引用本文： 彭琪琪, 歐云生, 朱勇, 趙增輝, 羅偉, 杜興, 李劍簫. 后路病灶清除植骨內固定聯合不同入路腰大肌膿腫清除局部化療治療胸腰椎結核. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 912-919. doi: 10.7507/1002-1892.201801068 復制
脊柱結核是最常見的肺外結核，約占骨關節結核的 50%，好發于胸腰椎，75% 患者伴椎旁膿腫或流注膿腫[1]，以腰大肌膿腫最常見。對于椎體破壞輕、無神經功能損害、脊柱穩定性好的患者，CT 引導下經皮膿腫穿刺及腔鏡下清除腰大肌膿腫可取得較好療效[2-4]。但對于骨質破壞致脊柱不穩及神經功能損害等，則需要行開放手術治療，包括病灶清除、椎管內減壓及脊柱穩定性重建[5]。單純后路手術在重建胸腰椎穩定性后，從后方進行腰大肌膿腫清除能否達到前方入路清除膿腫的效果，尚存在爭議。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我們對收治的 37 例胸腰椎結核伴腰大肌膿腫患者行后路病灶清除、植骨內固定治療，并比較前、后路兩種腰大肌膿腫清除及膿腔內置管化療的臨床療效，探討單純后路腰大肌膿腫清除的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 隨訪時間 18 個月以上且隨訪資料齊全；② 脊柱不穩及畸形進行性加重；③ 神經功能損害；④ 病理確診為脊柱結核；⑤ 腰大肌膿腫最大橫徑≥30 mm（雙側者可單側≥30 mm）。排除標準：腫瘤或化膿性感染等導致的腰大肌膿腫。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合選擇標準納入研究，均采用后路病灶清除、植骨內固定治療，根據腰大肌膿腫清除手術入路不同，將患者分為后路膿腫清除組（A 組，21 例）和前路膿腫清除組（B 組，16 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 9 例，女 12 例；年齡 22～74 歲，平均 39.8 歲。病程 2～48 個月，平均 12.7 個月。病變節段：T7～L1 1 例，T11～L2 1 例，T12～L1 2 例，T12～L2 2 例，L1、2 3 例，L3、4 5 例，L4、5 7 例。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為（62.6±25.0）mm/h，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為（28.8±10.8）mg/L。腰大肌膿腫位于左側 6 例，右側 9 例，雙側 6 例；腰大肌膿腫最大橫徑為（51.9±11.1）mm，最大縱徑為（111.8±32.1）mm。伴髂窩膿腫 11 例，椎旁膿腫 15 例，背部膿腫 2 例，髂腹股溝區膿腫 2 例。4 例有膿腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 4 例，E 級 16 例。
B 組：男 10 例，女 6 例；年齡 19～65 歲，平均 36.5 歲。病程 2～42 個月，平均 13.0 個月。病變節段：T7～L1 1 例，T9～L2 1 例，T10～L3 1 例，L3～S1 2 例，L1、2 1 例，L2、3 3 例，L3、4 2 例，L4、5 4 例，L5、S1 1 例。術前 ESR 為（69.4±25.6）mm/1 h，CRP 為（28.3±19.6）mg/L。腰大肌膿腫位于左側 5 例，右側 6 例，雙側 5 例；腰大肌膿腫最大橫徑為（55.9±14.8）mm，最大縱徑為（113.6±40.1）mm。伴髂窩膿腫 9 例，椎旁膿腫 16 例，背部膿腫 2 例，髂腹股溝區膿腫 1 例，臀部膿腫 1 例。4 例有膿腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。術前 ASIA 分級：C 級 1 例，D 級 3 例，E 級 12 例。
所有患者均有明顯腰背痛，部分伴咳嗽咳痰、低熱、乏力、食欲減退、體質量減輕及下腹部墜脹感。2 例有腰背部外傷史，6 例伴明顯結核中毒癥狀，7 例伴活動性肺結核，2 例伴腎結核，1 例腎衰尿毒癥期，2 例既往有胸腰椎手術史，2 例入院時即伴竇道（分別為背部及髂窩竇道）。術前 X 線片、CT、MRI 提示病灶至少累及 2 個椎體，主要表現為腰椎前凸增大或減小、病變節段畸形、骨質破壞、病理性骨折、椎間隙狹窄等。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、術前 ESR、術前 CRP、腰大肌膿腫側別、腰大肌膿腫最大橫徑及縱徑、伴隨膿腫例數、膿腔分隔情況、術前病變節段 Cobb 角、術前 ASIA 分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
