引用本文： 浦紹全, 呂乾, 趙澤雨, 胡丹, 陳向, 陳漢芬, 朱躍良, 徐永清. 自制肢體慢性創面閉合裝置在瘢痕性下肢創面修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 219-222. doi: 10.7507/1002-1892.201803045 復制
瘢痕性創面及復雜大面積皮膚軟組織缺損創面修復是臨床棘手問題。傳統治療方法包括創面換藥、皮片移植（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣轉移覆蓋（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）、皮膚軟組織擴張術、組織工程皮膚、皮膚伸展術等。自 1976 年 Barrer 等[1]報道采用皮膚擴張器擴張皮膚重建皮膚缺損， 以及 1991 年 Baker[2]報道采用球囊擴張皮膚獲得“額外”皮膚閉合創面治療皮膚軟組織缺損后，近年來各種皮膚牽拉裝置層出不窮，并大量應用于臨床[3-7]。該方法雖然治療了很大一部分皮膚軟組織缺損創面，但仍存在缺陷，如術中一期閉合仍然有限，或需要多次手術。鑒于此，我們設計并制備了一種肢體慢性創面閉合裝置，并于 2014 年 1 月—2017 年 1 月應用該裝置結合 Ilizarov 技術修復 29 例下肢復雜皮膚軟組織缺損創面，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 10 例；年齡 21～66 歲，平均 31.1 歲。左側 13 例，右側 16 例。致傷原因：交通事故傷 14 例，高處墜落傷 5 例，重物擠壓傷 4 例，機器輾壓傷 4 例，骨折術后鋼板外露 2 例。骨折及皮膚缺損部位：小腿脛腓骨骨折并皮膚缺損 26 例，跖骨骨折并足背皮膚缺損 3 例。皮膚缺損范圍為 5 cm×3 cm～18 cm×8 cm。受傷至入院時間 5～31 d，平均 14.3 d。
1.2 肢體慢性創面閉合裝置設計
本裝置是基于本課題組朱躍良教授 2016 年的“一種輔助創面自動恢復生長的牽引裝置”實用新型專利技術進一步改進及創新，專利號：ZL 2016 20663808.2。該自制簡易肢體慢性創面閉合裝置由螺紋桿、螺母立柱、連接片、螺栓、螺母、克氏針固定夾構成，克氏針用于固定皮膚軟組織，連接片及螺栓固定克氏針于螺紋桿上，螺紋桿通過調節螺母移動牽拉克氏針，進而牽拉皮膚軟組織。這些裝置可根據皮膚缺損部位及需要自由設計、臨時組裝，見圖 1。該裝置零部件由昆明遠星鉆石工藝有限公司生產。
圖1
自制肢體慢性創面閉合裝置外觀
1：連接片 2：螺母立柱 3：螺紋桿 4：螺栓 5：螺母 6：克氏針固定夾 a. 所需零件；b. 組裝后的裝置
Figure1. Appearance of self-made chronic wound closure devic1: Connecting piece 2: Threaded column 3: Threaded rod 4: Bolt 5: Nut 6: Kirschner clip a. Parts required; b. Assembled device
1.3 治療方法
術前完善各項常規檢查，取創面分泌物進行細菌培養加藥敏試驗。根據麻醉需要采取氣管插管全麻或硬膜外麻醉，根據受傷部位及手術方便采取仰臥位或側臥位。切除壞死組織及感染組織，至創面周圍少量滲血；對鋼板及內固定感染嚴重者行內固定物取出，咬骨鉗咬出壞死組織及硬化骨組織。依次生理鹽水、過氧化氫溶液、聚維酮碘溶液及生理鹽水反復沖洗創面，瘢痕性皮膚作皮下游離 0.5～1.0 cm，骨折及骨不連者行環形外固定或單邊外固定架固定，無骨折部位直接安裝慢性創面閉合裝置。