引用本文： 鄭小龍, 楊明宇, 穆米多, 康夏, 楊璦寧, 周兵華, 唐康來. 肘關節松解聯合鉸鏈式外固定架治療異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1299-1304. doi: 10.7507/1002-1892.201902002 復制
肘關節外傷后容易發生異位骨化和關節屈伸功能障礙[1]。目前臨床已有多種開放術式治療肘關節屈伸功能障礙[2]，但異位骨化所致的功能障礙仍是治療難題。一方面，異位骨化清理術后復發性高；另一方面，肘關節活動度受術后疼痛、功能康復等多種因素影響，容易導致肘關節再次活動受限。鉸鏈外固定架軸心模擬了肘關節正常旋轉活動中心[3]，可以在最小的肘關節運動抵抗下輔助肘關節鉸鏈運動[4]，在肘關節不穩和屈伸功能障礙治療中得到了廣泛應用[5-7]，但目前未見用于治療異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙的報道。2014 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用肘關節松解聯合鉸鏈式外固定架治療 11 例異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 14～48 歲，平均 32 歲。左側 6 例，右側 5 例。初始病因：肱骨骨折 5 例，尺骨骨折 2 例，橈骨頭骨折 1 例，橈骨頭脫位 1 例，肘關節恐怖三聯征 1 例，肘關節軟組織損傷 1 例。除 1 例患者尺骨鷹嘴骨折經克氏針張力鋼絲帶固定外，其余患者均行保守治療。異位骨化導致肘關節功能障礙 7～18 個月，平均 11 個月。術前肘關節主動屈伸活動度為（19.6±17.5）°，Mayo 評分為（34.1±9.7）分。術前 ALP 為 75～108 U/L，平均 82.4 U/L；均在正常范圍內。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉輔以靜脈全麻，患者取健側臥位，患側肘關節置于 Y 形架上，使用無菌止血帶。取肘關節后側正中入路，依次暴露皮下至肌肉組織。在尺側沿尺神經溝暴露尺神經并保護；然后沿肱三頭肌肌腱內側緣打開，并從內向外在肱三頭肌深面徹底去除鷹嘴尖和鷹嘴窩異位骨化病灶以及增生滑膜組織。然后分別在尺側和橈側沿止點縱向切開內、外側副韌帶；內側切開至冠狀突，外側縱向切開外側副韌帶至橈骨頭頸水平，并徹底松解上尺橈關節；完全去除肘關節內、外側以及前方異位骨化病灶。C 臂 X 線機透視證實肘關節周圍骨化性肌炎病灶完全去除后，分別測試肘關節旋前、旋后和屈伸活動度，松解至接近正常活動范圍。透視引導下從外向內經過肱骨外髁、滑車和肱骨內髁解剖中心植入 1 枚 2.5 mm 導針，并以導針作為旋轉中心分別在肱骨近側和尺骨遠側透視下各植入 2 枚螺釘，安裝鉸鏈式外固定架，檢查肘關節活動度和穩定性，放置負壓引流后，依次關閉切口。
1.3 術后處理
術后在鉸鏈式外固定架輔助下行肘關節主、被動功能訓練 2 個月，分為 3 個階段。① 第一階段為術后 3 周內。抬高患肢，向心性加壓按摩，促進靜脈血回流。主動肌肉收縮訓練：用力握拳、伸指并分別保持 10 s，每組 10 次，每天 5～6 組。無痛下 CPM 肘關節功能鍛煉，每次 10 min，起始活動度設定為 0 ~ 90°，每天 2 次，根據患者耐受程度每 5 天增加 20°，直至達 120°。首次 CPM 訓練后，通過鉸鏈式外固定架將肘關節鎖定固定于當日設定最大屈肘位 3～4 h；第 2 次 CPM 訓練后，肘關節伸肘位 0° 鎖定固定 3～4 h；鉸鏈式外固定架鎖定固定解除后，患者可在疼痛耐受下自主活動肘關節。康復鍛煉過程中，注意觀察肘部腫脹是否加重和有無神經壓迫癥狀，特別是尺神經受壓癥狀。患側上肢肩、腕關節和手指各掌指關節及指間關節可自主活動。② 第二階段為術后 3～6 周。無痛下 CPM 最大幅度功能鍛煉（0 ~ 140°），每天 2 次，每次 10 min；其余康復鍛煉同第一階段。③ 第三階段為術后 6 周～2 個月，行肘關節自主屈伸功能鍛煉。術后 2 個月門診拆除外固定支架。
