面部老化由皮膚、其深方軟組織（包括脂肪、肌肉、筋膜韌帶等）及骨骼等因素導致。在皮膚方面主要表現為皺紋加深，皮膚干燥、粗糙、顏色加深等；深方軟組織表現為容積丟失和重力所致松垂；骨骼方面主要表現為骨質的選擇性吸收。目前，對抗不同原因所致的面部老化，應采取針對原因的綜合治療方法，如手術、埋線提升（線雕）、自體脂肪移植、透明質酸、肉毒素注射及光-電技術等。
引用本文： 冉維志, 高崧瀛. 近十年面部年輕化治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 809-814. doi: 10.7507/1002-1892.201806031 復制
面部老化由多種因素導致，涉及皮膚、其深方軟組織（包括脂肪、肌肉、筋膜韌帶等）及骨骼等方面[1]。其特征如下：① 皮膚的改變：早期的面部皺紋通常為動力性皺紋，其形成與表情肌收縮后皮膚產生垂直于肌肉收縮方向的紋路有關，隨著年齡增長，皮膚水分流失，膠原、脂肪減少，皮下組織變薄，加之深部組織的改變，從而產生較深的靜態性皺紋。除了皺紋加深，還表現為皮膚干燥、粗糙，毛孔粗大等[2]。皮膚老化還與光照有關。目前普遍認為，紫外線（ultraviolet，UV）是造成皮膚光老化的重要因素。UV 中 UVA 和 UVB 對皮膚光老化起較大作用，其機制與成纖維細胞 DNA 損傷和產生活性氧的氧化機制有關[3]。② 深方軟組織的改變：主要體現在容積的丟失和重力作用所致的肌肉、韌帶附著點下移，從而引起軟組織松垂[4]。上面部主要表現在容積減少，如額顳部；中下面部主要表現為松垂引起的改變；下面部由于松垂，容積有所增加[5-6]。③ 骨組織的改變：包括骨骼的選擇性吸收及緩慢移行；面部骨骼并非均衡地按比例變化，而是具有區域性的特征。顴骨表現為突出、增厚，頜骨表現為萎縮、吸收[7]。上述幾方面原因密切相關，無法完全割裂分析。由于骨質的選擇性吸收，支持固定韌帶變薄松弛，導致面部軟組織解剖位置的下移，皮膚也出現相應的松弛和下垂[8]。目前，對抗面部老化最直接、有效的方法仍是面部除皺術（rhytidoplasty）或稱面部提升術（facelifting）。但隨著各項技術的技術進步，尤其是較年輕求美者的需求，改善動力性皺紋，美化皮膚質地，改善先天性不完美輪廓等要求，微美容的需求日漸增多，不同的需求也促進了治療手段的多樣化。近十年來面部年輕化的儀器設備、生物制劑或材料及相應的治療手段進步很快，現綜述如下。
1 面部年輕化的手術治療
自 20 世紀初，除皺手術發展史已有百余年，其經歷了由簡到繁、由淺及深、多矢量提升的發展過程。近年來，隨著對面部精細解剖的大量研究，有了更深入的解剖內容，面部除皺術更趨合理及有效性。
面部表淺肌肉腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）概念[9]提出后，對除皺手術起了巨大作用，據此，出現了皮瓣和 SMAS 瓣分別提升、SMAS 瓣全層劈開多矢量提升、遞進式 SAMS 提緊懸吊、SMAS 折疊等諸多改進。
面部支持韌帶由 Furnas[10]于 1989 年首次提出，并詳述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶，分為真性韌帶和假性韌帶兩種。真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起于淺筋膜或 SMAS，都止于皮膚，支撐面部軟組織在其正常解剖位置，抵抗重力變化，協調面部表情。
近年來的解剖研究及探索，對面部支持韌帶的概念和理論不斷完善[8]。真性韌帶主要包括：眼輪匝肌支持韌帶（orbicularis retaining ligament，ORL）、顴弓韌帶、頰上頜韌帶上頜部、下頜骨韌帶；假性韌帶主要包括：頸闊肌耳前韌帶、頸闊肌皮韌帶、腮腺筋膜皮韌帶、頰上頜韌帶頰部、咬肌皮韌帶。面部老化的原因之一是由于支持韌帶變薄松弛所致。如顴弓韌帶變薄松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，形成了深陷的鼻唇溝；下頜骨韌帶變薄下頜部軟組織下移，出現重頜，咬肌皮韌帶松弛，頰部軟組織下移出現“羊腮”。這些韌帶的支持作用減弱，使面部老化的特征相應出現[11]。
面部除皺手術方法諸多，但均需涉及兩方面重要內容，即剝離與懸吊。
1.1 剝離
