引用本文： 溫磊, 王望舒, 高海, 耿雨佳, 馬奔馳, 頓新星, 邵英. 下唇 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復大面積上唇缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 778-780. doi: 10.7507/1002-1892.201812029 復制
唇部有美學及進食、說話等重要功能，因此唇缺損修復尤其重要。唇部特有的紅白唇結構及“三明治”結構，使得上唇全層大面積缺損修復較為困難[1]。目前，大面積唇缺損修復方式較多，如鼻唇溝局部皮瓣、Abbe 皮瓣等，但均有一定局限性。2016 年 10 月—2018 年 10 月，我們應用下唇 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復 8 例大面積上唇缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 7～69 歲，平均 35 歲。唇缺損原因：交通事故傷 4 例，犬咬傷 2 例，高處墜落傷 2 例。上唇部 2/3 缺損 6 例，1/2 缺損 2 例；皮膚肌肉缺損 5 例，全層組織缺損 3 例。受傷至入院時間為 20 min～4 h，平均 1.2 h。本研究通過吉林大學第一醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 手術方法
全麻后，徹底清創。首先，在上唇缺損區域同側的下唇設計一帶血管蒂楔形組織瓣，組織瓣寬度約為上唇缺損寬度的 1/2，高度與上唇缺損高度相同。按照設計切開，注意切口貫穿唇部皮膚、肌肉、黏膜全層，近正中線側切口僅達唇紅緣，注意保護下唇動、靜脈，形成以下唇動脈為蒂的楔形組織瓣。然后將組織瓣旋轉插入上唇缺損處。下唇供區切緣直接拉攏分層縫合。然后，根據組織瓣修復后唇部遺留缺損大小，設計面頰部風箏推進皮瓣；注意皮瓣切取范圍在唇缺損側口角上外側面頰部。沿設計線切開皮膚，電刀切開部分肌層，形成面頰部風箏推進皮瓣，修復遺留缺損。創口逐層縫合，油紗布覆蓋，并適當加壓包扎。見圖 1。
圖1
手術示意圖
a. 設計下唇 Abbe 皮瓣（A）及面頰部風箏推進皮瓣（B）；b. 下唇 Abbe 皮瓣翻轉修復部分上唇缺損；c. 面頰部風箏推進皮瓣推進修復上唇遺留缺損
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運變化，保持創口清潔干燥；漱口液漱口，保持口腔黏膜面創口清潔干燥；預防感染治療 2～3 d。1 周后視創口愈合情況拆除縫線。術后 3 周行二期斷蒂修整術。
2 結果
本組修復術后即刻上、下唇均未見明顯畸形；術后皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。其中 2 例于術后 3 個月、1 例于術后 6 個月行唇部修整術，以改善唇部外觀；1 例為淡化瘢痕，術后 1 個月行激光治療。患者均獲隨訪，隨訪時間 1 個月～1 年，平均 3 個月。患者唇部閉合、語言及進食功能良好，張口無受限，上下唇比例基本協調，局部組織無明顯畸形，無明顯瘢痕形成。見圖 2。
a. 術前創面外觀；b. 設計下唇 Abbe 皮瓣修復部分上唇缺損、面頰部風箏推進皮瓣修復遺留缺損；c、d. 術后 6 個月外觀及開口功能
3 討論
唇部解剖結構包括口腔黏膜、肌肉和皮膚，理想的唇缺損修復應兼顧生理功能與外形。根據整形外科“同物相濟-以相類似”的原則，術者需盡可能利用殘留唇部組織、對側唇組織及鄰近組織重建唇部 3 層解剖結構；當唇部周圍無可以利用組織時，則需利用遠位組織對唇部進行重建。一般來說，缺損未超過唇部 1/3 時，創緣可直接拉攏縫合；缺損達唇部 1/2～2/3 時，可利用 Abbe 皮瓣及 Bernard 皮瓣等修復；缺損超過唇部 2/3 時，可利用唇頰組織瓣及遠位皮瓣修復。其中，遠位皮瓣適用于全上唇皮膚缺損且面部周圍無可利用組織患者[2-3]。然而，對于大面積唇缺損的修復，上述手術方法都有一定局限性。對于缺損超過唇部 2/3 者，一般建議使用 Bernard 皮瓣及各種 Bernard 改良皮瓣等修復。其不足之處是遺留瘢痕長，且直線瘢痕在收縮后可能致唇外翻畸形；同時由于張力較大，遺留瘢痕也較寬。更重要的是，上述皮瓣修復超過 2/3 的唇缺損時，易導致上唇或下唇短小、緊張，出現小口畸形。
