正，矯正率 81.46%±6.46%，術中平均出血量 773 mL，無神經損傷發生。
3.2 該術式的優點
① 該術式相較于傳統截骨手術可視為一種“非截骨技術”：前方處理局限于椎間隙內，進行椎間隙松解去除椎間盤和軟骨終板；不切除或切除少許椎體后緣骨質，利用椎間隙松解及撐開后高度的變化，再進行后方加壓閉合達到矯形目的，具有操作簡便安全、創傷小、出血量少的技術優勢。② 該方法通過前中柱植骨墊高恢復椎體原有高度，避免了因脊柱短縮造成脊髓皺褶的風險。利用前中柱撐開、后柱加壓閉合，矯形力度大，對于中重度后凸畸形的矯形效果良好。③ 對于因終板破裂椎間盤退變以及椎體壓縮嚴重而不適于行單純蛋殼截骨的患者，可采用該矯形方式；而對于骨質疏松的椎體，因骨小梁疏松，易于控制松解的范圍。④ 該術式矯形主要在椎間隙進行，減少了脊髓神經損傷的發生；且松解過程主要使用磨鉆及刮匙，減少了骨刀的使用，有效降低了術中對脊髓的震蕩。⑤ 當撐開鉗撐開前中柱時，殘余的椎體形成天然的植骨槽，可以在支撐骨塊周圍植入顆粒骨，椎間盤予以摘除，不會形成軟組織楔入松質骨內的情況，有利于骨質愈合；且有椎間充分植骨支撐，能夠減輕后路釘棒固定的應力，減少內固定斷裂的發生。⑥ 椎間打壓植骨避免了因使用鈦網造成下沉的風險，且減少了手術費用。⑦ 對于既往曾行經皮后凸成形術患者，再發后凸時頂椎區域無法截骨，矯形受限，也可應用此術式。
3.3 術中注意事項
該術式在撐開椎體前方時，會對前縱韌帶、腹主動脈造成牽拉刺激，當椎體前部結構骨化，會給撐開植骨帶來困難；而存在腹主動脈等腹腔大血管廣泛鈣化者，撐開椎體時可能會引起大血管撕裂。本組 21 例患者術中出現前方撐開困難 3 例（14.3%）。我們的應對措施是：術前影像學檢查椎體前緣、腹主動脈鈣化情況；打壓植骨時采用邊植入邊打壓的方式，逐步使椎體前柱撐開，并使植入骨顆粒緊密相嵌，減少了植入骨松動、脫出的可能；矯形過程中以椎弓根螺釘間的距離配合 C 臂 X 線機，確定植骨量和矯形程度；術中不應過度追求前方的墊高，恢復正常椎間高度即可。若術中因前柱撐開困難無法獲得所需矯正時，可適當切除部分后柱結構，以增強后柱加壓閉合的二次矯形能力。
骨質疏松患者在行螺釘內固定時往往會因椎體骨質疏松致使螺釘抗拔出力弱，術后易造成螺釘松動甚至內固定失敗。有文獻報道用骨水泥強化釘道加強螺釘對椎體的把持力[21]，但此操作增加了患者經濟負擔，且存在骨水泥滲漏等風險[22]。因此，綜合國內外文獻報道，我們認為可以從以下幾方面增強椎弓根螺釘的抗拔出力：① 適當增加螺釘的長度和直徑；② 適當選用膨脹式螺釘[23]；③ 椎體壓縮程度在 50% 以上的患者，避免在該椎體內植釘；④ 攻絲后直接擰入螺釘且確保一次性成功，避免反復擰解[24]；⑤ 可采用雙皮質螺釘固定技術，增加椎體皮質對螺釘的把持力，切勿將螺釘固定終止在后凸節段內；⑥ 術前、術后規范化抗骨質疏松治療。本組 21 例患者經上述處理，隨訪過程中未出現螺釘松動或移位，內固定物均在位良好。
本組患者在螺釘固定節段的選擇上，通常以病椎上下各 2 個椎體進行固定，但對骨質疏松較重的患者需適當延長固定節段，當傷椎椎體壓縮程度較輕時，可視情況植入 1～2 枚螺釘，以分散應力、增加矯形能力。
