我國斷指（肢）再植及拇、手指再造事業起步自上世紀 60 年代，隨著我國顯微外科技術的不斷發展，再植及再造均取得了舉世矚目的成就。斷指（肢）再植的成活率已不是問題，再植肢體的功能得到更多的重視；同時特殊類型的斷指再植領域的重大突破，拓寬了斷指再植的適應證。再造方面，不僅我國拇指再造積累了應對不同類型拇指缺損的大量經驗，再造也逐漸向微創化、減少供區損傷的方向發展。
引用本文： 柴益民. 中國再植再造發展與現狀. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 798-802. doi: 10.7507/1002-1892.201806052 復制
修復離斷或殘缺手指以重建手的外形及功能，一直是患者的訴求。自 1963 年陳中偉院士成功進行世界首例斷肢再植手術，五十多年來我國顯微外科事業飛速發展，不僅斷指（肢）再植技術在我國基層地區得到了廣泛普及，在手術成功率提高的同時，再植術也逐漸向復雜損傷、特殊類型損傷等以往的再植禁區開疆拓土，將斷指再植的適應證進一步擴大。拇、手指再造也從最初的足趾移植修復拇指開發出多種再造拇、手指的方法，并不斷向微創化、減少供區損傷的方向發展。顯微外科已進入百花齊放、百家爭鳴的良好局面，再植與再造方面的新技術、新思維層出不窮，我國顯微外科已處于世界領先地位，并將繼續登峰造極。
1 斷指（肢）再植的發展歷程
1.1 斷指（肢）再植的搖籃
對離斷的肢體進行再植，保全患者肢體的完整性及功能性，使患者免受截肢帶來的生理及心理打擊，一直是手外科醫生的追求。20 世紀 60 年代，王志先、屠開元等先驅通過斷肢再植的動物實驗，從理論上證實了再植術臨床應用的可行性。陳中偉院士于 1963 年成功進行了 1 例前臂遠端完全離斷性斷肢再植，斷手成活并恢復了良好功能，標志著世界首例完全性離斷肢體再植術的臨床可行性[1]。王澍寰院士于 1964 年在放大鏡下成功實施了國內首例完全性拇指斷指再植，1966 年陳中偉院士也報道了放大鏡視野下的離斷手指再植成功。斷指（肢）再植從夢想轉變為可能，自此我國手外科發展正式起步，顯示出其極大的發展潛力與蓬勃朝氣。
1.2 顯微外科的發展與再植技術的成熟
20 世紀 70 年代后，隨著顯微外科技術的不斷發展，更優良的顯微鏡提供了更精細的手術視野，更精細的手術器械使得諸如小血管吻合等微小操作更加完美，斷指再植的手術質量得到了質的飛躍。同樣，對于肢體離斷后組織缺氧以及缺血-再灌注損傷等病理生理機制的研究不斷深入，對斷指再植技術的不斷改進以及對術后血管危象的預防及處理經驗的積累，使得斷指再植的成活率不斷提升。
再植技術在質的飛躍的同時，再植手術的量也迅速提高。自首例斷指再植報道起，20 世紀 60 年代上海、北京、廣州等地均相繼報道再植手術的成功案例。20 世紀 70、80 年代因工業的進一步發展，手外傷數量也顯著上升，各地的基層醫院、專科醫院、民營醫院均開展了斷指再植，并取得相當良好的成功率，表明我國斷指再植手術已經相當普及。再植領域呈現出欣欣向榮的景象，無論是斷指再植的成活率還是手術開展數量，我國均處于世界領先地位，我國的斷指再植技術已臻至成熟。
2 斷指（肢）再植技術的現狀
2.1 特殊類型斷指再植：禁忌的突破
