雖然人們對腰椎管狹窄癥的認識和理解不斷完善、合理，但對“腰椎中央管”和“腰椎側方椎管”的概念仍然存在眾多爭議，目前仍無統一標準。該文對“中央管狹窄”和“腰椎管狹窄癥”兩個概念進行重新定義和區分，并且認為某些雙側側隱窩狹窄導致的中央管狹窄癥完全可以通過雙側椎間孔入路經皮內鏡技術解決。同時，腰椎“側隱窩”的概念模糊不清，現重新將其定義為“腰椎側方椎管”，并提出“華西分型”指導手術決策，已得到了業界廣泛認可和應用。
引用本文： 王玉, 孔清泉, 陳仲強. 再議腰椎管狹窄癥. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 789-794. doi: 10.7507/1002-1892.201904027 復制
1 概述
腰椎管狹窄癥為 60 歲以上患者最常見的脊柱退行性疾患之一[1]。1954 年 Verbiest[2]系統地提出“腰椎管狹窄癥”的概念，并認為間歇性跛行是其典型癥狀。隨著半個多世紀的發展和人們對腰椎管狹窄癥認識的不斷深入，腰椎管狹窄癥的概念已越來越完善合理。近年來，國內外腰椎學術會議針對腰椎管狹窄癥的診斷、治療等進行了一系列探討，并且形成了一些初步的臨床指導意見，但仍有許多概念需要繼續探討、統一，并在長期臨床工作中得到驗證。
我們應當明確“腰椎管狹窄”與“腰椎管狹窄癥”的區別。復習文獻我們發現，國際上對以上兩個概念并無明確區分，“lumbar spinal stenosis”即是腰椎管狹窄的總稱；2011 年北美脊柱學會（NASS）公布第 2 版退變性椎管狹窄診治指南，將其定義為椎管內神經、血管有效占用空間的減少[3]。此概念淡化了患者臨床癥狀在腰椎管狹窄的定義、診斷、治療中所起的決定性作用。國內的定義則相對較為規范和嚴謹，2014 年中國腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識組發布“腰椎管狹窄癥”的治療規范[4]，規范中提出：腰椎管狹窄癥是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經組織受壓、血液循環障礙，出現以臀部或下肢疼痛、神經源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。臨床中很多患者 CT 證實雙側骨性側隱窩狹窄但無癥狀，或 CT 顯示雙側側隱窩狹窄但只有單側癥狀，過去缺乏滿意解釋，隨著 CT 脊髓造影的出現和人們對椎管解剖的深入認識，我們認為這可能是由于腰椎椎管中神經根逃逸現象[5]造成的。因此，并不是所有的腰椎管狹窄都產生癥狀，而只有存在癥狀的腰椎管狹窄患者才需要接受手術治療。正確區分“癥”的概念，在腰椎管狹窄的診斷、治療中有極其重要的意義。
普遍認為，按照解剖位置不同，腰椎管狹窄分為中央型、側隱窩型和椎間孔型[6]。此分型也已在臨床中廣為應用，但深究每一類型的定義和特點，我們不難發現，除了椎間孔型狹窄，中央型、側隱窩型狹窄的概念都不嚴謹。另外，中央管和側隱窩解剖范圍比較寬泛，不適于指導制定脊柱微創治療方案。下文將對目前文獻提到的中央管和側隱窩的解剖，以及相對應的中央管型和側隱窩型狹窄概念作進一步闡述和分析，并推薦更為合理和精準的分型。
2 腰椎中央管狹窄的再認識
目前認為中央管狹窄是指由椎間盤突出、關節突或黃韌帶增生肥厚所導致的椎管中央區域的狹窄，但國內外對中央管的邊界并無明確、統一的嚴格規定[7]。尤其是中央管狹窄診斷層面存在爭議，有學者認為中央管狹窄主要發生在椎間盤水平，但腰椎退變主要發生在盤黃間隙及骨性側隱窩區，因此診斷平面不應僅限于盤黃間隙水平。Yuan 等[8]定義中央管狹窄為各種原因導致的中央椎管和硬膜囊形態改變，軸位影像提示腦脊液消失。Schroeder 等[6]將硬膜囊邊緣作為腰椎中央管和側隱窩區的分界線。Verbiest[9]認為中央型椎管狹窄即椎管中央矢狀徑狹窄，矢狀徑<10 mm 即為絕對狹窄，10～13 mm 為相對狹窄。Ullrich 等[10]通過 CT 平掃測量椎管橫截面積，認為<1.45 cm2即可診斷中央椎管狹窄。Sirvanci 等[11]測量 MRI 硬膜囊橫斷面面積，并將其分為正常（>100 mm2）、輕度狹窄（76～100 mm2）和重度狹窄（<75 mm2）。