綜上述，后路經椎間隙松解打壓植骨、后柱加壓閉合矯形術治療骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形效果確切，矯形能力較強，能有效改善患者疼痛等臨床癥狀，解除脊髓及神經壓迫，重建軀體平衡，同時能夠良好地改善患者外觀體態。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，而且為回顧性病例觀察，因此還需擴大樣本量、長期有效隨訪，以及開展前瞻性隨機對照研究進一步明確療效。
作者貢獻：徐文強負責相關病例資料收集與整理，數據測量、統計分析、論文撰寫；于海洋負責科研設計、新術式及自主設計手術器械的應用；梁成民、翟云雷、王偉負責病例收集及新術式的實際應用；崔西龍、張偉負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查[2017]1 號）。
骨質疏松性脊柱骨折受累節段常位于胸腰段，若保守治療康復不佳，會逐步發展為后凸畸形、軀干失衡、合并脊柱不穩或神經功能損害[1-4]，常需手術干預。對于此類骨折合并后凸畸形的手術治療方法目前尚存在較大爭議[5-9]。Smith-Perterson 截骨術（Smith-Perterson osteotomy，SPO）矯形力差，經椎弓根截骨術（pedicle subtraction osteotomy，PSO）矯形受限條件較多，全脊椎切除術（vertebral column resection，VCR）創傷大、脊柱短縮，臨床處理相當棘手[10]。因此對于骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者，選用一種較為合適的術式是目前臨床醫師面臨的挑戰。現回顧分析 2016 年 3 月—2017 年 6 月，我們采用后路經椎間隙松解打壓植骨、后柱加壓閉合矯形術治療的 21 例骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形患者臨床資料，以期為臨床術式選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 骨質疏松性脊柱骨折，局部后凸 Cobb 角>30°，均有不同程度腰背痛；② 術前 MRI 證實為非新鮮骨折，經嚴格保守治療 3 個月以上無效；③ 全身條件許可，無手術禁忌證；④ 術后隨訪時間 1 年以上。排除標準：結核、腫瘤等所致骨折。
1.2 一般資料
本組男 1 例，女 20 例；年齡 55～75 歲，平均 64.8 歲。病程 8～24 個月，平均 13.1 個月。骨密度 T 值為 ?3.4～?2.1，平均?2.3。病變節段：T11 2 例，T12 6 例，L1 8 例，L2 1 例，T11、12 1 例，T12、L1 2 例，T12、L2 1 例。既往行椎體后凸成形術再發后凸畸形 2 例，PSO 術后 4 年斷棒再發后凸畸形 1 例。術前神經功能根據美國脊柱損傷協會（ASIA）分級：D 級 5 例，E 級 16 例。
1.3 手術方法
術中使用的后縱韌帶離斷器和椎間撐開器為本課題組自主研發設計。① 后縱韌帶離斷器：其運動軌跡貼合于脊髓側方，離斷鉗口夾持部分及夾持角度與硬膜組織方向垂直，不會形成接觸的夾角，避免在離斷過程中損傷硬膜。離斷器進入椎管后，咬除增生組織便可游離后縱韌帶，同時予以離斷。② 椎間撐開器：椎間松解后，將其撐開插板貼緊閉合后插入至椎體需植骨位置，握緊鉗柄撐開椎間隙，分離出植骨所需的距離，將碎骨粒植入撐開器 U 形間隙，能夠開闊植骨操作視野，增加植骨量。見圖1。
圖1
椎間撐開器（左）與后縱韌帶離斷器（右）
Figure1.
