引用本文： 李海豐, 王華, 張英琪, 周家鈐, 袁峰. 頭髓釘治療高齡股骨轉子間骨折的尖頂距與螺旋刀片移位的關系. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1234-1238. doi: 10.7507/1002-1892.201904125 復制
對于老年股骨轉子間骨折的治療，盡早手術內固定，使骨折復位并獲得堅強固定，有利于早期恢復下肢負重功能，預防臥床并發癥的發生[1]。內固定無論采用釘板系統還是髓內釘系統，頭頸螺釘（包括拉力螺釘和螺旋刀片）移位是導致內固定失敗最常見的原因[2-3]。為了判斷頭頸螺釘在股骨頭內的位置和預測螺釘發生移位的風險，Baumgaertner 等[4]于 1995 年首次提出尖頂距（tip apex distance，TAD）的概念，拉力螺釘 TAD 應<25 mm 的觀點也為多數學者接受。
股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是固定股骨轉子間骨折的一種新型頭髓釘[5]，它將頭頸骨塊的固定方式由拉力螺釘改為 1 枚螺旋刀片，通過敲擊“擠入”股骨頭。PFNA 的螺旋刀片與拉力螺釘的設計、工作原理不同，關于螺旋刀片的 TAD 值，研究者們有不同見解。本研究回顧分析 2015 年 6 月—2018 年 6 月采用 PFNA 治療的高齡股骨轉子間骨折患者臨床資料，研究 TAD 值與術后發生螺旋刀片移位并發癥的關系。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥80 歲；② 新鮮閉合性股骨轉子間骨折；③ 采用 PFNA 內固定治療；④ 隨訪時間 4 個月以上，影像學資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 患側髖部既往有骨折、手術史。2015 年 6 月—2018 年 6 月共 87 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 55 例；年齡 80～101 歲，平均 84.7 歲。均為低能量損傷所致單側股骨轉子間骨折，其中左側 39 例，右側 48 例。根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[6]：31-A1 型 33 例，31-A2 型 35 例，31-A3 型 19 例。受傷至手術時間 1～16 d，平均 3.7 d。
1.3 手術方法及術后康復鍛煉
手術均由高年資主治以上級別醫師實施，于牽引手術床上行骨折復位 PFNA 內固定。內固定物選擇根據患者要求，使用 PFNA-Ⅱ（Synthes 公司，美國）41 例，股骨近端螺旋刀片式髓內釘（常州康輝醫療器械有限公司）32 例，股骨帶鎖髓內釘（大博醫療科技股份有限公司）14 例。根據術中透視按 Baumgaertner 法[4]判斷骨折復位質量：優 17 例，良 48 例，可接受 22 例。螺旋刀片目標位置：正位透視位于股骨頭頸軸線正中或偏下，側位位于正中；理想 TAD 值為 15～20 mm。術后第 1 天即開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，術后 4～6 周開始部分負重。
1.4 術后隨訪指標
術后即刻攝髖關節正側位X線片，采用 UniWebVersion4.0 圖像系統，按 Baumgaertner 等[4]的方法測量 TAD，以螺旋刀片刀頭直徑為參照，校正放大率。螺旋刀片刀頭直徑分別為：PFNA-Ⅱ 10.3 mm，股骨近端螺旋刀片式髓內釘 10.3 mm，股骨帶鎖髓內釘 10.5 mm。根據 TAD 值大小將患者分為 A 組（TAD<20 mm）和 B 組（TAD>20 mm）。術后 1、3、6、12 個月隨訪，通過 X 線片或 CT 檢查觀察兩組患者骨折愈合情況或螺旋刀片移位等內固定失敗發生情況，根據張世民[7]的術后穩定性評分系統評價發生內固定失敗患者骨折內固定術后的穩定性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料比較采用 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
