級 2 例，S3 級 2 例；兩點辨別覺 6.0～10.0 mm，平均 8.5 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能獲優 5 例，良 2 例，可 2 例。供足?趾外展及屈曲活動均未受影響，植皮區稍有色素沉著。
引用本文： 張子陽, 唐修俊, 魏在榮, 金文虎, 孫廣峰, 鄧呈亮, 李海, 李書俊. 保留展肌的改良游離足底內側皮瓣修復手掌部瘢痕攣縮畸形. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 951-954. doi: 10.7507/1002-1892.201801141 復制
手掌部瘢痕攣縮松解后常殘留較大創面，修復方法較多，隨著顯微技術的發展，游離皮瓣成為首選修復方法[1-2]。由于足底內側皮瓣較薄，與手掌部皮膚質地較為接近，術后修復效果滿意，被越來越多臨床醫生選擇與認可。但由于足底內側動脈的走行特點，解剖皮瓣血管蒂時常需要破壞?展肌，導致術后?趾功能較差，供區損害大。2012 年 1 月—2017 年 7 月，我們應用改良足底內側皮瓣修復 9 例手掌部瘢痕攣縮畸形，供區損傷小，完整保留了?展肌，術后?趾功能不受影響，增加了植皮成功率，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 2 例；年齡 15～40 歲，中位年齡 23 歲。致畸形原因：開水燙傷致手掌瘢痕攣縮 4 例，外傷致手掌瘢痕攣縮 3 例，爆炸傷致手掌瘢痕攣縮 2 例。左側 3 例，右側 6 例。瘢痕攣縮持續時間 4～23 年，平均 9 年。合并手部關節僵硬 3 例，伴肌腱外露 2 例，肌腱合并神經外露 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 瘢痕松解
患者取仰臥位，患側上肢外展，氣管插管全麻，患側上肢止血帶充氣止血。沿手掌瘢痕切開皮膚，深度達掌腱膜深層，徹底松解至手掌完全伸直。止血帶放氣后電刀止血，測量創面面積及外形，鹽水紗布包扎創面。瘢痕松解后單純皮膚軟組織缺損 5 例；軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～7 cm×6 cm。
1.2.2 皮瓣設計
供皮瓣側下肢屈膝、髖關節屈曲外展位，本組 4 例創面靠近手掌橈側需吻合橈動脈或橈動脈腕背支，選擇同側足作為供區；3 例創面靠近手掌尺側需吻合尺動脈，選擇對側足作為供區；2 例創面位于手掌中部均吻合橈動脈，選擇同側足為供區。于足底內側部設計皮瓣，自內踝尖下方 1 cm 與第 1 跖骨頭跖底中心連線，即為皮瓣軸線[3]。用超聲多普勒在軸線兩側探測穿支血管的穿出點，根據穿支血管的位置及創面大小和外形設計皮瓣，皮瓣面積及外形與創面一致。用劃線筆標記皮瓣外形及血管蒂走行。
1.2.3 皮瓣切取及創面修復
常規消毒鋪巾供瓣區，皮膚切口從內踝后方向遠處延伸，至皮瓣內側邊緣，切開踝管暴露脛后動脈，向下解剖出足底內側動脈，用整形組織剪分離?展肌及趾短屈肌間隙，從骨膜表面分離解剖出足底內側動脈穿支，確保在皮瓣內。最后切開皮瓣的遠端和外側緣，形成以足底內側動脈為蒂的足底內側島狀皮瓣。在跟骨結節前方潛行分離?展肌，將皮瓣及血管蒂自?展肌深面穿過，將皮瓣血管蒂分離至足底內側動脈起始處，離斷并結扎近側斷端。血管蒂長度為 7～8 cm，平均 7.5 cm，足夠游離移植[4]。