Interbody opener (left) and posterior longitudinal ligament dissecting device (right)
患者于氣靜復合麻醉下取俯臥位，腹部懸空，術中體感誘發電位監測。以后凸頂椎為中心取后正中縱切口，切開皮膚，骨膜下剝離顯露棘突、椎板、關節突關節和橫突，于頂椎相鄰上下 2～3 個正常椎體植入椎弓根螺釘。切除預截骨間隙上下椎體的部分棘突、關節突關節，切除椎板和黃韌帶顯露硬膜囊和神經根，椎管內及后縱韌帶周圍靜脈叢電凝預止血；沿椎間盤側方纖維環向兩側剝離，使截骨器械進入間隙的部位遠離硬膜囊，減少對神經的干擾；切開一側后纖維環，用特制鉸刀和刮匙去除椎間盤組織和上下軟骨終板，盡量不破壞軟骨下骨，該截骨側上臨時棒固定，再同法處理對側；用自行設計的后縱韌帶離斷器咬除后縱韌帶，椎間撐開器插入椎間隙撐開，將碎骨粒植入撐開器 U 形間隙并打壓夯實，維持支撐張開的間隙高度；用椎板咬骨鉗作上下椎板潛行減壓，完成松解段 360° 減壓；兩側安裝預彎棒，以間隙所植骨柱為鉸鏈點，后方加壓使松解面閉合，旋緊螺釘完成矯形固定。探查硬膜囊和神經根有無壓迫，固定節段后外側植骨融合，術中 C 臂 X 線機透視螺釘位置佳，后凸矯形效果滿意。切口留置負壓引流，逐層縫合切口。見圖2。
圖2
手術過程示意圖
a. 術前椎體骨折；b.用刮匙去除椎間盤及相鄰上下終板軟骨面；c.前柱撐開加壓，后柱閉合；d.植入碎骨塊，墊高前柱，再次加壓后柱，完成矯形；e.椎體間隙內植骨矯形完成
Figure2. Diagram of surgical operationa. Preoperative vertebral fracture; b. Removal of intervertebral disc with curette and range of cartilage surface of adjacent upper and lower endplate; c. Transintervertebral release, bone impaction grafting, and posterior column compressed-closing;d. The bone fragments were implanted, cushion front column, the posterior column was compressed again, and the orthosis was completed; e. Interspace bone graft and orthopaedics completed
1.4 術后處理及療效評價指標
術后使用抗生素預防感染，待引流液<60 mL 后拔除引流裝置。術后 1 周支具保護下床活動，并佩戴 3 個月。術后繼續抗骨質疏松藥物治療。
術后每月定期隨訪，1 年后每 6 個月隨訪 1 次。術前、術后 3 個月及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評價臨床療效；末次隨訪時采用 ASIA 分級評價神經功能。于術前、術后 1 周及末次隨訪時患者脊柱全長側位 X 線片上測量以下影像學指標：① 局部后凸 Cobb 角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）：骨折部位相鄰上下 2 個椎體間夾角；② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T5 上終板與 T12 下終板之間的夾角；③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1 上終板與 L5 下終板之間的夾角；④ 矢狀面平衡（sagittal vertebral axis，SVA）：脊柱全長側位片上 C7 椎體中點至 S1 后上角之間的距離。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 150～260 min，平均 193 min；術中出血量 400～1 200 mL，平均 773 mL；術中固定節段 4～9 個，平均 6.8 個。21 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～22 個月，平均 17.9 個月。