目前，常規斷指再植在我國即使是基層醫院、年輕醫師，只要吻合血管的條件允許，成活率均可獲得充足的保障。因此再植術的前沿逐漸向復雜性、特殊性損傷的修復重建發展，并取得重大突破，使一些原來的再植禁忌證變為適應證。① 末節斷指再植：末節斷指由于血管細小，再植難度較大。隨著對末節手指解剖特點、分區分型認識的加強，對不同類型的末節斷指采用不同的手術方式。放血療法、靜脈動脈化等理念的提出，解決了末節斷指血管條件對再植的限制。目前較為認可的結論是末節斷指不僅成活率高，且感覺和功能恢復較其他高位斷指為優，很有再植價值。② 小兒斷指再植：小兒斷指除血管細小外，更加薄嫩脆弱，容易發生痙攣造成血管危象。程國良[2]指出小兒斷指再植應仔細清創，需有更高的血管吻合質量并盡可能多地吻合血管，術后制動，并應用抗凝解痙藥物以預防術后血管危象的發生。③ 撕脫性離斷的再植：撕脫性拇手指離斷曾由于神經肌腱多從近端抽出，血管多斷裂、短縮而成為再植禁忌證。1978 年程國良[3]利用轉位血管神經肌腱的方法，成功恢復了撕脫性拇手指的感覺和屈伸功能。經過不斷改良，目前可用示指固有伸肌腱等代替拇長伸肌腱，指淺屈肌腱代替拇長屈肌腱；示指尺側神經、橈神經淺支修復指神經；示指尺側、橈側固有動脈及前臂小靜脈轉移修復拇指動脈。利用血管神經肌腱轉移進行再植，意味著需要犧牲一部分正常組織功能為代價進行重建，由于拇指在手功能中具有特殊重要的地位，因此該方法用于旋轉撕脫性拇指再植其獲益最為明確，對于其他手指的撕脫損傷轉移組織的選擇應十分慎重。④ 多指離斷斷指再植：多指離斷雖然處理與單指離斷類似，但工程浩大，手術時間明顯延長。潘風雨等[4]報道了“同步法再植”，即將多個斷指同一類操作一次完成，并發現與傳統再植術相比，在顯著節約手術時間的基礎上，并未對存活率及血管危象的發生率造成影響。⑤ 指多節段離斷的再植：指多節段離斷創傷大、需吻合口多、術后血管危象發生率高且常合并軟組織及血管缺損，處理難度很大。術中建立良好的血液循環保證斷指存活，及術后對血管危象進行積極預防和早期處理尤為重要。2009 年謝昌平等[5]報道的 1 例右手 5 指及手掌 6 平面 17 節段斷指再植的成功吻合，其再植難度之高堪稱世界之最。⑥ 手指組織塊離斷再植：手部的組織塊離斷常因其內缺少知名血管或可供吻合的血管細小，再植難度很大。血管吻合的關鍵是積極尋找血管可能的位置，動脈條件允許的情況下，行常規血運重建或動脈靜脈化再植；若無動脈可用時，可采用靜脈移植橋接或采用含靜脈血管的皮瓣倒置，分別與遠、近側動脈吻合使之動脈化[6]，因組織塊離斷損傷情況各異，處理也應靈活。
斷指再植經過五十余年的發展，再植平面從指尖到肩胛帶離斷再植，年齡從幼兒到老年，從簡單單指離斷到多指、多節段離斷再植，旋轉撕脫性損傷及復合組織塊損傷的再植，斷指再植的適應證不斷開拓，我國的顯微外科再植水平已臻至化境，并進一步向傷情更復雜、血管吻合要求更精細的高水平不斷自我挑戰、再創新高。
2.2 再植的關注點：從成活到功能
隨著再植技術的發展，再植肢體的存活對于我國顯微外科已不再是什么難題，目前顯微外科醫師關注的重點也從手術的成活率更多集中在再植肢體的外形及功能恢復上。患者對斷指再植最主要的期望，就是恢復手相對良好的外形并恢復其重要功能。因此再植學界充分地認識到，保證離斷肢體再植存活僅僅是再植術成功的基礎，實現手外形的重建及手功能的恢復才是手外科醫生斷指再植的最終目標。在選擇手術適應證時，應認真考量再植后患者包括手外形和功能的獲益，不做存活而無功能的再植。同時重視圍手術期的護理及術后的復健，將更優的外形和功能重建作為追求的方向。