足底內側神經與動脈伴行，在深筋膜下切取皮瓣，帶部分跖腱膜，這樣能很好地保留支配皮瓣的神經皮支并保護足底內側神經[5]。皮瓣切取范圍 4.5 cm×4.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。供瓣區行髂腹股溝全厚皮片移植。皮瓣切取后與受區神經、血管吻合，皮瓣蒂部動脈與尺動脈或橈動脈端側吻合，或橈動脈腕背支斷端吻合，靜脈根據受區靜脈口徑情況選擇伴行靜脈或淺靜脈吻合。本組 4 例皮瓣用于修復手掌橈側瘢痕松解后創面，皮瓣蒂部動脈與橈動脈端側吻合，靜脈與橈動脈伴行靜脈或頭靜脈端端吻合，皮神經與橈神經淺支分支吻合；2 例皮瓣用于修復虎口處創面，皮瓣蒂部動脈與橈動脈腕背支端端吻合，靜脈與頭靜脈端端吻合，皮神經與橈神經淺支分支吻合；3 例皮瓣用于修復手掌尺側皮膚缺損，皮瓣蒂部動脈與尺動脈端側吻合，靜脈與貴要靜脈或尺動脈伴行靜脈端端吻合，神經與尺神經腕背支分支吻合。
1.3 術后處理
術后患者臥床，觀察皮瓣血供，常規抗感染、抗凝及烤燈保暖等處置。術后 10 d 拆除足底植皮區加壓敷料，觀察皮片成活情況；術后 14 d 拆除皮瓣及皮片縫合線。術后定期隨訪，觀察皮瓣外形、質地、感覺恢復及供足功能，以及植皮成活率及外觀。
2 結果
本組患者術后皮瓣及植皮均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 5～22 個月，平均 10 個月。皮瓣外觀平整，質地柔軟，與周圍正常皮膚相似。皮膚感覺恢復時間 5～12 個月，平均 9 個月。末次隨訪時，皮瓣感覺恢復為 S4 級 5 例，
級 2 例，S3 級 2 例；兩點辨別覺 6.0～10.0 mm，平均 8.5 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能獲優 5 例，良 2 例，可 2 例。供足?趾外展及屈曲活動均未受影響，植皮區稍有色沉。
3 典型病例
患者 男，21 歲。開水燙傷致右側手掌瘢痕攣縮 6 年，2012 年 6 月于我院行右手掌瘢痕攣縮松解術，形成面積為 8 cm×4 cm 的創面。采用改良足底內側動脈穿支皮瓣修復創面，術中在?展肌深層潛行分離，注意保護好?展肌及皮瓣血管蒂部，將皮瓣及血管蒂從潛行分離的通道內穿過，將皮瓣血管蒂分離至足底內側動脈起始處，離斷血管蒂部，結扎近側血管斷端，完整切取皮瓣。皮瓣覆蓋手部創面，1 號線縫合固定皮瓣，足底內側動脈與橈動脈腕背支斷端吻合，靜脈與頭靜脈斷端吻合，皮神經與橈神經腕背支分支吻合。供區取髂腹股溝全厚皮片植皮，術后皮瓣及供區植皮均成活，創面Ⅰ期愈合。術后 3 個月隨訪，皮瓣外觀與周圍正常皮膚相似，質地柔軟。術后 10 個月皮瓣感覺恢復為 S4 級；皮瓣兩點辨別覺 9.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能獲優。?趾外展及屈曲功能未受影響，活動自如，植皮區皮片成活，伴色素沉著。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 瘢痕松解后形成創面； c. 術中切取皮瓣；d. 皮瓣自ﾙ展肌深面穿過；e. 皮瓣斷蒂；f. 術后即刻右手外觀；g. 術后 2 周供區外觀；h. 