面部不同部位常采用不同層次剝離，不同方法在同一部位也可能剝離層次不同，但均需剝離或離斷一些重要韌帶，方能達到更理想的提升效果。在額部眉間區是否存在真性韌帶仍有爭議，有學者將其稱為骨膜粘連區，其是翼狀條帶，起自鼻額聯合處，向外在眶上緣經過額部，然后在顴額聯合處與眶支持韌帶相遇。該粘連區將帽狀腱膜深層粘連到骨膜。額部除皺術時需將眶支持韌帶及該粘連區分離釋放，才能無張力地將眉部軟組織提升；在中面部外眥區，ORL 在外眥區移行為外側眶膜增厚區（lateral orbital thickening，LOT），LOT 起于 ORL，與外眥韌帶匯合，外眥韌帶肌腱止點處上外側離斷 LOT 方能較好地提升眶外側區域的松垂。頰上頜韌帶上頜部起于顴頜縫，止于鼻唇溝的真皮，形成的纖維束中有脂肪組織在其之間，不堅韌，但離斷此韌帶方能更好地改善鼻唇溝過深。
1.2 懸吊
1.2.1 懸吊點的選擇
依據面部韌帶位置作為懸吊點，更符合解剖生理，效果更為自然。在額部通常頭皮下骨膜上，顳部固定在顳淺筋膜上，面中部固定在顴弓附近的耳前筋膜，頸部固定在耳后筋膜上。Carron 等[12]對除皺術中常見的幾個固定點的最大拉力強度進行了比較，顴弓根部最大拉力強度大于顳筋膜，耳垂點下方最大拉力強度大于耳垂點前 1.0 cm 處的 SMAS 筋膜，乳突筋膜最大拉力強度大于胸鎖乳突肌筋膜，顳部筋膜水平方向的強度明顯大于垂直方向。這些固定點的強度及差異對術中選擇最佳的固定點具有非常重要的參考意義[13]。
1.2.2 懸吊方向的選擇
Jacono 等[14]對除皺術中組織瓣提緊復位的最佳角度進行分析后指出，對 SMAS 瓣和皮膚瓣以平均 60° 的角度向后上方提緊時，對中、下面部及頜頸部松垂會產生較好的提升效果，年齡越小，最佳的提升角度越接近 90°。以筆者經驗，額部垂直向上，顳部 45～60° 向后上方，頰部 45～75° 向后上方，頸部 45～75° 向后上方懸吊，與 Jacono 等的研究結果近似。此外，Jacono 等還認為，SMAS 瓣和皮膚瓣向同方向提緊的效果優于 SMAS 瓣垂直提緊、皮膚瓣水平提緊的效果[14-15]。
內窺鏡技術在面部年輕化中的使用，使得剝離更為精細，避免損傷神經及剝離層次錯位；懸吊提升縫合針、線材等改良，也使創傷更小、腫脹輕、效果理想且更為持久[16-18]。
2 埋線提升（embedded wire ascension）在面部年輕化方面的應用進展
埋線提升的概念最早由俄羅斯整形醫生 Marle Sulamanidze 在 1999 年提出[19]，作為一種出血少、創傷小、恢復快、并發癥少的微創技術，越來愈多地被美容外科醫生用于面部年輕化方面的治療，尤其近十年，這項技術被普遍認可和廣泛發展。但因其創傷小、恢復快、操作簡單易學，不能除外非醫療機構人員也進行此類操作，也不能除外未通過國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準的產品在非法使用，臨床報道的并發癥也并不少見[19-21]。常見并發癥有：淤青、出血、血腫；瘙癢、紅腫；腮腺或其導管損傷；角膜損傷；感染；線材外露，線材易位穿出；局部凹凸不平；面部雙側不對稱；線痕征等[20]。其中絕大多數預防并發癥的措施為熟悉解剖和無菌操作，醫療美容專業人員對面部精細解剖的熟知和嚴格無菌操作可明顯降低并發癥的發生。2017 年 6 月中華醫學會醫學美容分會制定并發布了埋線美容外科專家共識[22]，共識指出線材必須是通過 CFDA 批準的產品，包括可吸收性線材和不可吸收性線材，主流趨勢為可吸收性線材。根據線材成分，包括二氧環已酮（p-dioxanone，PDO）/聚對二氧環已酮（poly-p-dioxanone，PPDO）和聚乳酸/左旋聚乳酸，國內主要線材產品為 PDO/PPDO 線材。國內外已經報道應用的線材包括但不限于鋸齒線、平滑線和螺旋線等，根據鋸齒排列方式的不同，鋸齒線包括單向單側鋸齒線、單向雙側鋸齒線、單向 3D 鋸齒線、雙向單側鋸齒線、雙向雙側鋸齒線和雙向 3D 鋸齒線等。PDO 縫線為第 3 代可吸收線，PPDO 線為最新一代可吸收線，在組織相容性、穩定性、抗張性等方面有顯著提升，同時可安全代謝，避免了縫線無法吸收而導致的不可預知的并發癥風險。除了線材性能的提升，線材的較新設計改進也獲得了更好的絞索力和提升力，目前最新的線材具有螺旋雙向倒刺，可使組織獲得更均衡的提升效果，且維持作用持久[20]。線材的迅速發展和不斷改進是促使埋線提升美容迅速發展的重要因素。但國內 CFDA 批準的線材應用時間仍較短，遠期并發癥還有待于觀察。此技術適合輕中度皮膚軟組織松弛、面部凹陷及面部輪廓的改善，效果尚不能和面部除皺術效果相提并論。尤其術后效果維持時間較短，一般 1 年左右。
3 自體脂肪細胞移植面部年輕化應用
3.1 顆粒脂肪移植
由于早期的自體脂肪移植填充技術存在缺陷，脂肪細胞成活率低，手術效果不佳，且并發癥如感染、液化、壞死、鈣化、形成囊腫等發生率高，限制了這項技術的廣泛應用。自從 Coleman 技術誕生后改善了成活率，目前自體顆粒脂肪移植在臨床應用廣泛。但脂肪供區的選擇、抽取方法、脂肪處理流程及移植填充的方法等方面存在較大差異，缺少統一的規范流程。