在國際上對中央管狹窄的爭議主要集中在影像學診斷標準上，缺乏對中央管狹窄本質的探索。實際上我們知道，中央管狹窄患者的臨床癥狀與影像學狹窄程度常不成正比。這是由于腰椎管內容物主要為硬膜囊和由硬膜囊發出的神經根，位于硬膜囊內的神經纖維由于無束縛，可活動范圍較大，神經纖維的逃逸作用導致卡壓現象較少；而位于硬膜囊兩邊的神經纖維及已經分出的神經根，由于 Hoffmann 韌帶的束縛，可移動范圍小，常出現卡壓現象。因此，與“腰椎管狹窄”一樣，“中央管狹窄”亦應當是一個影像學或解剖學概念，而“中央管狹窄癥”為一臨床概念。到底如何理解“癥”的含義，還需要我們進一步討論明確。
“中央管狹窄癥”的概念在國內更加受到關注，但無論國內外，中央管的范圍及“中央管狹窄癥”的定義仍缺乏統一認識[12-13]。我們認為，“中央管狹窄癥”是由于椎管中央區（硬膜囊對應區域）狹窄壓迫硬膜囊內神經結構，從而導致 1 根或 1 根以上馬尾神經損害而出現的臨床癥狀（馬尾綜合征）。“中央管狹窄癥”的概念應當包括兩個方面：第一方面，患者出現括約肌障礙（二便功能障礙）或性功能障礙，是由于雙側 S2、S3 神經根中至少 1 根受壓的結果（并非壓迫 S2、S3 神經根一定出現括約肌或性功能障礙），而 S2、S3 神經根在腰椎管內僅存在于硬膜囊中（中央區），因此 S2、S3 受壓時必然可以診斷為“中央管狹窄癥”。另一方面，S1 以上神經根受壓時，則需要根據不同受壓位置給出不同定義。以 L4、5 單節段狹窄為例，我們發現 L4、5 節段狹窄既可以出現 L5 癥狀，也可以出現 S1 癥狀（圖 1[14]）。但 L5 癥狀的產生是由于 L5 神經根于 L4、5 側隱窩區域受壓所致；而 S1 神經根在 L4、5 節段緊貼硬膜囊內側壁走行，此時 S1 神經根還位于硬膜囊內，S1 神經根癥狀雖然是由 L4、5 側隱窩區壓迫所致，但仍然應當診斷為“中央管狹窄癥”，患者可表現為同側多根神經根（L5、S1）受壓表現（圖 2），即“中央管狹窄癥”并不完全由中央管狹窄引起，也可以由側隱窩狹窄引起，中央管狹窄、側隱窩狹窄和“中央管狹窄癥”、“側隱窩狹窄癥”是相互獨立且部分交叉的概念。因此我們認為，應該重新嚴格定義“中央管狹窄癥”的概念：壓迫發生在硬膜囊對應區域，從而產生的相應硬膜囊內的神經根壓迫癥狀（單根或多根神經根癥狀或馬尾綜合征）。但是，準確區分神經根壓迫部位是位于側隱窩區還是中央區，對手術治療方案的選擇具有極為重要的意義。
圖1
單節段椎間盤突出（L4、5 或 L5、S1）壓迫同側雙根示意圖
a. L4、5 椎間盤突出向內側移位（同時有向下移位）壓迫 L5 和 S1 神經根；b. L5、S1 椎間盤突出向外側移位壓迫 L5 和 S1 神經根；c. L5、S1 椎間盤突出向頭側和內側移位壓迫 L5 和 S1 神經根；d. 椎間孔內 L4、5 椎間盤突出導致 L4 和 L5 神經根受壓表現
Figure1. Schematic diagram of single-level disc herniation (L4, 5 or L5, S1) compress double nerve rootsa. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by medial and downward displacement of L4, 5 disc herniation; b. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by lateral displacement of L5, S1 disc herniation; c. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by medial and upward displacement of L5, S1 disc herniation; d. Both L4 and L5 nerve roots were compressed by intraforaminal L4, 5 disc herniation
圖2
L4、5 側隱窩狹窄致 S1 神經根受壓示意圖
Figure2.