術后 6 個月右手外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance; b. Scar formation after scar contracture reconstruction; c. Intraoperative incision of skin flap; d. Skin flap passing through the deep surface of abductor muscle; e. Pedicle division of skin flap; f. Appearance of the right hand immediately after operation; g. Appearance of donor area at 2 weeks after operation; h. Appearance of the right hand at 6 months after operation
4 討論
足底內側皮瓣的供血血管為足底內側動脈，為脛后動脈終末支，在內踝前下方先于?展肌深面，后于?展肌與?短屈肌之間前行，在?展肌內外側緣有 3～5 支皮穿支支配足底內側皮膚。足底內側動脈支配范圍遠端至第 1 跖趾關節，近端至內踝尖垂線，外側至足底縱向中線，內側至足底、足背皮膚分界線[6-7]。有 2 條靜脈與其伴行，最后匯入脛后靜脈。足底內側神經在其外側與足底內側動脈伴行，沿途發出分支支配足底內側皮膚。足底內側皮膚縱向血管鏈較少，多為穿支血管間形成網狀吻合模式[8-9]。此外，發自足底內側動脈或直接發自脛后動脈的足內側動脈，其于?展肌內側發出的皮穿支也參與足底內側皮膚的血供；該血管若缺如，則直接由足底內側動脈深支發出的皮支所替代；提示即便足底內側主干血管變異，也不會影響皮瓣的切取[10-12]。足底內側動脈、靜脈、神經伴行及支配區域內穿支血管的網狀吻合，是設計足底內側皮瓣的解剖基礎[13]。
足底內側血管特定走行增加了解剖血管蒂的難度。為了獲得足夠長的血管蒂，常需要切斷?展肌，破壞肌肉連續性，導致術后?趾屈曲及外展受限，影響?趾功能，且供區肌肉大量破壞增加了植皮壞死風險，不利于供區保護[14]。為了減少供區損傷，2012 年 1 月－2017 年 7 月，我們應用改良足底內側皮瓣修復手部瘢痕松解后創面，術中不需要切斷?展肌，僅在?展肌深面，沿足底內側動脈走行方向作潛行分離，使皮瓣及血管蒂穿過隧道，到達內踝處足底內側動脈起點，即有足夠長的血管蒂，修復足跟部創面。本組 9 例患者皮瓣手術均獲成功，提示該手術方式可行。
改良足底內側皮瓣的優點：① 足底內側皮瓣脂肪少，組織結構與手掌部相似，皮瓣不臃腫，外形美觀，皮神經豐富，軟組織致密、耐摩擦[15-17]。② 足底內側為非負重區，且較為隱蔽，皮瓣切取后對足的負重功能及外觀影響較小。③ 足底內側血管、神經蒂位置較為恒定，分離時不需破壞?展肌，創傷較小，完整保留了?趾功能，且提高了植皮成活率，縮短住院時間，改善預后效果。皮瓣缺點：潛行分離?展肌時，容易損傷足底內側動脈，影響皮瓣血運，對解剖及分離方法有一定的要求。
手術注意事項：① 術前用超聲多普勒探測血管主干走行及皮支定位，用記號筆標記，避免術中血管損傷。② 應先解剖出足底內側動脈在?展肌深層穿進及穿出的位置，再根據血管走向用整形組織剪銳性分離，動作需輕柔，可多帶些肌肉袖，避免牽扯或擠壓血管，造成血管內膜損傷。③ 切取皮瓣時結扎鄰近肌肉的血管肌支，避免術后血管斷端血栓脫落出血，發生皮瓣下血腫[18-19]。④ 皮瓣蒂部動脈與供區主干血管端側吻合，不損傷主干血管，減少對受區的創傷。⑤ 足底內側皮神經與受區尺神經淺支或橈神經腕背支分支吻合，避免手部大面積皮膚感覺減退。⑥ 足底內側軟組織結構致密，皮瓣切取后攣縮較輕，在受區牽拉恢復原始面積不影響血運，因此皮瓣設計與創面大小相同[20]。