3.1.1 顆粒脂肪的抽取
部位選擇上，有研究[23]認為各脂肪供區的代謝和血供不同，脂肪細胞的特點也有所不同，其認為大腿內、外側及臀部脂肪細胞活性好、體積小、排列緊密，更適于移植。也有研究[24]表明，以上部位與腹部脂肪在細胞活性方面無顯著差異。目前尚無統一意見，整形醫生常需與求美者溝通，根據需求選擇供區。抽吸方法上，研究認為[25]，吸脂機負壓和注射器負壓獲取的脂肪顆粒在活性上無顯著差異。但普遍認為，低負壓、較大直徑的吸脂針和縮短手術時間對提高脂肪細胞活性有一定意義[26]。
3.1.2 脂肪顆粒的處理
過濾法、離心法、靜置法 3 種方法均較常用，但各自存在優缺點，孰優孰劣尚無統一意見。
3.1.3 顆粒脂肪的注射填充
一般認為在建立血供之前，脂肪組織只能靠周圍組織液的浸潤和滲透提供營養，供應的距離一般是 150～200 μm。Xie 等[27]采用的三低（3Ls）、三多（3Ms）原則，其中三多指多隧道、多平面、多點注射。這是普遍公認的提高自體脂肪成活率的注射原則，同時也是減少硬塊、脂肪液化、鈣化等并發癥的方法。法國醫生 Roger 提出的 FAMI（fat autografting muscle injection）技術，認為將脂肪注射到血供良好的面部肌肉層能有效提高脂肪顆粒成活率，同時能改善淤青、浮腫[28]。Gierloff 等[29]在面部特定區域注入亞甲藍觀察皮下脂肪分布，發現脂肪被隔膜分隔成多個腔室，通過隔膜點的連接，形成面部的支持結構。面部脂肪室概念的提出，提示面部衰老不是脂肪組織的流動性堆積，而是隔膜等支持結構斷裂等引起的軟組織移位。這有助于更好地研究面部松垂或皺褶加重的成因，為面部脂肪注射填充提供參考依據。
3.2 細胞輔助脂肪移植術（cell-assisted lipotransfer，CAL）
2001 年，Zuk[30]在抽取的脂肪組織中發現了脂肪來源干細胞（adipose-derived stromal/stem cells，ADSCs），此后關于 ADSCs 的研究很多，并廣泛應用于醫學領域。將抽取的脂肪組織用膠原酶消化，并經離心等步驟去除油脂和上清液可獲取血管基質片段（stromal vascular fraction，SVF）。SVF 是一組混雜細胞群，從 SVF 中分離出的 ADSCs 表現 MSCs 特性，因其來源豐富、容易獲取、具體較低的免疫原性、多系分化性等優勢，兩者均為 CAL 的理想種子細胞[31]。傳統分離的 SVF 通過外源異種酶蛋白消化組織，流程復雜，細胞經消化后為細胞懸液，非黏附在細胞外基質上的生理狀態，使成熟脂肪細胞和 ADSCs 不能長久成活，這是導致脂肪移植成活不穩定的主要原因。已有學者[31-33]通過簡單的機械方法從脂肪抽吸物中獲得 SVF-gel，且 SVF-gel 含高度濃縮的近似生理狀態下的脂肪組織細胞外基質、ADSCs 和內皮細胞。此方法獲取 SVF 在臨床證實安全有效，某些領域已進入三期臨床試驗階段，研究相對成熟。該方法無體外細胞擴增培養過程，無 FBS 添加，降低了污染及感染風險；干細胞未分離并保留其固有天然三維支架，有利于微血管床重建，干細胞成分相對較少，降低了致瘤風險。但畢竟樣本量小，隨訪時間短，還需進一步研究及觀察。
4 注射微美容在面部年輕化方面的應用
4.1 肉毒毒素注射
肉毒毒素是厭氧肉毒梭菌產生的一種細菌外毒素，主要是通過阻斷乙酰膽堿，短暫阻斷膽堿能神經的神經肌肉接頭的興奮傳導，麻痹局部表情肌，從而消除面部的動態皺紋，達到面部年輕化的效果，其作用機制明確，在面部年輕化方面應用廣泛[34]。肉毒毒素中 A 型毒力最強，市面上應用最多的基本上都是 A 型肉毒毒素。國際上常用的有 5 種，國內批準上市的仍只有保妥適（商品名：Botox；Allergan 公司，美國）和衡力（蘭州生物制品研究所）兩種[35]。包括其他 3 種在內，每種產品的效能和彌散半徑都不同，故不可以按照計量單位直接換算治療效果。肉毒毒素在面部年輕化方面應用主要是改善動力性皺紋，注射方法已達成專家共識。主要治療以下 8 個方面：皺眉紋注射；抬頭紋注射；魚尾紋注射；鼻背紋注射；口周紋注射；木偶紋注射；下頦紋注射；頸紋注射。具體注射方法在此不進行詳述。少劑量、多點注射、延長注射間隔時間，目前已獲得較廣泛認可。在相同劑量條件下，高濃度低容量比低濃度高容量的作用范圍更小，推薦在需要精準注射時使用。相同劑量條件下，小劑量多點注射比大容量單點注射效果更均勻，推薦在大面積注射時使用[35-36]。肉毒毒素的微量表淺注射（Microbotox）技術最早在 2001 年提出，近年來逐漸流行，其方法是將稀釋的 A 型肉毒毒素多點微量注射到真皮或真皮和面部表情肌表層之間的層面，通過減輕表層肌肉的活動，可均勻地消除細紋，使其平滑有光澤，提升膚質，用于額部注射既可消除皺紋，又不會影響眉的提升和運動，下面部及頸部應用改善皺紋效果也較明顯[37]。