根據缺損皮膚面積大小、形狀，確定克氏針長度，一般在創面一側皮下穿針；穿針部位確保無明顯紅腫，距離創面邊緣 1.5～2.5 cm 穿入皮下真皮層，以保證具有持續牽張力，防止皮緣切割；間隔 2～4 cm 間斷穿入直徑 1.5～2.0 mm 克氏針，兩端露出皮外，若創面較大或皮緣不規則，可使用多枚克氏針進行牽引，將克氏針折彎成 90°。根據創面及皮膚缺損大小，選擇相應長度的螺紋桿組裝閉合裝置，并將折彎克氏針固定于閉合裝置的克氏針固定夾。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛等治療，預防下肢深靜脈血栓形成；囑患者盡早在床上行下肢活動，減少血栓形成風險；穿皮克氏針保證清潔衛生，滲出血漬及時用生理鹽水或聚維酮碘溶液擦拭干凈，以預防針道感染。術后 2～3 d 開始緩慢調節螺紋桿[8]，縮短兩連接片之間的距離，使皮下穿刺針合攏牽拉創緣皮膚。通常每天牽引 3～4 次，每次 1 mm，不同部位皮膚松緊程度不同，牽拉速度也不同。牽拉速度及牽拉力量以創緣不出現皮膚蒼白、發紺為標準[9]。嚴密觀察患肢血運情況，避免發生骨筋膜室綜合征；若患者疼痛劇烈或麻木，可減慢牽拉速度及頻率，必要時暫時松解牽拉針以緩解疼痛。待創面清潔、肉芽組織新鮮，兩側皮膚靠攏后二期根據實際創面大小植皮或直接縫合封閉創面。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 13 個月。29 例患者經慢性創面閉合裝置結合 Ilizarov 技術牽拉治療 1～2 次，平均 1.3 次后感染控制，肉芽組織生長良好。治療過程中患者疼痛不明顯，依從性好。本組創面均達臨床愈合，無皮膚牽拉并發癥發生，創面僅形成線狀或片狀瘢痕。見圖 2。
圖2
患者，男，42 歲，石頭砸傷致右脛腓骨骨折并皮膚軟組織缺損
a. 清創換藥 10 d 后創面兩側安裝克氏針及肢體慢性創面閉合裝置；b. 裝置牽拉皮膚軟組織后 5 d；c. 裝置牽拉皮膚軟組織后 2 周；d. 裝置牽拉皮膚軟組織 3 周后行皮膚縫合術；e. 皮膚縫合后 1 周外觀
Figure2. A 42-year-old male patient suffered from right tibia fractures and skin and soft tissue defects caused by stone injurya. Debridement and dressing change for 10 days, a Kirschner wire and limb chronic wound closure device installed on both sides of the wound;b. Skin and soft tissue were stretched by skin handling device for 5 days; c. Skin and soft tissue stretched by skin handling device for 2 weeks;d. Skin suture surgery after stretching the skin and soft tissue for 3 weeks; e. Appearance at 1 week after skin suture
3 討論
下肢皮膚軟組織缺損修復是骨科醫生經常遇到的棘手問題，常規縫合方法只能閉合較小創面，較大面積的皮膚軟組織缺損創面多不能直接閉合。目前已有很多方法用于修復較大面積的皮膚軟組織缺損。但皮片移植只能用于軟組織肉芽組織生長良好且無重要結構（肌腱、骨質）外露的創面；帶蒂皮瓣移位或游離皮瓣移植手術復雜，對醫生解剖、顯微技術要求高，同時對受區血供有一定要求，且存在皮瓣供區損傷；此外，因機體各個部位皮下組織厚薄不一，術后對皮膚外觀有嚴重影響，部分患者需再次行皮瓣修整重建術。皮膚軟組織擴張術是軟組織缺損修復方法發展史上標志性成果，但其需多次手術、治療周期長、并發癥發生率高，難以被廣大患者接受。組織工程皮膚僅具有皮膚的屏障功能，缺乏皮膚附件，沒有完整皮膚功能，因此尚未達到真正的皮膚重建。皮膚伸展術[10]通過線性牽張皮膚，充分利用皮膚的伸展性及固有彈性，使皮膚能夠顯著延長，以獲得“額外”皮膚而閉合創面。傳統的皮膚牽張器是在術中一次牽張縫合[11]或術后橡皮筋牽拉[12]，在下肢尤其是小腿，由于皮膚張力較大，一次牽張常不能閉合創面，且橡皮筋牽拉力量不足，也不能完整閉合創面，臨床療效欠佳。