Schematic diagram of S1 nerve root compressed by L4, 5 lateral recess stenosis
基于以上分析，我們重新審視了目前腰椎管狹窄癥內鏡治療的入路選擇原則。隨著脊柱內鏡技術的飛速發展，脊柱內鏡手術的適應證已從由單純椎間盤突出、膨出，發展到目前復雜的椎間盤突出及各種類型的椎管狹窄、滑脫等[15-17]。之前普遍認為脊柱內鏡手術治療“中央管狹窄癥”非常困難，尤其是黃韌帶和小關節突增生所致的中央管狹窄。后來，Komp 等[18-19]采用椎板間入路治療腰椎中央管狹窄取得較滿意療效；Lee 等[20]也采用單側單通道椎板間入路行椎板減壓治療中央管狹窄患者，取得良好臨床療效。越來越多學者采用椎板間入路治療中央管狹窄患者，擴大了經皮內鏡治療椎管狹窄的適應證。目前普遍認為，椎間孔入路可以處理除中央區以外的狹窄類型，而椎板間入路適用于除椎間孔狹窄以外的其他類型[19-22]。隨著脊柱內鏡技術的提高和廣泛應用，目前已可通過單側椎間孔入路進行腹側減壓，治療部分類型的中央管狹窄癥患者。我們認為對于中央管狹窄癥患者，背側減壓更為重要。基于對“中央管狹窄癥”概念的充分理解和認識，我們首次嘗試應用雙側入路椎間孔鏡技術，實現背側和腹側的減壓，治療由側隱窩狹窄導致的“中央管狹窄癥”患者。2016 年 2 月—2018 年 4 月，四川大學華西醫院孔清泉教授團隊采用椎間孔入路椎間孔鏡手術治療 53 例伴有同側多根癥狀的單節段腰椎“中央管狹窄癥”患者，所有患者術前證實壓迫來源于側隱窩狹窄，平均隨訪 13.6 個月；所有患者手術時間（116.4±36.8）min，住院時間（6.3±0.7）d，總體滿意率 97.9%。
總之，我們應重新理解和認識到腰椎“中央管狹窄”為一解剖概念，“中央管狹窄癥”為一臨床概念。我們應重新定義“中央管狹窄癥”的概念：只有壓迫硬膜囊區域并且產生相應的神經根癥狀才叫做“中央管狹窄癥”。部分由于側隱窩狹窄導致的“中央管狹窄癥”也完全可以通過椎間孔入路脊柱內鏡治療，并且相對于椎板間入路有著諸多優勢。但經皮內鏡治療此類中央型腰椎管狹窄應當嚴格把握適應證，嚴重的“中央管狹窄癥”尤其是合并二便或性功能障礙的患者，選擇內鏡治療時應慎重，切不可為了微創而微創，為了達到更充分的減壓效果，必要時不得不行開放傳統手術。
3 腰椎側方椎管狹窄的再認識
目前按照解剖狹窄部位的不同可分為中央型及側方型腰椎管狹窄癥，后者又可進一步分為側隱窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥及孔外狹窄癥。但是，側隱窩的概念始終沒有一個準確、統一、公認的定義，尤其是側隱窩的具體邊界、毗鄰都存在許多爭議，充分理解側隱窩的概念及科學的分型是臨床診斷及治療的基礎。
國內外研究者對腰椎管側隱窩概念的認識經歷了漫長的過程，對其也有諸多不同表述，如神經根管（radicular canal）、腰神經根溝（lumbar radicular groove）、側方溝（lateral gutter）、側方椎管（lateral lumbar spinal canal）等[23-25]；此區域的狹窄也被不同命名，如關節突下狹窄（subarticular stenosis）、椎弓根下狹窄（subpedicular stenosis）、上關節突綜合征（superior facet syndrome）、側隱窩綜合征（lateral recess syndrome）等[26-29]，但始終沒有一個公認的命名。具有里程碑意義的兩個概念，一個是“神經根管”[23-25]，其定義為由神經根從硬膜囊分出開始，到離開椎管所經過的通道。神經根管的邊界和范圍高度根據神經根的走行而決定，而不同節段的神經根從硬膜分出的位置、行走的方向各不相同，即便是相同節段也會因人而異。因此，此概念并不利于精確描述神經根致壓位置，甚至會帶來混淆。第二個概念就是“側隱窩”，Epstein 等[26]最先提出的側隱窩概念定義為關節突下內半側覆蓋的區域（即狹義的骨性側隱窩）；Vital 等[23]的理解與 Epstein 等相似，為狹義的骨性側隱窩，等同于廣義的骨性側隱窩上半部，此區域為上關節突根部與椎體后緣圍成的骨性范圍。Cric 等[27]認為側隱窩應為上關節突前方對應的區域［包括狹義的骨性側隱窩（或廣義骨性側隱窩上半部）及關節突前方的部分盤黃間隙）。