Abbe 皮瓣是指以下唇或上唇動脈為蒂的交叉唇瓣，一般適用于唇部 1/3～2/3 缺損修復。既往該皮瓣主要用于修復唇裂術中上唇缺損，由于修復效果較好，且供區無明顯畸形，逐漸應用于因腫瘤、外傷、感染、唇裂等造成的唇畸形修復[4]。面頰部皮瓣一般指來源于口周面頰部的局部皮瓣，該皮瓣符合整形外科“同物相濟”的原則，皮膚組織顏色、結構等與上唇部皮膚相似，是修復唇缺損較理想的組織。然而，單獨應用 Abbe 皮瓣或面頰部局部推進皮瓣時，因組織量無法滿足缺損區域的需要，無法修復缺損達 2/3 以上的唇部缺損。
基于此，有術者提出應用唇部 Abbe 皮瓣結合上唇外側皮瓣修復較大面積唇部組織缺損的手術方式。例如，張春莉等[5]應用 Abbe 皮瓣結合口唇局部皮瓣修復上唇組織缺損；Gunnarsson 等[2]應用 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復全下唇缺損。本組我們應用下唇 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復大面積上唇缺損，類似報道較少。與傳統 Bernard 皮瓣修復相比，本組因供區為唇部及面部組織，組織瓣與唇缺損形狀、大小及皮膚質地、顏色等相近，符合整形外科修復原則，術后唇部外形美觀，解剖結構較接近正常，功能恢復良好；唇部及面頰部術后張力小，瘢痕不明顯，無上唇短小及小口畸形發生。同時，唇部組織瓣因包含唇動脈蒂而血運豐富，皮瓣易成活，感染率低。我們認為該術式適用于單純上唇或下唇缺損范圍在 2/3～3/4，口角未毀損，且口唇周圍面頰部組織完好的患者；不適用于口角毀損患者。Abbe 皮瓣需要二次手術斷蒂是該術式不足之處。
綜上述，對于大面積上唇缺損患者，Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣是一種較好修復方法，能獲得較滿意功能和外形。
唇部有美學及進食、說話等重要功能，因此唇缺損修復尤其重要。唇部特有的紅白唇結構及“三明治”結構，使得上唇全層大面積缺損修復較為困難[1]。目前，大面積唇缺損修復方式較多，如鼻唇溝局部皮瓣、Abbe 皮瓣等，但均有一定局限性。2016 年 10 月—2018 年 10 月，我們應用下唇 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復 8 例大面積上唇缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 3 例；年齡 7～69 歲，平均 35 歲。唇缺損原因：交通事故傷 4 例，犬咬傷 2 例，高處墜落傷 2 例。上唇部 2/3 缺損 6 例，1/2 缺損 2 例；皮膚肌肉缺損 5 例，全層組織缺損 3 例。受傷至入院時間為 20 min～4 h，平均 1.2 h。本研究通過吉林大學第一醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 手術方法
全麻后，徹底清創。首先，在上唇缺損區域同側的下唇設計一帶血管蒂楔形組織瓣，組織瓣寬度約為上唇缺損寬度的 1/2，高度與上唇缺損高度相同。按照設計切開，注意切口貫穿唇部皮膚、肌肉、黏膜全層，近正中線側切口僅達唇紅緣，注意保護下唇動、靜脈，形成以下唇動脈為蒂的楔形組織瓣。然后將組織瓣旋轉插入上唇缺損處。下唇供區切緣直接拉攏分層縫合。然后，根據組織瓣修復后唇部遺留缺損大小，設計面頰部風箏推進皮瓣；注意皮瓣切取范圍在唇缺損側口角上外側面頰部。沿設計線切開皮膚，電刀切開部分肌層，形成面頰部風箏推進皮瓣，修復遺留缺損。創口逐層縫合，油紗布覆蓋，并適當加壓包扎。見圖 1。
