引用本文： 劉亞非, 黃萬新, 李興華. 改良 Boyd 切口治療Bado Ⅱ型孟氏骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 773-775. doi: 10.7507/1002-1892.201801002 復制
Bado Ⅱ型孟氏骨折又稱后向型孟氏骨折或反向型孟氏骨折，臨床上相對少見，是摔倒時肘關節屈曲位著地引起的一種低能量損傷，表現為橈骨頭向后脫位、尺骨近端骨折、冠狀突骨折、橈骨頭骨折、肱尺關節不穩定，部分患者伴有外側副韌帶損傷。目前，孟氏骨折治療多采用 Boyd 切口，但對于 Bado Ⅱ型孟氏骨折，采用常規 Boyd 切口對肘關節后方的暴露有優勢，但對冠狀突骨折、橈骨頭前方骨折、外側副韌帶損傷等暴露不佳。2010 年 1 月—2014 年 9 月，我們采用改良 Boyd 切口手術復位治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折患者 15 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 7 例；年齡 27～49 歲，平均 35 歲。左側 10 例，右側 5 例。均為閉合性損傷。致傷原因：高處墜落傷 4 例，摔傷 6 例，交通事故傷 5 例。均伴有尺骨鷹嘴粉碎性骨折、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折。尺骨冠狀突骨折按 Regan-Morrey 分型[1]，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 4 例；橈骨頭骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 2 例；尺骨近端骨折根據 Jupiter 分型[3]，ⅡA 型 5 例，ⅡB 型 5 例，ⅡC 型 4 例，ⅡD 型 1 例。受傷至手術時間 10～14 d，平均 12 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肢內收內旋位放于胸前。取肘關節改良 Boyd 切口，切口方向為尺骨嵴-上尺橈關節-肱骨外髁-肱骨外上髁嵴，暴露上尺橈關節、肱骨外側髁、肱骨外上髁嵴、尺骨近端骨折斷端及冠狀突、橈骨頭骨折塊、脫位的上尺橈關節等。通過肱骨外上髁嵴處將肱橈肌及關節囊等軟組織剝離后暴露冠狀突，冠狀突骨折塊復位后用克氏針、螺釘或 Herbert 螺釘固定，將尺骨近端骨折用鷹嘴鋼板固定。然后將橈骨頭骨折用克氏針、微型釘或 Herbert 螺釘固定；骨折固定后進一步探查外側副韌帶的尺側束及橈側束，本組 1 例合并外側副韌帶損傷，采用錨釘進行修復。尺骨近端骨折固定后橈骨頭一般能自動復位，如果復位欠佳，可用克氏針貫穿肱骨下端及橈骨頭維持，環狀韌帶不作常規探查修復。術中透視骨折復位位置滿意后，置負壓引流管，關閉切口。
本組內固定均選用鷹嘴鋼板。1 例患者因橈骨頭骨折粉碎嚴重，在體外行橈骨頭拼接后行交叉克氏針固定；合并的冠狀突骨折復位后，根據骨折塊大小選用克氏針或 Herbert 螺釘固定。術中透視明確本組尺骨近端骨折達解剖復位或近似解剖復位，上尺橈關節脫位復位。1 例患者冠狀突固定及橈骨頭骨折固定后，橈骨頭仍脫位，給予克氏針行肱橈關節固定，6 周后拔除克氏針。
1.3 術后處理及療效評價
術后石膏固定于屈肘 90° 位，前臂旋后位制動 1 周。去除外固定后盡早開始肘關節屈伸及旋轉功能等鍛煉。術后口服吲哚美辛預防異位骨化。待引流量<10 mL 時拔除引流管。