Spivak[30]認為的側隱窩為硬膜囊外側到椎弓根內側的全部區域，此區域便是廣義的骨性側隱窩概念。雖然側隱窩的概念相對于神經根管有了明確的邊界和毗鄰，但不同人對側隱窩的理解仍然不同。直至 1988 年，Lee 等[28]將上述混亂的概念名詞統一，提出側方腰椎管區域（lateral lumbar spinal canal，LLSC）的概念，并根據該區域常見狹窄部位病理解剖的不同進一步分為入口區、中間區、出口區。Lee 等的分型目前為大部分學者接受并在臨床中應用，但我們認為該分型依然存在很多表述不明確之處，例如入口區、中間區交界不清，各部分未明確解剖邊界和毗鄰等，同時，LLSC 的范圍依賴于神經根走行，因此其本質還是“神經根管”[31]。
經過了幾十年對側隱窩的不斷深入認識和新概念的不斷提出，各種分型層出不窮，但是仍然沒有一種側隱窩區分型可以給各個區域一個明確定義和分界，更無法指導臨床治療。2018 年，我們在大量臨床研究和解剖數據分析的基礎上，沿用“LLSC”的概念并重新明確定義，提出“腰椎側方椎管”的華西分型指導手術決策[17]，得到了業界認可。我們認為“腰椎側方椎管”是位于腰椎管側方的狹長區域，包括了腰椎神經根走行的全部區域。腰椎側方椎管根據解剖和病理特點應當分為 6 個區域：盤黃間隙（1 區）、骨性側隱窩上部（2a 區+2b 區）、骨性側隱窩下部（3 區）、椎間孔內側區（4 區）、椎間孔區（5 區）、椎間孔外區（6 區），見圖 3[17]。我們對每個區域的骨性標志、起始點、毗鄰都作了明確界定。1、2、5 區為腰椎應力集中的區域，因此也是退變最常發生的區域，我們發現，81.5% 的 LLSC 狹窄患者發生在 1 區和/或 2 區。而 3、4 區為骨性環結構，無應力集中，因此很少發生退變性狹窄，主要致壓原因為游離椎間盤突出、骺環離斷、后縱韌帶骨化及峽部裂性腰椎滑脫等。6 區為椎間孔外側區域，是極外側椎間盤突出最常發生的致壓區域。椎間盤纖維環附著點位于下位椎體上緣 3 mm 范圍內，因此我們將此部分命名為 2a 區（纖維環附著處），2 區剩余部分為 2b 區。2a 區由于纖維環附著點的存在，成為神經根受壓最常見的部位，同時也是內鏡手術術中重點探查和減壓的區域。
圖3
腰椎側方椎管華西分型示意圖（L5 神經根的左側 LLSC 分區）
Figure3.
West China Hospital classification of lumbar lateral spinal canal (LLSC region of left L5 nerve root)
我們定義的腰椎側方椎管首先是一個穩定的區域，它不隨神經根走行的變異而改變，并且有明確的骨性標志，可以在術前影像學輔助下和在術中進行定位診斷。其次，腰椎側方椎管的華西分型是一個符合脊柱運動功能特點的分型方法，更重要的意義在于指導手術方案制定。基于此分型指導治療方案選擇：2、3、4 區為骨性結構包圍成的區域，空間大小極少會隨體位變化而改變，因此，發生于此區域的神經根壓迫必須保證術前精確定位和術中充分減壓；而某些位于 1、5 區的狹窄患者，由于致壓因素常為椎間盤、黃韌帶等軟性結構，部分患者可行間接減壓治療，如斜外側腰椎椎間融合術。經皮內鏡入路選擇時，術前明確壓迫定位也有著極高的指導意義：3、4 區由骨性環構成，由于椎弓根遮擋，椎板間入路更加便捷；相反，累及 1、5、6 區的狹窄優先選擇椎間孔入路。另一方面，此分區對術中減壓要求也有重要指導意義，例如 1 區狹窄主要為軟性壓迫，腹側減壓格外重要；2 區狹窄尤其是 2a 區狹窄，主要為背側骨性壓迫，背側關節突和腹側纖維環附著處徹底、充分的減壓是保證手術療效的關鍵因素，2a 區的提出提醒我們應對纖維環附著點減壓額外重視。因此，我們只需要在術前明確 LLSC 狹窄的致壓部位，在分型的指導下選擇最優手術方案、關節突成型區域和術中減壓重點，從而保證術后療效。
4 總結與展望
任何新興微創技術的出現和發展都離不開人們對脊柱結構、生物力學特點、發病機制的深入理解和思考，人們對腰椎管狹窄癥經過半個多世紀的不斷認識、發現和發展，已經取得了長足的進步。但是，人們對椎管內區域和中央管、側隱窩的認識仍然存在許多不足和可探討之處。以上是我們對以上問題的一些新的認識和淺見，有待廣大脊柱醫師共同努力驗證和探討，以創造腰椎管狹窄癥微創治療更好的明天！
