引用本文： 李堯, 胡傳真, 茅凌洲, 朱裕昌, 蔡新宇. 股骨近端防旋髓內釘聯合小鋼板重建外側壁治療 AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1223-1227. doi: 10.7507/1002-1892.201904151 復制
隨著我國老齡化的加劇，股骨轉子間骨折越來越常見，患者 1 年內死亡率高達 10%～30%[1-3]。因此，治療的目標是穩定內固定和早期負重活動，以減少由于長期臥床導致的嚴重并發癥[4]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）目前廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，雖然取得了不錯的臨床療效，但仍有一定的內固定失敗率，特別是對于不穩定型股骨轉子間骨折[5]。國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）31-A3 型股骨轉子間骨折的骨折線累及股骨外側壁，區別于 31-A1 和 31-A2 型，后者外側壁仍然完整。近年來股骨外側壁概念得到更多重視，普遍觀點認為外側壁破裂會進一步降低股骨轉子間骨折的穩定性，導致內固定失敗[6-7]。但對于 AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折是否需要重建股骨外側壁以及如何重建，目前文獻少有報道。因此本文通過回顧性病例對照研究，探討 PFNA 聯合小鋼板重建股骨外側壁治療 AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60～85 歲；② 采用閉合復位 PFNA 內固定治療；③AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折；④ 骨折后首次手術（4 d 內）；⑤ 獲得 9 個月以上隨訪。排除標準：① 術前無法行走者；② 病理性骨折；③ 開放性骨折、股骨轉子下骨折、多發性骨折；④ 9 個月內有 2 次或以上手術史。2013 年 1 月—2018 年 1 月，共 70 例患者符合選擇標準納入研究，根據是否重建外側壁分為 A 組（PFNA 組，35 例）和 B 組（PFNA+小鋼板重建外側壁組，35 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 16 例，女 19 例；年齡 60～85 歲，平均 76 歲。左側 15 例，右側 20 例。致傷原因：高處墜落傷 30 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間 1～4 d，平均 2.4 d。B 組：男 17 例，女 18 例；年齡 63～84 歲，平均 79 歲。左側 17 例，右側 18 例。致傷原因：高處墜落傷 32 例，交通事故傷 3 例。受傷至手術時間 1～4 d，平均 2.4 d。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻下取仰臥位，于牽引床上閉合復位。透視復位滿意后于大轉子頂點上方股骨外側作一 3～4 cm 切口，依次切開皮膚和筋膜；直視下復位外側壁骨折塊，復位后可植入克氏針臨時固定，注意克氏針盡量避開 PFNA 主釘近端通道和髓內釘方向，然后按照標準程序放置 PFNA。透視 PFNA 主釘和螺旋刀片位置滿意后，遠端植入 1 枚鎖釘。然后 B 組通過近端切口，將 1 枚 4 孔鎖定重建鋼板預彎后橫行植入外側壁骨塊的外側，于第 1 孔和第 4 孔分別植入 1 枚鎖釘。透視滿意后逐層縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規應用抗生素 3 d 預防感染，第 2 天開始皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天開始鼓勵患者病床上行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節以及膝關節的被動屈伸活動，術后 1 周鼓勵患者下床不負重活動，術后 1 個月 X 線片復查后逐漸開始部分負重活動，術后 3 個月基本正常行走。