無內固定物斷裂、神經損傷等并發癥發生。術后 1 周及末次隨訪時的 LKCA、TK 和 SVA 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05），術后 1 周和末次隨訪間差異無統計學意義（P>0.05）；手術前后各時間點 LL 比較差異均無統計學意義（F=3.013，P=0.057）；見表 1。術后 3 個月和末次隨訪時 VAS 評分和 ODI 評分均較術前顯著改善，末次隨訪時較術后 3 個月進一步改善，各時間點間差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 2。5 例術前神經功能 ASIA 分級為 D 級的患者，術后 6 個月均恢復至 E 級。見圖3、4。
圖3
患者，男，61歲，T12骨質疏松性骨折伴后凸畸形
a. 術前側位外觀；b. 術前脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 59°，SVA 為 2.6 cm）；c. 術后 1 周脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 14°，SVA 為 1.8 cm）；d.術后 1 周矢狀位 CT；e.術后 13 個月脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 15°，SVA 為 1.5 cm）；f、g.術后 13 個月 CT 三維重建；h. 術后 13 個月側位外觀
Figure3. A 61-year-old male patient with T12 osteoporotic fracture combined with kyphosisa. Preoperative lateral appearance; b. Preoperative spinal full-length lateral X-ray film (LKCA was 59°, SVA was 2.9 cm); c. Spinal full-length lateral X-ray film at 1 week after operation (LKCA was 14°, SVA was 1.8 cm); d. Sagittal CT at 1 week after operation; e. Spinal full-length lateral X-ray film at 13 months after operation (LKCA was 15°, SVA was 1.5 cm); f, g. CT three-dimensional reconstruction at 13 months after operation; h. Lateral appearance at 13 months after operation
圖4
患者，女，70歲，T12骨質疏松性骨折，行經皮后凸成形術后再發后凸畸形
a. 術前側位外觀；b.術前脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 58°，SVA 為 8.7 cm）；c.術后 1 周脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 11°，SVA 為 4.6 cm）；d.術后 1 周矢狀位 CT；e.術后 26 個月脊柱全長側位 X 線片（LKCA 為 13°，SVA 為 4.9 cm）；f.術后 26 個月矢狀位 CT；g.術后 26 個月側位外觀
Figure4. A 70-year-old female patient with postoperative kyphosis after percutaneous kyphoplasty at T12a. Preoperative lateral appearance; b. Preoperative spinal full-length lateral X-ray film (LKCA was 58°, SVA was 8.7 cm); c. Spinal full-length lateral X-ray film at 1 week after operation (LKCA was 11°, SVA was 4.6 cm); d. Sagittal CT at 1 week after operation; e. Spinal full-length lateral X-ray film at 26 months after operation (LKCA was 13°, SVA was 4.9 cm); f. Sagittal CT at 26 months after operation; g. Lateral appearance at 26 months after operation