完善術前檢查及評估，術前四聯（異煙肼 300 mg、利福平 450 mg、比嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg；HRZE）標準抗結核治療 2 周，伴活動性肺結核者（7 例）治療 3～4 周，必要時個體化抗結核治療；營養支持治療，糾正內科疾病及低蛋白血癥、貧血等；術前血紅蛋白需>100 g/L。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病變節段為中心作后正中切口。以癥狀重、椎體破壞重的一側作為病灶清除側，剝離椎旁肌，顯露病椎及相鄰椎的椎板及關節突，于病椎上下相鄰 1～2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路植釘并用連接棒臨時固定。雙側膿腫清除者則需剝離雙側椎旁肌后植釘。根據病灶破壞程度，行經椎間孔或椎弓根入路，從側后方清除前中柱及周圍結核病灶，包括膿液、死骨、殘留的椎間盤組織及干酪樣壞死組織，并行椎管內減壓。植入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 1～2 g 的自體碎骨、髂骨或填滿自體骨的鈦籠。連接棒進行最終固定，C 臂 X 線機證實畸形矯正，內植物位置滿意。
A 組：結合結核病灶局部 CT，明確膿腫的最大縱徑及位置，于相應橫突或關節突前外側，用 50 mL 注射針頭探及膿腫位置并抽出膿液，于相應位置向下用彎鉗或手指鈍性分離膿腔下部分，金屬導絲導尿管從后向前下進入膿腔內合適深度。經導尿管進入膿腔內抽吸膿腫數次，中小號刮匙順腰大肌走行伸入膿腔內合適深度，小心從膿腔內各方向刮除干酪性壞死組織、膿腔壁膿苔及肉芽組織。經導尿管用聚維酮碘溶液、雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔。于抽出膿液位置向上鈍性分離，用同樣方法進行膿腔上部分膿腫清除，直到生理鹽水顏色清亮。沖洗后，膿腔內置入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的明膠海綿，膿腔內置入引流管 1 根。切口兩側各置入引流管 1 根。
B 組：后路病灶清除植骨內固定后，變換體位為仰臥或側臥位。B 超定位流注膿腫中心，以中心作倒“八”字切口或髂窩切口，長 6～8 cm，逐層分離深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，從腹膜后將輸尿管及腹腔臟器牽開。穿刺定位腰大肌膿腫位置，打開膿腔，吸凈膿液，可見膿腔壁干酪樣壞死組織。用不同型號刮匙刮除壞死組織及殘余膿液，探查無潛在膿腔，反復用雙氧水、聚維酮碘溶液及生理鹽水沖洗。沖洗后，膿腔內置入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的明膠海綿，置入引流管 1 根。
1.4 術后處理
膿腔內置管處理：每天 0.3 g 異煙肼+1 g 鏈霉素混合于 10 mL 生理鹽水中并經引流管注入膿腔內，患側臥位 1～2 h，夾閉 6 h 后開放引流管，持續 6～7 d，7～9 d 拔管。Wiltse 入路側術后 48 h 內拔管。常規使用抗生素 3～4 d。2～3 d 后佩戴支具下床活動。四聯抗結核治療 3 個月后停用比嗪酰胺，繼續三聯抗結核治療 9～15 個月。每 3 個月復查腰椎 X 線片、CT，了解病灶愈合、膿腫吸收、內植物情況；每 1～2 個月復查肝腎功能、ESR、CRP。
1.5 評價指標和方法
比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、膿腫吸收時間及骨融合[6]時間；觀察患者術前及末次隨訪時的病變節段 Cobb 角（側位 X 線片上病變節段最近正常椎體上下終板垂線的交角[7]）變化情況。采用 ASIA 分級評價脊髓神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
除 B 組手術時間顯著長于 A 組，差異有統計學意義（t=–2.985，P=0.005）外，兩組間比較術中出血量、術后住院時間、膿腫吸收時間及骨融合時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～47 個月，平均 31.1 個月。所有患者術中及術后均無腦脊液漏發生。A、B 組分別有 2 例和 1 例發生后路手術切口淺表感染，均經換藥后愈合。A、B 組各有 1 例患者置管化療引流后發生竇道，經換藥后愈合。A 組 2 例伴腹股溝膿腫患者術后 7 d 行前方膿腫清除置管化療；A 組 2 例術后 5 個月膿腫吸收不良，行前方膿腫清除置管化療；末次隨訪時該 4 例患者膿腫均吸收，ESR、CRP 均正常。
A 組 1 例 L4、5 結核患者術后 29 個月隨訪時內固定物斷裂，節段矯形部分丟失，局部已骨性融合，患者無特殊不適，予以取出內固定物。B 組 1 例 L4、5 結核、腎衰尿毒癥期患者，經前路膿腫清除，隨訪期間因腎性骨病、骨質疏松等逐漸出現節段矯形部分丟失，但無明顯腰痛不適；患者因腎衰伴腎性高血壓、高尿酸血癥等，予以個體化抗結核治療及抗骨質疏松治療。見圖 1、2。兩組患者末次隨訪時病變節段 Cobb 角較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時兩組間比較病變節段 Cobb 角以及矯正度，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術前 9 例伴脊髓神經損傷者中，2 例 ASIA C 級恢復至 D 級 1 例、E 級 1 例，7 例 ASIA D 級均恢復至 E 級，與術前比較差異有統計學意義（Z=–2.716，P=0.007）。A 組 4 例、B 組 5 例隨訪期間出現藥物性肝腎功能損害，主要表現為高尿酸血癥、轉氨酶升高及膽紅素升高等，予以調整抗結核藥及保肝等治療后好轉。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
Table1.
Comparison of clinical data between 2 groups (
)
表2
兩組患者手術前后病變節段Cobb角變化情況比較（°，
）
Table2.
