引用本文： 周子紅, 趙繼軍, 馮德宏, 吳沼峰, 劉宇. 篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療四肢骨折后骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1530-1533. doi: 10.7507/1002-1892.201804071 復制
由嚴重外傷造成的四肢骨缺損臨床常見，骨缺損長度>2 cm 時無法自然愈合，需要手術修復。游離植骨是治療骨缺損的“金標準”，方法簡便，而松質骨是最理想的植骨材料。但松質骨游離植骨存在容易松動和發生骨吸收現象，不適用于長度超過 4～6 cm 的骨缺損[1-3]。其他植骨方法，如帶血運骨移植、骨搬運治療骨缺損也存在不足[4-6]。近年，文獻報道了多種改良游離植骨方法，包括誘導膜技術、鈦網包裹植骨、高分子材料可吸收網包裹植骨、線捆綁皮質骨包裹植骨等[3-10]，有學者將其統稱為“包裹植骨”法[10]。目前，包裹植骨已成為治療骨缺損，尤其是大段骨缺損的有效方法[3-11]。自體筋膜包裹松質骨植骨是包裹植骨方法之一[11-12]，具有取材方便、并發癥少等優點。然而，如何利用自體筋膜包裹松質骨植骨罕見臨床應用報道。現回顧分析 2011 年 6 月—2016 年 12 月我們采用篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療的 21 例外傷性四肢骨折后骨缺損患者臨床資料，探討筋膜包裹植骨的方法和治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 四肢骨折后骨缺損，行篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療者；② 骨缺損長度>2 cm。排除標準：① 隨訪資料不完整；② 骨感染未得到有效控制者。
本組男 13 例，女 8 例；年齡 14～64 歲，平均 40.1 歲。骨缺損部位：肱骨 3 例，橈骨 5 例，尺骨 4 例，股骨 2 例，脛骨 7 例。原發骨折 AO 分型：A 型 2 例、B 型 7 例、C 型 12 例。開放性骨折 14 例，按 Gustilo 分型為Ⅰ型 3 例、Ⅱ型 6 例、Ⅲ型 5 例；閉合性骨折骨不連伴骨缺損 7 例。3 例骨折合并骨感染，行擴創、外支架固定和皮瓣修復，感染控制至少 3 個月后行二期骨缺損修復。受傷至骨缺損修復時間為 5～165 d，平均 21.3 d。合并頭部外傷 1 例，軀干骨折 1 例，肢體骨折 4 例。擴創后骨缺損長度 2.5～6.5 cm，平均 4.5 cm。
1.2 手術方法
常規縱切口顯露骨缺損端，先行骨清理，切除硬化骨，打通髓腔，摘除無血運游離骨塊，確保斷端骨有血運，然后選擇髓內釘（2 例）或鋼板（19 例）內固定。測量骨缺損長度和周徑，根據具體情況選擇在患者單側或雙側髂后部或脛骨近端髓內釘進釘點處切開，切取自體松質骨及其附帶的少許皮質骨。將植骨材料剪成顆粒狀，植骨量是需要填充體積的 1.5 倍左右。然后在患肢同側或對側的大腿前外側沿髂脛束作縱切口，顯露闊筋膜，切取略大于骨缺損長度和周徑的闊筋膜；然后用可吸收縫線將闊筋膜殘端與周圍肌肉縫合固定，止血、徹底沖洗后縫合大腿切口。將切取的闊筋膜置于取皮打孔器上打孔制成篩網狀，或直接攤開后用尖刀刺成篩網狀。若采用鋼板內固定，在篩網狀筋膜內先包裹顆粒狀植骨材料，并適當嵌插打壓后卷成相應大小的圓柱狀，用可吸收縫線縫合封閉，再植入骨缺損部位；若采用髓內釘固定，將篩網狀筋膜先置于骨缺損部位包裹髓內釘，再在篩網狀筋膜內和髓內釘之間植入顆粒狀植骨材料并適當嵌插打壓，然后收緊篩網狀筋膜，用可吸收縫線縫合封閉。術中注意篩網狀筋膜需跨越并包裹骨缺損兩斷端，或用縫線與斷端的骨膜縫合固定，植骨材料與骨斷端連接處緊密接觸、不留空隙。徹底沖洗后縫合切口，常規引流。