3 拇、手指再造的發展歷程
拇指在手發揮功能中起到了最重要的作用，占全手功能的 40%。作為 5 指中唯一可與其他 4 指相對合的手指，拇指幾乎參與了手的精細捏持、三點穩定捏持、抓握等大部分功能的行使，因此拇指缺損的重建是所有手指缺損中的當務之急。
3.1 傳統拇指再造術
在足趾移植再造概念之前，手外科應對拇指缺損的方法包括：虎口加深、拇指殘端提升加長、皮管植骨、示指或殘指移位拇化術等，稱為傳統拇指再造術。傳統拇指再造術雖然恢復了拇指的部分外形和功能，但拇指無關節活動、感覺和持物功能差、外形臃腫且血供不佳造成畏寒，使得再造的效果大打折扣。
3.2 足趾移植拇、手指再造術
1966 年楊東岳教授利用第 2 足趾移植的方式再造拇指獲得成功[7]，使患者獲得了能活動、有感覺、有功能且有良好指腹和指甲外形的再造拇指，開創了應用足趾移植再造拇指的先例。足趾的組織結構和解剖特征與手指存在相似性，因此足趾移植修復拇手指具有天然的優越性。一時?趾、第 2 足趾游離移植拇指再造廣泛開展。1980 年 Morrison 報道了利用?甲瓣再造拇指的術式，其最大可能保留了?趾，獲得了廣泛關注。國內 1982 年陳中偉院士首先開展?甲瓣移植再造拇指成功[8]，標志著我國應用足趾組織再造拇指的開端，從此拇手指再造的思路被打開，各種?趾、第 2 趾甲瓣和足趾節段性修飾性移植的改進及創新層出不窮，為我國再造事業揭開了嶄新的篇章。
4 拇手指再造的現狀
4.1 再造方式概述
目前再造術的基本方式主要包括：甲瓣移植、足趾移植及節段性或修飾性足趾移植。在此基礎上，諸如?甲瓣加第 2 趾復合組織瓣、?趾腓側甲瓣加第 2 趾脛側皮瓣聯合等拼合再造拇指；將第 2 趾移植與足背皮瓣、跖骨移植相結合，拓寬了適應證的同時，通過足背皮瓣形狀的設計使再造拇指外形更加逼真；?甲瓣聯合足趾移植重建手部多指缺損等原有再植技術的改進不斷被報道。尤其是于仲嘉等[9]在 1979 年雙足取?甲瓣聯合第 2、3 趾移植全手再造，體現了我國再造領域高超的技術與創造力。甲瓣移植與足趾移植相比，其外形輪廓更接近真實拇指，但其移植需要充足的骨結構支持且對供區創傷較大，多應用于拇指脫套傷；足趾移植尤其是結合足背皮瓣及跖骨移植，適應證更寬泛，但外觀上存在明顯的缺陷。
4.2 再造方向的突破和進展
4.2.1 急診與亞急診再造
急診再造強調在急診手術情況下行拇指再造，韓西城[10]研究表明急診再造的骨、神經、肌腱情況更優，相比擇期再造，其術后功能更優。從社會經濟角度看，急診再造減少了手術次數，縮短了康復周期，減輕了患者及社會的負擔。壽奎水等[11]對因斷指再植失敗及其他情況的拇指壞死情況進行分析，并用足趾移植再造方法補救，提出了“亞急診再造”的概念。
4.2.2 血管變異的應對
傳統足趾移植常因足背動脈、第 1 跖骨背動脈的變異而出現移植困難。對此顧玉東等[12]提出了第 2 趾的第 2 套供血系統；程國良等[13]則選用第 1 跖骨底動脈供血解決第 1 跖骨背動脈變異的問題。
4.2.3 部分缺損的“相似移植”
方光榮等[14]成功進行了趾-指動靜脈吻合修復拇、示指部分缺損，突破了原有用知名血管吻合對指部分缺損再造的限制，使得指部分缺損的修復可以任意選取供區足趾的一部分設計為趾甲瓣。目前對于拇手指部分缺失采用“相似移植”的原則，即根據部分缺失的部位及形狀，在拇指相同部位形成拇指甲瓣進行再造，再造后手指的外形及功能均得到良好保證。