Topaz 等[13-14]認為運用皮膚牽張法可以基本替代植皮術或皮瓣移植術，降低手術風險，加速組織愈合，縮短病程，一般不會造成局部缺血、壞死。Ilizarov 張力-應力法則[14-17]認為骨、肌肉、皮膚、軟組織等在持續、穩定、緩慢的牽引過程中，可沿受力方向快速生長，其生長速度像胎兒時期的細胞具有快速分裂和“返祖”現象。實際上，人體具有很強的修復能力[18]，只要撬動、激活組織再生與調控變化的“開關”，任何年齡和不同殘缺的病變組織都會似兒童生長發育一樣，生長出足夠的組織對缺損進行填充，從而避免皮瓣移植術的一系列弊端。朱躍良等[19]認為 Ilizarov 技術是臨床醫生處理棘手問題的“金鑰匙”，是其他骨科亞專科失敗病例的補救手段，是解決骨科疑難雜癥、瀕臨截肢下肢殘缺畸形的最后殺手锏。張子陽等[20-21]認為瘢痕組織在緩慢牽拉過程中會出現細胞分裂再生。本研究通過徹底清創，根據皮膚的生物學特征（固有彈性、機械伸展性、生物伸展性），采用自制簡易肢體慢性創面閉合裝置結合 Ilizarov 張力-應力法則緩慢牽拉皮膚軟組織創面，使復雜創面有效閉合修復。與其他技術相比，該技術操作簡單、取材方便、經濟適用、療效可靠、并發癥少；同時還可避免采用皮瓣修復時對供區的損傷以及皮瓣壞死風險，由于是持續緩慢閉合創面，患者痛感不明顯，依從性好。本裝置缺點：① 由于不是即刻閉合創面，治療時間相對較長。② 理論上有皮膚切割風險。我們在臨床應用時由于術后緩慢牽張，皮膚軟組織有適應現象，目前尚未發現皮膚切割，但尚待進一步觀察。
綜上述，采用肢體慢性創面閉合裝置修復下肢瘢痕性以及復雜創面具有良好的臨床療效，且操作簡便、經濟實惠，易于在各級醫院推廣使用。但該技術存在外固定佩戴時間長、克氏針感染等風險，在今后的臨床應用中還需進一步改良。
瘢痕性創面及復雜大面積皮膚軟組織缺損創面修復是臨床棘手問題。傳統治療方法包括創面換藥、皮片移植（刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片）、皮瓣轉移覆蓋（帶蒂皮瓣、游離皮瓣）、皮膚軟組織擴張術、組織工程皮膚、皮膚伸展術等。自 1976 年 Barrer 等[1]報道采用皮膚擴張器擴張皮膚重建皮膚缺損， 以及 1991 年 Baker[2]報道采用球囊擴張皮膚獲得“額外”皮膚閉合創面治療皮膚軟組織缺損后，近年來各種皮膚牽拉裝置層出不窮，并大量應用于臨床[3-7]。該方法雖然治療了很大一部分皮膚軟組織缺損創面，但仍存在缺陷，如術中一期閉合仍然有限，或需要多次手術。鑒于此，我們設計并制備了一種肢體慢性創面閉合裝置，并于 2014 年 1 月—2017 年 1 月應用該裝置結合 Ilizarov 技術修復 29 例下肢復雜皮膚軟組織缺損創面，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 19 例，女 10 例；年齡 21～66 歲，平均 31.1 歲。左側 13 例，右側 16 例。致傷原因：交通事故傷 14 例，高處墜落傷 5 例，重物擠壓傷 4 例，機器輾壓傷 4 例，骨折術后鋼板外露 2 例。骨折及皮膚缺損部位：小腿脛腓骨骨折并皮膚缺損 26 例，跖骨骨折并足背皮膚缺損 3 例。皮膚缺損范圍為 5 cm×3 cm～18 cm×8 cm。受傷至入院時間 5～31 d，平均 14.3 d。
1.2 肢體慢性創面閉合裝置設計