術后每月復查肘關節正側位 X 線片，觀察骨折愈合情況；測量前臂屈伸及旋前、旋后活動度；采用改良 Broberg 和 Money 標準評估肘關節功能[4]。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，未發生感染或切口不愈合。15 例均獲隨訪，隨訪時間 14 個月～2 年 11 個月，平均 2 年 6 個月。本組骨折均獲得骨性愈合，愈合時間 12～14 個月，平均 12.7 個月。術后 12 個月，肘關節屈伸活動度為（116.65±19.88）°，旋轉活動度為（115.33±18.46）°，均未發生橈骨頭復發性脫位等并發癥；1 例發生輕度異位骨化，但不影響患肢活動。末次隨訪時，按照 Broberg 和 Money 標準[4]評價肘關節功能，優 5 例，良 7 例，可 3 例。見圖 1。術后評價為可的 3 例患者因懼怕疼痛未堅持正常功能鍛煉，導致肘關節伸屈功能受限。
圖1
患者，男，32 歲，右肘關節 Bado Ⅱ 型孟氏骨折（尺骨冠狀突骨折 Regan-Morrey Ⅲ 型，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ 型，尺骨近端骨折 Jupiter ⅡA 型） a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e～g. 術前 CT；h. 術前 MRI；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k、l. 術后 1 年正側位 X 線片；m～p. 術后 14 個月肘關節功能
3 討論
Bado Ⅱ型孟氏骨折發生率約占孟氏骨折的 15%，Papandrea 等[5]認為 Bado Ⅱ型孟氏骨折是肘關節骨折脫位的一種類型，因為骨折部位涉及尺骨鷹嘴滑車切跡及冠狀突，對肘關節破壞較重，而且此種類型的骨折涉及到肱尺關節，往往預后很差。與 Bado Ⅰ型相比，Bado Ⅱ型冠狀突骨折類型更多樣化。本研究通過對 15 例 Bado Ⅱ型孟氏骨折患者觀察發現，冠狀突骨折塊均較大，屬于 Regan-Morrey 分型中的Ⅱ型或Ⅲ型，骨折塊為不規則三角形或四邊形，其中 1 例患者的冠狀突骨折塊粉碎為 2 塊，均為不規則形；而橈骨頭的骨折塊也為不規則形，有 2 例患者的橈骨頭為粉碎狀；可能為患者損傷時肱骨滑車及肱骨小頭猛烈撞擊導致的剪切力損傷。這種損傷常伴有外側副韌帶損傷，但往往內側副韌帶損傷的概率非常小[5]。
Bado Ⅱ型孟氏骨折治療的關鍵是冠狀突和尺骨鷹嘴骨折獲得解剖復位，以重建半月切跡。而該病治療的滿意率低與尺骨冠狀突骨折復位不良有關，術中根據冠狀突骨折塊大小采用套索技術、克氏針或微型釘、鋼板進行固定。Ring 等[6]認為導致該病術后結果不滿意的另一個因素是合并橈骨頭骨折。對于橈骨頭骨折，根據術中對橈骨頭骨折塊的觀察，采用微型釘、Herbert 螺釘或橈骨頭鋼板進行固定，可以獲得較穩定可靠的固定，如果橈骨頭骨折粉碎嚴重，必要時可以進行置換[7]。與 Bado Ⅰ型相比，Bado Ⅱ型常累及橈骨頭和外側副韌帶。因此，在術中重建骨性穩定結構后，需要探查外側副韌帶。
Boyd 切口是針對孟氏骨折的一個較理想手術入路，此入路能夠對尺骨近端進行理想暴露，同時能夠進行上尺橈關節和環狀韌帶等的暴露，但對冠狀突骨折、橈骨頭前方骨折、外側副韌帶損傷等暴露不佳。而 Bado Ⅱ型孟氏骨折中橈骨頭骨折主要移位方向是外后側，改良 Boyd 切口能夠清晰暴露肱三頭肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等，將肱橈肌、橈側腕長伸肌等牽開后，進一步開闊了視野，直接暴露上尺橈關節、冠狀突及橈骨頭、外側副韌帶。印飛等[8]采用肘關節后方入路治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折，此入路簡單實用，但通過術中探查發現，一些患者合并外側副韌帶損傷及伸肌總腱撕脫傷，單純通過后側入路需要進一步延長切口。Bado Ⅱ型孟氏骨折涉及的尺骨近端骨折具有部位高、移位大、骨折粉碎嚴重等特點，改良 Boyd 切口前方即可直接暴露冠狀突，后方可直接暴露尺骨近端骨折塊。如果冠狀突骨折塊粉碎為 2 塊以上，必要時可直接將尺骨近端向上翻起，起到尺骨鷹嘴截骨的作用，使視野更加開闊。