1.3 術后處理
術后抗感染治療 3 d，第 2 天拔出引流。術后患者均無需支具或石膏托外固定；第 2 天開始康復鍛煉，活動幅度和活動時間逐漸增加。根據骨痂形成情況，一般術后 6 周內扶拐下肢逐漸負重，待骨痂連接后完全負重。術后每月復查并行 X 線片檢查，骨臨床愈合后每 3 個月復查并行 X 線片檢查。
1.4 療效評價指標
骨缺損部位形成連續性骨痂為臨床愈合影像學跡象，還需同時滿足其他臨床表現者診斷為臨床愈合。按照 Paley 等[13]方法分別行骨缺損愈合分級和患肢功能恢復分級。骨缺損愈合分級：① 優，骨愈合，無感染或感染復發，局部畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；② 良，骨愈合并符合上述 ① 后三者中任意 2 個標準；③ 可，骨愈合并符合上述 ① 后三者中任意 1 個標準；④ 差，未愈合或再骨折，或上述 ① 后三者標準均不符合。
患肢功能恢復分級包括 5 個觀察指標：① 疼痛；② 跛行；③ 鄰近關節攣縮；④ 肢體活動范圍較術前減小；⑤ 能否完成日常生活活動。具體標準：優，無痛或輕微疼痛，無跛行，關節攣縮<5°，關節活動范圍減小<20°，能完成日常生活活動；良，無痛或輕微疼痛，能完成日常生活活動但稍有困難，存在②～④ 中任意 1 項；可，無痛或輕微疼痛，能完成大部分日常活動但稍有困難，存在②～④ 中 2～3 項；差，持續疼痛或存在②～④ 中任意 1 項，無法完成日常生活活動。
2 結果
本組手術時間 86～130 min，平均 101 min；術中出血量 185～647 mL，平均 316 mL。術后發生切口淺表感染 1 例，延期愈合 2 例；無神經血管損傷發生。21 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19 個月。骨臨床愈合時間為 2.5～7.0 個月，平均 5.4 個月，無延遲愈合和骨不連發生，愈合率為 100%。無深部感染或感染復發，無內固定物斷裂和再骨折發生。末次隨訪時，按照 Paley 等[13]方法評價，骨缺損愈合分級均為優；患肢功能恢復分級為優 12 例、良 7 例、可 2 例，優良率 90.5%。骨缺損愈合后，14 例行內固定物取出。見圖 1。
圖1
患者，男， 46 歲，左脛骨干骨折伴骨缺損
a. 術前 X 線片示骨折伴骨缺損；b. 大腿切開取自體闊筋膜并打孔成篩網狀；c. 術后 12 個月 X 線片
Figure1. A 46-year-old male patient with right radial shaft fracture associated with bone defecta. Preoperative X-ray film showed fracture associated with bone defect; b. Appearance of femoral fascia harvested and meshed; c. X-ray films at 12 months after operation
3 討論
自體松質骨不僅具有骨誘導性、骨傳導性，還有成骨作用，加之植骨材料還聚集了一定數量的成骨因子，植骨后可以較快形成新的骨痂和骨痂連接，達到骨愈合，所以自體松質骨植骨被視為骨缺損和骨不連治療的“金標準”[3-7]。但是，傳統游離植骨后容易發生松動和骨吸收現象，被認為不適用于修復長段骨缺損，特別是術后肢體活動越多，植骨材料越容易松動、骨吸收現象越明顯。因此，松質骨游離植骨后主張采用支具或石膏托固定，待形成纖維連接后再行功能鍛煉，以免發生植骨材料松動和骨吸收[3, 9-10]。