本裝置是基于本課題組朱躍良教授 2016 年的“一種輔助創面自動恢復生長的牽引裝置”實用新型專利技術進一步改進及創新，專利號：ZL 2016 20663808.2。該自制簡易肢體慢性創面閉合裝置由螺紋桿、螺母立柱、連接片、螺栓、螺母、克氏針固定夾構成，克氏針用于固定皮膚軟組織，連接片及螺栓固定克氏針于螺紋桿上，螺紋桿通過調節螺母移動牽拉克氏針，進而牽拉皮膚軟組織。這些裝置可根據皮膚缺損部位及需要自由設計、臨時組裝，見圖 1。該裝置零部件由昆明遠星鉆石工藝有限公司生產。
圖1
自制肢體慢性創面閉合裝置外觀
1：連接片 2：螺母立柱 3：螺紋桿 4：螺栓 5：螺母 6：克氏針固定夾 a. 所需零件；b. 組裝后的裝置
Figure1. Appearance of self-made chronic wound closure devic1: Connecting piece 2: Threaded column 3: Threaded rod 4: Bolt 5: Nut 6: Kirschner clip a. Parts required; b. Assembled device
1.3 治療方法
術前完善各項常規檢查，取創面分泌物進行細菌培養加藥敏試驗。根據麻醉需要采取氣管插管全麻或硬膜外麻醉，根據受傷部位及手術方便采取仰臥位或側臥位。切除壞死組織及感染組織，至創面周圍少量滲血；對鋼板及內固定感染嚴重者行內固定物取出，咬骨鉗咬出壞死組織及硬化骨組織。依次生理鹽水、過氧化氫溶液、聚維酮碘溶液及生理鹽水反復沖洗創面，瘢痕性皮膚作皮下游離 0.5～1.0 cm，骨折及骨不連者行環形外固定或單邊外固定架固定，無骨折部位直接安裝慢性創面閉合裝置。根據缺損皮膚面積大小、形狀，確定克氏針長度，一般在創面一側皮下穿針；穿針部位確保無明顯紅腫，距離創面邊緣 1.5～2.5 cm 穿入皮下真皮層，以保證具有持續牽張力，防止皮緣切割；間隔 2～4 cm 間斷穿入直徑 1.5～2.0 mm 克氏針，兩端露出皮外，若創面較大或皮緣不規則，可使用多枚克氏針進行牽引，將克氏針折彎成 90°。根據創面及皮膚缺損大小，選擇相應長度的螺紋桿組裝閉合裝置，并將折彎克氏針固定于閉合裝置的克氏針固定夾。
1.4 術后處理
術后常規抗感染、消腫、止痛等治療，預防下肢深靜脈血栓形成；囑患者盡早在床上行下肢活動，減少血栓形成風險；穿皮克氏針保證清潔衛生，滲出血漬及時用生理鹽水或聚維酮碘溶液擦拭干凈，以預防針道感染。術后 2～3 d 開始緩慢調節螺紋桿[8]，縮短兩連接片之間的距離，使皮下穿刺針合攏牽拉創緣皮膚。通常每天牽引 3～4 次，每次 1 mm，不同部位皮膚松緊程度不同，牽拉速度也不同。牽拉速度及牽拉力量以創緣不出現皮膚蒼白、發紺為標準[9]。嚴密觀察患肢血運情況，避免發生骨筋膜室綜合征；若患者疼痛劇烈或麻木，可減慢牽拉速度及頻率，必要時暫時松解牽拉針以緩解疼痛。待創面清潔、肉芽組織新鮮，兩側皮膚靠攏后二期根據實際創面大小植皮或直接縫合封閉創面。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 8～20 個月，平均 13 個月。29 例患者經慢性創面閉合裝置結合 Ilizarov 技術牽拉治療 1～2 次，平均 1.3 次后感染控制，肉芽組織生長良好。治療過程中患者疼痛不明顯，依從性好。本組創面均達臨床愈合，無皮膚牽拉并發癥發生，創面僅形成線狀或片狀瘢痕。見圖 2。
圖2
患者，男，42 歲，石頭砸傷致右脛腓骨骨折并皮膚軟組織缺損
a. 清創換藥 10 d 后創面兩側安裝克氏針及肢體慢性創面閉合裝置；b. 裝置牽拉皮膚軟組織后 5 d；c. 裝置牽拉皮膚軟組織后 2 周；d. 裝置牽拉皮膚軟組織 3 周后行皮膚縫合術；e. 皮膚縫合后 1 周外觀