術后常規予以冰敷消腫、鎮痛。每次關節功能康復訓練后常規冰敷 15 min。引流液少于 20 mL/d 時拆除負壓引流。術后靜脈滴注氟比洛芬酯緩解疼痛，1 g/次、2 次/d，持續 4～7 d；予以七葉皂苷鈉減輕術后腫脹，1 g/次、2 次/d，根據患者肘關節腫脹程度使用 4～7 d；予以地塞米松預防術后局部異位骨化形成，5 mg/次、1 次/d，持續 4～7 d。
1.4 療效評價指標
術后 6 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月以及之后每半年隨訪 1 次。復查肘關節正側位 X 線片，觀察螺釘有無松動、肘關節有無新異位骨化形成。采用 Mayo 評分評價肘關節功能，使用關節活動度量角器測量肘關節主動屈伸活動度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中未出現肱骨、尺骨骨折。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～36 個月，平均 19.1 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現釘道感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時，X 線片檢查示肘關節均無新異位骨化形成。患者肘關節活動度均明顯改善，主動屈伸活動度為（116.4±16.6）°，Mayo 評分為（93.2±7.8）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=17.508，P=0.000；t=16.618，P=0.000）。患者詳細資料見表 1。
3 典型病例
患者 男，28 歲。摔傷致右肱骨外髁骨折，傷后懸吊制動，未行外科和康復治療，6 周后肘關節逐漸強直畸形。X 線片檢查示肘關節肱骨外髁骨折已愈合，肘關節前方和后方出現異位骨化。傷后 13 個月因異位骨化導致肘關節功能障礙入院。檢查：右肘關節屈曲 100° 強直畸形，主動屈伸活動度為 30°，右肘關節異位骨化，Mayo 評分為 25 分。行開放手術松解肘關節內、外側副韌帶，去除異位骨化病灶，聯合鉸鏈式外固定架固定術。術后分階段進行肘關節主、被動功能康復鍛煉，并常規藥物治療。術后 2 個月去除外固定架時，肘關節活動度完全恢復正常，主動屈伸活動度 0 ~ 135°。術后 3 年 X 線片復查示右肘關節無新異位骨化形成，肘關節活動度完全正常，主動屈伸活動度 0 ~ 135°，Mayo 評分 85 分。 見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前肘關節屈伸活動度；b. 術前正側位 X 線片，箭頭示異位骨化；c. 術后 2 個月取外固定架前肘關節正側位 X 線片；d. 術后 2 個月取外固定架前肘關節屈伸活動度；e. 術后 3 年肘關節屈伸活動度
Figure1. A typical casea. Range of motion of elbow preoperatively; b. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the heterotrophic ossification (arrow) in the elbow joint; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); d. Range of motion of elbow at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); e. Range of motion of elbow at 3 years after operation