4.2.4 外形改良
第 2 趾移植再造拇指，由于第 2 趾近側關節跖側狹窄，其外形常有指腹過大、駝頸畸形等缺點。目前有報道再造指指腹皮膚及皮下組織修整、?趾腓側帶蒂棱形皮瓣移位縱向嵌入狹窄段、第 2 趾趾腹側方帶蒂菱形皮瓣移位橫向嵌入狹窄段等方式進行再造指外形改良[15-16]。
5 應對各種類型的拇指缺損再造經驗豐富
目前對于各種類型的拇指缺損，我國均有比較成熟的再造方案，被顧玉東院士贊譽為“20 世紀的杰出成就”。根據拇指缺損的平面對拇指損傷分為 6 度，并進行不同方法再造。一度缺損（末節）可行?趾末節移植再造；二度缺損（指間關節）根據殘端情況選擇?趾末節或第 2 趾移植再造；三度缺損（近側指節）可選擇第 2 趾或?甲瓣移植再造；四度缺損（掌指關節）尤其是伴有虎口附近皮膚缺損及四度缺損以上者，根據情況選擇帶足背皮瓣和跖趾關節第 2 趾移植再造，必要時聯合皮瓣組合移植。對拇指脫套傷者優先考慮?甲瓣移植再造[17]。相比之下其余手指不似拇指功能重要，其缺損是否以犧牲足趾為代價重建，目前爭議較大。
5.1 減少供區損傷得到更多關注
無論是足趾移植還是?甲瓣移植再造拇手指，均以犧牲正常的足部組織為代價。在不斷改善再造拇指的存活、外形及功能的同時，減少供區損傷也是重要的課題。
5.1.1 甲瓣的改良
?甲瓣切取后，供趾殘端負重區常用游離皮片覆蓋，影響了術后供趾的外形及負重功能。潘勇衛等[18]設計了一種改良游離甲瓣，甲皮瓣包括完整甲床、腓側 2/3 皮膚、脛側 1/3 皮膚，保留了跖底負重區的皮膚，通過切口設計的改良，在不增加手術難度的基礎上，解決了傳統?甲瓣造成的供區足趾負重區耐磨性差、反復糜爛、行走疼痛或步態異常等問題。另一些學者則致力于?甲瓣微創化，如樊川等[19]設計的以?趾腓側趾底動脈供血的微型?甲瓣、劉銘波等[20]設計的以趾背動脈供血的?趾背側?甲瓣等，對于拇指甲床周圍缺損實施修飾性再造，減少了?甲瓣的采取面積。
5.1.2 凍干異體組織移植
應用異體組織取代自體組織移植進行拇手指再造，則可避免自體取材的痛苦，但排斥反應、組織相容性等免疫問題是異體移植的最大難題。黃一雄等[21]利用凍干處理異體手指骨關節-肌腱-腱鞘復合組織及?甲瓣移植包裹營養的方案再造拇指成功，術后隨訪發現凍干骨與自體骨完全融合、肌腱連接愈合。這表明凍干處理可以有效降低異體組織的抗原性，據其報道術后甚至無需服用免疫抑制劑。但目前該方法僅代表了手指骨關節-肌腱-腱鞘組織異體移植成功，而皮膚血管神經組織仍取自自體組織，并非真正解決了手指異體移植的免疫難題；且凍干處理的骨脆性增加、抗彎強度和抗扭強度降低，關節軟骨有部分吸收等問題影響了再造拇指的質量。相信隨著免疫排斥的難題被克服，異體復合組織移植以及足趾移植再造手指將是除再植以外最佳的選擇。
5.2 3D 打印及彩色多普勒應用
隨著科學技術的進步，更多的新技術應用于再造領域。臧成五等[22]報道了應用 3D 打印技術制作出再造拇指及供足的模型，劉俊[23]報道了術前應用彩色超聲多普勒獲得供、受區血管的實際情況，為手術設計提供數字化、精確化的方案，使再造拇指外觀和功能更理想，供區損傷更小。
6 總結與展望