Comparison of changes of involved segments Cobb angle at pre- and post-operation between 2 groups (°,
)
圖1
A 組患者，男，22 歲，L4，5 結核伴右側腰大肌膿腫
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c～e. 術前 CT；f、g. 術前 MRI；h、i. 術后 7 d 正側位 X 線片示，內固定物位置良好；j、k. 術后 4 個月橫斷面 CT 示，右側腰大肌膿腫消失，雙側腰大肌形態基本一致；l～n. 術后 7 個月腰椎側位 X 線片及三維 CT 示，病灶愈合及植骨融合滿意，腰椎生理曲度良好
Figure1. A 22-year-old male patient with spine tuberculosis (L4, 5) with right psoas abscessa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. CT scan before operation; f, g. MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing good location of internal fixation; j, k. Cross-section CT at 4 months after operation, showing right psoas abscess disappeared, bilateral psoas basically the same shape; l-n. Lateral X-ray film and three dimensional CT at 7 months after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory, lumbar physiological curve was good
圖2
B 組患者，女，35 歲，L4、5 結核伴雙側腰大肌膿腫、慢性腎衰尿毒癥期
a～g. 術前正側位 X 線片、CT、MRI 示，L4 病理性骨折，雙側腰大肌膿腫伴膿腔壁鈣化，膿腔分隔；h、i. 術后 1 周正側位 X 線片示，畸形矯正、內固定物位置良好；j、k. 術后 5 個月橫斷面 CT 示雙側腰大肌膿腫完全吸收，膿腔壁鈣化消失；l～n. 術后 1 年三維 CT 示，植骨融合及病灶愈合滿意
Figure2. A 35-year-old female patient with spine tuberculosis (L4, 5) with bilateral psoas abscess, chronic renal failure uremia perioda-g. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI, showing L4 pathological fracture, bilateral psoas abscess with abscess wall calcification, abscess cavity separation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week afer operation, showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixation was good; j, k. Cross-section CT at 5 months after operation, showing bilateral psoas abscess was completely absorbed, abscess wall calcification disappeared; l-n. Three dimensional CT at 1 year after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory
3 討論
3.1 胸腰椎結核后路病灶清除及穩定性重建的可行性
脊柱結核是否需要徹底病灶清除存在爭議。王自立[8]認為，徹底病灶清除需要清除病灶及病灶外的亞正常骨質，才能有效減少耐藥和復發。張宏其[9]認為，應根據影像學確定中心病灶，不應過多切除亞健康骨質。Kumar 等[10]選擇性對 25 例有手術指征的胸腰椎結核不予以前路或后路病灶清除，只行后路內固定治療及術后規律抗結核治療，平均隨訪 3.3 年，所有患者均達到畸形矯正及骨融合的效果。但也有些學者認為，徹底病灶清除在術后可以增加抗結核藥的敏感性；單純使用后路內固定而不清創在胸腰椎結核的治療中，僅僅對抗結核藥敏感及畸形輕微的患者可取得較好療效，不宜推廣[11-12]。
近年來，較多文獻報道了后路手術治療胸腰椎結核，并證實了安全性及有效性[13-14]。與前路相比，后路對脊柱三柱進行重建，創傷小、穩定性更高，風險、并發癥更少[15]。張宏其等[16]經后路應用多枚分網異形鈦網對前中柱重建，對于病椎破壞較重的患者，該技術可減少術后矯形丟失。Jain 等[17]經椎弓根入路對 45 例胸腰椎結核行病灶清除，認為這種入路可以對脊髓神經環形減壓，最大程度清除前方病灶并提供三柱穩定，對神經功能恢復及早期活動有重要意義。