4.2 透明質酸（hyaluronic acid，HA）填充劑在面部年輕化方面的應用
HA 是一種廣泛分布于人體和動物體內的線性大分子酸性黏多糖。最早 1934 年美國 Meyer 教授從牛眼玻璃體中分離出，隨后 Kendell 等在發酵液中也提取到 HA。發酵法不受來源限制，產量高、成本低，易于形成規模，無動物源致病病毒污染危險，因此目前多采用發酵法制備。HA 不存在物種和組織間的差異性，具有良好的生物相容性和可降解性[38]。其進行交聯后的產品可在體內一定時期內吸收水分，保持一定的容積，并進行等容降解，是較理想的美容填充劑。HA 填充治療是緊隨肉毒毒素排在第二位的美容治療手段。FDA 批準的第Ⅲ類醫療器械不斷增加，廠家也對產品進行了較多改進，能夠延長效果維持時間，針對不同層次、起不同作用的產品也不斷出現，在此不一一贅述。值得我們密切關注的仍是其嚴重并發癥[38-40]。其并發癥主要有填充劑直接誤入血管形成異物栓子，造成栓塞；填充物壓迫血管周圍，引起血供障礙。早期觀察發現異常及時救治，常可避免嚴重的后遺癥出現。李雪莉等[40]總結的“溶酶-熱敷-擴血管-高壓氧-防感染”的急救措施，可指導整形醫師規避風險，積極處理并發癥。
5 光-電技術在面部年輕化方面的應用進展
隨著選擇性光熱理論的提出，激光在美容外科領域的應用得到了迅速發展。近年來，強脈沖光、射頻（radio frequency）、等離子（plasma）等技術在美容外科，尤其是面部年輕化方面應用廣泛。
5.1 點陣激光（fractional laser）
點陣激光主要分為剝脫式和非剝脫式兩種。剝脫式激光在換膚效果方面優于非剝脫式激光，但恢復時間較長，容易出現持續性色素沉著或色素脫失等改變，有可能出現小的瘢痕等；代表性的主要是 CO2 激光和鉺激光。非剝脫式激光在面部年輕化方面的作用不及前者，換膚效果不十分理想，但優點是不損傷表皮，恢復時間短，幾乎無瘢痕和色沉等并發癥發生。
5.2 射頻技術
應用射頻技術改善面部皮膚松弛首次報道于 2002 年[41]。此后，美國 FDA 批準此項技術用于改善全面部及全身皮膚的松弛和皺紋。其主要是高頻交流變化的電磁波，在傳播過程中以指數形式衰減，帶來的能量由電流層面轉為組織的分子層面；電流深入真皮組織，刺激膠原收縮，從而達到緊膚和改善皺紋的效果。按工作方式可以分為單極射頻、雙極射頻和多極射頻等。射頻的特點是穿透性好，可達到真皮深層，甚至皮下組織，有較好的皮膚收緊效果，雖然不及外科手術，但其創傷小、恢復快，在面部年輕化方面應用廣泛[42]。
5.3 等離子
其原理是利用高頻電激發氮氣分子，使其解離為帶有能量的氣體離子和電子，即等離子。這種特殊的能量能夠透過皮膚的表皮及真皮，刺激其再生，刺激膠原纖維及彈力纖維再生，從而改善膚質，甚至皮膚松弛也有改善[41]。
5.4 激光溶脂技術（lipolysis laser）
目前最常用的激光溶脂技術是內置式。光纖溶脂技術即激光輔助溶脂是通過小切口將 1 條直徑 1～2 mm 的激光纖維導管插入脂肪層，通過吸脂樣動作，利用激光能量，選擇性光熱作用，破壞脂肪細胞。較之傳統吸脂，激光溶脂創傷更小，光纖導管更細，其產生的能量能閉合出血的血管，減少出血及術后皮膚瘀斑，縮短術后腫脹恢復期，同時其熱作用能有效回縮皮膚，尤其適用于顏面部的精雕和提升，效果理想[42]。但其也存在缺點，比如價格昂貴，不易推廣，較細的光纖需要較大能量才有理想效果，大能量可能導致皮膚過熱，引起皮膚燒傷、壞死，有毛發區可能導致毛發脫落等[43-44]。
6 中醫中藥在面部年輕化方面的應用
我國傳統中醫藥歷史悠久，有著天然、副作用小和毒性小的優勢，是我國的寶貴資源。近年來，有國內外學者結合中醫的理論，對單味中藥、方劑和中醫治療手段，如針灸等進行研究，發現中醫藥確實對防治皮膚光老化有確切療效，根據一些基礎性研究和動物實驗研究，闡明了一些抑制或改善光老化的機制，獲得了較多可喜成果。但目前在整形美容科的產品及臨床應用并不廣泛，還需進一步研究，但諸多研究成果讓我們相信，在預防和治療光老化方面，中醫藥將有廣闊的應用前景[45]。
7 多種方法或治療手段聯合應用
面部衰老并非單一因素、單一解剖結構變化所致。面部年輕化治療手段很多，無法應用任何一種方法滿足所有需求，許多學者嘗試多種治療手段聯合應用。如肉毒毒素注射與 HA 或脂肪填充聯合應用[46-47]；肉毒毒素、HA 與光-電治療的聯合應用[33, 36, 48]；埋線提升與各類微創治療手段聯合應用[21, 49-51]；富血小板血漿與注射治療、脂肪移植等聯合應用[52]等。多種方法的聯合應用，可能成為將來的發展趨勢。