本期將從腰椎管狹窄癥的基本概念入手，對腰椎管狹窄癥的發病機制、診斷、分類及治療相關問題和爭議進行探討，主要包括脊柱微創技術（如通道輔助的微創經椎間孔入路椎間融合術、脊柱經皮內鏡技術）在各種類型腰椎管狹窄癥患者中的應用；另外，還對目前腰椎管狹窄癥中其他熱門話題（如手術融合指征、神經根沉降征的意義、術前鄰近節段退變對手術療效的影響等）進行總結歸納和展望，以期在廣大同道中引發進一步探討，力爭對“腰椎管狹窄癥”的認識達到新的高度。
作者貢獻：王玉負責本文數據收集、整理、統計分析、繪圖、文章撰寫等；孔清泉負責科研設計、觀念的提出、既往研究成果的搜集與匯總；陳仲強負責文章的整體設計與把握、新概念的提出與思考。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
1 概述
腰椎管狹窄癥為 60 歲以上患者最常見的脊柱退行性疾患之一[1]。1954 年 Verbiest[2]系統地提出“腰椎管狹窄癥”的概念，并認為間歇性跛行是其典型癥狀。隨著半個多世紀的發展和人們對腰椎管狹窄癥認識的不斷深入，腰椎管狹窄癥的概念已越來越完善合理。近年來，國內外腰椎學術會議針對腰椎管狹窄癥的診斷、治療等進行了一系列探討，并且形成了一些初步的臨床指導意見，但仍有許多概念需要繼續探討、統一，并在長期臨床工作中得到驗證。
我們應當明確“腰椎管狹窄”與“腰椎管狹窄癥”的區別。復習文獻我們發現，國際上對以上兩個概念并無明確區分，“lumbar spinal stenosis”即是腰椎管狹窄的總稱；2011 年北美脊柱學會（NASS）公布第 2 版退變性椎管狹窄診治指南，將其定義為椎管內神經、血管有效占用空間的減少[3]。此概念淡化了患者臨床癥狀在腰椎管狹窄的定義、診斷、治療中所起的決定性作用。國內的定義則相對較為規范和嚴謹，2014 年中國腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識組發布“腰椎管狹窄癥”的治療規范[4]，規范中提出：腰椎管狹窄癥是由于先天或后天因素所致的腰椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經組織受壓、血液循環障礙，出現以臀部或下肢疼痛、神經源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。臨床中很多患者 CT 證實雙側骨性側隱窩狹窄但無癥狀，或 CT 顯示雙側側隱窩狹窄但只有單側癥狀，過去缺乏滿意解釋，隨著 CT 脊髓造影的出現和人們對椎管解剖的深入認識，我們認為這可能是由于腰椎椎管中神經根逃逸現象[5]造成的。因此，并不是所有的腰椎管狹窄都產生癥狀，而只有存在癥狀的腰椎管狹窄患者才需要接受手術治療。正確區分“癥”的概念，在腰椎管狹窄的診斷、治療中有極其重要的意義。
普遍認為，按照解剖位置不同，腰椎管狹窄分為中央型、側隱窩型和椎間孔型[6]。此分型也已在臨床中廣為應用，但深究每一類型的定義和特點，我們不難發現，除了椎間孔型狹窄，中央型、側隱窩型狹窄的概念都不嚴謹。另外，中央管和側隱窩解剖范圍比較寬泛，不適于指導制定脊柱微創治療方案。下文將對目前文獻提到的中央管和側隱窩的解剖，以及相對應的中央管型和側隱窩型狹窄概念作進一步闡述和分析，并推薦更為合理和精準的分型。
2 腰椎中央管狹窄的再認識
目前認為中央管狹窄是指由椎間盤突出、關節突或黃韌帶增生肥厚所導致的椎管中央區域的狹窄，但國內外對中央管的邊界并無明確、統一的嚴格規定[7]。尤其是中央管狹窄診斷層面存在爭議，有學者認為中央管狹窄主要發生在椎間盤水平，但腰椎退變主要發生在盤黃間隙及骨性側隱窩區，因此診斷平面不應僅限于盤黃間隙水平。Yuan 等[8]定義中央管狹窄為各種原因導致的中央椎管和硬膜囊形態改變，軸位影像提示腦脊液消失。Schroeder 等[6]將硬膜囊邊緣作為腰椎中央管和側隱窩區的分界線。Verbiest[9]認為中央型椎管狹窄即椎管中央矢狀徑狹窄，矢狀徑<10 mm 即為絕對狹窄，10～13 mm 為相對狹窄。Ullrich 等[10]通過 CT 平掃測量椎管橫截面積，認為<1.45 cm2即可診斷中央椎管狹窄。