引用本文： 唐佶穎, 陶忠亮, 李軍, 尹宗生. 同期和延期修復肱骨近端骨折合并的肩袖全層破裂療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1141-1146. doi: 10.7507/1002-1892.201902017 復制
肱骨近端骨折是一種常見的肩關節損傷，發生率隨年齡增大逐漸增加[1]。在 65 歲以上老年人群中，肱骨近端骨折發生率僅低于髖關節骨折和橈骨遠端骨折[2]。Neer 3 部分或 4 部分骨折需手術治療[3-4]。但肱骨近端骨折常累及肩關節周圍肌肉和肌腱等軟組織，其中肩袖損傷最常見[5]。Bahrs 等[6]對 302 例肱骨近端骨折患者行 B 超檢查，發現 17% 患者存在肩袖損傷，同時經平均隨訪 4.4 年發現合并的肩袖損傷明顯影響治療效果。
肱骨近端骨折合并肩袖損傷時無特征性臨床表現，因骨折導致肢體活動受限，體格檢查很難發現，常規 X 線片和 CT 檢查也不能提示是否合并肩袖損傷，因此臨床容易漏診[7]。如該損傷未及時、恰當處理，會導致術后肩關節功能恢復不佳[8-9]。如骨折愈合后再修復肩袖損傷，患者不僅需要多進行一次手術，其療效與同期修復可能存在差別，但尚未明確。為此，我們回顧分析了 2015 年 1 月—2017 年 1 月同期或延期修復肩袖損傷的肱骨近端骨折合并肩袖全層破裂患者臨床資料，探討兩者療效差異，為臨床選擇治療時機及方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～85 歲；② 肱骨近端骨折或者骨折合并脫位；③ 術中探查證實肩袖全層破裂；④ 術后獲隨訪 1 年以上。排除標準：① 患側肩部有手術史；② 有惡性腫瘤病史；③ 病理性骨折；④ 嚴重骨質疏松；⑤ 患側肩關節合并骨性關節炎或風濕性關節炎。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 44 例肱骨近端骨折合并肩袖損傷患者符合選擇標準納入研究。其中，24 例患者于我院同期行骨折復位內固定和肩袖損傷修復（同期手術組）；20 例患者于外院行骨折復位內固定后，延期（>90 d）于我院進行肩袖損傷修復（延期手術組）。
1.2 一般資料
同期手術組：男 17 例，女 7 例；年齡 53～81 歲，平均 75.4 歲。致傷原因：摔倒 18 例，交通事故傷 6 例。左側 16 例，右側 8 例。受傷至手術時間為 2～6 d，平均 3.6 d。
延期手術組：男 12 例，女 8 例；年齡 54～79 歲，平均 72.7 歲。致傷原因：摔倒 16 例，交通事故傷 4 例。左側 13 例，右側 7 例。骨折后均行開放復位肱骨近端解剖鋼板內固定術。骨折復位固定術后 96～144 d 行肩袖損傷修復術，平均 118.2 d。本次手術時骨折均愈合。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。同期手術組：采用切開復位鋼板內固定，肩袖予以帶線錨釘修復后與鋼板捆扎固定。全麻下，患者取沙灘椅位，以三角肌胸大肌間溝手術入路，逐層分離暴露頭靜脈并保護。確認肱二頭肌長頭肌腱、大小結節以及結節間溝位置，術中探查明確伴肩袖全層破裂，用肌腱縫線在岡上肌、肩胛下肌與肱骨近端止點處進行縫合，牽拉輔助骨折復位。骨折復位后鎖定鋼板固定。然后將縫合肩袖的縫線穿過鋼板上的縫合孔重建肩袖止點。C 臂 X 線機透視確認骨折復位及內固定位置良好后，逐層縫合切口。
延期手術組：采用肩關節鏡（Stryker 公司，美國）下行肩袖修復。全麻下，患者取健側臥位，軀體后傾 20°、上肢外展 45°，以 3～4 kg 質量牽引患肢。以肩峰后外側角為標志向下、向內 2 cm 處，插入肩關節鏡至盂肱關節，探查評估肱二頭肌長頭肌腱、盂唇、喙肱韌帶、肩袖止點等結構。前方入路清理撕裂的肩袖邊緣，去除增生滑膜，然后進入肩峰下間隙行肩峰下成形。利用縫合橋技術修復肩袖，外排釘盡可能靠近鋼板上緣進行開口，開口方向避開鋼板螺釘，關節腔內注射透明質酸鈉注射液，關閉切口。
1.4 術后處理
同期手術組：術后患肢采用三角巾或懸臂吊帶固定 4 周。術后當天即可開始患側腕關節、肘關節以及手部活動訓練；第 3 天根據患者疼痛耐受情況開始肩關節被動活動鍛煉，2 周后逐漸擴大被動活動范圍；第 8 周開始主動活動；第 12 周開始抗阻力康復訓練。康復訓練進度和強度根據患者依從性以及骨折愈合程度而定。