4 討論
4.1 肘關節異位骨化合并屈伸功能障礙的治療方案
肘關節創傷后較其他關節更易出現活動障礙，主要有兩方面原因：一方面，創傷后因疼痛、腫脹易導致肘關節周圍軟組織發生攣縮畸形；另一方面，因為血腫以及生物因子的釋放容易導致肘關節異位骨化形成。研究表明，異位骨化對肘關節活動有機械力學阻擋作用，會直接導致肘關節活動受限[8-9]。有學者提出關節鏡下松解治療嚴重肘關節屈伸功能障礙具有微創、術后恢復快和臨床效果好的優點[10-11]，但是關節鏡不適合合并異位骨化和嚴重骨性解剖結構異常的患者。對于異位骨化、嚴重骨性結構異常引起的肘關節屈伸功能障礙，更適合選擇開放手術。
近來，臨床研究報道采用鉸鏈式外固定架結合克氏針治療肱骨小頭和肱骨滑車骨折，取得了滿意療效[12]；鉸鏈式外固定架治療恐怖三聯征以及 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型骨折脫位也獲得了較好臨床效果[13-14]。本組患者損傷類型包括肱骨遠端骨折、尺骨近端骨折、橈骨頭骨折、肘關節恐怖三聯征、軟組織損傷等，但最終均為異位骨化形成導致的肘關節屈伸攣縮障礙。為此，我們設計首先徹底松解肘關節軟組織攣縮，然后去除肘關節前方、后方異位骨化阻擋因素，術中即可獲得接近正常的肘關節活動度。由于術中松解了肘關節前、后關節囊以及內、外側副韌帶，異位骨化病灶清除后存在術后潛在肘關節不穩風險，而肘關節不穩是嚴重肘關節屈伸功能受限完全松解后活動再次受限的重要原因[15-16]，所以我們在肘關節松解完成后，選擇鉸鏈式外固定架來維持肘關節術后康復期間的穩定性。術后患者肘關節屈伸活動度和 Mayo 評分均較術前明顯改善，說明攣縮軟組織松解、異位骨化病灶清除聯合鉸鏈式外固定架治療異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙切實可行。
4.2 鉸鏈式外固定架在肘關節屈伸功能障礙松解術中的作用
研究證明，鉸鏈式外固定架用于治療肘關節恐怖三聯征和創傷性肘關節屈伸功能障礙可獲得較好療效[17]。這與鉸鏈式外固定架的機械力學優勢有關：第一，鉸鏈式外固定架可精確維持肘關節旋轉活動中心和上肢正常力線[5]。第二，鉸鏈式外固定架可維持肘關節術后康復時的力學穩定性，不僅提供肘關節屈伸運動矢狀面穩定性，還可提供旋轉和側方運動時冠狀面穩定性。第三，鉸鏈式外固定架不僅能輔助肘關節肌肉、肌腱的主動運動，還可輔助其被動康復及被動等長運動，有效鍛煉肌肉、肌腱，最大程度改善肘關節功能[18-19]。鉸鏈式外固定架固定有效避免了術后肘關節不穩導致的血管、神經牽拉引起的并發癥[20-22]。最后，鉸鏈式外固定架的齒輪機制允許肘關節被動鍛煉時固定于合適角度，并可根據康復情況逐漸遞增活動度。綜上，鉸鏈式外固定架的設計為維持肘關節正常生物力學功能提供了保障，并且有利于術后康復。
4.3 異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙術后并發癥的預防