Sirvanci 等[11]測量 MRI 硬膜囊橫斷面面積，并將其分為正常（>100 mm2）、輕度狹窄（76～100 mm2）和重度狹窄（<75 mm2）。在國際上對中央管狹窄的爭議主要集中在影像學診斷標準上，缺乏對中央管狹窄本質的探索。實際上我們知道，中央管狹窄患者的臨床癥狀與影像學狹窄程度常不成正比。這是由于腰椎管內容物主要為硬膜囊和由硬膜囊發出的神經根，位于硬膜囊內的神經纖維由于無束縛，可活動范圍較大，神經纖維的逃逸作用導致卡壓現象較少；而位于硬膜囊兩邊的神經纖維及已經分出的神經根，由于 Hoffmann 韌帶的束縛，可移動范圍小，常出現卡壓現象。因此，與“腰椎管狹窄”一樣，“中央管狹窄”亦應當是一個影像學或解剖學概念，而“中央管狹窄癥”為一臨床概念。到底如何理解“癥”的含義，還需要我們進一步討論明確。
“中央管狹窄癥”的概念在國內更加受到關注，但無論國內外，中央管的范圍及“中央管狹窄癥”的定義仍缺乏統一認識[12-13]。我們認為，“中央管狹窄癥”是由于椎管中央區（硬膜囊對應區域）狹窄壓迫硬膜囊內神經結構，從而導致 1 根或 1 根以上馬尾神經損害而出現的臨床癥狀（馬尾綜合征）。“中央管狹窄癥”的概念應當包括兩個方面：第一方面，患者出現括約肌障礙（二便功能障礙）或性功能障礙，是由于雙側 S2、S3 神經根中至少 1 根受壓的結果（并非壓迫 S2、S3 神經根一定出現括約肌或性功能障礙），而 S2、S3 神經根在腰椎管內僅存在于硬膜囊中（中央區），因此 S2、S3 受壓時必然可以診斷為“中央管狹窄癥”。另一方面，S1 以上神經根受壓時，則需要根據不同受壓位置給出不同定義。以 L4、5 單節段狹窄為例，我們發現 L4、5 節段狹窄既可以出現 L5 癥狀，也可以出現 S1 癥狀（圖 1[14]）。但 L5 癥狀的產生是由于 L5 神經根于 L4、5 側隱窩區域受壓所致；而 S1 神經根在 L4、5 節段緊貼硬膜囊內側壁走行，此時 S1 神經根還位于硬膜囊內，S1 神經根癥狀雖然是由 L4、5 側隱窩區壓迫所致，但仍然應當診斷為“中央管狹窄癥”，患者可表現為同側多根神經根（L5、S1）受壓表現（圖 2），即“中央管狹窄癥”并不完全由中央管狹窄引起，也可以由側隱窩狹窄引起，中央管狹窄、側隱窩狹窄和“中央管狹窄癥”、“側隱窩狹窄癥”是相互獨立且部分交叉的概念。因此我們認為，應該重新嚴格定義“中央管狹窄癥”的概念：壓迫發生在硬膜囊對應區域，從而產生的相應硬膜囊內的神經根壓迫癥狀（單根或多根神經根癥狀或馬尾綜合征）。但是，準確區分神經根壓迫部位是位于側隱窩區還是中央區，對手術治療方案的選擇具有極為重要的意義。
圖1
單節段椎間盤突出（L4、5 或 L5、S1）壓迫同側雙根示意圖
a. L4、5 椎間盤突出向內側移位（同時有向下移位）壓迫 L5 和 S1 神經根；b. L5、S1 椎間盤突出向外側移位壓迫 L5 和 S1 神經根；c. L5、S1 椎間盤突出向頭側和內側移位壓迫 L5 和 S1 神經根；d. 椎間孔內 L4、5 椎間盤突出導致 L4 和 L5 神經根受壓表現
Figure1. Schematic diagram of single-level disc herniation (L4, 5 or L5, S1) compress double nerve rootsa. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by medial and downward displacement of L4, 5 disc herniation; b. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by lateral displacement of L5, S1 disc herniation; c. Both L5 and S1 nerve roots were compressed by medial and upward displacement of L5, S1 disc herniation; d. Both L4 and L5 nerve roots were compressed by intraforaminal L4, 5 disc herniation
圖2
L4、5 側隱窩狹窄致 S1 神經根受壓示意圖
Figure2.