延期手術組：術后患肢采用肩關節外展支具固定 4～6 周。術后當天即可開始患側腕關節、肘關節以及手部活動訓練；第 2 天根據患者疼痛耐受情況開始鐘擺樣活動，2 周后逐漸擴大被動活動范圍；其余康復鍛煉進程與同期手術組一致。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17 個月。同期手術組術后 3 個月隨訪時骨折均愈合，兩組均無肱骨頭壞死發生。術后 3、6、12 個月同期手術組患者美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分中功能、主動前屈活動度、前屈力量、主觀滿意度方面均顯著優于延期手術組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組疼痛方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組術后肩關節 UCLA 評分比較（
）
Table1.
Comparison of UCLA scores between the two groups (
)
圖1
延期手術組患者，女，67 歲，右側肱骨近端骨折合并肩袖損傷，骨折內固定術后 3 個月行肩關節鏡下肩袖修復術
a. 骨折內固定術前 X 線片；b. 骨折內固定術后 3 個月 X 線片；c. 骨折內固定術后 3 個月 MRI 提示岡上肌肌腱破裂，肱骨頭上方可見缺口（箭頭）；d. 關節鏡下見肩袖破口（箭頭）；e. 關節鏡下探查見固定骨折的鋼板及螺釘；f. 肩袖修補后；g. 術后 2 d X 線片示肩袖修復術中植入的錨釘（箭頭）；h～j. 術后 1 年肩關節外展、外旋、內旋后伸功能
Figure1. A 67-year-old female patient with right proximal humerus fracture with rotator cuff injury in delayed operation group, and the rotator cuff repair under shoulder arthroscopy was performed at 3 months after fracture internal fixationa. X-ray film before fracture internal fixation; b. X-ray film at 3 months after fracture internal fixation; c. MRI at 3 months after fracture internal fixation indicated the rupture of supraspinatus muscle tendon and the notches (arrow) above the humeral head; d. Shoulder cuff breaks (arrow) under arthroscopy; e. Plates and screws for fixing fractures under arthroscopy; f. After rotator cuff repair; g. X-ray film at 2 days after operation showed the anchors (arrow) implanted in rotator cuff repair; h-j. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
圖2
同期手術組患者，女，62 歲，左側肱骨近端骨折合并肩袖損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 MRI 示岡上肌及肩胛下肌肌腱破裂（箭頭）；e、f. 術后 3 d 正側位 X 線片；g～i. 術后 1 年肩關節外展、外旋、內旋后伸功能。