綜上述，改良足底內側皮瓣修復手掌部瘢痕攣縮松解創面可取得良好療效，不破壞?展肌，對術區創傷小，術后?趾功能不受影響，植皮更容易成活，皮瓣外形及感覺滿意。
手掌部瘢痕攣縮松解后常殘留較大創面，修復方法較多，隨著顯微技術的發展，游離皮瓣成為首選修復方法[1-2]。由于足底內側皮瓣較薄，與手掌部皮膚質地較為接近，術后修復效果滿意，被越來越多臨床醫生選擇與認可。但由于足底內側動脈的走行特點，解剖皮瓣血管蒂時常需要破壞?展肌，導致術后?趾功能較差，供區損害大。2012 年 1 月—2017 年 7 月，我們應用改良足底內側皮瓣修復 9 例手掌部瘢痕攣縮畸形，供區損傷小，完整保留了?展肌，術后?趾功能不受影響，增加了植皮成功率，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 2 例；年齡 15～40 歲，中位年齡 23 歲。致畸形原因：開水燙傷致手掌瘢痕攣縮 4 例，外傷致手掌瘢痕攣縮 3 例，爆炸傷致手掌瘢痕攣縮 2 例。左側 3 例，右側 6 例。瘢痕攣縮持續時間 4～23 年，平均 9 年。合并手部關節僵硬 3 例，伴肌腱外露 2 例，肌腱合并神經外露 2 例。
1.2 手術方法
1.2.1 瘢痕松解
患者取仰臥位，患側上肢外展，氣管插管全麻，患側上肢止血帶充氣止血。沿手掌瘢痕切開皮膚，深度達掌腱膜深層，徹底松解至手掌完全伸直。止血帶放氣后電刀止血，測量創面面積及外形，鹽水紗布包扎創面。瘢痕松解后單純皮膚軟組織缺損 5 例；軟組織缺損范圍為 3 cm×2 cm～7 cm×6 cm。
1.2.2 皮瓣設計
供皮瓣側下肢屈膝、髖關節屈曲外展位，本組 4 例創面靠近手掌橈側需吻合橈動脈或橈動脈腕背支，選擇同側足作為供區；3 例創面靠近手掌尺側需吻合尺動脈，選擇對側足作為供區；2 例創面位于手掌中部均吻合橈動脈，選擇同側足為供區。于足底內側部設計皮瓣，自內踝尖下方 1 cm 與第 1 跖骨頭跖底中心連線，即為皮瓣軸線[3]。用超聲多普勒在軸線兩側探測穿支血管的穿出點，根據穿支血管的位置及創面大小和外形設計皮瓣，皮瓣面積及外形與創面一致。用劃線筆標記皮瓣外形及血管蒂走行。
1.2.3 皮瓣切取及創面修復
常規消毒鋪巾供瓣區，皮膚切口從內踝后方向遠處延伸，至皮瓣內側邊緣，切開踝管暴露脛后動脈，向下解剖出足底內側動脈，用整形組織剪分離?展肌及趾短屈肌間隙，從骨膜表面分離解剖出足底內側動脈穿支，確保在皮瓣內。最后切開皮瓣的遠端和外側緣，形成以足底內側動脈為蒂的足底內側島狀皮瓣。在跟骨結節前方潛行分離?展肌，將皮瓣及血管蒂自?展肌深面穿過，將皮瓣血管蒂分離至足底內側動脈起始處，離斷并結扎近側斷端。血管蒂長度為 7～8 cm，平均 7.5 cm，足夠游離移植[4]。足底內側神經與動脈伴行，在深筋膜下切取皮瓣，帶部分跖腱膜，這樣能很好地保留支配皮瓣的神經皮支并保護足底內側神經[5]。皮瓣切取范圍 4.5 cm×4.0 cm～8.0 cm×6.0 cm。供瓣區行髂腹股溝全厚皮片移植。皮瓣切取后與受區神經、血管吻合，皮瓣蒂部動脈與尺動脈或橈動脈端側吻合，或橈動脈腕背支斷端吻合，靜脈根據受區靜脈口徑情況選擇伴行靜脈或淺靜脈吻合。本組 4 例皮瓣用于修復手掌橈側瘢痕松解后創面，皮瓣蒂部動脈與橈動脈端側吻合，靜脈與橈動脈伴行靜脈或頭靜脈端端吻合，皮神經與橈神經淺支分支吻合；2 例皮瓣用于修復虎口處創面，皮瓣蒂部動脈與橈動脈腕背支端端吻合，靜脈與頭靜脈端端吻合，皮神經與橈神經淺支分支吻合；3 例皮瓣用于修復手掌尺側皮膚缺損，皮瓣蒂部動脈與尺動脈端側吻合，靜脈與貴要靜脈或尺動脈伴行靜脈端端吻合，神經與尺神經腕背支分支吻合。