Schematic diagram of S1 nerve root compressed by L4, 5 lateral recess stenosis
基于以上分析，我們重新審視了目前腰椎管狹窄癥內鏡治療的入路選擇原則。隨著脊柱內鏡技術的飛速發展，脊柱內鏡手術的適應證已從由單純椎間盤突出、膨出，發展到目前復雜的椎間盤突出及各種類型的椎管狹窄、滑脫等[15-17]。之前普遍認為脊柱內鏡手術治療“中央管狹窄癥”非常困難，尤其是黃韌帶和小關節突增生所致的中央管狹窄。后來，Komp 等[18-19]采用椎板間入路治療腰椎中央管狹窄取得較滿意療效；Lee 等[20]也采用單側單通道椎板間入路行椎板減壓治療中央管狹窄患者，取得良好臨床療效。越來越多學者采用椎板間入路治療中央管狹窄患者，擴大了經皮內鏡治療椎管狹窄的適應證。目前普遍認為，椎間孔入路可以處理除中央區以外的狹窄類型，而椎板間入路適用于除椎間孔狹窄以外的其他類型[19-22]。隨著脊柱內鏡技術的提高和廣泛應用，目前已可通過單側椎間孔入路進行腹側減壓，治療部分類型的中央管狹窄癥患者。我們認為對于中央管狹窄癥患者，背側減壓更為重要。基于對“中央管狹窄癥”概念的充分理解和認識，我們首次嘗試應用雙側入路椎間孔鏡技術，實現背側和腹側的減壓，治療由側隱窩狹窄導致的“中央管狹窄癥”患者。2016 年 2 月—2018 年 4 月，四川大學華西醫院孔清泉教授團隊采用椎間孔入路椎間孔鏡手術治療 53 例伴有同側多根癥狀的單節段腰椎“中央管狹窄癥”患者，所有患者術前證實壓迫來源于側隱窩狹窄，平均隨訪 13.6 個月；所有患者手術時間（116.4±36.8）min，住院時間（6.3±0.7）d，總體滿意率 97.9%。
總之，我們應重新理解和認識到腰椎“中央管狹窄”為一解剖概念，“中央管狹窄癥”為一臨床概念。我們應重新定義“中央管狹窄癥”的概念：只有壓迫硬膜囊區域并且產生相應的神經根癥狀才叫做“中央管狹窄癥”。部分由于側隱窩狹窄導致的“中央管狹窄癥”也完全可以通過椎間孔入路脊柱內鏡治療，并且相對于椎板間入路有著諸多優勢。但經皮內鏡治療此類中央型腰椎管狹窄應當嚴格把握適應證，嚴重的“中央管狹窄癥”尤其是合并二便或性功能障礙的患者，選擇內鏡治療時應慎重，切不可為了微創而微創，為了達到更充分的減壓效果，必要時不得不行開放傳統手術。
3 腰椎側方椎管狹窄的再認識
目前按照解剖狹窄部位的不同可分為中央型及側方型腰椎管狹窄癥，后者又可進一步分為側隱窩狹窄癥、椎間孔狹窄癥及孔外狹窄癥。但是，側隱窩的概念始終沒有一個準確、統一、公認的定義，尤其是側隱窩的具體邊界、毗鄰都存在許多爭議，充分理解側隱窩的概念及科學的分型是臨床診斷及治療的基礎。
國內外研究者對腰椎管側隱窩概念的認識經歷了漫長的過程，對其也有諸多不同表述，如神經根管（radicular canal）、腰神經根溝（lumbar radicular groove）、側方溝（lateral gutter）、側方椎管（lateral lumbar spinal canal）等[23-25]；此區域的狹窄也被不同命名，如關節突下狹窄（subarticular stenosis）、椎弓根下狹窄（subpedicular stenosis）、上關節突綜合征（superior facet syndrome）、側隱窩綜合征（lateral recess syndrome）等[26-29]，但始終沒有一個公認的命名。具有里程碑意義的兩個概念，一個是“神經根管”[23-25]，其定義為由神經根從硬膜囊分出開始，到離開椎管所經過的通道。神經根管的邊界和范圍高度根據神經根的走行而決定，而不同節段的神經根從硬膜分出的位置、行走的方向各不相同，即便是相同節段也會因人而異。因此，此概念并不利于精確描述神經根致壓位置，甚至會帶來混淆。第二個概念就是“側隱窩”，Epstein 等[26]最先提出的側隱窩概念定義為關節突下內半側覆蓋的區域（即狹義的骨性側隱窩）；Vital 等[23]的理解與 Epstein 等相似，為狹義的骨性側隱窩，等同于廣義的骨性側隱窩上半部，此區域為上關節突根部與椎體后緣圍成的骨性范圍。Cric 等[27]認為側隱窩應為上關節突前方對應的區域［包括狹義的骨性側隱窩（或廣義骨性側隱窩上半部）及關節突前方的部分盤黃間隙）。Spivak[30]認為的側隱窩為硬膜囊外側到椎弓根內側的全部區域，此區域便是廣義的骨性側隱窩概念。雖然側隱窩的概念相對于神經根管有了明確的邊界和毗鄰，但不同人對側隱窩的理解仍然不同。直至 1988 年，Lee 等[28]將上述混亂的概念名詞統一，提出側方腰椎管區域（lateral lumbar spinal canal，LLSC）的概念，并根據該區域常見狹窄部位病理解剖的不同進一步分為入口區、中間區、出口區。Lee 等的分型目前為大部分學者接受并在臨床中應用，但我們認為該分型依然存在很多表述不明確之處，例如入口區、中間區交界不清，各部分未明確解剖邊界和毗鄰等，同時，LLSC 的范圍依賴于神經根走行，因此其本質還是“神經根管”[31]。