近年出現的改良游離植骨方法，如誘導膜技術、鈦網包裹植骨、高分子材料可吸收網包裹植骨，以及筋膜、線網或線捆綁皮質骨包裹松質骨植骨等[3-12]，其共同點是以包裹后的松質骨進行植骨，取得了較傳統游離植骨更好的效果，可以修復小段以及長段骨缺損，它們被統稱為“包裹植骨”法[10]。自體筋膜也可包裹植骨材料[11]，本研究采用篩網狀闊筋膜包裹松質骨植骨，其修復骨缺損的機制是：① 筋膜網對植骨材料提供機械性包裹作用，將植骨材料固定在骨缺損處，避免了周圍肌肉收縮對植骨材料的刺激，以及在關節活動和肢體遭受振動時植骨材料松動的可能；加上包裹后可以嵌插植骨，植骨量相對較多，故避免或明顯減少了骨吸收現象[2，12]。② 自體筋膜移植到骨缺損部位，無任何不良反應；肉芽和毛細血管可在筋膜上生長，使筋膜逐漸恢復血供，起到骨床作用；筋膜跨越斷端，提供成骨細胞和骨生長因子的附著，可視為骨膜的延續，為骨重建提供支架作用[11]。 2004 年顧春楊[11]就報道了筋膜包裹植骨方法。由于闊筋膜主要為腱性組織，而且較一般筋膜厚，機械性包裹作用較強，但相對而言其血供較其他部位筋膜少。若采用闊筋膜直接包裹松質骨植骨，雖然植骨材料包裹后的穩定性較好，但在包裹植骨后尤其是早期階段，植骨材料容易缺乏血供，同時缺乏從周圍獲取成骨因子的通道，不利于成骨。通過開孔將闊筋膜變成篩網狀，既保留筋膜包裹穩定作用，又可為植骨材料從周圍獲取血供和成骨因子提供通道，保證了植骨材料隨時、及時獲取血供和成骨因子，可以較快成骨。本組在骨折愈合后內固定物取出患者中，觀察到移植的闊筋膜有較豐富的血管生長，即恢復血供征象。因此，本方法與顧春楊[11]報道的游離筋膜包裹植骨、王輝等[12]報道的帶蒂筋膜瓣包裹植骨修復節段性骨缺損的作用相似。③ 由于具有包裹結構，植骨材料穩定性好，術后患者可以早期康復，有利于刺激骨愈合和關節功能恢復。
文獻報道[4-10]，包裹松質骨植骨治療骨缺損的愈合時間為 3～8 個月，愈合率為 90%～100%。研究顯示[10, 13]，松質骨包裹植骨治療骨缺損的愈合效果與植骨材料穩定性、植骨質量、周圍血供和部位等主要因素密切相關。殷渠東等[10]比較了多種包裹松質骨植骨方法治療大段骨缺損的效果，其中鈦網包裹松質骨植骨組臨床愈合時間平均為 5.50 個月，線網包裹松質骨植骨組平均為 6.60 個月，線捆綁皮質骨塊包裹松質骨植骨組平均為 6.07 個月，誘導膜包裹松質骨植骨組平均為 6.05 個月，4 組比較差異無統計學意義。
篩網狀筋膜包裹松質骨植骨手術主要并發癥是骨不連或延遲愈合。手術要點是植骨材料必須與骨斷端連接處緊密接觸，不遺留空隙，否則容易發生骨延遲愈合或骨不連。本研究中，篩網狀筋膜包裹松質骨植骨的愈合時間為 2.5～7.0 個月，平均 5.4 個月，愈合率 100%，無不良反應，取得了與其他包裹植骨方法相近的效果。我們認為篩網狀筋膜包裹松質骨植骨方法具有以下優點：① 自體闊筋膜取材方便、來源豐富，其包裹作用較強，而且筋膜包裹植骨方法操作簡便，費用較鈦網和高分子材料可吸收網包裹植骨低；② 高分子材料制成的可吸收網分解物有發生不良反應可能[13]，而自體筋膜無任何毒副作用；③ 誘導膜包裹需要二次手術[5-6, 14]，而筋膜包裹無需二次手術；④ 自體筋膜包裹植骨穩定性較線網包裹植骨更好。但是需要注意，自體闊筋膜本身血供較差，術中需開孔以便增加植骨材料早期階段血運來源。另外，包裹植骨要求局部皮膚條件較好，對于皮膚條件不良又無法改善以及皮膚缺損難以修復者，不適合采用包裹植骨方法治療，更適合 Ilizarov 技術治療[15]。