我們前期研究表明[18-20]，后路經椎間孔或椎弓根入路均能有效清除病灶。術中用不同形狀和大小的刮匙、髓核鉗、骨刀等從不同方向清除病灶，清除膿苔、肉芽組織、干酪樣壞死物質、死骨及已破壞的椎間盤等病變組織，而無需過多清除亞健康骨及硬化骨。病灶局部應用抗結核藥物如異煙肼、鏈霉素及術后長期規律抗結核治療，可以取得滿意療效。本研究中，胸腰椎結核病變累及 2 個椎體 28 例（75.7%），多椎體結核 9 例（24.3%）。所有患者均行后路經椎弓根或椎間孔入路病灶清除，可減少后方韌帶復合體的醫源性損傷；病灶清除后植骨或鈦籠修復骨缺損，椎弓根釘棒系統矯正胸腰椎畸形并重建脊柱穩定性，患者于術后 2～3 d 即可佩戴支具下床活動，可減少臥床相關并發癥的發生，加速患者康復、減少術后住院時間。
3.2 胸腰椎結核伴腰大肌膿腫的特點及治療
因年輕人有更強的免疫力，該類脊柱結核患者常導致局部大量膿液形成，在高壓力情況下膿液侵入骨膜及腰大肌鞘內，形成壞死骨、椎旁膿腫及腰大肌膿腫，并可沿腰大肌的走行流注至髂窩、腹股溝及大腿[21]。本研究 37 例腰大肌膿腫患者平均年齡 38.4 歲，26 例（70.3%）為單側腰大肌膿腫，11 例（29.7%）為雙側腰大肌膿腫。其中 31 例伴椎旁膿腫、20 例伴髂窩膿腫、2 例伴背部膿腫、3 例伴腹股溝膿腫、1 例伴臀部膿腫；8 例有膿腔分隔，包括骨性分隔及膜性分隔。
對無明顯脊柱不穩的胸腰椎結核伴腰大肌膿腫者，微創手術是一種較好選擇。經皮 CT 引導腰大肌膿腫引流術，能將膿腔內大部分膿液引流，但不能將膿腔壁上殘留的干酪樣壞死組織清除；對膿液黏稠及伴有分隔的膿腫引流欠佳，術后復發及堵管等并發癥發生率高達 30%～70%，較多患者需反復置管或切開膿腫清除才能取得較好效果[22-26]。Büyükbebeci 等[3]及 Zhang 等[4]認為腹腔鏡清除腰大肌膿腫及膿腔壁病灶，具有恢復快、創傷小等優點。但對于有手術指征的胸腰椎結核伴腰大肌膿腫，則需要在重建脊柱穩定性基礎上進行膿腫清除。研究表明，無論是前路還是后路內固定，并不會因大量結核性膿腫的存在而增加內植物放置的風險[27]。目前，有學者對胸腰椎結核伴腰大肌膿腫應用一期后路病灶清除植骨內固定，二期行 CT 引導下膿腫穿刺引流[1]；也有學者認為需要前后聯合入路，直視下清除膿腫及后方穩定重建[28]。但這些研究均未對腰大肌流注膿腫的特點進行分析，也無對照研究。
本研究中，我們測量了腰大肌膿腫最大橫、縱徑，并根據流注膿腫的特點及手術清除膿腫的入路，將 37 例患者分為 A、B 兩組。術前兩組腰大肌膿腫特點無明顯差異，但與 B 組相比，A 組手術時間更短（P<0.05）。B 組 16 例患者膿腫全部一期吸收（100%）；A 組 4 例行二期前路膿腫清除置管化療，末次隨訪時膿腫均吸收，余 17 例（81%）一期手術后膿腫吸收，均無復發。因此，胸腰椎結核伴腰大肌膿腫行單純后路病灶清除植骨內固定、腰大肌膿腫清除，可以取得良好療效。這與 Pang 等[21]及 Li 等[29]的研究結果相似。
本研究中 A 組有 4 例（19%）患者需二期前路膿腫清除置管化療。進一步分析發現，這 4 例患者中，2 例患者伴髂窩及腹股溝膿腫，術后下腹部墜脹感無明顯緩解；1 例膿腔壁鈣化及 1 例膿腫多房實質性分隔，隨訪 5 個月膿腫吸收不良。這提示我們應根據腰大肌膿腫流注的特點，個體化地選擇治療方式。后路膿腫清除并非在直視下完成，對腰大肌膿腫流注縱徑過長者有一定局限性；腰大肌膿腫向前下方流注，其起始處可明顯低于中心病灶，導致從后方清除腰大肌膿腫變得困難；伴髂腹股溝膿腫或髖部膿腫者，后方難以到達膿腔遠端，宜行前方膿腫清除；腰大肌膿腫伴膿腔壁鈣化并將膿腫分隔成多房，因鈣化組織阻礙抗結核藥的滲透，應予以清除；病變椎體破壞重，膿腔內伴有較多大小不等死骨，死骨不清除，結核易復發。
因此，我們認為在以下情況應考慮聯合前路膿腫清除：① 入院時膿腫處已形成髂窩或腹股溝區竇道；② 巨大流注肌膿腫引起下腹部墜脹感或疼痛者；③ 腰大肌膿腫起始位置明顯低于結核中心病灶；④ 髂窩、腹股溝膿腫及臀部膿腫為主，而腰大肌膿腫不明顯者；⑤ 膿腔壁鈣化伴實質性多房分隔；⑥ 膿腔內死骨多、膿液黏稠，預計難以從后方清除。
3.3 病灶局部使用抗結核藥的意義
脊柱結核病灶局部使用異煙肼，其藥物濃度是口服用藥的 5 萬倍[30]；結核性壞死組織無細胞、無血供，無主動吸收抗結核藥物的能力，因此抗結核藥物只能通過被動擴散穿過壞死組組滲透進入膿腔壁內[31]；Kumar[32]研究表明，病變椎體的愈合與膿腫吸收不一定是同步的，骨愈合過程中并不影響膿腔內藥物的濃度。因此，可以認為在結核性膿腫的治療中，將膿腔內結核壞死組織清除并予以局部抗結核治療，可取得較好療效。我們將病灶及膿腫清除，恢復局部組織血供，極大地提高了局部殺菌濃度，給病灶及膿腔內局部抗結核藥殺滅結核桿菌發揮作用提供了良好的條件。Jutte 等[33] 用光譜分析法發現脊柱結核冷膿腫病灶內異煙肼殺菌濃度足夠，而利福平、吡嗪酰胺低于有效殺菌濃度；膿腫引流聯合局部抗結核藥的使用，可以更大程度減少結核桿菌黏附，降低單用抗結核藥耐藥的風險。
胸腰椎結核病灶清除植骨內固定后，我們從后路或者前路小切口潛行分離后進入膿腔，清除膿液及膿腔壁的干酪樣壞死組織，反復沖洗，可達到“相對徹底清除”膿腔的目的；術后經引流管注射異煙肼及鏈霉素，進行膿腔內 6～7 d 的局部化療，注入藥物后引流管夾閉 6 h，保證了抗結核藥在膿腔內的藥物濃度以及殺滅結核桿菌，然后開放引流 18 h，以保證膿腔內的充分引流，達到了“既切斷了水源（結核病灶），也清理了水流（腰大肌流注膿腫）通道”的目的。本研究中 37 例均行膿腔內置管局部化療，術后 2 例（5.4%）引流管切口發生竇道，換藥后均愈合。腰后路正中切口無深部感染及竇道的發生。