術后 1、3、6、9、12 個月門診復查并攝髖關節正側位 X 線片。記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間和術后并發癥（骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭缺血性壞死等）、術后 2 個月尖頂距（tip apex distance，TAD）值。術后 12 個月行 Harris 髖關節評分評價功能，<70 分為差，70～79 分為可，80～89 分為良，90～100 分為優；并計算合格（Harris 評分>70 分）率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 9～21 個月，平均 16.6 個月；其中 A、B 組隨訪時間分別為（16.2±3.5）、（16.9±2.8）個月，比較差異無統計學意義（t=0.049，P=0.481）。A 組手術時間和術中出血量均顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后 2 個月 TAD 比較差異無統計學意義（t=0.096，P=0.462）。A 組術后有 5 例并發癥（14.3%），包括螺旋刀片從髖關節穿出 2 例，骨不連 1 例，再次手術行人工髖關節置換術；退釘 2 例，于術后 1 年取出螺旋刀片。B 組僅 1 例（2.9%）發生術后退釘，患者大腿外側皮膚有活動時伴刺激疼痛感，術后 1 年取出螺旋刀片。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.917，P=0.088）。B 組患者骨折均愈合，A 組 1 例發生骨折不愈合并最終主釘斷裂，A 組骨折愈合時間明顯長于 B 組，差異有統計學意義（t=2.064，P=0.023）。術后 12 個月根據 Harris 髖關節評分，A 組優 5 例、良 9 例、可 13 例、差 8 例，合格率為 77.14%；B 組優 7 例、良 11 例、可 16 例、差 1 例，合格率為 97.14%；兩組合格率比較差異有統計學意義（χ2=6.248，P=0.012）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（n=35，
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups (n=35, 
)
圖1
A 組患者，男，79 歲，右股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3 型）
a、b. 術前 CT 三維重建；c、d. 術后 8 周正側位 X 線片
Figure1. A 79-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)a, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation
圖2
B 組患者，男，75 歲，左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3 型）正側位 X 線片
a、b. 術前；c、d. 術后 8 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 75-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)a, b. Before operation; c, d. At 8 weeks after operation
3 討論
隨著股骨轉子間骨折治療技術的不斷發展，髓內釘已成為主要治療方式，尤其對不穩定型股骨轉子間骨折更有突出優勢[8]。然而研究發現，當股骨轉子間骨折累及外側壁時，髓內釘的失敗率及并發癥發生率均有顯著增加[9]。因而，越來越多臨床工作者將研究重點放在了外側壁上，他們認為外側壁的缺失會增加骨折的不穩定性，從而影響手術效果[10-12]。