表1
手術前后各時間點各影像學指標比較（n=21，）
Table1.
Comparison of imaging parameters at different time points before and after operation (n=21, )
表2
手術前后各時間點患者VAS評分及ODI評分比較（n=21，）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores of patients at different time points before and after operation (n=21, )
3 討論
骨質疏松性脊柱骨折合并后凸畸形會引起嚴重的腰背部疼痛、脊髓神經損害[11]，保守治療能緩解疼痛等臨床癥狀，但不能解決神經功能損傷所造成的殘疾，還因長期臥床導致腰背部肌力降低、平衡受損、骨質再流失，增加跌倒和再骨折風險[11-12]；且脊柱后凸進行性加重，矢狀位逐漸失衡，文獻報道患者生活質量與脊柱矢狀位失衡程度密切相關[13]，若忽略矢狀位平衡的重建，術后癥狀改善往往不佳[14]。因此，通過手術改善患者癥狀和軀體平衡，是目前較為公認的治療方式。此類患者年齡較大，身體基礎狀況不佳，脊柱骨質疏松，對于手術時機及手術方式選擇，國內外爭議較大[5-9]。綜合國內外文獻報道對于手術時機的把握，我們認為當患者出現難以耐受的疼痛及脊髓神經壓迫而影響基本生活時，應行手術干預。
3.1 手術方法的選擇
對于骨質疏松性脊柱骨折伴后凸畸形患者，常用的脊柱截骨矯形術有 SPO、PSO、VCR 等[4-8]。SPO 屬于單純后柱截骨，矯形能力有限，常需多節段截骨，且術后并發癥較多，矯形丟失率高[15]，對于中重度后凸畸形矯正效果不佳。單節段 PSO 可獲得 30～40° 后凸矯正[2]，但對于重度脊柱后凸患者，單節段 PSO 矯正效果不佳，出血量較多，同時易因后部固定結構應力過大而造成術后釘棒斷裂，繼發骨質不愈合[16]。有學者提出后路截骨矯正度數超過 40°，脊髓短縮超過 2 cm 時，會存在脊髓扭曲、皺褶的風險[3]。當截骨椎體上下終板損傷時，松質骨暴露，閉合截骨面時形成椎間盤軟組織嵌入到松質骨內，骨質難愈合[17]。若病變椎體塌陷嚴重，椎體內骨量較少，截骨后易形成終板對終板，導致假關節形成，造成椎間不穩，矯形丟失。單節段 VCR 可實現 50～70° 的矯正，但存在手術創傷大、脊髓神經損傷風險高等問題[10]，不適用于老年患者。
因此，對于如何在不短縮脊柱的情況下提高矯形效果、減少創傷，國內外學者提出了一些新的截骨方式。Kawahara 等[18]采用閉合-張開楔形截骨術（closing-opening wedge osteotomy，COWO）治療 40° 以上的脊柱角狀后凸畸形，矯正效果滿意。齊強等[19]在 COWO 截骨術基礎上進一步切斷前縱韌帶，充分張開脊柱前方，獲得了平均 64.7° 的矯正；但該術式出血量較大，平均 2 300 mL。張國華等[20]提出經椎體截骨的方法，通過在傷椎內植入 Cage 墊高中柱，以中柱為杠桿支點，前柱張開后柱閉合，獲得了平均 57.5° 的矯正；然而此種截骨不適用于病椎終板骨折或椎間盤破裂退變的患者。
我們在開展 PSO 時，發現部分患者存在病椎終板骨折或椎體塌陷嚴重，椎體內骨量較少，無法有效截骨糾正后凸畸形；同時椎體壓縮較嚴重時，截骨后因椎體高度丟失嚴重，造成后方脊髓褶皺扭曲，易損傷脊髓及神經根。部分患者截骨后還易形成終板對終板。當合并椎間盤或傷椎上下終板損傷，閉合時椎間盤嵌入破裂的椎體終板，易形成假關節，不利于骨質愈合，從而造成椎間失穩及椎間盤損傷[17]。因此我們在術中矯形時去除傷椎的上終板（對于下終板骨折者也可切除下終板）、上位椎間盤以及上位椎體下終板的軟骨面；然后用椎體撐開鉗盡量撐開椎體前柱，在撐開狀態下將前期咬除的碎骨快充分植入椎間空隙處，打壓所植碎骨塊并以支撐的骨塊為鉸鏈點，后方加壓閉合達到二次矯形的目的。本組采用該術式完成了 21 例患者的治療，術后患者獲得（41.71±10.41）° 的矯正，矯正率 81.46%±6.46%，術中平均出血量 773 mL，無神經損傷發生。