綜上述，單純后路手術治療胸腰椎結核可完成病灶清除、椎管減壓、植骨內固定，矯正畸形，重建脊柱三柱穩定性。后方清除腰大肌膿腫無需變換體位，減輕麻醉狀態下對患者的刺激，減少創傷，縮短手術時間。術后 6～7 d 的膿腔內局部化療及充分引流，可獲得良好療效，并有效減少竇道形成。但特殊情況下仍需要聯合前路膿腫清除。本研究不足在于病例數少，納入本次研究的是最大橫徑≥30 mm 的腰大肌膿腫，對橫徑≤30 mm 的腰大肌膿腫是否有必要進行膿腫清除有待進一步探討。
脊柱結核是最常見的肺外結核，約占骨關節結核的 50%，好發于胸腰椎，75% 患者伴椎旁膿腫或流注膿腫[1]，以腰大肌膿腫最常見。對于椎體破壞輕、無神經功能損害、脊柱穩定性好的患者，CT 引導下經皮膿腫穿刺及腔鏡下清除腰大肌膿腫可取得較好療效[2-4]。但對于骨質破壞致脊柱不穩及神經功能損害等，則需要行開放手術治療，包括病灶清除、椎管內減壓及脊柱穩定性重建[5]。單純后路手術在重建胸腰椎穩定性后，從后方進行腰大肌膿腫清除能否達到前方入路清除膿腫的效果，尚存在爭議。2012 年 6 月—2015 年 12 月，我們對收治的 37 例胸腰椎結核伴腰大肌膿腫患者行后路病灶清除、植骨內固定治療，并比較前、后路兩種腰大肌膿腫清除及膿腔內置管化療的臨床療效，探討單純后路腰大肌膿腫清除的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 隨訪時間 18 個月以上且隨訪資料齊全；② 脊柱不穩及畸形進行性加重；③ 神經功能損害；④ 病理確診為脊柱結核；⑤ 腰大肌膿腫最大橫徑≥30 mm（雙側者可單側≥30 mm）。排除標準：腫瘤或化膿性感染等導致的腰大肌膿腫。2012 年 6 月—2015 年 12 月共 37 例患者符合選擇標準納入研究，均采用后路病灶清除、植骨內固定治療，根據腰大肌膿腫清除手術入路不同，將患者分為后路膿腫清除組（A 組，21 例）和前路膿腫清除組（B 組，16 例）。
1.2 一般資料
A 組：男 9 例，女 12 例；年齡 22～74 歲，平均 39.8 歲。病程 2～48 個月，平均 12.7 個月。病變節段：T7～L1 1 例，T11～L2 1 例，T12～L1 2 例，T12～L2 2 例，L1、2 3 例，L3、4 5 例，L4、5 7 例。術前紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為（62.6±25.0）mm/h，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為（28.8±10.8）mg/L。腰大肌膿腫位于左側 6 例，右側 9 例，雙側 6 例；腰大肌膿腫最大橫徑為（51.9±11.1）mm，最大縱徑為（111.8±32.1）mm。伴髂窩膿腫 11 例，椎旁膿腫 15 例，背部膿腫 2 例，髂腹股溝區膿腫 2 例。4 例有膿腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級：C 級 1 例，D 級 4 例，E 級 16 例。
B 組：男 10 例，女 6 例；年齡 19～65 歲，平均 36.5 歲。病程 2～42 個月，平均 13.0 個月。病變節段：T7～L1 1 例，T9～L2 1 例，T10～L3 1 例，L3～S1 2 例，L1、2 1 例，L2、3 3 例，L3、4 2 例，L4、5 4 例，L5、S1 1 例。術前 ESR 為（69.4±25.6）mm/1 h，CRP 為（28.3±19.6）mg/L。腰大肌膿腫位于左側 5 例，右側 6 例，雙側 5 例；腰大肌膿腫最大橫徑為（55.9±14.8）mm，最大縱徑為（113.6±40.1）mm。伴髂窩膿腫 9 例，椎旁膿腫 16 例，背部膿腫 2 例，髂腹股溝區膿腫 1 例，臀部膿腫 1 例。4 例有膿腔分隔，其中膜性分隔 3 例、骨性分隔 1 例。術前 ASIA 分級：C 級 1 例，D 級 3 例，E 級 12 例。
所有患者均有明顯腰背痛，部分伴咳嗽咳痰、低熱、乏力、食欲減退、體質量減輕及下腹部墜脹感。2 例有腰背部外傷史，6 例伴明顯結核中毒癥狀，7 例伴活動性肺結核，2 例伴腎結核，1 例腎衰尿毒癥期，2 例既往有胸腰椎手術史，2 例入院時即伴竇道（分別為背部及髂窩竇道）。術前 X 線片、CT、MRI 提示病灶至少累及 2 個椎體，主要表現為腰椎前凸增大或減小、病變節段畸形、骨質破壞、病理性骨折、椎間隙狹窄等。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、術前 ESR、術前 CRP、腰大肌膿腫側別、腰大肌膿腫最大橫徑及縱徑、伴隨膿腫例數、膿腔分隔情況、術前病變節段 Cobb 角、術前 ASIA 分級等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
完善術前檢查及評估，術前四聯（異煙肼 300 mg、利福平 450 mg、比嗪酰胺 1 500 mg、乙胺丁醇 750 mg；HRZE）標準抗結核治療 2 周，伴活動性肺結核者（7 例）治療 3～4 周，必要時個體化抗結核治療；營養支持治療，糾正內科疾病及低蛋白血癥、貧血等；術前血紅蛋白需>100 g/L。