8 小結
近十年來，各項美容技術不斷更新進步，給我們帶來了非常多的選擇和便利，但每一項技術都不是萬能的，也不是完美無缺的。每項技術都可能是雙刃劍，使用不當都可能會造成不良后果，我們只有充分理解求美者的需求，實施個性化、有針對性的治療，才能達到理想效果。
面部老化由多種因素導致，涉及皮膚、其深方軟組織（包括脂肪、肌肉、筋膜韌帶等）及骨骼等方面[1]。其特征如下：① 皮膚的改變：早期的面部皺紋通常為動力性皺紋，其形成與表情肌收縮后皮膚產生垂直于肌肉收縮方向的紋路有關，隨著年齡增長，皮膚水分流失，膠原、脂肪減少，皮下組織變薄，加之深部組織的改變，從而產生較深的靜態性皺紋。除了皺紋加深，還表現為皮膚干燥、粗糙，毛孔粗大等[2]。皮膚老化還與光照有關。目前普遍認為，紫外線（ultraviolet，UV）是造成皮膚光老化的重要因素。UV 中 UVA 和 UVB 對皮膚光老化起較大作用，其機制與成纖維細胞 DNA 損傷和產生活性氧的氧化機制有關[3]。② 深方軟組織的改變：主要體現在容積的丟失和重力作用所致的肌肉、韌帶附著點下移，從而引起軟組織松垂[4]。上面部主要表現在容積減少，如額顳部；中下面部主要表現為松垂引起的改變；下面部由于松垂，容積有所增加[5-6]。③ 骨組織的改變：包括骨骼的選擇性吸收及緩慢移行；面部骨骼并非均衡地按比例變化，而是具有區域性的特征。顴骨表現為突出、增厚，頜骨表現為萎縮、吸收[7]。上述幾方面原因密切相關，無法完全割裂分析。由于骨質的選擇性吸收，支持固定韌帶變薄松弛，導致面部軟組織解剖位置的下移，皮膚也出現相應的松弛和下垂[8]。目前，對抗面部老化最直接、有效的方法仍是面部除皺術（rhytidoplasty）或稱面部提升術（facelifting）。但隨著各項技術的技術進步，尤其是較年輕求美者的需求，改善動力性皺紋，美化皮膚質地，改善先天性不完美輪廓等要求，微美容的需求日漸增多，不同的需求也促進了治療手段的多樣化。近十年來面部年輕化的儀器設備、生物制劑或材料及相應的治療手段進步很快，現綜述如下。
1 面部年輕化的手術治療
自 20 世紀初，除皺手術發展史已有百余年，其經歷了由簡到繁、由淺及深、多矢量提升的發展過程。近年來，隨著對面部精細解剖的大量研究，有了更深入的解剖內容，面部除皺術更趨合理及有效性。
面部表淺肌肉腱膜系統（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）概念[9]提出后，對除皺手術起了巨大作用，據此，出現了皮瓣和 SMAS 瓣分別提升、SMAS 瓣全層劈開多矢量提升、遞進式 SAMS 提緊懸吊、SMAS 折疊等諸多改進。
面部支持韌帶由 Furnas[10]于 1989 年首次提出，并詳述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶，分為真性韌帶和假性韌帶兩種。真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起于淺筋膜或 SMAS，都止于皮膚，支撐面部軟組織在其正常解剖位置，抵抗重力變化，協調面部表情。
近年來的解剖研究及探索，對面部支持韌帶的概念和理論不斷完善[8]。真性韌帶主要包括：眼輪匝肌支持韌帶（orbicularis retaining ligament，ORL）、顴弓韌帶、頰上頜韌帶上頜部、下頜骨韌帶；假性韌帶主要包括：頸闊肌耳前韌帶、頸闊肌皮韌帶、腮腺筋膜皮韌帶、頰上頜韌帶頰部、咬肌皮韌帶。面部老化的原因之一是由于支持韌帶變薄松弛所致。如顴弓韌帶變薄松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，形成了深陷的鼻唇溝；下頜骨韌帶變薄下頜部軟組織下移，出現重頜，咬肌皮韌帶松弛，頰部軟組織下移出現“羊腮”。這些韌帶的支持作用減弱，使面部老化的特征相應出現[11]。
面部除皺手術方法諸多，但均需涉及兩方面重要內容，即剝離與懸吊。
1.1 剝離
面部不同部位常采用不同層次剝離，不同方法在同一部位也可能剝離層次不同，但均需剝離或離斷一些重要韌帶，方能達到更理想的提升效果。在額部眉間區是否存在真性韌帶仍有爭議，有學者將其稱為骨膜粘連區，其是翼狀條帶，起自鼻額聯合處，向外在眶上緣經過額部，然后在顴額聯合處與眶支持韌帶相遇。該粘連區將帽狀腱膜深層粘連到骨膜。額部除皺術時需將眶支持韌帶及該粘連區分離釋放，才能無張力地將眉部軟組織提升；在中面部外眥區，ORL 在外眥區移行為外側眶膜增厚區（lateral orbital thickening，LOT），LOT 起于 ORL，與外眥韌帶匯合，外眥韌帶肌腱止點處上外側離斷 LOT 方能較好地提升眶外側區域的松垂。頰上頜韌帶上頜部起于顴頜縫，止于鼻唇溝的真皮，形成的纖維束中有脂肪組織在其之間，不堅韌，但離斷此韌帶方能更好地改善鼻唇溝過深。