綜上述，改良 Boyd 切口治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折具有直觀、操作方便的優點，臨床療效滿意。但本組病例數有限，因此尋找一個理想、安全的手術入路尚需進一步臨床探討。
Bado Ⅱ型孟氏骨折又稱后向型孟氏骨折或反向型孟氏骨折，臨床上相對少見，是摔倒時肘關節屈曲位著地引起的一種低能量損傷，表現為橈骨頭向后脫位、尺骨近端骨折、冠狀突骨折、橈骨頭骨折、肱尺關節不穩定，部分患者伴有外側副韌帶損傷。目前，孟氏骨折治療多采用 Boyd 切口，但對于 Bado Ⅱ型孟氏骨折，采用常規 Boyd 切口對肘關節后方的暴露有優勢，但對冠狀突骨折、橈骨頭前方骨折、外側副韌帶損傷等暴露不佳。2010 年 1 月—2014 年 9 月，我們采用改良 Boyd 切口手術復位治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折患者 15 例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 7 例；年齡 27～49 歲，平均 35 歲。左側 10 例，右側 5 例。均為閉合性損傷。致傷原因：高處墜落傷 4 例，摔傷 6 例，交通事故傷 5 例。均伴有尺骨鷹嘴粉碎性骨折、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折。尺骨冠狀突骨折按 Regan-Morrey 分型[1]，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 4 例；橈骨頭骨折按 Mason 分型[2]，Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 2 例；尺骨近端骨折根據 Jupiter 分型[3]，ⅡA 型 5 例，ⅡB 型 5 例，ⅡC 型 4 例，ⅡD 型 1 例。受傷至手術時間 10～14 d，平均 12 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，患肢內收內旋位放于胸前。取肘關節改良 Boyd 切口，切口方向為尺骨嵴-上尺橈關節-肱骨外髁-肱骨外上髁嵴，暴露上尺橈關節、肱骨外側髁、肱骨外上髁嵴、尺骨近端骨折斷端及冠狀突、橈骨頭骨折塊、脫位的上尺橈關節等。通過肱骨外上髁嵴處將肱橈肌及關節囊等軟組織剝離后暴露冠狀突，冠狀突骨折塊復位后用克氏針、螺釘或 Herbert 螺釘固定，將尺骨近端骨折用鷹嘴鋼板固定。然后將橈骨頭骨折用克氏針、微型釘或 Herbert 螺釘固定；骨折固定后進一步探查外側副韌帶的尺側束及橈側束，本組 1 例合并外側副韌帶損傷，采用錨釘進行修復。尺骨近端骨折固定后橈骨頭一般能自動復位，如果復位欠佳，可用克氏針貫穿肱骨下端及橈骨頭維持，環狀韌帶不作常規探查修復。術中透視骨折復位位置滿意后，置負壓引流管，關閉切口。
本組內固定均選用鷹嘴鋼板。1 例患者因橈骨頭骨折粉碎嚴重，在體外行橈骨頭拼接后行交叉克氏針固定；合并的冠狀突骨折復位后，根據骨折塊大小選用克氏針或 Herbert 螺釘固定。術中透視明確本組尺骨近端骨折達解剖復位或近似解剖復位，上尺橈關節脫位復位。1 例患者冠狀突固定及橈骨頭骨折固定后，橈骨頭仍脫位，給予克氏針行肱橈關節固定，6 周后拔除克氏針。
1.3 術后處理及療效評價
術后石膏固定于屈肘 90° 位，前臂旋后位制動 1 周。去除外固定后盡早開始肘關節屈伸及旋轉功能等鍛煉。術后口服吲哚美辛預防異位骨化。待引流量<10 mL 時拔除引流管。