根據術后即刻 TAD 值，A 組 49 例，TAD 為 8.9～19.7 mm，平均 18.6 mm；B 組 38 例，TAD 為 20.1～41.4 mm，平均 27.7 mm。87 例患者均獲隨訪，隨訪時間 4～28 個月，平均 11.7 個月。術后 3 例（均為 B 組患者）發生螺旋刀片切割移位導致內固定失敗，其中 1 例向上切出股骨頭，2 例向內穿透股骨頭；余 84 例骨折均骨性愈合，未發生內固定物斷裂、股骨干骨折等內固定相關并發癥。A、B 組患者內固定失敗發生率比較差異有統計學意義（P=0.049）。該 3 例內固定失敗患者術中骨折復位質量按 Baumgaertner 標準均達到“可接受”程度；根據張世民[7]的術后穩定性評分系統評價，均達到中等穩定（5～6 分）；均否認術后再次跌倒外傷史。見圖 1、2。
圖1
B 組患者，女，84 歲，右股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A2 型），術后 TAD 為 28.1 mm
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中透視正側位片示復位質量為“可接受”；d. 術后 2 d 正位 X 線片；e. 術后 10 個月正位 X 線片示螺旋刀片向上切出股骨頭，髓內釘在髓腔內擺動
Figure1. A 84-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A2) with postoperative TAD of 28.1 mm in group Ba. Anteroposterior X-ray film of the hip before operation; b. CT three-dimensional reconstruction of the hip before operation; c. Anteroposterior and lateral views of the hip intraoperative fluoroscopy, the reduction was categorized as acceptable based on the Baumgaertner’s standard of reduction quality of the fracture; d. Anteroposterior X-ray film of the hip at 2 days after operation; e. Cut-out of the blade and swing of the nail in medullar cavity were observed in anteroposterior X-ray film at 10 months after operation
圖2
B 組患者，女，81 歲，左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A1 型）X 線片，術后 TAD 為 23.7 mm
a. 術前正位片；b. 術后 1 d 正側位片示復位質量為“可接受”；c. 術后 5 個月正位片示螺旋刀片向上向內遷移，穿透股骨頭
Figure2. X-ray films of a 81-year-old female patient with left intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A1) with postoperation TAD of 23.7 mma. Anteroposterior view before operation; b. Anteroposterior and lateral views at 1 day after operation, the reduction was categorized as acceptable based on the Baumgaertner’s standard of reduction quality of the fracture; c. Medial-superior migration and perforation of the blade was observed in anteroposterior view at 5 months after operation