Figure2. A 42-year-old male patient suffered from right tibia fractures and skin and soft tissue defects caused by stone injurya. Debridement and dressing change for 10 days, a Kirschner wire and limb chronic wound closure device installed on both sides of the wound;b. Skin and soft tissue were stretched by skin handling device for 5 days; c. Skin and soft tissue stretched by skin handling device for 2 weeks;d. Skin suture surgery after stretching the skin and soft tissue for 3 weeks; e. Appearance at 1 week after skin suture
3 討論
下肢皮膚軟組織缺損修復是骨科醫生經常遇到的棘手問題，常規縫合方法只能閉合較小創面，較大面積的皮膚軟組織缺損創面多不能直接閉合。目前已有很多方法用于修復較大面積的皮膚軟組織缺損。但皮片移植只能用于軟組織肉芽組織生長良好且無重要結構（肌腱、骨質）外露的創面；帶蒂皮瓣移位或游離皮瓣移植手術復雜，對醫生解剖、顯微技術要求高，同時對受區血供有一定要求，且存在皮瓣供區損傷；此外，因機體各個部位皮下組織厚薄不一，術后對皮膚外觀有嚴重影響，部分患者需再次行皮瓣修整重建術。皮膚軟組織擴張術是軟組織缺損修復方法發展史上標志性成果，但其需多次手術、治療周期長、并發癥發生率高，難以被廣大患者接受。組織工程皮膚僅具有皮膚的屏障功能，缺乏皮膚附件，沒有完整皮膚功能，因此尚未達到真正的皮膚重建。皮膚伸展術[10]通過線性牽張皮膚，充分利用皮膚的伸展性及固有彈性，使皮膚能夠顯著延長，以獲得“額外”皮膚而閉合創面。傳統的皮膚牽張器是在術中一次牽張縫合[11]或術后橡皮筋牽拉[12]，在下肢尤其是小腿，由于皮膚張力較大，一次牽張常不能閉合創面，且橡皮筋牽拉力量不足，也不能完整閉合創面，臨床療效欠佳。
Topaz 等[13-14]認為運用皮膚牽張法可以基本替代植皮術或皮瓣移植術，降低手術風險，加速組織愈合，縮短病程，一般不會造成局部缺血、壞死。Ilizarov 張力-應力法則[14-17]認為骨、肌肉、皮膚、軟組織等在持續、穩定、緩慢的牽引過程中，可沿受力方向快速生長，其生長速度像胎兒時期的細胞具有快速分裂和“返祖”現象。實際上，人體具有很強的修復能力[18]，只要撬動、激活組織再生與調控變化的“開關”，任何年齡和不同殘缺的病變組織都會似兒童生長發育一樣，生長出足夠的組織對缺損進行填充，從而避免皮瓣移植術的一系列弊端。朱躍良等[19]認為 Ilizarov 技術是臨床醫生處理棘手問題的“金鑰匙”，是其他骨科亞專科失敗病例的補救手段，是解決骨科疑難雜癥、瀕臨截肢下肢殘缺畸形的最后殺手锏。張子陽等[20-21]認為瘢痕組織在緩慢牽拉過程中會出現細胞分裂再生。本研究通過徹底清創，根據皮膚的生物學特征（固有彈性、機械伸展性、生物伸展性），采用自制簡易肢體慢性創面閉合裝置結合 Ilizarov 張力-應力法則緩慢牽拉皮膚軟組織創面，使復雜創面有效閉合修復。與其他技術相比，該技術操作簡單、取材方便、經濟適用、療效可靠、并發癥少；同時還可避免采用皮瓣修復時對供區的損傷以及皮瓣壞死風險，由于是持續緩慢閉合創面，患者痛感不明顯，依從性好。本裝置缺點：① 由于不是即刻閉合創面，治療時間相對較長。② 理論上有皮膚切割風險。我們在臨床應用時由于術后緩慢牽張，皮膚軟組織有適應現象，目前尚未發現皮膚切割，但尚待進一步觀察。
綜上述，采用肢體慢性創面閉合裝置修復下肢瘢痕性以及復雜創面具有良好的臨床療效，且操作簡便、經濟實惠，易于在各級醫院推廣使用。但該技術存在外固定佩戴時間長、克氏針感染等風險，在今后的臨床應用中還需進一步改良。