綜上述，篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療骨缺損具有取材方便、手術操作簡便、無不良反應、費用低、效果滿意等優點。
由嚴重外傷造成的四肢骨缺損臨床常見，骨缺損長度>2 cm 時無法自然愈合，需要手術修復。游離植骨是治療骨缺損的“金標準”，方法簡便，而松質骨是最理想的植骨材料。但松質骨游離植骨存在容易松動和發生骨吸收現象，不適用于長度超過 4～6 cm 的骨缺損[1-3]。其他植骨方法，如帶血運骨移植、骨搬運治療骨缺損也存在不足[4-6]。近年，文獻報道了多種改良游離植骨方法，包括誘導膜技術、鈦網包裹植骨、高分子材料可吸收網包裹植骨、線捆綁皮質骨包裹植骨等[3-10]，有學者將其統稱為“包裹植骨”法[10]。目前，包裹植骨已成為治療骨缺損，尤其是大段骨缺損的有效方法[3-11]。自體筋膜包裹松質骨植骨是包裹植骨方法之一[11-12]，具有取材方便、并發癥少等優點。然而，如何利用自體筋膜包裹松質骨植骨罕見臨床應用報道。現回顧分析 2011 年 6 月—2016 年 12 月我們采用篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療的 21 例外傷性四肢骨折后骨缺損患者臨床資料，探討筋膜包裹植骨的方法和治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 四肢骨折后骨缺損，行篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療者；② 骨缺損長度>2 cm。排除標準：① 隨訪資料不完整；② 骨感染未得到有效控制者。
本組男 13 例，女 8 例；年齡 14～64 歲，平均 40.1 歲。骨缺損部位：肱骨 3 例，橈骨 5 例，尺骨 4 例，股骨 2 例，脛骨 7 例。原發骨折 AO 分型：A 型 2 例、B 型 7 例、C 型 12 例。開放性骨折 14 例，按 Gustilo 分型為Ⅰ型 3 例、Ⅱ型 6 例、Ⅲ型 5 例；閉合性骨折骨不連伴骨缺損 7 例。3 例骨折合并骨感染，行擴創、外支架固定和皮瓣修復，感染控制至少 3 個月后行二期骨缺損修復。受傷至骨缺損修復時間為 5～165 d，平均 21.3 d。合并頭部外傷 1 例，軀干骨折 1 例，肢體骨折 4 例。擴創后骨缺損長度 2.5～6.5 cm，平均 4.5 cm。
1.2 手術方法
常規縱切口顯露骨缺損端，先行骨清理，切除硬化骨，打通髓腔，摘除無血運游離骨塊，確保斷端骨有血運，然后選擇髓內釘（2 例）或鋼板（19 例）內固定。測量骨缺損長度和周徑，根據具體情況選擇在患者單側或雙側髂后部或脛骨近端髓內釘進釘點處切開，切取自體松質骨及其附帶的少許皮質骨。將植骨材料剪成顆粒狀，植骨量是需要填充體積的 1.5 倍左右。然后在患肢同側或對側的大腿前外側沿髂脛束作縱切口，顯露闊筋膜，切取略大于骨缺損長度和周徑的闊筋膜；然后用可吸收縫線將闊筋膜殘端與周圍肌肉縫合固定，止血、徹底沖洗后縫合大腿切口。將切取的闊筋膜置于取皮打孔器上打孔制成篩網狀，或直接攤開后用尖刀刺成篩網狀。若采用鋼板內固定，在篩網狀筋膜內先包裹顆粒狀植骨材料，并適當嵌插打壓后卷成相應大小的圓柱狀，用可吸收縫線縫合封閉，再植入骨缺損部位；若采用髓內釘固定，將篩網狀筋膜先置于骨缺損部位包裹髓內釘，再在篩網狀筋膜內和髓內釘之間植入顆粒狀植骨材料并適當嵌插打壓，然后收緊篩網狀筋膜，用可吸收縫線縫合封閉。術中注意篩網狀筋膜需跨越并包裹骨缺損兩斷端，或用縫線與斷端的骨膜縫合固定，植骨材料與骨斷端連接處緊密接觸、不留空隙。徹底沖洗后縫合切口，常規引流。