1.3.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，腹部懸空，以病變節段為中心作后正中切口。以癥狀重、椎體破壞重的一側作為病灶清除側，剝離椎旁肌，顯露病椎及相鄰椎的椎板及關節突，于病椎上下相鄰 1～2 個椎體植入椎弓根螺釘；對側經 Wiltse 入路植釘并用連接棒臨時固定。雙側膿腫清除者則需剝離雙側椎旁肌后植釘。根據病灶破壞程度，行經椎間孔或椎弓根入路，從側后方清除前中柱及周圍結核病灶，包括膿液、死骨、殘留的椎間盤組織及干酪樣壞死組織，并行椎管內減壓。植入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 1～2 g 的自體碎骨、髂骨或填滿自體骨的鈦籠。連接棒進行最終固定，C 臂 X 線機證實畸形矯正，內植物位置滿意。
A 組：結合結核病灶局部 CT，明確膿腫的最大縱徑及位置，于相應橫突或關節突前外側，用 50 mL 注射針頭探及膿腫位置并抽出膿液，于相應位置向下用彎鉗或手指鈍性分離膿腔下部分，金屬導絲導尿管從后向前下進入膿腔內合適深度。經導尿管進入膿腔內抽吸膿腫數次，中小號刮匙順腰大肌走行伸入膿腔內合適深度，小心從膿腔內各方向刮除干酪性壞死組織、膿腔壁膿苔及肉芽組織。經導尿管用聚維酮碘溶液、雙氧水、生理鹽水反復沖洗膿腔。于抽出膿液位置向上鈍性分離，用同樣方法進行膿腔上部分膿腫清除，直到生理鹽水顏色清亮。沖洗后，膿腔內置入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的明膠海綿，膿腔內置入引流管 1 根。切口兩側各置入引流管 1 根。
B 組：后路病灶清除植骨內固定后，變換體位為仰臥或側臥位。B 超定位流注膿腫中心，以中心作倒“八”字切口或髂窩切口，長 6～8 cm，逐層分離深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，從腹膜后將輸尿管及腹腔臟器牽開。穿刺定位腰大肌膿腫位置，打開膿腔，吸凈膿液，可見膿腔壁干酪樣壞死組織。用不同型號刮匙刮除壞死組織及殘余膿液，探查無潛在膿腔，反復用雙氧水、聚維酮碘溶液及生理鹽水沖洗。沖洗后，膿腔內置入混合異煙肼 0.3 g、鏈霉素 2 g 的明膠海綿，置入引流管 1 根。
1.4 術后處理
膿腔內置管處理：每天 0.3 g 異煙肼+1 g 鏈霉素混合于 10 mL 生理鹽水中并經引流管注入膿腔內，患側臥位 1～2 h，夾閉 6 h 后開放引流管，持續 6～7 d，7～9 d 拔管。Wiltse 入路側術后 48 h 內拔管。常規使用抗生素 3～4 d。2～3 d 后佩戴支具下床活動。四聯抗結核治療 3 個月后停用比嗪酰胺，繼續三聯抗結核治療 9～15 個月。每 3 個月復查腰椎 X 線片、CT，了解病灶愈合、膿腫吸收、內植物情況；每 1～2 個月復查肝腎功能、ESR、CRP。
1.5 評價指標和方法
比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、膿腫吸收時間及骨融合[6]時間；觀察患者術前及末次隨訪時的病變節段 Cobb 角（側位 X 線片上病變節段最近正常椎體上下終板垂線的交角[7]）變化情況。采用 ASIA 分級評價脊髓神經功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料比較采用 Fisher 確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
除 B 組手術時間顯著長于 A 組，差異有統計學意義（t=–2.985，P=0.005）外，兩組間比較術中出血量、術后住院時間、膿腫吸收時間及骨融合時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 18～47 個月，平均 31.1 個月。所有患者術中及術后均無腦脊液漏發生。A、B 組分別有 2 例和 1 例發生后路手術切口淺表感染，均經換藥后愈合。A、B 組各有 1 例患者置管化療引流后發生竇道，經換藥后愈合。A 組 2 例伴腹股溝膿腫患者術后 7 d 行前方膿腫清除置管化療；A 組 2 例術后 5 個月膿腫吸收不良，行前方膿腫清除置管化療；末次隨訪時該 4 例患者膿腫均吸收，ESR、CRP 均正常。
A 組 1 例 L4、5 結核患者術后 29 個月隨訪時內固定物斷裂，節段矯形部分丟失，局部已骨性融合，患者無特殊不適，予以取出內固定物。B 組 1 例 L4、5 結核、腎衰尿毒癥期患者，經前路膿腫清除，隨訪期間因腎性骨病、骨質疏松等逐漸出現節段矯形部分丟失，但無明顯腰痛不適；患者因腎衰伴腎性高血壓、高尿酸血癥等，予以個體化抗結核治療及抗骨質疏松治療。見圖 1、2。兩組患者末次隨訪時病變節段 Cobb 角較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時兩組間比較病變節段 Cobb 角以及矯正度，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。術前 9 例伴脊髓神經損傷者中，2 例 ASIA C 級恢復至 D 級 1 例、E 級 1 例，7 例 ASIA D 級均恢復至 E 級，與術前比較差異有統計學意義（Z=–2.716，P=0.007）。A 組 4 例、B 組 5 例隨訪期間出現藥物性肝腎功能損害，主要表現為高尿酸血癥、轉氨酶升高及膽紅素升高等，予以調整抗結核藥及保肝等治療后好轉。
表1
兩組患者臨床資料比較（
）
Table1.
Comparison of clinical data between 2 groups (
)
表2
兩組患者手術前后病變節段Cobb角變化情況比較（°，
）
Table2.