過去的五十年里，在老一輩顯微外科先驅不斷努力下，各種再植、再造的新技術、新思維層出不窮，我國再植與再造事業取得了輝煌成果：再植術的普及、成活率的提升以及特殊性復雜性再植領域的突破；以及各種類型的拇指缺損均可通過不同方式重建，獲得外觀和功能滿意的拇指。同樣我們還應認識到，再植的成功絕不是存活，而是功能的恢復；再造仍需犧牲?甲瓣或完整足趾，減少供區損傷任重而道遠。我們絕不能為取得的成績沾沾自喜，而應站在巨人的肩膀上砥礪前行、再創輝煌。
修復離斷或殘缺手指以重建手的外形及功能，一直是患者的訴求。自 1963 年陳中偉院士成功進行世界首例斷肢再植手術，五十多年來我國顯微外科事業飛速發展，不僅斷指（肢）再植技術在我國基層地區得到了廣泛普及，在手術成功率提高的同時，再植術也逐漸向復雜損傷、特殊類型損傷等以往的再植禁區開疆拓土，將斷指再植的適應證進一步擴大。拇、手指再造也從最初的足趾移植修復拇指開發出多種再造拇、手指的方法，并不斷向微創化、減少供區損傷的方向發展。顯微外科已進入百花齊放、百家爭鳴的良好局面，再植與再造方面的新技術、新思維層出不窮，我國顯微外科已處于世界領先地位，并將繼續登峰造極。
1 斷指（肢）再植的發展歷程
1.1 斷指（肢）再植的搖籃
對離斷的肢體進行再植，保全患者肢體的完整性及功能性，使患者免受截肢帶來的生理及心理打擊，一直是手外科醫生的追求。20 世紀 60 年代，王志先、屠開元等先驅通過斷肢再植的動物實驗，從理論上證實了再植術臨床應用的可行性。陳中偉院士于 1963 年成功進行了 1 例前臂遠端完全離斷性斷肢再植，斷手成活并恢復了良好功能，標志著世界首例完全性離斷肢體再植術的臨床可行性[1]。王澍寰院士于 1964 年在放大鏡下成功實施了國內首例完全性拇指斷指再植，1966 年陳中偉院士也報道了放大鏡視野下的離斷手指再植成功。斷指（肢）再植從夢想轉變為可能，自此我國手外科發展正式起步，顯示出其極大的發展潛力與蓬勃朝氣。
1.2 顯微外科的發展與再植技術的成熟
20 世紀 70 年代后，隨著顯微外科技術的不斷發展，更優良的顯微鏡提供了更精細的手術視野，更精細的手術器械使得諸如小血管吻合等微小操作更加完美，斷指再植的手術質量得到了質的飛躍。同樣，對于肢體離斷后組織缺氧以及缺血-再灌注損傷等病理生理機制的研究不斷深入，對斷指再植技術的不斷改進以及對術后血管危象的預防及處理經驗的積累，使得斷指再植的成活率不斷提升。
再植技術在質的飛躍的同時，再植手術的量也迅速提高。自首例斷指再植報道起，20 世紀 60 年代上海、北京、廣州等地均相繼報道再植手術的成功案例。20 世紀 70、80 年代因工業的進一步發展，手外傷數量也顯著上升，各地的基層醫院、專科醫院、民營醫院均開展了斷指再植，并取得相當良好的成功率，表明我國斷指再植手術已經相當普及。再植領域呈現出欣欣向榮的景象，無論是斷指再植的成活率還是手術開展數量，我國均處于世界領先地位，我國的斷指再植技術已臻至成熟。
2 斷指（肢）再植技術的現狀
2.1 特殊類型斷指再植：禁忌的突破
目前，常規斷指再植在我國即使是基層醫院、年輕醫師，只要吻合血管的條件允許，成活率均可獲得充足的保障。因此再植術的前沿逐漸向復雜性、特殊性損傷的修復重建發展，并取得重大突破，使一些原來的再植禁忌證變為適應證。① 末節斷指再植：末節斷指由于血管細小，再植難度較大。隨著對末節手指解剖特點、分區分型認識的加強，對不同類型的末節斷指采用不同的手術方式。放血療法、靜脈動脈化等理念的提出，解決了末節斷指血管條件對再植的限制。