外側壁的概念最早是 2004 年，Gotfried 在動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）手術失敗后首次提出[13]。但當時并未明確外側壁的具體范圍，僅指出外側壁完整可以減少股骨轉子間骨折 DHS 固定術后的并發癥。目前，對于外側壁的具體范圍主要有兩種看法，一種是由 Haq 等[14]提出的股骨外側壁為股骨頸上下緣切線與股骨外側相交之間的股骨外側皮質；另一種是由 Palm 等[15]提出的上至與大轉子交接的股骨外側肌嵴，下至小轉子中點平面的股骨近端外側皮質。張世民[16]認為，完整的外側壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止頭頸骨塊的內翻和旋轉傾向，并有效防止頭頸螺釘的退出。研究也發現，股骨轉子間骨折患者中約有 5% 出現外側壁粉碎，而這會增加骨折的并發癥發生率[9]。
臨床上治療股骨轉子間骨折的方式多樣，但由于并發癥棘手，最理想的治療方法仍然存在爭議。股骨轉子間骨折的治療目標主要是使患者早期負重和活動，從而減少長期臥床、降低死亡率和并發癥發生率，并最終恢復傷前活動水平。為了達到這些目標，部分專家支持使用髖關節置換術，以恢復早期負重和活動，減少骨折部位的塌陷[16]。然而也有許多專家認為髖關節置換術存在骨質流失過多、手術創傷大、失血、假體松動等嚴重問題，并且一些相關研究也報道內固定優于關節置換術[17-18]。在既往 20 年中，髓內釘因具有較短的杠桿臂、植入物不易變形以及手術創傷小等生物力學和生物學優勢，受到臨床工作者的青睞，其中以 Gamma 釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）、PFNA 為代表。第 1 代 Gamma 釘是一種主釘曲線較大的髓內裝置，因技術和器械本身不足導致的并發癥（骨折區域塌陷、拉力螺釘切出、股骨疲勞性骨折）發生率約為 10%；近年來有許多研究表明，無論是治療穩定型還是不穩定型骨折，Gamma 釘與之前的方法（主要為 DHS）相比，治療效果都更好[18-20]。PFN 是在 Gamma 釘的基礎上發明的具有防旋轉和主釘直徑較小的髓內釘；但研究發現，Gamma 釘和 PFN 在療效上差異無統計學意義[21]。雖然 PFN 克服了 Gamma 釘疲勞性骨折的并發癥，但股骨頸拉力螺釘切出的問題仍然存在[22]。第 3 代髓內釘 PFNA 是在 PFN 的技術上進一步改進而來。PFNA 因為螺旋刀片壓縮骨質的獨特性質，具有通過生物力學改善骨質疏松的技術優勢，可提供更高的穩定性，從而成為目前主流的髓內釘。然而，即便 PFNA 可以將對周圍組織的破壞、術中失血、感染的發生概率最小化，但仍然存在與植入物相關的一些并發癥[23-27]。各種研究報道統計發現，PFNA 的并發癥如螺旋刀片退出率為 2%～7.9%，內翻塌陷率為 4.9%～5.8%，股骨頭穿孔率為 1.2%～1.4%[19, 27-28]。尤其當骨折涉及側壁粉碎性骨折時，這些并發癥發生率均有明顯增加。
有的臨床工作者提出當骨折涉及側壁粉碎性骨折時，可在股骨外側壁放置一個縱向小鋼板，以增強側壁的支撐[29]。但我們發現，雖然放置一個縱向小鋼板可以有效增加側壁支撐力，增加內固定的穩定性，但也存在局限性，外側壁骨折線呈縱向走行時，受到 PFNA 主釘的影響，小鋼板上的鎖定螺釘打入操作難度大，且縱向植入鋼板切開復位創傷大。因而我們使用一個可以支撐側壁的橫向 4 孔小鋼板，為 PFNA 提供更高的穩定性。本研究中，使用 PFNA 及聯合小鋼板治療的 35 例患者僅有 1 例出現退釘，并發癥發生率僅為 2.9%；而單獨 PFNA 組并發癥發生率為 14.3%，包括 2 例螺旋刀片從髖關節穿出，2 例退釘，1 例骨不連。盡管聯合小鋼板治療的手術費用、失血量和手術時間均有所增加，但從并發癥發生率明顯降低來看，這些都屬于可接受的范圍。并且我們發現，PFNA 聯合小鋼板治療可以實現早期骨折愈合，A 組骨折愈合時間顯著長于 B 組；與單獨使用 PFNA 治療的患者相比，PFNA 聯合小鋼板治療可以更好地實現早期運動和負重，從而獲得更好的功能，術后 Harris 髖關節評分合格率 A 組明顯低于 B 組。
綜上述，當股骨轉子間骨折累及外側壁時，使用 PFNA 聯合橫向小鋼板治療可顯著降低并發癥發生率，患者能夠早期骨折愈合，并且復位更加穩定，因而可實現早期康復訓練。因此，我們建議使用小鋼板作為 AO/OTA 31-A3 型骨折外側壁的輔助支撐。但本研究還存在以下局限性：① 這是一項回顧性研究，因此偏倚風險很高，例如選擇偏差和信息偏差。即使我們選擇的均是 AO/OTA 31-A3 型骨折，但類型不全相似或一致，因此有一定不足。② 本研究樣本量小，有待擴大樣本量進一步研究明確上述結論。