3 討論
股骨轉子間骨折內固定術后頭頸螺釘移位，是導致內固定失敗的主要因素之一。頭頸螺釘移位受骨折類型、骨骼質量、復位質量、內固定種類、安放位置及術后負重等多種因素的影響[8-9]。確定頭頸螺釘在股骨頭內的最佳位置，以減少其移位的發生，一直是學者們研究的熱點。早期研究顯示[10-11]，螺釘在股骨頭正位 X 線片的正中或正中偏下，側位 X 線片的正中，可以降低螺釘切出股骨頭的發生率。Baumgaertner 等[4]在 1995 年提出 TAD 的概念，首次以量化的數值判斷頭頸螺釘在股骨頭內位置的優劣和預測螺釘移位的發生率。TAD 是指在術后即刻正側位 X 線片上，拉力螺釘尖端至股骨頭頸中軸線與股骨頭關節面交界頂點的距離之和，以 mm 為單位并校正放大率。Baumgaertner 等[12]認為 TAD 過大是發生螺釘切出股骨頭的重要因素，TAD<25 mm 能避免拉力螺釘切出。Pervez 等[13]在 2004 年的回顧性研究中提出，與骨折復位程度、螺釘位置相比，TAD 是預測拉力螺釘切出最重要的因素，TAD<20 mm 可減少螺釘切出。Hsueh 等[14]在 2010 年報道，TAD<15 mm 的患者無螺釘切出發生。目前多數學者認為拉力螺釘的 TAD 上限為 25 mm[3, 11-12]，在不損傷軟骨下骨血運的前提下，螺釘植入較深為好。
PFNA 是近年出現的新型髓內固定系統，用 1 枚螺旋刀片代替拉力螺釘固定頭頸部骨塊，直接打入頭頸部，減少了松質骨丟失，提高了抗旋轉和抗內翻能力，更適合骨質疏松患者。螺旋刀片在股骨頭內的移位有兩種形式[15]：向上切出和向內穿透。很多力學試驗和臨床研究發現[16-17]，螺旋刀片向上切出股骨頭的發生率較低，更易于向內穿透股骨頭，不同學者報道的發生率在 1.3%～6.3%。探討 TAD 大小的目的，是為了在股骨頭內將內植物打入骨小梁最密集的區域，提供內植物與骨的最強錨合力，即打入股骨頭的正中且深。TAD 增大會增加螺旋刀片移位風險已成為共識，但螺旋刀片的 TAD 是否也與螺釘一樣越小越好，并以 25 mm 為上限，目前存在爭議。
有學者認為，螺旋刀片易于向內穿透股骨頭，因此螺旋刀片的 TAD 應大于拉力螺釘的 TAD。Frei 等[18]認為，適當增大螺旋刀片尖端至關節面的距離（至少 1 cm），可以降低螺旋刀片穿透的發生率。Zhou 等[19]回顧分析了 6 篇文獻，建議螺旋刀片的 TAD 在 20～25 mm 較好。Nikoloski 等[20]認為 TAD<25 mm 的標準不適用于 PFNA 螺旋刀片，認為 TAD<20 mm 有增大螺旋刀片向內穿透的風險，而 TAD>30 mm 又增加了向上切出的風險，建議應在 20～30 mm 范圍內。但 Stern 等[21]在 2011 年的一項前瞻性臨床研究中，對比研究了螺旋刀片與拉力螺釘固定 60 歲以上股骨轉子間骨折患者的療效，發現這兩種頭頸螺釘術后 TAD 及螺釘移位的發生率相似，而且兩組發生移位的患者 TAD 無顯著差異，均>25 mm，平均約 29 mm；無移位患者的 TAD 平均約 21 mm。Li 等[22]在 2015 年的薈萃分析中報道，雖然螺旋刀片的切出率比螺釘低，但兩組發生切出患者的 TAD 相似。
1980 年 Kaufer[23]提出影響股骨轉子間骨折手術療效的 5 個關鍵因素，包括骨骼質量、骨折類型、復位程度、內固定物種類和內固定物安放位置，TAD 是醫生可控的、影響內固定術后療效的關鍵因素之一。目前檢索到 TAD 影響螺旋刀片移位的文獻[20-21, 24]雖然都以老年患者（平均年齡 63～82 歲）為主，但年齡跨度較大（27～103 歲），尚未發現針對高齡患者這一特定群體的報道。本研究以 80 歲以上高齡患者為對象，回顧研究了 TAD 與螺旋刀片切割移位的關系。