經過了幾十年對側隱窩的不斷深入認識和新概念的不斷提出，各種分型層出不窮，但是仍然沒有一種側隱窩區分型可以給各個區域一個明確定義和分界，更無法指導臨床治療。2018 年，我們在大量臨床研究和解剖數據分析的基礎上，沿用“LLSC”的概念并重新明確定義，提出“腰椎側方椎管”的華西分型指導手術決策[17]，得到了業界認可。我們認為“腰椎側方椎管”是位于腰椎管側方的狹長區域，包括了腰椎神經根走行的全部區域。腰椎側方椎管根據解剖和病理特點應當分為 6 個區域：盤黃間隙（1 區）、骨性側隱窩上部（2a 區+2b 區）、骨性側隱窩下部（3 區）、椎間孔內側區（4 區）、椎間孔區（5 區）、椎間孔外區（6 區），見圖 3[17]。我們對每個區域的骨性標志、起始點、毗鄰都作了明確界定。1、2、5 區為腰椎應力集中的區域，因此也是退變最常發生的區域，我們發現，81.5% 的 LLSC 狹窄患者發生在 1 區和/或 2 區。而 3、4 區為骨性環結構，無應力集中，因此很少發生退變性狹窄，主要致壓原因為游離椎間盤突出、骺環離斷、后縱韌帶骨化及峽部裂性腰椎滑脫等。6 區為椎間孔外側區域，是極外側椎間盤突出最常發生的致壓區域。椎間盤纖維環附著點位于下位椎體上緣 3 mm 范圍內，因此我們將此部分命名為 2a 區（纖維環附著處），2 區剩余部分為 2b 區。2a 區由于纖維環附著點的存在，成為神經根受壓最常見的部位，同時也是內鏡手術術中重點探查和減壓的區域。
圖3
腰椎側方椎管華西分型示意圖（L5 神經根的左側 LLSC 分區）
Figure3.
West China Hospital classification of lumbar lateral spinal canal (LLSC region of left L5 nerve root)
我們定義的腰椎側方椎管首先是一個穩定的區域，它不隨神經根走行的變異而改變，并且有明確的骨性標志，可以在術前影像學輔助下和在術中進行定位診斷。其次，腰椎側方椎管的華西分型是一個符合脊柱運動功能特點的分型方法，更重要的意義在于指導手術方案制定。基于此分型指導治療方案選擇：2、3、4 區為骨性結構包圍成的區域，空間大小極少會隨體位變化而改變，因此，發生于此區域的神經根壓迫必須保證術前精確定位和術中充分減壓；而某些位于 1、5 區的狹窄患者，由于致壓因素常為椎間盤、黃韌帶等軟性結構，部分患者可行間接減壓治療，如斜外側腰椎椎間融合術。經皮內鏡入路選擇時，術前明確壓迫定位也有著極高的指導意義：3、4 區由骨性環構成，由于椎弓根遮擋，椎板間入路更加便捷；相反，累及 1、5、6 區的狹窄優先選擇椎間孔入路。另一方面，此分區對術中減壓要求也有重要指導意義，例如 1 區狹窄主要為軟性壓迫，腹側減壓格外重要；2 區狹窄尤其是 2a 區狹窄，主要為背側骨性壓迫，背側關節突和腹側纖維環附著處徹底、充分的減壓是保證手術療效的關鍵因素，2a 區的提出提醒我們應對纖維環附著點減壓額外重視。因此，我們只需要在術前明確 LLSC 狹窄的致壓部位，在分型的指導下選擇最優手術方案、關節突成型區域和術中減壓重點，從而保證術后療效。
4 總結與展望
任何新興微創技術的出現和發展都離不開人們對脊柱結構、生物力學特點、發病機制的深入理解和思考，人們對腰椎管狹窄癥經過半個多世紀的不斷認識、發現和發展，已經取得了長足的進步。但是，人們對椎管內區域和中央管、側隱窩的認識仍然存在許多不足和可探討之處。以上是我們對以上問題的一些新的認識和淺見，有待廣大脊柱醫師共同努力驗證和探討，以創造腰椎管狹窄癥微創治療更好的明天！
本期將從腰椎管狹窄癥的基本概念入手，對腰椎管狹窄癥的發病機制、診斷、分類及治療相關問題和爭議進行探討，主要包括脊柱微創技術（如通道輔助的微創經椎間孔入路椎間融合術、脊柱經皮內鏡技術）在各種類型腰椎管狹窄癥患者中的應用；另外，還對目前腰椎管狹窄癥中其他熱門話題（如手術融合指征、神經根沉降征的意義、術前鄰近節段退變對手術療效的影響等）進行總結歸納和展望，以期在廣大同道中引發進一步探討，力爭對“腰椎管狹窄癥”的認識達到新的高度。
作者貢獻：王玉負責本文數據收集、整理、統計分析、繪圖、文章撰寫等；孔清泉負責科研設計、觀念的提出、既往研究成果的搜集與匯總；陳仲強負責文章的整體設計與把握、新概念的提出與思考。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