Figure2. A 62-year-old female patient with left proximal humerus fracture with rotator cuff injury in simultaneous operation groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative MRI showed the supraspinatus muscle and subscapular muscle tendon (arrow) ruptures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g-i. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
3 討論
MRI 對于肩袖損傷的診斷有較高價值，但是由于損傷部位血腫、軟組織水腫、挫傷、骨塊移位等原因，MRI 診斷肩袖損傷時存在假陽性。既往研究提示，肱骨近端骨折術后肩關節功能不佳可能是骨折后肩關節力學結構，包括骨性結構和周圍軟組織結構發生改變[10]。骨折塊移位會造成骨性結構改變，而肩袖組織損傷會造成軟組織結構改變，兩者都會改變患肩的運動模式。臨床檢查時通常會注意骨折移位，但常常忽略肩袖損傷。Gallo 等[11-12]報道 30 例肱骨近端骨折患者術前經 MRI 檢查，發現 12 例存在肩袖損傷。Fjalestad 等[13]對 55 例肱骨近端骨折患者進行術前 MRI 檢查，其中 22 例提示可能存在肩袖破裂，發生在岡上肌 14 例、肩胛下肌 8 例，同時經手術證實 MRI 診斷肩袖損傷具有較高準確性。所以，為了更好地恢復肩關節功能，我們建議對肱骨近端骨折患者術前常規行 MRI 檢查評估肩袖損傷情況，以便術中進行修復。
研究發現肩關節創傷會引起急性肩袖破裂[14-15]。Nanda 等[16]對合并肩袖損傷患者行保守治療，3、12 個月隨訪發現是否合并肩袖損傷對于肩關節功能評分無影響。但是有研究提出手術后肩關節功能恢復不佳，主要與肩袖損傷未修復相關[17]。若能在術前通過 MRI 檢查或在術中探查發現肩袖損傷，并及時進行修復，將有效改善術后肩關節功能[18]。Shukla 等[19]和 Ji 等[20]也認為對肱骨近端骨折合并肩袖損傷的患者，同時行骨折復位內固定及肩袖損傷修復能獲得滿意療效。
本研究中，我們比較了同期和延期修復肱骨近端骨折合并的肩袖全層破裂，對患者術后肩關節功能的影響。結果顯示，延期修復患者肩關節功能差于同期修復患者，分析可能與延期修復時肩袖全層破裂范圍較大有關，除與肩袖自身損傷程度有關外，也可能是在骨折復位內固定后進行功能鍛煉過程中進行了不適當活動造成，進一步擴大了肩袖損傷。因此，我們建議骨折術前未進行 MRI 檢查者術中應該常規行肩袖探查，如存在損傷應即刻修復，以免術后因鍛煉進一步加重肩袖損傷。
本研究中，延期手術組 20 例患者均為第 1 次骨折手術時漏診肩袖損傷，患者骨折內固定術前均未行肩關節 MRI 檢查評估肩袖損傷情況。綜上述，我們認為肱骨近端骨折需常規行肩關節 MRI，對于判斷肩袖是否損傷以及是否需要修復具有重要意義。肱骨近端骨折合并肩袖全層破裂時，建議同期行骨折復位內固定及肩袖修復。本研究觀察例數較少、隨訪時間較短，該結論有待擴大樣本進一步研究。
作者貢獻：唐佶穎負責數據收集整理及文章撰寫，陶忠亮負責數據整理，李軍負責數據統計分析，尹宗生負責研究設計及論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
肱骨近端骨折是一種常見的肩關節損傷，發生率隨年齡增大逐漸增加[1]。在 65 歲以上老年人群中，肱骨近端骨折發生率僅低于髖關節骨折和橈骨遠端骨折[2]。Neer 3 部分或 4 部分骨折需手術治療[3-4]。但肱骨近端骨折常累及肩關節周圍肌肉和肌腱等軟組織，其中肩袖損傷最常見[5]。Bahrs 等[6]對 302 例肱骨近端骨折患者行 B 超檢查，發現 17% 患者存在肩袖損傷，同時經平均隨訪 4.4 年發現合并的肩袖損傷明顯影響治療效果。