1.2 懸吊
1.2.1 懸吊點的選擇
依據面部韌帶位置作為懸吊點，更符合解剖生理，效果更為自然。在額部通常頭皮下骨膜上，顳部固定在顳淺筋膜上，面中部固定在顴弓附近的耳前筋膜，頸部固定在耳后筋膜上。Carron 等[12]對除皺術中常見的幾個固定點的最大拉力強度進行了比較，顴弓根部最大拉力強度大于顳筋膜，耳垂點下方最大拉力強度大于耳垂點前 1.0 cm 處的 SMAS 筋膜，乳突筋膜最大拉力強度大于胸鎖乳突肌筋膜，顳部筋膜水平方向的強度明顯大于垂直方向。這些固定點的強度及差異對術中選擇最佳的固定點具有非常重要的參考意義[13]。
1.2.2 懸吊方向的選擇
Jacono 等[14]對除皺術中組織瓣提緊復位的最佳角度進行分析后指出，對 SMAS 瓣和皮膚瓣以平均 60° 的角度向后上方提緊時，對中、下面部及頜頸部松垂會產生較好的提升效果，年齡越小，最佳的提升角度越接近 90°。以筆者經驗，額部垂直向上，顳部 45～60° 向后上方，頰部 45～75° 向后上方，頸部 45～75° 向后上方懸吊，與 Jacono 等的研究結果近似。此外，Jacono 等還認為，SMAS 瓣和皮膚瓣向同方向提緊的效果優于 SMAS 瓣垂直提緊、皮膚瓣水平提緊的效果[14-15]。
內窺鏡技術在面部年輕化中的使用，使得剝離更為精細，避免損傷神經及剝離層次錯位；懸吊提升縫合針、線材等改良，也使創傷更小、腫脹輕、效果理想且更為持久[16-18]。
2 埋線提升（embedded wire ascension）在面部年輕化方面的應用進展
埋線提升的概念最早由俄羅斯整形醫生 Marle Sulamanidze 在 1999 年提出[19]，作為一種出血少、創傷小、恢復快、并發癥少的微創技術，越來愈多地被美容外科醫生用于面部年輕化方面的治療，尤其近十年，這項技術被普遍認可和廣泛發展。但因其創傷小、恢復快、操作簡單易學，不能除外非醫療機構人員也進行此類操作，也不能除外未通過國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準的產品在非法使用，臨床報道的并發癥也并不少見[19-21]。常見并發癥有：淤青、出血、血腫；瘙癢、紅腫；腮腺或其導管損傷；角膜損傷；感染；線材外露，線材易位穿出；局部凹凸不平；面部雙側不對稱；線痕征等[20]。其中絕大多數預防并發癥的措施為熟悉解剖和無菌操作，醫療美容專業人員對面部精細解剖的熟知和嚴格無菌操作可明顯降低并發癥的發生。2017 年 6 月中華醫學會醫學美容分會制定并發布了埋線美容外科專家共識[22]，共識指出線材必須是通過 CFDA 批準的產品，包括可吸收性線材和不可吸收性線材，主流趨勢為可吸收性線材。根據線材成分，包括二氧環已酮（p-dioxanone，PDO）/聚對二氧環已酮（poly-p-dioxanone，PPDO）和聚乳酸/左旋聚乳酸，國內主要線材產品為 PDO/PPDO 線材。國內外已經報道應用的線材包括但不限于鋸齒線、平滑線和螺旋線等，根據鋸齒排列方式的不同，鋸齒線包括單向單側鋸齒線、單向雙側鋸齒線、單向 3D 鋸齒線、雙向單側鋸齒線、雙向雙側鋸齒線和雙向 3D 鋸齒線等。PDO 縫線為第 3 代可吸收線，PPDO 線為最新一代可吸收線，在組織相容性、穩定性、抗張性等方面有顯著提升，同時可安全代謝，避免了縫線無法吸收而導致的不可預知的并發癥風險。除了線材性能的提升，線材的較新設計改進也獲得了更好的絞索力和提升力，目前最新的線材具有螺旋雙向倒刺，可使組織獲得更均衡的提升效果，且維持作用持久[20]。線材的迅速發展和不斷改進是促使埋線提升美容迅速發展的重要因素。但國內 CFDA 批準的線材應用時間仍較短，遠期并發癥還有待于觀察。此技術適合輕中度皮膚軟組織松弛、面部凹陷及面部輪廓的改善，效果尚不能和面部除皺術效果相提并論。尤其術后效果維持時間較短，一般 1 年左右。
3 自體脂肪細胞移植面部年輕化應用
3.1 顆粒脂肪移植
由于早期的自體脂肪移植填充技術存在缺陷，脂肪細胞成活率低，手術效果不佳，且并發癥如感染、液化、壞死、鈣化、形成囊腫等發生率高，限制了這項技術的廣泛應用。自從 Coleman 技術誕生后改善了成活率，目前自體顆粒脂肪移植在臨床應用廣泛。但脂肪供區的選擇、抽取方法、脂肪處理流程及移植填充的方法等方面存在較大差異，缺少統一的規范流程。
3.1.1 顆粒脂肪的抽取