本研究雖然未定量測量每例患者的骨密度，但 80 歲以上患者是一個明顯骨質疏松的群體。我們手術中發現，固定頭頸骨塊時即使不預先擴大頭頸部髓腔，也可以較容易地把螺旋刀片打入股骨頭較深的位置。在以松質骨為主的轉子部，Ward 三角的骨量最少，負重區軟骨下骨密度最高。螺旋刀片越接近軟骨下骨，接觸到的骨質越多，初始強度越高。為了獲得較高的初始強度，我們將這些高齡患者螺旋刀片的理想 TAD 值設定小于文獻建議的 20 mm[19-20]。以 TAD 20 mm 為分界，可以看成正側位各 10 mm，容易記憶，同時以螺旋刀片的直徑（≈10 mm）為參考，在術中容易目測判斷估計。
本研究結果顯示，TAD<20 mm 組未發生螺旋刀片向上切出及向內穿透股骨頭的情況，平均 TAD 為 18.6 mm。TAD>20 mm 組共發生 3 例螺旋刀片移位，其中 1 例向上切出（TAD 為 28.1 mm），2 例向內穿透（TAD 分別為 23.7、32.9 mm）。發生螺旋刀片移位的患者復位質量都達到 Baumgaertner 骨折復位標準的可接受程度，因此我們認為導致這兩組螺旋刀片移位發生率不同的主要原因是 TAD 的不同。此結果進一步驗證了 Stern 等[21]和 Li 等[22]的觀點，在不損傷軟骨下骨血運的前提下，螺旋刀片也應保持較小的 TAD 值。由于骨質疏松，對 80 歲以上的高齡患者，我們推薦 TAD 為 15～20 mm。
本研究內固定失敗率并不高，我們分析原因，一方面是較小 TAD 的螺旋刀片提供了較好的初始穩定性；另一方面，高齡患者的術后康復比較保守，下床負重時間較晚，也在一定程度上降低了內固定失敗風險。
綜上述，以螺旋刀片型頭髓釘治療股骨轉子間骨折，對骨質疏松明顯的高齡患者，在不損傷軟骨下骨血運前提下，保持螺旋刀片較小的 TAD（15～20 mm），可以提高初始穩定性，并不增加螺旋刀片切出或穿透股骨頭的風險。但本研究存在以下不足：① 由于關節退變或內科基礎疾病，部分患者受傷前患髖功能已經不佳，因此未將髖關節功能納入考核指標；② 還需要通過骨質疏松模型進行生物力學試驗，進一步驗證不同 TAD 對螺旋刀片穩定性的影響。
作者貢獻：李海豐負責科研設計、實施、文章撰寫；王華負責數據收集整理；張英琪負責統計分析；周家鈐、袁峰負責臨床病例資料收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
對于老年股骨轉子間骨折的治療，盡早手術內固定，使骨折復位并獲得堅強固定，有利于早期恢復下肢負重功能，預防臥床并發癥的發生[1]。內固定無論采用釘板系統還是髓內釘系統，頭頸螺釘（包括拉力螺釘和螺旋刀片）移位是導致內固定失敗最常見的原因[2-3]。為了判斷頭頸螺釘在股骨頭內的位置和預測螺釘發生移位的風險，Baumgaertner 等[4]于 1995 年首次提出尖頂距（tip apex distance，TAD）的概念，拉力螺釘 TAD 應<25 mm 的觀點也為多數學者接受。
股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是固定股骨轉子間骨折的一種新型頭髓釘[5]，它將頭頸骨塊的固定方式由拉力螺釘改為 1 枚螺旋刀片，通過敲擊“擠入”股骨頭。PFNA 的螺旋刀片與拉力螺釘的設計、工作原理不同，關于螺旋刀片的 TAD 值，研究者們有不同見解。本研究回顧分析 2015 年 6 月—2018 年 6 月采用 PFNA 治療的高齡股骨轉子間骨折患者臨床資料，研究 TAD 值與術后發生螺旋刀片移位并發癥的關系。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥80 歲；② 新鮮閉合性股骨轉子間骨折；③ 采用 PFNA 內固定治療；④ 隨訪時間 4 個月以上，影像學資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 患側髖部既往有骨折、手術史。2015 年 6 月—2018 年 6 月共 87 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 32 例，女 55 例；年齡 80～101 歲，平均 84.7 歲。均為低能量損傷所致單側股骨轉子間骨折，其中左側 39 例，右側 48 例。根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型[6]：31-A1 型 33 例，31-A2 型 35 例，31-A3 型 19 例。受傷至手術時間 1～16 d，平均 3.7 d。