肱骨近端骨折合并肩袖損傷時無特征性臨床表現，因骨折導致肢體活動受限，體格檢查很難發現，常規 X 線片和 CT 檢查也不能提示是否合并肩袖損傷，因此臨床容易漏診[7]。如該損傷未及時、恰當處理，會導致術后肩關節功能恢復不佳[8-9]。如骨折愈合后再修復肩袖損傷，患者不僅需要多進行一次手術，其療效與同期修復可能存在差別，但尚未明確。為此，我們回顧分析了 2015 年 1 月—2017 年 1 月同期或延期修復肩袖損傷的肱骨近端骨折合并肩袖全層破裂患者臨床資料，探討兩者療效差異，為臨床選擇治療時機及方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～85 歲；② 肱骨近端骨折或者骨折合并脫位；③ 術中探查證實肩袖全層破裂；④ 術后獲隨訪 1 年以上。排除標準：① 患側肩部有手術史；② 有惡性腫瘤病史；③ 病理性骨折；④ 嚴重骨質疏松；⑤ 患側肩關節合并骨性關節炎或風濕性關節炎。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 44 例肱骨近端骨折合并肩袖損傷患者符合選擇標準納入研究。其中，24 例患者于我院同期行骨折復位內固定和肩袖損傷修復（同期手術組）；20 例患者于外院行骨折復位內固定后，延期（>90 d）于我院進行肩袖損傷修復（延期手術組）。
1.2 一般資料
同期手術組：男 17 例，女 7 例；年齡 53～81 歲，平均 75.4 歲。致傷原因：摔倒 18 例，交通事故傷 6 例。左側 16 例，右側 8 例。受傷至手術時間為 2～6 d，平均 3.6 d。
延期手術組：男 12 例，女 8 例；年齡 54～79 歲，平均 72.7 歲。致傷原因：摔倒 16 例，交通事故傷 4 例。左側 13 例，右側 7 例。骨折后均行開放復位肱骨近端解剖鋼板內固定術。骨折復位固定術后 96～144 d 行肩袖損傷修復術，平均 118.2 d。本次手術時骨折均愈合。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折側別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。同期手術組：采用切開復位鋼板內固定，肩袖予以帶線錨釘修復后與鋼板捆扎固定。全麻下，患者取沙灘椅位，以三角肌胸大肌間溝手術入路，逐層分離暴露頭靜脈并保護。確認肱二頭肌長頭肌腱、大小結節以及結節間溝位置，術中探查明確伴肩袖全層破裂，用肌腱縫線在岡上肌、肩胛下肌與肱骨近端止點處進行縫合，牽拉輔助骨折復位。骨折復位后鎖定鋼板固定。然后將縫合肩袖的縫線穿過鋼板上的縫合孔重建肩袖止點。C 臂 X 線機透視確認骨折復位及內固定位置良好后，逐層縫合切口。
延期手術組：采用肩關節鏡（Stryker 公司，美國）下行肩袖修復。全麻下，患者取健側臥位，軀體后傾 20°、上肢外展 45°，以 3～4 kg 質量牽引患肢。以肩峰后外側角為標志向下、向內 2 cm 處，插入肩關節鏡至盂肱關節，探查評估肱二頭肌長頭肌腱、盂唇、喙肱韌帶、肩袖止點等結構。前方入路清理撕裂的肩袖邊緣，去除增生滑膜，然后進入肩峰下間隙行肩峰下成形。利用縫合橋技術修復肩袖，外排釘盡可能靠近鋼板上緣進行開口，開口方向避開鋼板螺釘，關節腔內注射透明質酸鈉注射液，關閉切口。
1.4 術后處理
同期手術組：術后患肢采用三角巾或懸臂吊帶固定 4 周。術后當天即可開始患側腕關節、肘關節以及手部活動訓練；第 3 天根據患者疼痛耐受情況開始肩關節被動活動鍛煉，2 周后逐漸擴大被動活動范圍；第 8 周開始主動活動；第 12 周開始抗阻力康復訓練。康復訓練進度和強度根據患者依從性以及骨折愈合程度而定。
延期手術組：術后患肢采用肩關節外展支具固定 4～6 周。術后當天即可開始患側腕關節、肘關節以及手部活動訓練；第 2 天根據患者疼痛耐受情況開始鐘擺樣活動，2 周后逐漸擴大被動活動范圍；其余康復鍛煉進程與同期手術組一致。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 17 個月。同期手術組術后 3 個月隨訪時骨折均愈合，兩組均無肱骨頭壞死發生。術后 3、6、12 個月同期手術組患者美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分中功能、主動前屈活動度、前屈力量、主觀滿意度方面均顯著優于延期手術組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組疼痛方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
表1
兩組術后肩關節 UCLA 評分比較（）
Table1.