Comparison of changes of involved segments Cobb angle at pre- and post-operation between 2 groups (°,
)
圖1
A 組患者，男，22 歲，L4，5 結核伴右側腰大肌膿腫
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片；c～e. 術前 CT；f、g. 術前 MRI；h、i. 術后 7 d 正側位 X 線片示，內固定物位置良好；j、k. 術后 4 個月橫斷面 CT 示，右側腰大肌膿腫消失，雙側腰大肌形態基本一致；l～n. 術后 7 個月腰椎側位 X 線片及三維 CT 示，病灶愈合及植骨融合滿意，腰椎生理曲度良好
Figure1. A 22-year-old male patient with spine tuberculosis (L4, 5) with right psoas abscessa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c-e. CT scan before operation; f, g. MRI before operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing good location of internal fixation; j, k. Cross-section CT at 4 months after operation, showing right psoas abscess disappeared, bilateral psoas basically the same shape; l-n. Lateral X-ray film and three dimensional CT at 7 months after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory, lumbar physiological curve was good
圖2
B 組患者，女，35 歲，L4、5 結核伴雙側腰大肌膿腫、慢性腎衰尿毒癥期
a～g. 術前正側位 X 線片、CT、MRI 示，L4 病理性骨折，雙側腰大肌膿腫伴膿腔壁鈣化，膿腔分隔；h、i. 術后 1 周正側位 X 線片示，畸形矯正、內固定物位置良好；j、k. 術后 5 個月橫斷面 CT 示雙側腰大肌膿腫完全吸收，膿腔壁鈣化消失；l～n. 術后 1 年三維 CT 示，植骨融合及病灶愈合滿意
Figure2. A 35-year-old female patient with spine tuberculosis (L4, 5) with bilateral psoas abscess, chronic renal failure uremia perioda-g. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI, showing L4 pathological fracture, bilateral psoas abscess with abscess wall calcification, abscess cavity separation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week afer operation, showing the kyphotic deformity was corrected and the position of internal fixation was good; j, k. Cross-section CT at 5 months after operation, showing bilateral psoas abscess was completely absorbed, abscess wall calcification disappeared; l-n. Three dimensional CT at 1 year after operation, showing the lesion healed well and the fusion was satisfactory
3 討論
3.1 胸腰椎結核后路病灶清除及穩定性重建的可行性
脊柱結核是否需要徹底病灶清除存在爭議。王自立[8]認為，徹底病灶清除需要清除病灶及病灶外的亞正常骨質，才能有效減少耐藥和復發。張宏其[9]認為，應根據影像學確定中心病灶，不應過多切除亞健康骨質。Kumar 等[10]選擇性對 25 例有手術指征的胸腰椎結核不予以前路或后路病灶清除，只行后路內固定治療及術后規律抗結核治療，平均隨訪 3.3 年，所有患者均達到畸形矯正及骨融合的效果。但也有些學者認為，徹底病灶清除在術后可以增加抗結核藥的敏感性；單純使用后路內固定而不清創在胸腰椎結核的治療中，僅僅對抗結核藥敏感及畸形輕微的患者可取得較好療效，不宜推廣[11-12]。
近年來，較多文獻報道了后路手術治療胸腰椎結核，并證實了安全性及有效性[13-14]。與前路相比，后路對脊柱三柱進行重建，創傷小、穩定性更高，風險、并發癥更少[15]。張宏其等[16]經后路應用多枚分網異形鈦網對前中柱重建，對于病椎破壞較重的患者，該技術可減少術后矯形丟失。Jain 等[17]經椎弓根入路對 45 例胸腰椎結核行病灶清除，認為這種入路可以對脊髓神經環形減壓，最大程度清除前方病灶并提供三柱穩定，對神經功能恢復及早期活動有重要意義。