1.3 術后處理
術后患者臥床，觀察皮瓣血供，常規抗感染、抗凝及烤燈保暖等處置。術后 10 d 拆除足底植皮區加壓敷料，觀察皮片成活情況；術后 14 d 拆除皮瓣及皮片縫合線。術后定期隨訪，觀察皮瓣外形、質地、感覺恢復及供足功能，以及植皮成活率及外觀。
2 結果
本組患者術后皮瓣及植皮均順利成活，創面均Ⅰ期愈合。9 例患者均獲隨訪，隨訪時間 5～22 個月，平均 10 個月。皮瓣外觀平整，質地柔軟，與周圍正常皮膚相似。皮膚感覺恢復時間 5～12 個月，平均 9 個月。末次隨訪時，皮瓣感覺恢復為 S4 級 5 例，
級 2 例，S3 級 2 例；兩點辨別覺 6.0～10.0 mm，平均 8.5 mm。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能獲優 5 例，良 2 例，可 2 例。供足?趾外展及屈曲活動均未受影響，植皮區稍有色沉。
3 典型病例
患者 男，21 歲。開水燙傷致右側手掌瘢痕攣縮 6 年，2012 年 6 月于我院行右手掌瘢痕攣縮松解術，形成面積為 8 cm×4 cm 的創面。采用改良足底內側動脈穿支皮瓣修復創面，術中在?展肌深層潛行分離，注意保護好?展肌及皮瓣血管蒂部，將皮瓣及血管蒂從潛行分離的通道內穿過，將皮瓣血管蒂分離至足底內側動脈起始處，離斷血管蒂部，結扎近側血管斷端，完整切取皮瓣。皮瓣覆蓋手部創面，1 號線縫合固定皮瓣，足底內側動脈與橈動脈腕背支斷端吻合，靜脈與頭靜脈斷端吻合，皮神經與橈神經腕背支分支吻合。供區取髂腹股溝全厚皮片植皮，術后皮瓣及供區植皮均成活，創面Ⅰ期愈合。術后 3 個月隨訪，皮瓣外觀與周圍正常皮膚相似，質地柔軟。術后 10 個月皮瓣感覺恢復為 S4 級；皮瓣兩點辨別覺 9.5 mm；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價，手功能獲優。?趾外展及屈曲功能未受影響，活動自如，植皮區皮片成活，伴色素沉著。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前外觀；b. 瘢痕松解后形成創面； c. 術中切取皮瓣；d. 皮瓣自ﾙ展肌深面穿過；e. 皮瓣斷蒂；f. 術后即刻右手外觀；g. 術后 2 周供區外觀；h. 術后 6 個月右手外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative appearance; b. Scar formation after scar contracture reconstruction; c. Intraoperative incision of skin flap; d. Skin flap passing through the deep surface of abductor muscle; e. Pedicle division of skin flap; f. Appearance of the right hand immediately after operation; g. Appearance of donor area at 2 weeks after operation; h. Appearance of the right hand at 6 months after operation