1.3 術后處理
術后抗感染治療 3 d，第 2 天拔出引流。術后患者均無需支具或石膏托外固定；第 2 天開始康復鍛煉，活動幅度和活動時間逐漸增加。根據骨痂形成情況，一般術后 6 周內扶拐下肢逐漸負重，待骨痂連接后完全負重。術后每月復查并行 X 線片檢查，骨臨床愈合后每 3 個月復查并行 X 線片檢查。
1.4 療效評價指標
骨缺損部位形成連續性骨痂為臨床愈合影像學跡象，還需同時滿足其他臨床表現者診斷為臨床愈合。按照 Paley 等[13]方法分別行骨缺損愈合分級和患肢功能恢復分級。骨缺損愈合分級：① 優，骨愈合，無感染或感染復發，局部畸形<7°，肢體不等長<2.5 cm；② 良，骨愈合并符合上述 ① 后三者中任意 2 個標準；③ 可，骨愈合并符合上述 ① 后三者中任意 1 個標準；④ 差，未愈合或再骨折，或上述 ① 后三者標準均不符合。
患肢功能恢復分級包括 5 個觀察指標：① 疼痛；② 跛行；③ 鄰近關節攣縮；④ 肢體活動范圍較術前減小；⑤ 能否完成日常生活活動。具體標準：優，無痛或輕微疼痛，無跛行，關節攣縮<5°，關節活動范圍減小<20°，能完成日常生活活動；良，無痛或輕微疼痛，能完成日常生活活動但稍有困難，存在②～④ 中任意 1 項；可，無痛或輕微疼痛，能完成大部分日常活動但稍有困難，存在②～④ 中 2～3 項；差，持續疼痛或存在②～④ 中任意 1 項，無法完成日常生活活動。
2 結果
本組手術時間 86～130 min，平均 101 min；術中出血量 185～647 mL，平均 316 mL。術后發生切口淺表感染 1 例，延期愈合 2 例；無神經血管損傷發生。21 例均獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 19 個月。骨臨床愈合時間為 2.5～7.0 個月，平均 5.4 個月，無延遲愈合和骨不連發生，愈合率為 100%。無深部感染或感染復發，無內固定物斷裂和再骨折發生。末次隨訪時，按照 Paley 等[13]方法評價，骨缺損愈合分級均為優；患肢功能恢復分級為優 12 例、良 7 例、可 2 例，優良率 90.5%。骨缺損愈合后，14 例行內固定物取出。見圖 1。
圖1
患者，男， 46 歲，左脛骨干骨折伴骨缺損
a. 術前 X 線片示骨折伴骨缺損；b. 大腿切開取自體闊筋膜并打孔成篩網狀；c. 術后 12 個月 X 線片
Figure1. A 46-year-old male patient with right radial shaft fracture associated with bone defecta. Preoperative X-ray film showed fracture associated with bone defect; b. Appearance of femoral fascia harvested and meshed; c. X-ray films at 12 months after operation
3 討論
自體松質骨不僅具有骨誘導性、骨傳導性，還有成骨作用，加之植骨材料還聚集了一定數量的成骨因子，植骨后可以較快形成新的骨痂和骨痂連接，達到骨愈合，所以自體松質骨植骨被視為骨缺損和骨不連治療的“金標準”[3-7]。但是，傳統游離植骨后容易發生松動和骨吸收現象，被認為不適用于修復長段骨缺損，特別是術后肢體活動越多，植骨材料越容易松動、骨吸收現象越明顯。因此，松質骨游離植骨后主張采用支具或石膏托固定，待形成纖維連接后再行功能鍛煉，以免發生植骨材料松動和骨吸收[3, 9-10]。