作者貢獻：李堯負責方案設計、數據收集及統計分析、文章撰寫；胡傳真負責方案設計、數據收集；茅凌洲、朱裕昌、蔡新宇負責方案實施。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海市第十人民醫院醫學倫理學委員會批準。
隨著我國老齡化的加劇，股骨轉子間骨折越來越常見，患者 1 年內死亡率高達 10%～30%[1-3]。因此，治療的目標是穩定內固定和早期負重活動，以減少由于長期臥床導致的嚴重并發癥[4]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）目前廣泛應用于股骨轉子間骨折的治療，雖然取得了不錯的臨床療效，但仍有一定的內固定失敗率，特別是對于不穩定型股骨轉子間骨折[5]。國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）31-A3 型股骨轉子間骨折的骨折線累及股骨外側壁，區別于 31-A1 和 31-A2 型，后者外側壁仍然完整。近年來股骨外側壁概念得到更多重視，普遍觀點認為外側壁破裂會進一步降低股骨轉子間骨折的穩定性，導致內固定失敗[6-7]。但對于 AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折是否需要重建股骨外側壁以及如何重建，目前文獻少有報道。因此本文通過回顧性病例對照研究，探討 PFNA 聯合小鋼板重建股骨外側壁治療 AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 60～85 歲；② 采用閉合復位 PFNA 內固定治療；③AO/OTA 31-A3 型股骨轉子間骨折；④ 骨折后首次手術（4 d 內）；⑤ 獲得 9 個月以上隨訪。排除標準：① 術前無法行走者；② 病理性骨折；③ 開放性骨折、股骨轉子下骨折、多發性骨折；④ 9 個月內有 2 次或以上手術史。2013 年 1 月—2018 年 1 月，共 70 例患者符合選擇標準納入研究，根據是否重建外側壁分為 A 組（PFNA 組，35 例）和 B 組（PFNA+小鋼板重建外側壁組，35 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 16 例，女 19 例；年齡 60～85 歲，平均 76 歲。左側 15 例，右側 20 例。致傷原因：高處墜落傷 30 例，交通事故傷 5 例。受傷至手術時間 1～4 d，平均 2.4 d。B 組：男 17 例，女 18 例；年齡 63～84 歲，平均 79 歲。左側 17 例，右側 18 例。致傷原因：高處墜落傷 32 例，交通事故傷 3 例。受傷至手術時間 1～4 d，平均 2.4 d。兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均于全麻下取仰臥位，于牽引床上閉合復位。透視復位滿意后于大轉子頂點上方股骨外側作一 3～4 cm 切口，依次切開皮膚和筋膜；直視下復位外側壁骨折塊，復位后可植入克氏針臨時固定，注意克氏針盡量避開 PFNA 主釘近端通道和髓內釘方向，然后按照標準程序放置 PFNA。透視 PFNA 主釘和螺旋刀片位置滿意后，遠端植入 1 枚鎖釘。然后 B 組通過近端切口，將 1 枚 4 孔鎖定重建鋼板預彎后橫行植入外側壁骨塊的外側，于第 1 孔和第 4 孔分別植入 1 枚鎖釘。透視滿意后逐層縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規應用抗生素 3 d 預防感染，第 2 天開始皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后第 1 天開始鼓勵患者病床上行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝關節以及膝關節的被動屈伸活動，術后 1 周鼓勵患者下床不負重活動，術后 1 個月 X 線片復查后逐漸開始部分負重活動，術后 3 個月基本正常行走。