部位選擇上，有研究[23]認為各脂肪供區的代謝和血供不同，脂肪細胞的特點也有所不同，其認為大腿內、外側及臀部脂肪細胞活性好、體積小、排列緊密，更適于移植。也有研究[24]表明，以上部位與腹部脂肪在細胞活性方面無顯著差異。目前尚無統一意見，整形醫生常需與求美者溝通，根據需求選擇供區。抽吸方法上，研究認為[25]，吸脂機負壓和注射器負壓獲取的脂肪顆粒在活性上無顯著差異。但普遍認為，低負壓、較大直徑的吸脂針和縮短手術時間對提高脂肪細胞活性有一定意義[26]。
3.1.2 脂肪顆粒的處理
過濾法、離心法、靜置法 3 種方法均較常用，但各自存在優缺點，孰優孰劣尚無統一意見。
3.1.3 顆粒脂肪的注射填充
一般認為在建立血供之前，脂肪組織只能靠周圍組織液的浸潤和滲透提供營養，供應的距離一般是 150～200 μm。Xie 等[27]采用的三低（3Ls）、三多（3Ms）原則，其中三多指多隧道、多平面、多點注射。這是普遍公認的提高自體脂肪成活率的注射原則，同時也是減少硬塊、脂肪液化、鈣化等并發癥的方法。法國醫生 Roger 提出的 FAMI（fat autografting muscle injection）技術，認為將脂肪注射到血供良好的面部肌肉層能有效提高脂肪顆粒成活率，同時能改善淤青、浮腫[28]。Gierloff 等[29]在面部特定區域注入亞甲藍觀察皮下脂肪分布，發現脂肪被隔膜分隔成多個腔室，通過隔膜點的連接，形成面部的支持結構。面部脂肪室概念的提出，提示面部衰老不是脂肪組織的流動性堆積，而是隔膜等支持結構斷裂等引起的軟組織移位。這有助于更好地研究面部松垂或皺褶加重的成因，為面部脂肪注射填充提供參考依據。
3.2 細胞輔助脂肪移植術（cell-assisted lipotransfer，CAL）
2001 年，Zuk[30]在抽取的脂肪組織中發現了脂肪來源干細胞（adipose-derived stromal/stem cells，ADSCs），此后關于 ADSCs 的研究很多，并廣泛應用于醫學領域。將抽取的脂肪組織用膠原酶消化，并經離心等步驟去除油脂和上清液可獲取血管基質片段（stromal vascular fraction，SVF）。SVF 是一組混雜細胞群，從 SVF 中分離出的 ADSCs 表現 MSCs 特性，因其來源豐富、容易獲取、具體較低的免疫原性、多系分化性等優勢，兩者均為 CAL 的理想種子細胞[31]。傳統分離的 SVF 通過外源異種酶蛋白消化組織，流程復雜，細胞經消化后為細胞懸液，非黏附在細胞外基質上的生理狀態，使成熟脂肪細胞和 ADSCs 不能長久成活，這是導致脂肪移植成活不穩定的主要原因。已有學者[31-33]通過簡單的機械方法從脂肪抽吸物中獲得 SVF-gel，且 SVF-gel 含高度濃縮的近似生理狀態下的脂肪組織細胞外基質、ADSCs 和內皮細胞。此方法獲取 SVF 在臨床證實安全有效，某些領域已進入三期臨床試驗階段，研究相對成熟。該方法無體外細胞擴增培養過程，無 FBS 添加，降低了污染及感染風險；干細胞未分離并保留其固有天然三維支架，有利于微血管床重建，干細胞成分相對較少，降低了致瘤風險。但畢竟樣本量小，隨訪時間短，還需進一步研究及觀察。
4 注射微美容在面部年輕化方面的應用
4.1 肉毒毒素注射
肉毒毒素是厭氧肉毒梭菌產生的一種細菌外毒素，主要是通過阻斷乙酰膽堿，短暫阻斷膽堿能神經的神經肌肉接頭的興奮傳導，麻痹局部表情肌，從而消除面部的動態皺紋，達到面部年輕化的效果，其作用機制明確，在面部年輕化方面應用廣泛[34]。肉毒毒素中 A 型毒力最強，市面上應用最多的基本上都是 A 型肉毒毒素。國際上常用的有 5 種，國內批準上市的仍只有保妥適（商品名：Botox；Allergan 公司，美國）和衡力（蘭州生物制品研究所）兩種[35]。包括其他 3 種在內，每種產品的效能和彌散半徑都不同，故不可以按照計量單位直接換算治療效果。肉毒毒素在面部年輕化方面應用主要是改善動力性皺紋，注射方法已達成專家共識。主要治療以下 8 個方面：皺眉紋注射；抬頭紋注射；魚尾紋注射；鼻背紋注射；口周紋注射；木偶紋注射；下頦紋注射；頸紋注射。具體注射方法在此不進行詳述。少劑量、多點注射、延長注射間隔時間，目前已獲得較廣泛認可。在相同劑量條件下，高濃度低容量比低濃度高容量的作用范圍更小，推薦在需要精準注射時使用。相同劑量條件下，小劑量多點注射比大容量單點注射效果更均勻，推薦在大面積注射時使用[35-36]。肉毒毒素的微量表淺注射（Microbotox）技術最早在 2001 年提出，近年來逐漸流行，其方法是將稀釋的 A 型肉毒毒素多點微量注射到真皮或真皮和面部表情肌表層之間的層面，通過減輕表層肌肉的活動，可均勻地消除細紋，使其平滑有光澤，提升膚質，用于額部注射既可消除皺紋，又不會影響眉的提升和運動，下面部及頸部應用改善皺紋效果也較明顯[37]。
4.2 透明質酸（hyaluronic acid，HA）填充劑在面部年輕化方面的應用