近年出現的改良游離植骨方法，如誘導膜技術、鈦網包裹植骨、高分子材料可吸收網包裹植骨，以及筋膜、線網或線捆綁皮質骨包裹松質骨植骨等[3-12]，其共同點是以包裹后的松質骨進行植骨，取得了較傳統游離植骨更好的效果，可以修復小段以及長段骨缺損，它們被統稱為“包裹植骨”法[10]。自體筋膜也可包裹植骨材料[11]，本研究采用篩網狀闊筋膜包裹松質骨植骨，其修復骨缺損的機制是：① 筋膜網對植骨材料提供機械性包裹作用，將植骨材料固定在骨缺損處，避免了周圍肌肉收縮對植骨材料的刺激，以及在關節活動和肢體遭受振動時植骨材料松動的可能；加上包裹后可以嵌插植骨，植骨量相對較多，故避免或明顯減少了骨吸收現象[2，12]。② 自體筋膜移植到骨缺損部位，無任何不良反應；肉芽和毛細血管可在筋膜上生長，使筋膜逐漸恢復血供，起到骨床作用；筋膜跨越斷端，提供成骨細胞和骨生長因子的附著，可視為骨膜的延續，為骨重建提供支架作用[11]。 2004 年顧春楊[11]就報道了筋膜包裹植骨方法。由于闊筋膜主要為腱性組織，而且較一般筋膜厚，機械性包裹作用較強，但相對而言其血供較其他部位筋膜少。若采用闊筋膜直接包裹松質骨植骨，雖然植骨材料包裹后的穩定性較好，但在包裹植骨后尤其是早期階段，植骨材料容易缺乏血供，同時缺乏從周圍獲取成骨因子的通道，不利于成骨。通過開孔將闊筋膜變成篩網狀，既保留筋膜包裹穩定作用，又可為植骨材料從周圍獲取血供和成骨因子提供通道，保證了植骨材料隨時、及時獲取血供和成骨因子，可以較快成骨。本組在骨折愈合后內固定物取出患者中，觀察到移植的闊筋膜有較豐富的血管生長，即恢復血供征象。因此，本方法與顧春楊[11]報道的游離筋膜包裹植骨、王輝等[12]報道的帶蒂筋膜瓣包裹植骨修復節段性骨缺損的作用相似。③ 由于具有包裹結構，植骨材料穩定性好，術后患者可以早期康復，有利于刺激骨愈合和關節功能恢復。
文獻報道[4-10]，包裹松質骨植骨治療骨缺損的愈合時間為 3～8 個月，愈合率為 90%～100%。研究顯示[10, 13]，松質骨包裹植骨治療骨缺損的愈合效果與植骨材料穩定性、植骨質量、周圍血供和部位等主要因素密切相關。殷渠東等[10]比較了多種包裹松質骨植骨方法治療大段骨缺損的效果，其中鈦網包裹松質骨植骨組臨床愈合時間平均為 5.50 個月，線網包裹松質骨植骨組平均為 6.60 個月，線捆綁皮質骨塊包裹松質骨植骨組平均為 6.07 個月，誘導膜包裹松質骨植骨組平均為 6.05 個月，4 組比較差異無統計學意義。
篩網狀筋膜包裹松質骨植骨手術主要并發癥是骨不連或延遲愈合。手術要點是植骨材料必須與骨斷端連接處緊密接觸，不遺留空隙，否則容易發生骨延遲愈合或骨不連。本研究中，篩網狀筋膜包裹松質骨植骨的愈合時間為 2.5～7.0 個月，平均 5.4 個月，愈合率 100%，無不良反應，取得了與其他包裹植骨方法相近的效果。我們認為篩網狀筋膜包裹松質骨植骨方法具有以下優點：① 自體闊筋膜取材方便、來源豐富，其包裹作用較強，而且筋膜包裹植骨方法操作簡便，費用較鈦網和高分子材料可吸收網包裹植骨低；② 高分子材料制成的可吸收網分解物有發生不良反應可能[13]，而自體筋膜無任何毒副作用；③ 誘導膜包裹需要二次手術[5-6, 14]，而筋膜包裹無需二次手術；④ 自體筋膜包裹植骨穩定性較線網包裹植骨更好。但是需要注意，自體闊筋膜本身血供較差，術中需開孔以便增加植骨材料早期階段血運來源。另外，包裹植骨要求局部皮膚條件較好，對于皮膚條件不良又無法改善以及皮膚缺損難以修復者，不適合采用包裹植骨方法治療，更適合 Ilizarov 技術治療[15]。
綜上述，篩網狀筋膜包裹松質骨植骨治療骨缺損具有取材方便、手術操作簡便、無不良反應、費用低、效果滿意等優點。