目前較為認可的結論是末節斷指不僅成活率高，且感覺和功能恢復較其他高位斷指為優，很有再植價值。② 小兒斷指再植：小兒斷指除血管細小外，更加薄嫩脆弱，容易發生痙攣造成血管危象。程國良[2]指出小兒斷指再植應仔細清創，需有更高的血管吻合質量并盡可能多地吻合血管，術后制動，并應用抗凝解痙藥物以預防術后血管危象的發生。③ 撕脫性離斷的再植：撕脫性拇手指離斷曾由于神經肌腱多從近端抽出，血管多斷裂、短縮而成為再植禁忌證。1978 年程國良[3]利用轉位血管神經肌腱的方法，成功恢復了撕脫性拇手指的感覺和屈伸功能。經過不斷改良，目前可用示指固有伸肌腱等代替拇長伸肌腱，指淺屈肌腱代替拇長屈肌腱；示指尺側神經、橈神經淺支修復指神經；示指尺側、橈側固有動脈及前臂小靜脈轉移修復拇指動脈。利用血管神經肌腱轉移進行再植，意味著需要犧牲一部分正常組織功能為代價進行重建，由于拇指在手功能中具有特殊重要的地位，因此該方法用于旋轉撕脫性拇指再植其獲益最為明確，對于其他手指的撕脫損傷轉移組織的選擇應十分慎重。④ 多指離斷斷指再植：多指離斷雖然處理與單指離斷類似，但工程浩大，手術時間明顯延長。潘風雨等[4]報道了“同步法再植”，即將多個斷指同一類操作一次完成，并發現與傳統再植術相比，在顯著節約手術時間的基礎上，并未對存活率及血管危象的發生率造成影響。⑤ 指多節段離斷的再植：指多節段離斷創傷大、需吻合口多、術后血管危象發生率高且常合并軟組織及血管缺損，處理難度很大。術中建立良好的血液循環保證斷指存活，及術后對血管危象進行積極預防和早期處理尤為重要。2009 年謝昌平等[5]報道的 1 例右手 5 指及手掌 6 平面 17 節段斷指再植的成功吻合，其再植難度之高堪稱世界之最。⑥ 手指組織塊離斷再植：手部的組織塊離斷常因其內缺少知名血管或可供吻合的血管細小，再植難度很大。血管吻合的關鍵是積極尋找血管可能的位置，動脈條件允許的情況下，行常規血運重建或動脈靜脈化再植；若無動脈可用時，可采用靜脈移植橋接或采用含靜脈血管的皮瓣倒置，分別與遠、近側動脈吻合使之動脈化[6]，因組織塊離斷損傷情況各異，處理也應靈活。
斷指再植經過五十余年的發展，再植平面從指尖到肩胛帶離斷再植，年齡從幼兒到老年，從簡單單指離斷到多指、多節段離斷再植，旋轉撕脫性損傷及復合組織塊損傷的再植，斷指再植的適應證不斷開拓，我國的顯微外科再植水平已臻至化境，并進一步向傷情更復雜、血管吻合要求更精細的高水平不斷自我挑戰、再創新高。
2.2 再植的關注點：從成活到功能
隨著再植技術的發展，再植肢體的存活對于我國顯微外科已不再是什么難題，目前顯微外科醫師關注的重點也從手術的成活率更多集中在再植肢體的外形及功能恢復上。患者對斷指再植最主要的期望，就是恢復手相對良好的外形并恢復其重要功能。因此再植學界充分地認識到，保證離斷肢體再植存活僅僅是再植術成功的基礎，實現手外形的重建及手功能的恢復才是手外科醫生斷指再植的最終目標。在選擇手術適應證時，應認真考量再植后患者包括手外形和功能的獲益，不做存活而無功能的再植。同時重視圍手術期的護理及術后的復健，將更優的外形和功能重建作為追求的方向。
3 拇、手指再造的發展歷程
拇指在手發揮功能中起到了最重要的作用，占全手功能的 40%。作為 5 指中唯一可與其他 4 指相對合的手指，拇指幾乎參與了手的精細捏持、三點穩定捏持、抓握等大部分功能的行使，因此拇指缺損的重建是所有手指缺損中的當務之急。
3.1 傳統拇指再造術