HA 是一種廣泛分布于人體和動物體內的線性大分子酸性黏多糖。最早 1934 年美國 Meyer 教授從牛眼玻璃體中分離出，隨后 Kendell 等在發酵液中也提取到 HA。發酵法不受來源限制，產量高、成本低，易于形成規模，無動物源致病病毒污染危險，因此目前多采用發酵法制備。HA 不存在物種和組織間的差異性，具有良好的生物相容性和可降解性[38]。其進行交聯后的產品可在體內一定時期內吸收水分，保持一定的容積，并進行等容降解，是較理想的美容填充劑。HA 填充治療是緊隨肉毒毒素排在第二位的美容治療手段。FDA 批準的第Ⅲ類醫療器械不斷增加，廠家也對產品進行了較多改進，能夠延長效果維持時間，針對不同層次、起不同作用的產品也不斷出現，在此不一一贅述。值得我們密切關注的仍是其嚴重并發癥[38-40]。其并發癥主要有填充劑直接誤入血管形成異物栓子，造成栓塞；填充物壓迫血管周圍，引起血供障礙。早期觀察發現異常及時救治，常可避免嚴重的后遺癥出現。李雪莉等[40]總結的“溶酶-熱敷-擴血管-高壓氧-防感染”的急救措施，可指導整形醫師規避風險，積極處理并發癥。
5 光-電技術在面部年輕化方面的應用進展
隨著選擇性光熱理論的提出，激光在美容外科領域的應用得到了迅速發展。近年來，強脈沖光、射頻（radio frequency）、等離子（plasma）等技術在美容外科，尤其是面部年輕化方面應用廣泛。
5.1 點陣激光（fractional laser）
點陣激光主要分為剝脫式和非剝脫式兩種。剝脫式激光在換膚效果方面優于非剝脫式激光，但恢復時間較長，容易出現持續性色素沉著或色素脫失等改變，有可能出現小的瘢痕等；代表性的主要是 CO2 激光和鉺激光。非剝脫式激光在面部年輕化方面的作用不及前者，換膚效果不十分理想，但優點是不損傷表皮，恢復時間短，幾乎無瘢痕和色沉等并發癥發生。
5.2 射頻技術
應用射頻技術改善面部皮膚松弛首次報道于 2002 年[41]。此后，美國 FDA 批準此項技術用于改善全面部及全身皮膚的松弛和皺紋。其主要是高頻交流變化的電磁波，在傳播過程中以指數形式衰減，帶來的能量由電流層面轉為組織的分子層面；電流深入真皮組織，刺激膠原收縮，從而達到緊膚和改善皺紋的效果。按工作方式可以分為單極射頻、雙極射頻和多極射頻等。射頻的特點是穿透性好，可達到真皮深層，甚至皮下組織，有較好的皮膚收緊效果，雖然不及外科手術，但其創傷小、恢復快，在面部年輕化方面應用廣泛[42]。
5.3 等離子
其原理是利用高頻電激發氮氣分子，使其解離為帶有能量的氣體離子和電子，即等離子。這種特殊的能量能夠透過皮膚的表皮及真皮，刺激其再生，刺激膠原纖維及彈力纖維再生，從而改善膚質，甚至皮膚松弛也有改善[41]。
5.4 激光溶脂技術（lipolysis laser）
目前最常用的激光溶脂技術是內置式。光纖溶脂技術即激光輔助溶脂是通過小切口將 1 條直徑 1～2 mm 的激光纖維導管插入脂肪層，通過吸脂樣動作，利用激光能量，選擇性光熱作用，破壞脂肪細胞。較之傳統吸脂，激光溶脂創傷更小，光纖導管更細，其產生的能量能閉合出血的血管，減少出血及術后皮膚瘀斑，縮短術后腫脹恢復期，同時其熱作用能有效回縮皮膚，尤其適用于顏面部的精雕和提升，效果理想[42]。但其也存在缺點，比如價格昂貴，不易推廣，較細的光纖需要較大能量才有理想效果，大能量可能導致皮膚過熱，引起皮膚燒傷、壞死，有毛發區可能導致毛發脫落等[43-44]。
6 中醫中藥在面部年輕化方面的應用
我國傳統中醫藥歷史悠久，有著天然、副作用小和毒性小的優勢，是我國的寶貴資源。近年來，有國內外學者結合中醫的理論，對單味中藥、方劑和中醫治療手段，如針灸等進行研究，發現中醫藥確實對防治皮膚光老化有確切療效，根據一些基礎性研究和動物實驗研究，闡明了一些抑制或改善光老化的機制，獲得了較多可喜成果。但目前在整形美容科的產品及臨床應用并不廣泛，還需進一步研究，但諸多研究成果讓我們相信，在預防和治療光老化方面，中醫藥將有廣闊的應用前景[45]。
7 多種方法或治療手段聯合應用
面部衰老并非單一因素、單一解剖結構變化所致。面部年輕化治療手段很多，無法應用任何一種方法滿足所有需求，許多學者嘗試多種治療手段聯合應用。如肉毒毒素注射與 HA 或脂肪填充聯合應用[46-47]；肉毒毒素、HA 與光-電治療的聯合應用[33, 36, 48]；埋線提升與各類微創治療手段聯合應用[21, 49-51]；富血小板血漿與注射治療、脂肪移植等聯合應用[52]等。多種方法的聯合應用，可能成為將來的發展趨勢。
8 小結
近十年來，各項美容技術不斷更新進步，給我們帶來了非常多的選擇和便利，但每一項技術都不是萬能的，也不是完美無缺的。每項技術都可能是雙刃劍，使用不當都可能會造成不良后果，我們只有充分理解求美者的需求，實施個性化、有針對性的治療，才能達到理想效果。