我們前期研究表明[18-20]，后路經椎間孔或椎弓根入路均能有效清除病灶。術中用不同形狀和大小的刮匙、髓核鉗、骨刀等從不同方向清除病灶，清除膿苔、肉芽組織、干酪樣壞死物質、死骨及已破壞的椎間盤等病變組織，而無需過多清除亞健康骨及硬化骨。病灶局部應用抗結核藥物如異煙肼、鏈霉素及術后長期規律抗結核治療，可以取得滿意療效。本研究中，胸腰椎結核病變累及 2 個椎體 28 例（75.7%），多椎體結核 9 例（24.3%）。所有患者均行后路經椎弓根或椎間孔入路病灶清除，可減少后方韌帶復合體的醫源性損傷；病灶清除后植骨或鈦籠修復骨缺損，椎弓根釘棒系統矯正胸腰椎畸形并重建脊柱穩定性，患者于術后 2～3 d 即可佩戴支具下床活動，可減少臥床相關并發癥的發生，加速患者康復、減少術后住院時間。
3.2 胸腰椎結核伴腰大肌膿腫的特點及治療
因年輕人有更強的免疫力，該類脊柱結核患者常導致局部大量膿液形成，在高壓力情況下膿液侵入骨膜及腰大肌鞘內，形成壞死骨、椎旁膿腫及腰大肌膿腫，并可沿腰大肌的走行流注至髂窩、腹股溝及大腿[21]。本研究 37 例腰大肌膿腫患者平均年齡 38.4 歲，26 例（70.3%）為單側腰大肌膿腫，11 例（29.7%）為雙側腰大肌膿腫。其中 31 例伴椎旁膿腫、20 例伴髂窩膿腫、2 例伴背部膿腫、3 例伴腹股溝膿腫、1 例伴臀部膿腫；8 例有膿腔分隔，包括骨性分隔及膜性分隔。
對無明顯脊柱不穩的胸腰椎結核伴腰大肌膿腫者，微創手術是一種較好選擇。經皮 CT 引導腰大肌膿腫引流術，能將膿腔內大部分膿液引流，但不能將膿腔壁上殘留的干酪樣壞死組織清除；對膿液黏稠及伴有分隔的膿腫引流欠佳，術后復發及堵管等并發癥發生率高達 30%～70%，較多患者需反復置管或切開膿腫清除才能取得較好效果[22-26]。Büyükbebeci 等[3]及 Zhang 等[4]認為腹腔鏡清除腰大肌膿腫及膿腔壁病灶，具有恢復快、創傷小等優點。但對于有手術指征的胸腰椎結核伴腰大肌膿腫，則需要在重建脊柱穩定性基礎上進行膿腫清除。研究表明，無論是前路還是后路內固定，并不會因大量結核性膿腫的存在而增加內植物放置的風險[27]。目前，有學者對胸腰椎結核伴腰大肌膿腫應用一期后路病灶清除植骨內固定，二期行 CT 引導下膿腫穿刺引流[1]；也有學者認為需要前后聯合入路，直視下清除膿腫及后方穩定重建[28]。但這些研究均未對腰大肌流注膿腫的特點進行分析，也無對照研究。
本研究中，我們測量了腰大肌膿腫最大橫、縱徑，并根據流注膿腫的特點及手術清除膿腫的入路，將 37 例患者分為 A、B 兩組。術前兩組腰大肌膿腫特點無明顯差異，但與 B 組相比，A 組手術時間更短（P<0.05）。B 組 16 例患者膿腫全部一期吸收（100%）；A 組 4 例行二期前路膿腫清除置管化療，末次隨訪時膿腫均吸收，余 17 例（81%）一期手術后膿腫吸收，均無復發。因此，胸腰椎結核伴腰大肌膿腫行單純后路病灶清除植骨內固定、腰大肌膿腫清除，可以取得良好療效。這與 Pang 等[21]及 Li 等[29]的研究結果相似。
本研究中 A 組有 4 例（19%）患者需二期前路膿腫清除置管化療。進一步分析發現，這 4 例患者中，2 例患者伴髂窩及腹股溝膿腫，術后下腹部墜脹感無明顯緩解；1 例膿腔壁鈣化及 1 例膿腫多房實質性分隔，隨訪 5 個月膿腫吸收不良。這提示我們應根據腰大肌膿腫流注的特點，個體化地選擇治療方式。后路膿腫清除并非在直視下完成，對腰大肌膿腫流注縱徑過長者有一定局限性；腰大肌膿腫向前下方流注，其起始處可明顯低于中心病灶，導致從后方清除腰大肌膿腫變得困難；伴髂腹股溝膿腫或髖部膿腫者，后方難以到達膿腔遠端，宜行前方膿腫清除；腰大肌膿腫伴膿腔壁鈣化并將膿腫分隔成多房，因鈣化組織阻礙抗結核藥的滲透，應予以清除；病變椎體破壞重，膿腔內伴有較多大小不等死骨，死骨不清除，結核易復發。
因此，我們認為在以下情況應考慮聯合前路膿腫清除：① 入院時膿腫處已形成髂窩或腹股溝區竇道；② 巨大流注肌膿腫引起下腹部墜脹感或疼痛者；③ 腰大肌膿腫起始位置明顯低于結核中心病灶；④ 髂窩、腹股溝膿腫及臀部膿腫為主，而腰大肌膿腫不明顯者；⑤ 膿腔壁鈣化伴實質性多房分隔；⑥ 膿腔內死骨多、膿液黏稠，預計難以從后方清除。
3.3 病灶局部使用抗結核藥的意義
脊柱結核病灶局部使用異煙肼，其藥物濃度是口服用藥的 5 萬倍[30]；結核性壞死組織無細胞、無血供，無主動吸收抗結核藥物的能力，因此抗結核藥物只能通過被動擴散穿過壞死組組滲透進入膿腔壁內[31]；Kumar[32]研究表明，病變椎體的愈合與膿腫吸收不一定是同步的，骨愈合過程中并不影響膿腔內藥物的濃度。因此，可以認為在結核性膿腫的治療中，將膿腔內結核壞死組織清除并予以局部抗結核治療，可取得較好療效。我們將病灶及膿腫清除，恢復局部組織血供，極大地提高了局部殺菌濃度，給病灶及膿腔內局部抗結核藥殺滅結核桿菌發揮作用提供了良好的條件。Jutte 等[33] 用光譜分析法發現脊柱結核冷膿腫病灶內異煙肼殺菌濃度足夠，而利福平、吡嗪酰胺低于有效殺菌濃度；膿腫引流聯合局部抗結核藥的使用，可以更大程度減少結核桿菌黏附，降低單用抗結核藥耐藥的風險。
胸腰椎結核病灶清除植骨內固定后，我們從后路或者前路小切口潛行分離后進入膿腔，清除膿液及膿腔壁的干酪樣壞死組織，反復沖洗，可達到“相對徹底清除”膿腔的目的；術后經引流管注射異煙肼及鏈霉素，進行膿腔內 6～7 d 的局部化療，注入藥物后引流管夾閉 6 h，保證了抗結核藥在膿腔內的藥物濃度以及殺滅結核桿菌，然后開放引流 18 h，以保證膿腔內的充分引流，達到了“既切斷了水源（結核病灶），也清理了水流（腰大肌流注膿腫）通道”的目的。本研究中 37 例均行膿腔內置管局部化療，術后 2 例（5.4%）引流管切口發生竇道，換藥后均愈合。腰后路正中切口無深部感染及竇道的發生。
綜上述，單純后路手術治療胸腰椎結核可完成病灶清除、椎管減壓、植骨內固定，矯正畸形，重建脊柱三柱穩定性。后方清除腰大肌膿腫無需變換體位，減輕麻醉狀態下對患者的刺激，減少創傷，縮短手術時間。術后 6～7 d 的膿腔內局部化療及充分引流，可獲得良好療效，并有效減少竇道形成。但特殊情況下仍需要聯合前路膿腫清除。本研究不足在于病例數少，納入本次研究的是最大橫徑≥30 mm 的腰大肌膿腫，對橫徑≤30 mm 的腰大肌膿腫是否有必要進行膿腫清除有待進一步探討。