在足趾移植再造概念之前，手外科應對拇指缺損的方法包括：虎口加深、拇指殘端提升加長、皮管植骨、示指或殘指移位拇化術等，稱為傳統拇指再造術。傳統拇指再造術雖然恢復了拇指的部分外形和功能，但拇指無關節活動、感覺和持物功能差、外形臃腫且血供不佳造成畏寒，使得再造的效果大打折扣。
3.2 足趾移植拇、手指再造術
1966 年楊東岳教授利用第 2 足趾移植的方式再造拇指獲得成功[7]，使患者獲得了能活動、有感覺、有功能且有良好指腹和指甲外形的再造拇指，開創了應用足趾移植再造拇指的先例。足趾的組織結構和解剖特征與手指存在相似性，因此足趾移植修復拇手指具有天然的優越性。一時?趾、第 2 足趾游離移植拇指再造廣泛開展。1980 年 Morrison 報道了利用?甲瓣再造拇指的術式，其最大可能保留了?趾，獲得了廣泛關注。國內 1982 年陳中偉院士首先開展?甲瓣移植再造拇指成功[8]，標志著我國應用足趾組織再造拇指的開端，從此拇手指再造的思路被打開，各種?趾、第 2 趾甲瓣和足趾節段性修飾性移植的改進及創新層出不窮，為我國再造事業揭開了嶄新的篇章。
4 拇手指再造的現狀
4.1 再造方式概述
目前再造術的基本方式主要包括：甲瓣移植、足趾移植及節段性或修飾性足趾移植。在此基礎上，諸如?甲瓣加第 2 趾復合組織瓣、?趾腓側甲瓣加第 2 趾脛側皮瓣聯合等拼合再造拇指；將第 2 趾移植與足背皮瓣、跖骨移植相結合，拓寬了適應證的同時，通過足背皮瓣形狀的設計使再造拇指外形更加逼真；?甲瓣聯合足趾移植重建手部多指缺損等原有再植技術的改進不斷被報道。尤其是于仲嘉等[9]在 1979 年雙足取?甲瓣聯合第 2、3 趾移植全手再造，體現了我國再造領域高超的技術與創造力。甲瓣移植與足趾移植相比，其外形輪廓更接近真實拇指，但其移植需要充足的骨結構支持且對供區創傷較大，多應用于拇指脫套傷；足趾移植尤其是結合足背皮瓣及跖骨移植，適應證更寬泛，但外觀上存在明顯的缺陷。
4.2 再造方向的突破和進展
4.2.1 急診與亞急診再造
急診再造強調在急診手術情況下行拇指再造，韓西城[10]研究表明急診再造的骨、神經、肌腱情況更優，相比擇期再造，其術后功能更優。從社會經濟角度看，急診再造減少了手術次數，縮短了康復周期，減輕了患者及社會的負擔。壽奎水等[11]對因斷指再植失敗及其他情況的拇指壞死情況進行分析，并用足趾移植再造方法補救，提出了“亞急診再造”的概念。
4.2.2 血管變異的應對
傳統足趾移植常因足背動脈、第 1 跖骨背動脈的變異而出現移植困難。對此顧玉東等[12]提出了第 2 趾的第 2 套供血系統；程國良等[13]則選用第 1 跖骨底動脈供血解決第 1 跖骨背動脈變異的問題。
4.2.3 部分缺損的“相似移植”
方光榮等[14]成功進行了趾-指動靜脈吻合修復拇、示指部分缺損，突破了原有用知名血管吻合對指部分缺損再造的限制，使得指部分缺損的修復可以任意選取供區足趾的一部分設計為趾甲瓣。目前對于拇手指部分缺失采用“相似移植”的原則，即根據部分缺失的部位及形狀，在拇指相同部位形成拇指甲瓣進行再造，再造后手指的外形及功能均得到良好保證。
4.2.4 外形改良
第 2 趾移植再造拇指，由于第 2 趾近側關節跖側狹窄，其外形常有指腹過大、駝頸畸形等缺點。目前有報道再造指指腹皮膚及皮下組織修整、?趾腓側帶蒂棱形皮瓣移位縱向嵌入狹窄段、第 2 趾趾腹側方帶蒂菱形皮瓣移位橫向嵌入狹窄段等方式進行再造指外形改良[15-16]。