3.2 該術式的優點
① 該術式相較于傳統截骨手術可視為一種“非截骨技術”：前方處理局限于椎間隙內，進行椎間隙松解去除椎間盤和軟骨終板；不切除或切除少許椎體后緣骨質，利用椎間隙松解及撐開后高度的變化，再進行后方加壓閉合達到矯形目的，具有操作簡便安全、創傷小、出血量少的技術優勢。② 該方法通過前中柱植骨墊高恢復椎體原有高度，避免了因脊柱短縮造成脊髓皺褶的風險。利用前中柱撐開、后柱加壓閉合，矯形力度大，對于中重度后凸畸形的矯形效果良好。③ 對于因終板破裂椎間盤退變以及椎體壓縮嚴重而不適于行單純蛋殼截骨的患者，可采用該矯形方式；而對于骨質疏松的椎體，因骨小梁疏松，易于控制松解的范圍。④ 該術式矯形主要在椎間隙進行，減少了脊髓神經損傷的發生；且松解過程主要使用磨鉆及刮匙，減少了骨刀的使用，有效降低了術中對脊髓的震蕩。⑤ 當撐開鉗撐開前中柱時，殘余的椎體形成天然的植骨槽，可以在支撐骨塊周圍植入顆粒骨，椎間盤予以摘除，不會形成軟組織楔入松質骨內的情況，有利于骨質愈合；且有椎間充分植骨支撐，能夠減輕后路釘棒固定的應力，減少內固定斷裂的發生。⑥ 椎間打壓植骨避免了因使用鈦網造成下沉的風險，且減少了手術費用。⑦ 對于既往曾行經皮后凸成形術患者，再發后凸時頂椎區域無法截骨，矯形受限，也可應用此術式。
3.3 術中注意事項
該術式在撐開椎體前方時，會對前縱韌帶、腹主動脈造成牽拉刺激，當椎體前部結構骨化，會給撐開植骨帶來困難；而存在腹主動脈等腹腔大血管廣泛鈣化者，撐開椎體時可能會引起大血管撕裂。本組 21 例患者術中出現前方撐開困難 3 例（14.3%）。我們的應對措施是：術前影像學檢查椎體前緣、腹主動脈鈣化情況；打壓植骨時采用邊植入邊打壓的方式，逐步使椎體前柱撐開，并使植入骨顆粒緊密相嵌，減少了植入骨松動、脫出的可能；矯形過程中以椎弓根螺釘間的距離配合 C 臂 X 線機，確定植骨量和矯形程度；術中不應過度追求前方的墊高，恢復正常椎間高度即可。若術中因前柱撐開困難無法獲得所需矯正時，可適當切除部分后柱結構，以增強后柱加壓閉合的二次矯形能力。
骨質疏松患者在行螺釘內固定時往往會因椎體骨質疏松致使螺釘抗拔出力弱，術后易造成螺釘松動甚至內固定失敗。有文獻報道用骨水泥強化釘道加強螺釘對椎體的把持力[21]，但此操作增加了患者經濟負擔，且存在骨水泥滲漏等風險[22]。因此，綜合國內外文獻報道，我們認為可以從以下幾方面增強椎弓根螺釘的抗拔出力：① 適當增加螺釘的長度和直徑；② 適當選用膨脹式螺釘[23]；③ 椎體壓縮程度在 50% 以上的患者，避免在該椎體內植釘；④ 攻絲后直接擰入螺釘且確保一次性成功，避免反復擰解[24]；⑤ 可采用雙皮質螺釘固定技術，增加椎體皮質對螺釘的把持力，切勿將螺釘固定終止在后凸節段內；⑥ 術前、術后規范化抗骨質疏松治療。本組 21 例患者經上述處理，隨訪過程中未出現螺釘松動或移位，內固定物均在位良好。
本組患者在螺釘固定節段的選擇上，通常以病椎上下各 2 個椎體進行固定，但對骨質疏松較重的患者需適當延長固定節段，當傷椎椎體壓縮程度較輕時，可視情況植入 1～2 枚螺釘，以分散應力、增加矯形能力。
綜上述，后路經椎間隙松解打壓植骨、后柱加壓閉合矯形術治療骨質疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形效果確切，矯形能力較強，能有效改善患者疼痛等臨床癥狀，解除脊髓及神經壓迫，重建軀體平衡，同時能夠良好地改善患者外觀體態。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，而且為回顧性病例觀察，因此還需擴大樣本量、長期有效隨訪，以及開展前瞻性隨機對照研究進一步明確療效。
作者貢獻：徐文強負責相關病例資料收集與整理，數據測量、統計分析、論文撰寫；于海洋負責科研設計、新術式及自主設計手術器械的應用；梁成民、翟云雷、王偉負責病例收集及新術式的實際應用；崔西龍、張偉負責數據統計分析。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（醫倫理審查[2017]1 號）。