對于異位骨化所致嚴重肘關節功能障礙的患者，術后采取何種治療和康復方式來減少和預防異位骨化復發，成為肘關節功能恢復的關鍵。然而，目前尚無統一推薦的肘關節異位骨化預防方法。最近有研究報道外科治療異位骨化引起的肘關節功能活動受限獲得了較好療效[23]。但是，異位骨化本身是肘關節屈伸功能障礙完全松解后術后功能不佳的一個獨立因素。異位骨化手術清理后復發率達 10%～24%，并導致 30% 患者術后功能改善不佳[24]。另外，肘關節攣縮松解術后出現的神經損傷、血腫、關節不穩、再次屈伸障礙和異位骨化也有相關性[25-26]。本組我們采用了綜合方案預防肘關節異位骨化復發，包括肘關節主、被動功能鍛煉、冰敷、止痛、應用小劑量激素和非甾體類藥物。冰敷有效減輕了術后腫脹，通過給予非甾體類抗炎藥抑制 COX-2 的表達，從而抑制炎性反應。因此，我們認為規范的肘關節功能康復和藥物輔助治療既能緩解手術創傷帶來的軟組織水腫，也能在一定程度減少疼痛，對于避免肘關節異位骨化再次形成起著重要作用。
4.4 肘關節異位骨化的最佳手術時間
關于異位骨化外科清理的時機仍然存在爭議，Sun 等[27]回顧了系列肘關節功能障礙手術時機研究后，認為肘關節創傷后經 6～10 個月保守治療時選擇手術治療效果最好。Chen 等[28]認為針對異位骨化所致的肘關節屈伸功能障礙，不需要在創傷后保守治療 1 年以上才施行手術，應該更早手術，術后早期進行功能鍛煉可以獲得更好的臨床效果；但是其未推薦受傷后或出現異位骨化后施行手術的最短時間。本組均在肝功能檢查提示 ALP 正常時施行，術后未再次出現異位骨化。因此，在成骨活性正常時機下施行手術，可能會減少術后異位骨化復發。
綜上述，對于異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙，開放手術行肘關節軟組織攣縮松解、異位骨化病灶清除聯合鉸鏈式外固定架固定治療，能夠有效改善肘關節屈伸活動度，獲得較好中期療效。本研究存在以下不足：① 缺少對照組，因為異位骨化合并肘關節屈伸功能障礙發病率相對較低，病例數較少；另外，本組采用的是避免異位骨化復發的綜合治療方案，未設置單純松解組或單純外固定架組或軟組織松解合并異位骨化病灶清除組；② 未探討形成和抑制肘關節異位骨化的生物學原因。下一步研究中將增加更多臨床病例數以及開展相應的基礎研究。
作者貢獻：鄭小龍撰寫文章初稿及負責部分數據分析；楊明宇、穆米多負責臨床數據收集及手術助理；康夏負責數據統計分析；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華負責課題設計，文章撰寫及審核；唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2019108）。
肘關節外傷后容易發生異位骨化和關節屈伸功能障礙[1]。目前臨床已有多種開放術式治療肘關節屈伸功能障礙[2]，但異位骨化所致的功能障礙仍是治療難題。一方面，異位骨化清理術后復發性高；另一方面，肘關節活動度受術后疼痛、功能康復等多種因素影響，容易導致肘關節再次活動受限。鉸鏈外固定架軸心模擬了肘關節正常旋轉活動中心[3]，可以在最小的肘關節運動抵抗下輔助肘關節鉸鏈運動[4]，在肘關節不穩和屈伸功能障礙治療中得到了廣泛應用[5-7]，但目前未見用于治療異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙的報道。2014 年 1 月—2017 年 12 月，我們采用肘關節松解聯合鉸鏈式外固定架治療 11 例異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 2 例；年齡 14～48 歲，平均 32 歲。左側 6 例，右側 5 例。初始病因：肱骨骨折 5 例，尺骨骨折 2 例，橈骨頭骨折 1 例，橈骨頭脫位 1 例，肘關節恐怖三聯征 1 例，肘關節軟組織損傷 1 例。除 1 例患者尺骨鷹嘴骨折經克氏針張力鋼絲帶固定外，其余患者均行保守治療。異位骨化導致肘關節功能障礙 7～18 個月，平均 11 個月。術前肘關節主動屈伸活動度為（19.6±17.5）°，Mayo 評分為（34.1±9.7）分。術前 ALP 為 75～108 U/L，平均 82.4 U/L；均在正常范圍內。患者詳細資料見表 1。
表1