1.3 手術方法及術后康復鍛煉
手術均由高年資主治以上級別醫師實施，于牽引手術床上行骨折復位 PFNA 內固定。內固定物選擇根據患者要求，使用 PFNA-Ⅱ（Synthes 公司，美國）41 例，股骨近端螺旋刀片式髓內釘（常州康輝醫療器械有限公司）32 例，股骨帶鎖髓內釘（大博醫療科技股份有限公司）14 例。根據術中透視按 Baumgaertner 法[4]判斷骨折復位質量：優 17 例，良 48 例，可接受 22 例。螺旋刀片目標位置：正位透視位于股骨頭頸軸線正中或偏下，側位位于正中；理想 TAD 值為 15～20 mm。術后第 1 天即開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，術后 4～6 周開始部分負重。
1.4 術后隨訪指標
術后即刻攝髖關節正側位X線片，采用 UniWebVersion4.0 圖像系統，按 Baumgaertner 等[4]的方法測量 TAD，以螺旋刀片刀頭直徑為參照，校正放大率。螺旋刀片刀頭直徑分別為：PFNA-Ⅱ 10.3 mm，股骨近端螺旋刀片式髓內釘 10.3 mm，股骨帶鎖髓內釘 10.5 mm。根據 TAD 值大小將患者分為 A 組（TAD<20 mm）和 B 組（TAD>20 mm）。術后 1、3、6、12 個月隨訪，通過 X 線片或 CT 檢查觀察兩組患者骨折愈合情況或螺旋刀片移位等內固定失敗發生情況，根據張世民[7]的術后穩定性評分系統評價發生內固定失敗患者骨折內固定術后的穩定性。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計數資料比較采用 Fisher’s 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
根據術后即刻 TAD 值，A 組 49 例，TAD 為 8.9～19.7 mm，平均 18.6 mm；B 組 38 例，TAD 為 20.1～41.4 mm，平均 27.7 mm。87 例患者均獲隨訪，隨訪時間 4～28 個月，平均 11.7 個月。術后 3 例（均為 B 組患者）發生螺旋刀片切割移位導致內固定失敗，其中 1 例向上切出股骨頭，2 例向內穿透股骨頭；余 84 例骨折均骨性愈合，未發生內固定物斷裂、股骨干骨折等內固定相關并發癥。A、B 組患者內固定失敗發生率比較差異有統計學意義（P=0.049）。該 3 例內固定失敗患者術中骨折復位質量按 Baumgaertner 標準均達到“可接受”程度；根據張世民[7]的術后穩定性評分系統評價，均達到中等穩定（5～6 分）；均否認術后再次跌倒外傷史。見圖 1、2。
圖1
B 組患者，女，84 歲，右股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A2 型），術后 TAD 為 28.1 mm
a. 術前正位 X 線片；b. 術前 CT 三維重建；c. 術中透視正側位片示復位質量為“可接受”；d. 術后 2 d 正位 X 線片；e. 術后 10 個月正位 X 線片示螺旋刀片向上切出股骨頭，髓內釘在髓腔內擺動
Figure1. A 84-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A2) with postoperative TAD of 28.1 mm in group Ba. Anteroposterior X-ray film of the hip before operation; b. CT three-dimensional reconstruction of the hip before operation; c. Anteroposterior and lateral views of the hip intraoperative fluoroscopy, the