術后每月復查肘關節正側位 X 線片，觀察骨折愈合情況；測量前臂屈伸及旋前、旋后活動度；采用改良 Broberg 和 Money 標準評估肘關節功能[4]。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，未發生感染或切口不愈合。15 例均獲隨訪，隨訪時間 14 個月～2 年 11 個月，平均 2 年 6 個月。本組骨折均獲得骨性愈合，愈合時間 12～14 個月，平均 12.7 個月。術后 12 個月，肘關節屈伸活動度為（116.65±19.88）°，旋轉活動度為（115.33±18.46）°，均未發生橈骨頭復發性脫位等并發癥；1 例發生輕度異位骨化，但不影響患肢活動。末次隨訪時，按照 Broberg 和 Money 標準[4]評價肘關節功能，優 5 例，良 7 例，可 3 例。見圖 1。術后評價為可的 3 例患者因懼怕疼痛未堅持正常功能鍛煉，導致肘關節伸屈功能受限。
圖1
患者，男，32 歲，右肘關節 Bado Ⅱ 型孟氏骨折（尺骨冠狀突骨折 Regan-Morrey Ⅲ 型，橈骨頭骨折 Mason Ⅱ 型，尺骨近端骨折 Jupiter ⅡA 型） a、b. 術前正側位 X 線片；c、d. 術前 CT 三維重建；e～g. 術前 CT；h. 術前 MRI；i、j. 術后即刻正側位 X 線片；k、l. 術后 1 年正側位 X 線片；m～p. 術后 14 個月肘關節功能
3 討論
Bado Ⅱ型孟氏骨折發生率約占孟氏骨折的 15%，Papandrea 等[5]認為 Bado Ⅱ型孟氏骨折是肘關節骨折脫位的一種類型，因為骨折部位涉及尺骨鷹嘴滑車切跡及冠狀突，對肘關節破壞較重，而且此種類型的骨折涉及到肱尺關節，往往預后很差。與 Bado Ⅰ型相比，Bado Ⅱ型冠狀突骨折類型更多樣化。本研究通過對 15 例 Bado Ⅱ型孟氏骨折患者觀察發現，冠狀突骨折塊均較大，屬于 Regan-Morrey 分型中的Ⅱ型或Ⅲ型，骨折塊為不規則三角形或四邊形，其中 1 例患者的冠狀突骨折塊粉碎為 2 塊，均為不規則形；而橈骨頭的骨折塊也為不規則形，有 2 例患者的橈骨頭為粉碎狀；可能為患者損傷時肱骨滑車及肱骨小頭猛烈撞擊導致的剪切力損傷。這種損傷常伴有外側副韌帶損傷，但往往內側副韌帶損傷的概率非常小[5]。
Bado Ⅱ型孟氏骨折治療的關鍵是冠狀突和尺骨鷹嘴骨折獲得解剖復位，以重建半月切跡。而該病治療的滿意率低與尺骨冠狀突骨折復位不良有關，術中根據冠狀突骨折塊大小采用套索技術、克氏針或微型釘、鋼板進行固定。Ring 等[6]認為導致該病術后結果不滿意的另一個因素是合并橈骨頭骨折。對于橈骨頭骨折，根據術中對橈骨頭骨折塊的觀察，采用微型釘、Herbert 螺釘或橈骨頭鋼板進行固定，可以獲得較穩定可靠的固定，如果橈骨頭骨折粉碎嚴重，必要時可以進行置換[7]。與 Bado Ⅰ型相比，Bado Ⅱ型常累及橈骨頭和外側副韌帶。因此，在術中重建骨性穩定結構后，需要探查外側副韌帶。
Boyd 切口是針對孟氏骨折的一個較理想手術入路，此入路能夠對尺骨近端進行理想暴露，同時能夠進行上尺橈關節和環狀韌帶等的暴露，但對冠狀突骨折、橈骨頭前方骨折、外側副韌帶損傷等暴露不佳。而 Bado Ⅱ型孟氏骨折中橈骨頭骨折主要移位方向是外后側，改良 Boyd 切口能夠清晰暴露肱三頭肌、肱橈肌、橈側腕長伸肌等，將肱橈肌、橈側腕長伸肌等牽開后，進一步開闊了視野，直接暴露上尺橈關節、冠狀突及橈骨頭、外側副韌帶。印飛等[8]采用肘關節后方入路治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折，此入路簡單實用，但通過術中探查發現，一些患者合并外側副韌帶損傷及伸肌總腱撕脫傷，單純通過后側入路需要進一步延長切口。Bado Ⅱ型孟氏骨折涉及的尺骨近端骨折具有部位高、移位大、骨折粉碎嚴重等特點，改良 Boyd 切口前方即可直接暴露冠狀突，后方可直接暴露尺骨近端骨折塊。如果冠狀突骨折塊粉碎為 2 塊以上，必要時可直接將尺骨近端向上翻起，起到尺骨鷹嘴截骨的作用，使視野更加開闊。
綜上述，改良 Boyd 切口治療 Bado Ⅱ型孟氏骨折具有直觀、操作方便的優點，臨床療效滿意。但本組病例數有限，因此尋找一個理想、安全的手術入路尚需進一步臨床探討。