5 應對各種類型的拇指缺損再造經驗豐富
目前對于各種類型的拇指缺損，我國均有比較成熟的再造方案，被顧玉東院士贊譽為“20 世紀的杰出成就”。根據拇指缺損的平面對拇指損傷分為 6 度，并進行不同方法再造。一度缺損（末節）可行?趾末節移植再造；二度缺損（指間關節）根據殘端情況選擇?趾末節或第 2 趾移植再造；三度缺損（近側指節）可選擇第 2 趾或?甲瓣移植再造；四度缺損（掌指關節）尤其是伴有虎口附近皮膚缺損及四度缺損以上者，根據情況選擇帶足背皮瓣和跖趾關節第 2 趾移植再造，必要時聯合皮瓣組合移植。對拇指脫套傷者優先考慮?甲瓣移植再造[17]。相比之下其余手指不似拇指功能重要，其缺損是否以犧牲足趾為代價重建，目前爭議較大。
5.1 減少供區損傷得到更多關注
無論是足趾移植還是?甲瓣移植再造拇手指，均以犧牲正常的足部組織為代價。在不斷改善再造拇指的存活、外形及功能的同時，減少供區損傷也是重要的課題。
5.1.1 甲瓣的改良
?甲瓣切取后，供趾殘端負重區常用游離皮片覆蓋，影響了術后供趾的外形及負重功能。潘勇衛等[18]設計了一種改良游離甲瓣，甲皮瓣包括完整甲床、腓側 2/3 皮膚、脛側 1/3 皮膚，保留了跖底負重區的皮膚，通過切口設計的改良，在不增加手術難度的基礎上，解決了傳統?甲瓣造成的供區足趾負重區耐磨性差、反復糜爛、行走疼痛或步態異常等問題。另一些學者則致力于?甲瓣微創化，如樊川等[19]設計的以?趾腓側趾底動脈供血的微型?甲瓣、劉銘波等[20]設計的以趾背動脈供血的?趾背側?甲瓣等，對于拇指甲床周圍缺損實施修飾性再造，減少了?甲瓣的采取面積。
5.1.2 凍干異體組織移植
應用異體組織取代自體組織移植進行拇手指再造，則可避免自體取材的痛苦，但排斥反應、組織相容性等免疫問題是異體移植的最大難題。黃一雄等[21]利用凍干處理異體手指骨關節-肌腱-腱鞘復合組織及?甲瓣移植包裹營養的方案再造拇指成功，術后隨訪發現凍干骨與自體骨完全融合、肌腱連接愈合。這表明凍干處理可以有效降低異體組織的抗原性，據其報道術后甚至無需服用免疫抑制劑。但目前該方法僅代表了手指骨關節-肌腱-腱鞘組織異體移植成功，而皮膚血管神經組織仍取自自體組織，并非真正解決了手指異體移植的免疫難題；且凍干處理的骨脆性增加、抗彎強度和抗扭強度降低，關節軟骨有部分吸收等問題影響了再造拇指的質量。相信隨著免疫排斥的難題被克服，異體復合組織移植以及足趾移植再造手指將是除再植以外最佳的選擇。
5.2 3D 打印及彩色多普勒應用
隨著科學技術的進步，更多的新技術應用于再造領域。臧成五等[22]報道了應用 3D 打印技術制作出再造拇指及供足的模型，劉俊[23]報道了術前應用彩色超聲多普勒獲得供、受區血管的實際情況，為手術設計提供數字化、精確化的方案，使再造拇指外觀和功能更理想，供區損傷更小。
6 總結與展望
過去的五十年里，在老一輩顯微外科先驅不斷努力下，各種再植、再造的新技術、新思維層出不窮，我國再植與再造事業取得了輝煌成果：再植術的普及、成活率的提升以及特殊性復雜性再植領域的突破；以及各種類型的拇指缺損均可通過不同方式重建，獲得外觀和功能滿意的拇指。同樣我們還應認識到，再植的成功絕不是存活，而是功能的恢復；再造仍需犧牲?甲瓣或完整足趾，減少供區損傷任重而道遠。我們絕不能為取得的成績沾沾自喜，而應站在巨人的肩膀上砥礪前行、再創輝煌。