reduction was categorized as acceptable based on the Baumgaertner’s standard of reduction quality of the fracture; d. Anteroposterior X-ray film of the hip at 2 days after operation; e. Cut-out of the blade and swing of the nail in medullar cavity were observed in anteroposterior X-ray film at 10 months after operation
圖2
B 組患者，女，81 歲，左股骨轉子間骨折（AO/OTA 31-A1 型）X 線片，術后 TAD 為 23.7 mm
a. 術前正位片；b. 術后 1 d 正側位片示復位質量為“可接受”；c. 術后 5 個月正位片示螺旋刀片向上向內遷移，穿透股骨頭
Figure2. X-ray films of a 81-year-old female patient with left intertrochanteric fracture (AO/OTA type 31-A1) with postoperation TAD of 23.7 mma. Anteroposterior view before operation; b. Anteroposterior and lateral views at 1 day after operation, the reduction was categorized as acceptable based on the Baumgaertner’s standard of reduction quality of the fracture; c. Medial-superior migration and perforation of the blade was observed in anteroposterior view at 5 months after operation
3 討論
股骨轉子間骨折內固定術后頭頸螺釘移位，是導致內固定失敗的主要因素之一。頭頸螺釘移位受骨折類型、骨骼質量、復位質量、內固定種類、安放位置及術后負重等多種因素的影響[8-9]。確定頭頸螺釘在股骨頭內的最佳位置，以減少其移位的發生，一直是學者們研究的熱點。早期研究顯示[10-11]，螺釘在股骨頭正位 X 線片的正中或正中偏下，側位 X 線片的正中，可以降低螺釘切出股骨頭的發生率。Baumgaertner 等[4]在 1995 年提出 TAD 的概念，首次以量化的數值判斷頭頸螺釘在股骨頭內位置的優劣和預測螺釘移位的發生率。TAD 是指在術后即刻正側位 X 線片上，拉力螺釘尖端至股骨頭頸中軸線與股骨頭關節面交界頂點的距離之和，以 mm 為單位并校正放大率。Baumgaertner 等[12]認為 TAD 過大是發生螺釘切出股骨頭的重要因素，TAD<25 mm 能避免拉力螺釘切出。Pervez 等[13]在 2004 年的回顧性研究中提出，與骨折復位程度、螺釘位置相比，TAD 是預測拉力螺釘切出最重要的因素，TAD<20 mm 可減少螺釘切出。Hsueh 等[14]在 2010 年報道，TAD<15 mm 的患者無螺釘切出發生。目前多數學者認為拉力螺釘的 TAD 上限為 25 mm[3, 11-12]，在不損傷軟骨下骨血運的前提下，螺釘植入較深為好。
PFNA 是近年出現的新型髓內固定系統，用 1 枚螺旋刀片代替拉力螺釘固定頭頸部骨塊，直接打入頭頸部，減少了松質骨丟失，提高了抗旋轉和抗內翻能力，更適合骨質疏松患者。螺旋刀片在股骨頭內的移位有兩種形式[15]：向上切出和向內穿透。很多力學試驗和臨床研究發現[16-17]，螺旋刀片向上切出股骨頭的發生率較低，更易于向內穿透股骨頭，不同學者報道的發生率在 1.3%～6.3%。探討 TAD 大小的目的，是為了在股骨頭內將內植物打入骨小梁最密集的區域，提供內植物與骨的最強錨合力，即打入股骨頭的正中且深。TAD 增大會增加螺旋刀片移位風險已成為共識，但螺旋刀片的 TAD 是否也與螺釘一樣越小越好，并以 25 mm 為上限，目前存在爭議。