患者臨床資料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉輔以靜脈全麻，患者取健側臥位，患側肘關節置于 Y 形架上，使用無菌止血帶。取肘關節后側正中入路，依次暴露皮下至肌肉組織。在尺側沿尺神經溝暴露尺神經并保護；然后沿肱三頭肌肌腱內側緣打開，并從內向外在肱三頭肌深面徹底去除鷹嘴尖和鷹嘴窩異位骨化病灶以及增生滑膜組織。然后分別在尺側和橈側沿止點縱向切開內、外側副韌帶；內側切開至冠狀突，外側縱向切開外側副韌帶至橈骨頭頸水平，并徹底松解上尺橈關節；完全去除肘關節內、外側以及前方異位骨化病灶。C 臂 X 線機透視證實肘關節周圍骨化性肌炎病灶完全去除后，分別測試肘關節旋前、旋后和屈伸活動度，松解至接近正常活動范圍。透視引導下從外向內經過肱骨外髁、滑車和肱骨內髁解剖中心植入 1 枚 2.5 mm 導針，并以導針作為旋轉中心分別在肱骨近側和尺骨遠側透視下各植入 2 枚螺釘，安裝鉸鏈式外固定架，檢查肘關節活動度和穩定性，放置負壓引流后，依次關閉切口。
1.3 術后處理
術后在鉸鏈式外固定架輔助下行肘關節主、被動功能訓練 2 個月，分為 3 個階段。① 第一階段為術后 3 周內。抬高患肢，向心性加壓按摩，促進靜脈血回流。主動肌肉收縮訓練：用力握拳、伸指并分別保持 10 s，每組 10 次，每天 5～6 組。無痛下 CPM 肘關節功能鍛煉，每次 10 min，起始活動度設定為 0 ~ 90°，每天 2 次，根據患者耐受程度每 5 天增加 20°，直至達 120°。首次 CPM 訓練后，通過鉸鏈式外固定架將肘關節鎖定固定于當日設定最大屈肘位 3～4 h；第 2 次 CPM 訓練后，肘關節伸肘位 0° 鎖定固定 3～4 h；鉸鏈式外固定架鎖定固定解除后，患者可在疼痛耐受下自主活動肘關節。康復鍛煉過程中，注意觀察肘部腫脹是否加重和有無神經壓迫癥狀，特別是尺神經受壓癥狀。患側上肢肩、腕關節和手指各掌指關節及指間關節可自主活動。② 第二階段為術后 3～6 周。無痛下 CPM 最大幅度功能鍛煉（0 ~ 140°），每天 2 次，每次 10 min；其余康復鍛煉同第一階段。③ 第三階段為術后 6 周～2 個月，行肘關節自主屈伸功能鍛煉。術后 2 個月門診拆除外固定支架。
術后常規予以冰敷消腫、鎮痛。每次關節功能康復訓練后常規冰敷 15 min。引流液少于 20 mL/d 時拆除負壓引流。術后靜脈滴注氟比洛芬酯緩解疼痛，1 g/次、2 次/d，持續 4～7 d；予以七葉皂苷鈉減輕術后腫脹，1 g/次、2 次/d，根據患者肘關節腫脹程度使用 4～7 d；予以地塞米松預防術后局部異位骨化形成，5 mg/次、1 次/d，持續 4～7 d。
1.4 療效評價指標
術后 6 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月以及之后每半年隨訪 1 次。復查肘關節正側位 X 線片，觀察螺釘有無松動、肘關節有無新異位骨化形成。采用 Mayo 評分評價肘關節功能，使用關節活動度量角器測量肘關節主動屈伸活動度。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，術中未出現肱骨、尺骨骨折。11 例患者均獲隨訪，隨訪時間 13～36 個月，平均 19.1 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間未出現釘道感染、神經損傷等并發癥。末次隨訪時，X 線片檢查示肘關節均無新異位骨化形成。患者肘關節活動度均明顯改善，主動屈伸活動度為（116.4±16.6）°，Mayo 評分為（93.2±7.8）分，與術前比較差異均有統計學意義（t=17.508，P=0.000；t=16.618，P=0.000）。患者詳細資料見表 1。
3 典型病例