術后 1、3、6、9、12 個月門診復查并攝髖關節正側位 X 線片。記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間和術后并發癥（骨不連、畸形愈合、螺旋刀片切出、退釘、主釘斷裂、股骨頭缺血性壞死等）、術后 2 個月尖頂距（tip apex distance，TAD）值。術后 12 個月行 Harris 髖關節評分評價功能，<70 分為差，70～79 分為可，80～89 分為良，90～100 分為優；并計算合格（Harris 評分>70 分）率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 9～21 個月，平均 16.6 個月；其中 A、B 組隨訪時間分別為（16.2±3.5）、（16.9±2.8）個月，比較差異無統計學意義（t=0.049，P=0.481）。A 組手術時間和術中出血量均顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后 2 個月 TAD 比較差異無統計學意義（t=0.096，P=0.462）。A 組術后有 5 例并發癥（14.3%），包括螺旋刀片從髖關節穿出 2 例，骨不連 1 例，再次手術行人工髖關節置換術；退釘 2 例，于術后 1 年取出螺旋刀片。B 組僅 1 例（2.9%）發生術后退釘，患者大腿外側皮膚有活動時伴刺激疼痛感，術后 1 年取出螺旋刀片。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.917，P=0.088）。B 組患者骨折均愈合，A 組 1 例發生骨折不愈合并最終主釘斷裂，A 組骨折愈合時間明顯長于 B 組，差異有統計學意義（t=2.064，P=0.023）。術后 12 個月根據 Harris 髖關節評分，A 組優 5 例、良 9 例、可 13 例、差 8 例，合格率為 77.14%；B 組優 7 例、良 11 例、可 16 例、差 1 例，合格率為 97.14%；兩組合格率比較差異有統計學意義（χ2=6.248，P=0.012）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（n=35，）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups (n=35, )
圖1
A 組患者，男，79 歲，右股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3 型）
a、b. 術前 CT 三維重建；c、d. 術后 8 周正側位 X 線片
Figure1. A 79-year-old male patient with right intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)a, b. CT three-dimensional reconstruction before operation; c, d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 weeks after operation
圖2
B 組患者，男，75 歲，左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A3 型）正側位 X 線片
a、b. 術前；c、d. 術后 8 周
Figure2. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 75-year-old male patient with left intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A3)a, b. Before operation; c, d. At 8 weeks after operation
3 討論
隨著股骨轉子間骨折治療技術的不斷發展，髓內釘已成為主要治療方式，尤其對不穩定型股骨轉子間骨折更有突出優勢[8]。然而研究發現，當股骨轉子間骨折累及外側壁時，髓內釘的失敗率及并發癥發生率均有顯著增加[9]。因而，越來越多臨床工作者將研究重點放在了外側壁上，他們認為外側壁的缺失會增加骨折的不穩定性，從而影響手術效果[10-12]。
外側壁的概念最早是 2004 年，Gotfried 在動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）手術失敗后首次提出[13]。但當時并未明確外側壁的具體范圍，僅指出外側壁完整可以減少股骨轉子間骨折 DHS 固定術后的并發癥。目前，對于外側壁的具體范圍主要有兩種看法，一種是由 Haq 等[14]提出的股骨外側壁為股骨頸上下緣切線與股骨外側相交之間的股骨外側皮質；另一種是由 Palm 等[15]提出的上至與大轉子交接的股骨外側肌嵴，下至小轉子中點平面的股骨近端外側皮質。張世民[16]認為，完整的外側壁可以支撐股骨頭頸的骨塊，防止頭頸骨塊的內翻和旋轉傾向，并有效防止頭頸螺釘的退出。研究也發現，股骨轉子間骨折患者中約有 5% 出現外側壁粉碎，而這會增加骨折的并發癥發生率[9]。