有學者認為，螺旋刀片易于向內穿透股骨頭，因此螺旋刀片的 TAD 應大于拉力螺釘的 TAD。Frei 等[18]認為，適當增大螺旋刀片尖端至關節面的距離（至少 1 cm），可以降低螺旋刀片穿透的發生率。Zhou 等[19]回顧分析了 6 篇文獻，建議螺旋刀片的 TAD 在 20～25 mm 較好。Nikoloski 等[20]認為 TAD<25 mm 的標準不適用于 PFNA 螺旋刀片，認為 TAD<20 mm 有增大螺旋刀片向內穿透的風險，而 TAD>30 mm 又增加了向上切出的風險，建議應在 20～30 mm 范圍內。但 Stern 等[21]在 2011 年的一項前瞻性臨床研究中，對比研究了螺旋刀片與拉力螺釘固定 60 歲以上股骨轉子間骨折患者的療效，發現這兩種頭頸螺釘術后 TAD 及螺釘移位的發生率相似，而且兩組發生移位的患者 TAD 無顯著差異，均>25 mm，平均約 29 mm；無移位患者的 TAD 平均約 21 mm。Li 等[22]在 2015 年的薈萃分析中報道，雖然螺旋刀片的切出率比螺釘低，但兩組發生切出患者的 TAD 相似。
1980 年 Kaufer[23]提出影響股骨轉子間骨折手術療效的 5 個關鍵因素，包括骨骼質量、骨折類型、復位程度、內固定物種類和內固定物安放位置，TAD 是醫生可控的、影響內固定術后療效的關鍵因素之一。目前檢索到 TAD 影響螺旋刀片移位的文獻[20-21, 24]雖然都以老年患者（平均年齡 63～82 歲）為主，但年齡跨度較大（27～103 歲），尚未發現針對高齡患者這一特定群體的報道。本研究以 80 歲以上高齡患者為對象，回顧研究了 TAD 與螺旋刀片切割移位的關系。
本研究雖然未定量測量每例患者的骨密度，但 80 歲以上患者是一個明顯骨質疏松的群體。我們手術中發現，固定頭頸骨塊時即使不預先擴大頭頸部髓腔，也可以較容易地把螺旋刀片打入股骨頭較深的位置。在以松質骨為主的轉子部，Ward 三角的骨量最少，負重區軟骨下骨密度最高。螺旋刀片越接近軟骨下骨，接觸到的骨質越多，初始強度越高。為了獲得較高的初始強度，我們將這些高齡患者螺旋刀片的理想 TAD 值設定小于文獻建議的 20 mm[19-20]。以 TAD 20 mm 為分界，可以看成正側位各 10 mm，容易記憶，同時以螺旋刀片的直徑（≈10 mm）為參考，在術中容易目測判斷估計。
本研究結果顯示，TAD<20 mm 組未發生螺旋刀片向上切出及向內穿透股骨頭的情況，平均 TAD 為 18.6 mm。TAD>20 mm 組共發生 3 例螺旋刀片移位，其中 1 例向上切出（TAD 為 28.1 mm），2 例向內穿透（TAD 分別為 23.7、32.9 mm）。發生螺旋刀片移位的患者復位質量都達到 Baumgaertner 骨折復位標準的可接受程度，因此我們認為導致這兩組螺旋刀片移位發生率不同的主要原因是 TAD 的不同。此結果進一步驗證了 Stern 等[21]和 Li 等[22]的觀點，在不損傷軟骨下骨血運的前提下，螺旋刀片也應保持較小的 TAD 值。由于骨質疏松，對 80 歲以上的高齡患者，我們推薦 TAD 為 15～20 mm。
本研究內固定失敗率并不高，我們分析原因，一方面是較小 TAD 的螺旋刀片提供了較好的初始穩定性；另一方面，高齡患者的術后康復比較保守，下床負重時間較晚，也在一定程度上降低了內固定失敗風險。
綜上述，以螺旋刀片型頭髓釘治療股骨轉子間骨折，對骨質疏松明顯的高齡患者，在不損傷軟骨下骨血運前提下，保持螺旋刀片較小的 TAD（15～20 mm），可以提高初始穩定性，并不增加螺旋刀片切出或穿透股骨頭的風險。但本研究存在以下不足：① 由于關節退變或內科基礎疾病，部分患者受傷前患髖功能已經不佳，因此未將髖關節功能納入考核指標；② 還需要通過骨質疏松模型進行生物力學試驗，進一步驗證不同 TAD 對螺旋刀片穩定性的影響。
作者貢獻：李海豐負責科研設計、實施、文章撰寫；王華負責數據收集整理；張英琪負責統計分析；周家鈐、袁峰負責臨床病例資料收集整理。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