患者 男，28 歲。摔傷致右肱骨外髁骨折，傷后懸吊制動，未行外科和康復治療，6 周后肘關節逐漸強直畸形。X 線片檢查示肘關節肱骨外髁骨折已愈合，肘關節前方和后方出現異位骨化。傷后 13 個月因異位骨化導致肘關節功能障礙入院。檢查：右肘關節屈曲 100° 強直畸形，主動屈伸活動度為 30°，右肘關節異位骨化，Mayo 評分為 25 分。行開放手術松解肘關節內、外側副韌帶，去除異位骨化病灶，聯合鉸鏈式外固定架固定術。術后分階段進行肘關節主、被動功能康復鍛煉，并常規藥物治療。術后 2 個月去除外固定架時，肘關節活動度完全恢復正常，主動屈伸活動度 0 ~ 135°。術后 3 年 X 線片復查示右肘關節無新異位骨化形成，肘關節活動度完全正常，主動屈伸活動度 0 ~ 135°，Mayo 評分 85 分。 見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前肘關節屈伸活動度；b. 術前正側位 X 線片，箭頭示異位骨化；c. 術后 2 個月取外固定架前肘關節正側位 X 線片；d. 術后 2 個月取外固定架前肘關節屈伸活動度；e. 術后 3 年肘關節屈伸活動度
Figure1. A typical casea. Range of motion of elbow preoperatively; b. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the heterotrophic ossification (arrow) in the elbow joint; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); d. Range of motion of elbow at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); e. Range of motion of elbow at 3 years after operation
4 討論
4.1 肘關節異位骨化合并屈伸功能障礙的治療方案
肘關節創傷后較其他關節更易出現活動障礙，主要有兩方面原因：一方面，創傷后因疼痛、腫脹易導致肘關節周圍軟組織發生攣縮畸形；另一方面，因為血腫以及生物因子的釋放容易導致肘關節異位骨化形成。研究表明，異位骨化對肘關節活動有機械力學阻擋作用，會直接導致肘關節活動受限[8-9]。有學者提出關節鏡下松解治療嚴重肘關節屈伸功能障礙具有微創、術后恢復快和臨床效果好的優點[10-11]，但是關節鏡不適合合并異位骨化和嚴重骨性解剖結構異常的患者。對于異位骨化、嚴重骨性結構異常引起的肘關節屈伸功能障礙，更適合選擇開放手術。
近來，臨床研究報道采用鉸鏈式外固定架結合克氏針治療肱骨小頭和肱骨滑車骨折，取得了滿意療效[12]；鉸鏈式外固定架治療恐怖三聯征以及 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型骨折脫位也獲得了較好臨床效果[13-14]。本組患者損傷類型包括肱骨遠端骨折、尺骨近端骨折、橈骨頭骨折、肘關節恐怖三聯征、軟組織損傷等，但最終均為異位骨化形成導致的肘關節屈伸攣縮障礙。為此，我們設計首先徹底松解肘關節軟組織攣縮，然后去除肘關節前方、后方異位骨化阻擋因素，術中即可獲得接近正常的肘關節活動度。由于術中松解了肘關節前、后關節囊以及內、外側副韌帶，異位骨化病灶清除后存在術后潛在肘關節不穩風險，而肘關節不穩是嚴重肘關節屈伸功能受限完全松解后活動再次受限的重要原因[15-16]，所以我們在肘關節松解完成后，選擇鉸鏈式外固定架來維持肘關節術后康復期間的穩定性。術后患者肘關節屈伸活動度和 Mayo 評分均較術前明顯改善，說明攣縮軟組織松解、異位骨化病灶清除聯合鉸鏈式外固定架治療異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙切實可行。