圖1
手術示意圖
a. 設計下唇 Abbe 皮瓣（A）及面頰部風箏推進皮瓣（B）；b. 下唇 Abbe 皮瓣翻轉修復部分上唇缺損；c. 面頰部風箏推進皮瓣推進修復上唇遺留缺損
1.3 術后處理
術后密切觀察皮瓣血運變化，保持創口清潔干燥；漱口液漱口，保持口腔黏膜面創口清潔干燥；預防感染治療 2～3 d。1 周后視創口愈合情況拆除縫線。術后 3 周行二期斷蒂修整術。
2 結果
本組修復術后即刻上、下唇均未見明顯畸形；術后皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。其中 2 例于術后 3 個月、1 例于術后 6 個月行唇部修整術，以改善唇部外觀；1 例為淡化瘢痕，術后 1 個月行激光治療。患者均獲隨訪，隨訪時間 1 個月～1 年，平均 3 個月。患者唇部閉合、語言及進食功能良好，張口無受限，上下唇比例基本協調，局部組織無明顯畸形，無明顯瘢痕形成。見圖 2。
a. 術前創面外觀；b. 設計下唇 Abbe 皮瓣修復部分上唇缺損、面頰部風箏推進皮瓣修復遺留缺損；c、d. 術后 6 個月外觀及開口功能
3 討論
唇部解剖結構包括口腔黏膜、肌肉和皮膚，理想的唇缺損修復應兼顧生理功能與外形。根據整形外科“同物相濟-以相類似”的原則，術者需盡可能利用殘留唇部組織、對側唇組織及鄰近組織重建唇部 3 層解剖結構；當唇部周圍無可以利用組織時，則需利用遠位組織對唇部進行重建。一般來說，缺損未超過唇部 1/3 時，創緣可直接拉攏縫合；缺損達唇部 1/2～2/3 時，可利用 Abbe 皮瓣及 Bernard 皮瓣等修復；缺損超過唇部 2/3 時，可利用唇頰組織瓣及遠位皮瓣修復。其中，遠位皮瓣適用于全上唇皮膚缺損且面部周圍無可利用組織患者[2-3]。然而，對于大面積唇缺損的修復，上述手術方法都有一定局限性。對于缺損超過唇部 2/3 者，一般建議使用 Bernard 皮瓣及各種 Bernard 改良皮瓣等修復。其不足之處是遺留瘢痕長，且直線瘢痕在收縮后可能致唇外翻畸形；同時由于張力較大，遺留瘢痕也較寬。更重要的是，上述皮瓣修復超過 2/3 的唇缺損時，易導致上唇或下唇短小、緊張，出現小口畸形。
Abbe 皮瓣是指以下唇或上唇動脈為蒂的交叉唇瓣，一般適用于唇部 1/3～2/3 缺損修復。既往該皮瓣主要用于修復唇裂術中上唇缺損，由于修復效果較好，且供區無明顯畸形，逐漸應用于因腫瘤、外傷、感染、唇裂等造成的唇畸形修復[4]。面頰部皮瓣一般指來源于口周面頰部的局部皮瓣，該皮瓣符合整形外科“同物相濟”的原則，皮膚組織顏色、結構等與上唇部皮膚相似，是修復唇缺損較理想的組織。然而，單獨應用 Abbe 皮瓣或面頰部局部推進皮瓣時，因組織量無法滿足缺損區域的需要，無法修復缺損達 2/3 以上的唇部缺損。
基于此，有術者提出應用唇部 Abbe 皮瓣結合上唇外側皮瓣修復較大面積唇部組織缺損的手術方式。例如，張春莉等[5]應用 Abbe 皮瓣結合口唇局部皮瓣修復上唇組織缺損；Gunnarsson 等[2]應用 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復全下唇缺損。本組我們應用下唇 Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣修復大面積上唇缺損，類似報道較少。與傳統 Bernard 皮瓣修復相比，本組因供區為唇部及面部組織，組織瓣與唇缺損形狀、大小及皮膚質地、顏色等相近，符合整形外科修復原則，術后唇部外形美觀，解剖結構較接近正常，功能恢復良好；唇部及面頰部術后張力小，瘢痕不明顯，無上唇短小及小口畸形發生。同時，唇部組織瓣因包含唇動脈蒂而血運豐富，皮瓣易成活，感染率低。我們認為該術式適用于單純上唇或下唇缺損范圍在 2/3～3/4，口角未毀損，且口唇周圍面頰部組織完好的患者；不適用于口角毀損患者。Abbe 皮瓣需要二次手術斷蒂是該術式不足之處。
綜上述，對于大面積上唇缺損患者，Abbe 皮瓣聯合面頰部風箏推進皮瓣是一種較好修復方法，能獲得較滿意功能和外形。