Comparison of UCLA scores between the two groups ()
圖1
延期手術組患者，女，67 歲，右側肱骨近端骨折合并肩袖損傷，骨折內固定術后 3 個月行肩關節鏡下肩袖修復術
a. 骨折內固定術前 X 線片；b. 骨折內固定術后 3 個月 X 線片；c. 骨折內固定術后 3 個月 MRI 提示岡上肌肌腱破裂，肱骨頭上方可見缺口（箭頭）；d. 關節鏡下見肩袖破口（箭頭）；e. 關節鏡下探查見固定骨折的鋼板及螺釘；f. 肩袖修補后；g. 術后 2 d X 線片示肩袖修復術中植入的錨釘（箭頭）；h～j. 術后 1 年肩關節外展、外旋、內旋后伸功能
Figure1. A 67-year-old female patient with right proximal humerus fracture with rotator cuff injury in delayed operation group, and the rotator cuff repair under shoulder arthroscopy was performed at 3 months after fracture internal fixationa. X-ray film before fracture internal fixation; b. X-ray film at 3 months after fracture internal fixation; c. MRI at 3 months after fracture internal fixation indicated the rupture of supraspinatus muscle tendon and the notches (arrow) above the humeral head; d. Shoulder cuff breaks (arrow) under arthroscopy; e. Plates and screws for fixing fractures under arthroscopy; f. After rotator cuff repair; g. X-ray film at 2 days after operation showed the anchors (arrow) implanted in rotator cuff repair; h-j. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
圖2
同期手術組患者，女，62 歲，左側肱骨近端骨折合并肩袖損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 MRI 示岡上肌及肩胛下肌肌腱破裂（箭頭）；e、f. 術后 3 d 正側位 X 線片；g～i. 術后 1 年肩關節外展、外旋、內旋后伸功能。
Figure2. A 62-year-old female patient with left proximal humerus fracture with rotator cuff injury in simultaneous operation groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative MRI showed the supraspinatus muscle and subscapular muscle tendon (arrow) ruptures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g-i. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
3 討論
MRI 對于肩袖損傷的診斷有較高價值，但是由于損傷部位血腫、軟組織水腫、挫傷、骨塊移位等原因，MRI 診斷肩袖損傷時存在假陽性。既往研究提示，肱骨近端骨折術后肩關節功能不佳可能是骨折后肩關節力學結構，包括骨性結構和周圍軟組織結構發生改變[10]。骨折塊移位會造成骨性結構改變，而肩袖組織損傷會造成軟組織結構改變，兩者都會改變患肩的運動模式。臨床檢查時通常會注意骨折移位，但常常忽略肩袖損傷。Gallo 等[11-12]報道 30 例肱骨近端骨折患者術前經 MRI 檢查，發現 12 例存在肩袖損傷。Fjalestad 等[13]對 55 例肱骨近端骨折患者進行術前 MRI 檢查，其中 22 例提示可能存在肩袖破裂，發生在岡上肌 14 例、肩胛下肌 8 例，同時經手術證實 MRI 診斷肩袖損傷具有較高準確性。所以，為了更好地恢復肩關節功能，我們建議對肱骨近端骨折患者術前常規行 MRI 檢查評估肩袖損傷情況，以便術中進行修復。
研究發現肩關節創傷會引起急性肩袖破裂[14-15]。Nanda 等[16]對合并肩袖損傷患者行保守治療，3、12 個月隨訪發現是否合并肩袖損傷對于肩關節功能評分無影響。但是有研究提出手術后肩關節功能恢復不佳，主要與肩袖損傷未修復相關[17]。若能在術前通過 MRI 檢查或在術中探查發現肩袖損傷，并及時進行修復，將有效改善術后肩關節功能[18]。Shukla 等[19]和 Ji 等[20]也認為對肱骨近端骨折合并肩袖損傷的患者，同時行骨折復位內固定及肩袖損傷修復能獲得滿意療效。
本研究中，我們比較了同期和延期修復肱骨近端骨折合并的肩袖全層破裂，對患者術后肩關節功能的影響。結果顯示，延期修復患者肩關節功能差于同期修復患者，分析可能與延期修復時肩袖全層破裂范圍較大有關，除與肩袖自身損傷程度有關外，也可能是在骨折復位內固定后進行功能鍛煉過程中進行了不適當活動造成，進一步擴大了肩袖損傷。因此，我們建議骨折術前未進行 MRI 檢查者術中應該常規行肩袖探查，如存在損傷應即刻修復，以免術后因鍛煉進一步加重肩袖損傷。
本研究中，延期手術組 20 例患者均為第 1 次骨折手術時漏診肩袖損傷，患者骨折內固定術前均未行肩關節 MRI 檢查評估肩袖損傷情況。綜上述，我們認為肱骨近端骨折需常規行肩關節 MRI，對于判斷肩袖是否損傷以及是否需要修復具有重要意義。肱骨近端骨折合并肩袖全層破裂時，建議同期行骨折復位內固定及肩袖修復。本研究觀察例數較少、隨訪時間較短，該結論有待擴大樣本進一步研究。
作者貢獻：唐佶穎負責數據收集整理及文章撰寫，陶忠亮負責數據整理，李軍負責數據統計分析，尹宗生負責研究設計及論文修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