4.2 鉸鏈式外固定架在肘關節屈伸功能障礙松解術中的作用
研究證明，鉸鏈式外固定架用于治療肘關節恐怖三聯征和創傷性肘關節屈伸功能障礙可獲得較好療效[17]。這與鉸鏈式外固定架的機械力學優勢有關：第一，鉸鏈式外固定架可精確維持肘關節旋轉活動中心和上肢正常力線[5]。第二，鉸鏈式外固定架可維持肘關節術后康復時的力學穩定性，不僅提供肘關節屈伸運動矢狀面穩定性，還可提供旋轉和側方運動時冠狀面穩定性。第三，鉸鏈式外固定架不僅能輔助肘關節肌肉、肌腱的主動運動，還可輔助其被動康復及被動等長運動，有效鍛煉肌肉、肌腱，最大程度改善肘關節功能[18-19]。鉸鏈式外固定架固定有效避免了術后肘關節不穩導致的血管、神經牽拉引起的并發癥[20-22]。最后，鉸鏈式外固定架的齒輪機制允許肘關節被動鍛煉時固定于合適角度，并可根據康復情況逐漸遞增活動度。綜上，鉸鏈式外固定架的設計為維持肘關節正常生物力學功能提供了保障，并且有利于術后康復。
4.3 異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙術后并發癥的預防
對于異位骨化所致嚴重肘關節功能障礙的患者，術后采取何種治療和康復方式來減少和預防異位骨化復發，成為肘關節功能恢復的關鍵。然而，目前尚無統一推薦的肘關節異位骨化預防方法。最近有研究報道外科治療異位骨化引起的肘關節功能活動受限獲得了較好療效[23]。但是，異位骨化本身是肘關節屈伸功能障礙完全松解后術后功能不佳的一個獨立因素。異位骨化手術清理后復發率達 10%～24%，并導致 30% 患者術后功能改善不佳[24]。另外，肘關節攣縮松解術后出現的神經損傷、血腫、關節不穩、再次屈伸障礙和異位骨化也有相關性[25-26]。本組我們采用了綜合方案預防肘關節異位骨化復發，包括肘關節主、被動功能鍛煉、冰敷、止痛、應用小劑量激素和非甾體類藥物。冰敷有效減輕了術后腫脹，通過給予非甾體類抗炎藥抑制 COX-2 的表達，從而抑制炎性反應。因此，我們認為規范的肘關節功能康復和藥物輔助治療既能緩解手術創傷帶來的軟組織水腫，也能在一定程度減少疼痛，對于避免肘關節異位骨化再次形成起著重要作用。
4.4 肘關節異位骨化的最佳手術時間
關于異位骨化外科清理的時機仍然存在爭議，Sun 等[27]回顧了系列肘關節功能障礙手術時機研究后，認為肘關節創傷后經 6～10 個月保守治療時選擇手術治療效果最好。Chen 等[28]認為針對異位骨化所致的肘關節屈伸功能障礙，不需要在創傷后保守治療 1 年以上才施行手術，應該更早手術，術后早期進行功能鍛煉可以獲得更好的臨床效果；但是其未推薦受傷后或出現異位骨化后施行手術的最短時間。本組均在肝功能檢查提示 ALP 正常時施行，術后未再次出現異位骨化。因此，在成骨活性正常時機下施行手術，可能會減少術后異位骨化復發。
綜上述，對于異位骨化所致肘關節屈伸功能障礙，開放手術行肘關節軟組織攣縮松解、異位骨化病灶清除聯合鉸鏈式外固定架固定治療，能夠有效改善肘關節屈伸活動度，獲得較好中期療效。本研究存在以下不足：① 缺少對照組，因為異位骨化合并肘關節屈伸功能障礙發病率相對較低，病例數較少；另外，本組采用的是避免異位骨化復發的綜合治療方案，未設置單純松解組或單純外固定架組或軟組織松解合并異位骨化病灶清除組；② 未探討形成和抑制肘關節異位骨化的生物學原因。下一步研究中將增加更多臨床病例數以及開展相應的基礎研究。
作者貢獻：鄭小龍撰寫文章初稿及負責部分數據分析；楊明宇、穆米多負責臨床數據收集及手術助理；康夏負責數據統計分析；楊璦寧負責術后患者康復及功能評價；周兵華負責課題設計，文章撰寫及審核；唐康來指導課題設計、實施，文章審核。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會批準（KY2019108）。