臨床上治療股骨轉子間骨折的方式多樣，但由于并發癥棘手，最理想的治療方法仍然存在爭議。股骨轉子間骨折的治療目標主要是使患者早期負重和活動，從而減少長期臥床、降低死亡率和并發癥發生率，并最終恢復傷前活動水平。為了達到這些目標，部分專家支持使用髖關節置換術，以恢復早期負重和活動，減少骨折部位的塌陷[16]。然而也有許多專家認為髖關節置換術存在骨質流失過多、手術創傷大、失血、假體松動等嚴重問題，并且一些相關研究也報道內固定優于關節置換術[17-18]。在既往 20 年中，髓內釘因具有較短的杠桿臂、植入物不易變形以及手術創傷小等生物力學和生物學優勢，受到臨床工作者的青睞，其中以 Gamma 釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）、PFNA 為代表。第 1 代 Gamma 釘是一種主釘曲線較大的髓內裝置，因技術和器械本身不足導致的并發癥（骨折區域塌陷、拉力螺釘切出、股骨疲勞性骨折）發生率約為 10%；近年來有許多研究表明，無論是治療穩定型還是不穩定型骨折，Gamma 釘與之前的方法（主要為 DHS）相比，治療效果都更好[18-20]。PFN 是在 Gamma 釘的基礎上發明的具有防旋轉和主釘直徑較小的髓內釘；但研究發現，Gamma 釘和 PFN 在療效上差異無統計學意義[21]。雖然 PFN 克服了 Gamma 釘疲勞性骨折的并發癥，但股骨頸拉力螺釘切出的問題仍然存在[22]。第 3 代髓內釘 PFNA 是在 PFN 的技術上進一步改進而來。PFNA 因為螺旋刀片壓縮骨質的獨特性質，具有通過生物力學改善骨質疏松的技術優勢，可提供更高的穩定性，從而成為目前主流的髓內釘。然而，即便 PFNA 可以將對周圍組織的破壞、術中失血、感染的發生概率最小化，但仍然存在與植入物相關的一些并發癥[23-27]。各種研究報道統計發現，PFNA 的并發癥如螺旋刀片退出率為 2%～7.9%，內翻塌陷率為 4.9%～5.8%，股骨頭穿孔率為 1.2%～1.4%[19, 27-28]。尤其當骨折涉及側壁粉碎性骨折時，這些并發癥發生率均有明顯增加。
有的臨床工作者提出當骨折涉及側壁粉碎性骨折時，可在股骨外側壁放置一個縱向小鋼板，以增強側壁的支撐[29]。但我們發現，雖然放置一個縱向小鋼板可以有效增加側壁支撐力，增加內固定的穩定性，但也存在局限性，外側壁骨折線呈縱向走行時，受到 PFNA 主釘的影響，小鋼板上的鎖定螺釘打入操作難度大，且縱向植入鋼板切開復位創傷大。因而我們使用一個可以支撐側壁的橫向 4 孔小鋼板，為 PFNA 提供更高的穩定性。本研究中，使用 PFNA 及聯合小鋼板治療的 35 例患者僅有 1 例出現退釘，并發癥發生率僅為 2.9%；而單獨 PFNA 組并發癥發生率為 14.3%，包括 2 例螺旋刀片從髖關節穿出，2 例退釘，1 例骨不連。盡管聯合小鋼板治療的手術費用、失血量和手術時間均有所增加，但從并發癥發生率明顯降低來看，這些都屬于可接受的范圍。并且我們發現，PFNA 聯合小鋼板治療可以實現早期骨折愈合，A 組骨折愈合時間顯著長于 B 組；與單獨使用 PFNA 治療的患者相比，PFNA 聯合小鋼板治療可以更好地實現早期運動和負重，從而獲得更好的功能，術后 Harris 髖關節評分合格率 A 組明顯低于 B 組。
綜上述，當股骨轉子間骨折累及外側壁時，使用 PFNA 聯合橫向小鋼板治療可顯著降低并發癥發生率，患者能夠早期骨折愈合，并且復位更加穩定，因而可實現早期康復訓練。因此，我們建議使用小鋼板作為 AO/OTA 31-A3 型骨折外側壁的輔助支撐。但本研究還存在以下局限性：① 這是一項回顧性研究，因此偏倚風險很高，例如選擇偏差和信息偏差。即使我們選擇的均是 AO/OTA 31-A3 型骨折，但類型不全相似或一致，因此有一定不足。② 本研究樣本量小，有待擴大樣本量進一步研究明確上述結論。
作者貢獻：李堯負責方案設計、數據收集及統計分析、文章撰寫；胡傳真負責方案設計、數據收集；茅凌洲、朱裕昌、蔡新宇負責方案實施。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經上海市第十人民醫院醫學倫理學委員會批準。