4 討論
足底內側皮瓣的供血血管為足底內側動脈，為脛后動脈終末支，在內踝前下方先于?展肌深面，后于?展肌與?短屈肌之間前行，在?展肌內外側緣有 3～5 支皮穿支支配足底內側皮膚。足底內側動脈支配范圍遠端至第 1 跖趾關節，近端至內踝尖垂線，外側至足底縱向中線，內側至足底、足背皮膚分界線[6-7]。有 2 條靜脈與其伴行，最后匯入脛后靜脈。足底內側神經在其外側與足底內側動脈伴行，沿途發出分支支配足底內側皮膚。足底內側皮膚縱向血管鏈較少，多為穿支血管間形成網狀吻合模式[8-9]。此外，發自足底內側動脈或直接發自脛后動脈的足內側動脈，其于?展肌內側發出的皮穿支也參與足底內側皮膚的血供；該血管若缺如，則直接由足底內側動脈深支發出的皮支所替代；提示即便足底內側主干血管變異，也不會影響皮瓣的切取[10-12]。足底內側動脈、靜脈、神經伴行及支配區域內穿支血管的網狀吻合，是設計足底內側皮瓣的解剖基礎[13]。
足底內側血管特定走行增加了解剖血管蒂的難度。為了獲得足夠長的血管蒂，常需要切斷?展肌，破壞肌肉連續性，導致術后?趾屈曲及外展受限，影響?趾功能，且供區肌肉大量破壞增加了植皮壞死風險，不利于供區保護[14]。為了減少供區損傷，2012 年 1 月－2017 年 7 月，我們應用改良足底內側皮瓣修復手部瘢痕松解后創面，術中不需要切斷?展肌，僅在?展肌深面，沿足底內側動脈走行方向作潛行分離，使皮瓣及血管蒂穿過隧道，到達內踝處足底內側動脈起點，即有足夠長的血管蒂，修復足跟部創面。本組 9 例患者皮瓣手術均獲成功，提示該手術方式可行。
改良足底內側皮瓣的優點：① 足底內側皮瓣脂肪少，組織結構與手掌部相似，皮瓣不臃腫，外形美觀，皮神經豐富，軟組織致密、耐摩擦[15-17]。② 足底內側為非負重區，且較為隱蔽，皮瓣切取后對足的負重功能及外觀影響較小。③ 足底內側血管、神經蒂位置較為恒定，分離時不需破壞?展肌，創傷較小，完整保留了?趾功能，且提高了植皮成活率，縮短住院時間，改善預后效果。皮瓣缺點：潛行分離?展肌時，容易損傷足底內側動脈，影響皮瓣血運，對解剖及分離方法有一定的要求。
手術注意事項：① 術前用超聲多普勒探測血管主干走行及皮支定位，用記號筆標記，避免術中血管損傷。② 應先解剖出足底內側動脈在?展肌深層穿進及穿出的位置，再根據血管走向用整形組織剪銳性分離，動作需輕柔，可多帶些肌肉袖，避免牽扯或擠壓血管，造成血管內膜損傷。③ 切取皮瓣時結扎鄰近肌肉的血管肌支，避免術后血管斷端血栓脫落出血，發生皮瓣下血腫[18-19]。④ 皮瓣蒂部動脈與供區主干血管端側吻合，不損傷主干血管，減少對受區的創傷。⑤ 足底內側皮神經與受區尺神經淺支或橈神經腕背支分支吻合，避免手部大面積皮膚感覺減退。⑥ 足底內側軟組織結構致密，皮瓣切取后攣縮較輕，在受區牽拉恢復原始面積不影響血運，因此皮瓣設計與創面大小相同[20]。
綜上述，改良足底內側皮瓣修復手掌部瘢痕攣縮松解創面可取得良好療效，不破壞?展肌，對術區創傷小，術后?趾功能不受影響，植皮更容易成活，皮瓣外形及感覺滿意。
