引用本文： 劉冰, 王迪, 楊喆, 唐勇, 李養群, 陳文. Snodgrass 術式聯合口腔黏膜修復尿道下裂. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 51-54. doi: 10.7507/1002-1892.201709093 復制
尿道下裂是常見的小兒泌尿系統先天畸形，畸形主要包括陰莖彎曲和尿道外口異位，發病率約為 1∶300，手術是唯一治療方法[1-2]。1994 年 Snodgrass 采用尿道板縱行切開卷管形成尿道（Snodgrass 術式）治療陰莖遠端型尿道下裂，該方法操作簡單、易于掌握，術后陰莖和重建尿道形態接近正常，成為國際上常用的尿道下裂修復方法之一[3]。但該術式對尿道板的質地、寬度要求較高，隨著應用范圍的拓展和長期隨訪，術后尿道狹窄發生率高的問題逐漸顯露[4]。為了解決這個問題，我們根據以往口腔黏膜重建尿道的經驗，對 Snodgrass 術式進行了改良，將口腔黏膜植入尿道板縱行切開后形成的創面，然后將尿道板黏膜卷管形成尿道，治療不伴明顯陰莖彎曲的陰莖型尿道下裂，2012 年 8 月—2015 年 4 月臨床應用 55 例，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡 1～7 歲，平均 4 歲。尿道下裂分型：陰莖遠端型 32 例，陰莖近端型 14 例，冠狀溝型 9 例。入院檢查：患兒尿道板黏膜形態正常，陰莖無下彎或陰莖腹側皮膚攣縮所造成的輕度彎曲。其中 52 例為首次手術；3 例均于入院 6 個月前進行手術，但手術方式不詳，檢查可見包皮內外板間環形瘢痕，尿道板黏膜保留完整。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患兒取仰臥位。陰莖頭縫合牽引線，牽拉后暴露陰莖腹側。將原狹窄尿道外口縱行切開，至正常尿道黏膜位置。沿尿道板黏膜外緣從陰莖頭端至原尿道口端縱行切開陰莖腹側皮膚，切口深度至陰莖腹側白膜表面，將位于尿道板黏膜外緣的陰莖腹側纖維條索組織徹底去除，松解陰莖腹側彎曲。行陰莖勃起試驗，檢查陰莖矯直效果，如陰莖下彎矯直不完全，或者陰莖矯正后陰莖腹側保留的尿道板黏膜條<4 mm，改用其他手術方法。自原尿道口至陰莖頭遠端將尿道板黏膜條從中央縱行切開，切至陰莖海綿體白膜面，在白膜表面向兩側分離，盡量擴大創口。根據尿道板黏膜中央形成的創面大小，在口腔內切取頰黏膜，修除黏膜下組織，形成全厚黏膜片。將口腔黏膜移植于陰莖腹側尿道板黏膜縱行切開創面內，6-0 可吸收縫線將黏膜與陰莖白膜間斷縫合固定。F8 或 F10 硅膠氣囊導尿管從原尿道外口插入膀胱內，將尿道板黏膜圍繞尿管從原尿道外口至陰莖頭縫線形成尿道。在陰莖頭冠狀溝下 4 mm 環形切開背側包皮，將陰莖背側皮膚在陰莖白膜層上脫套至陰莖根部。將陰莖背側包皮縱行切開，形成左右陰莖包皮瓣，覆蓋重建尿道。陰莖適力加壓包扎。
1.3 術后處理
術后術區敷料固定，防止松脫。術后 3 d 換藥，觀察術區情況后重新包扎，7～10 d 去除包扎敷料，拔除尿管，正常排尿；10～12 d 拆除皮膚縫線。
2 結果
本組 55 例均順利完成手術。患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～25 個月，平均 11 個月。1 例陰莖近端型患兒術后發生尿道感染，并發尿瘺和再造尿道狹窄，1 個月后給予狹窄尿道切開，擬二期吻接尿道。5 例術后并發尿瘺，瘺口位于陰莖腹側冠狀溝下；其中 3 例未作特殊處理，術后 1 個月自行愈合，2 例術后 8 個月行尿瘺修復。余 49 例患兒排尿通暢，未發生重建尿道和尿道外口狹窄，陰莖矯直完全，家屬對陰莖外形及手術效果滿意。見圖 1。
圖1
患兒，3 歲，陰莖近端型尿道下裂
a. 術前正面觀；b. 縱向切開尿道板，陰莖脫套分離；c. 陰莖包皮瓣與口腔黏膜對合形成完整尿道；d. 術后即刻正面觀；e. 術后即刻側面觀；f. 術后 6 個月排尿位
Figure1. A 3-year-old boy with proximal penile type hypospadiasa. Frontal view before operation; b. Plate transection and degloving of penis; c. Formation of complete urethra by pairing penile flap with buccal mucosa; d. Frontal view at immediate after operation; e. Lateral view at immediate after operation; f. Urination position at 6 months after operation
3 討論
1994 年 Snodgrass 首次提出的 Snodgrass 術式不僅保留了尿道板的完整性、連續性，而且尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體，有較強的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形態和結構，且術后外形美觀[5]，近年在我國臨床獲得廣泛應用[6-7]。如何在保持 Snodgrass 術式優點的前提下擴展其應用范圍，已成為臨床研究熱點。
尿道板黏膜是未形成管狀尿道的尿道黏膜殘余，大部分尿道下裂患者尿道板黏膜組織量不足。Snodgrass 術式將尿道板黏膜從中央縱行切開，增加了尿道板黏膜的延展性，使尿道板能夠無張力包裹支撐管形成管狀尿道。雖然 Snodgrass 認為尿道板切開創面是由尿道上皮移行再生，可以無瘢痕性愈合[8]，但其他學者經長期隨訪后認為，Snodgrass 術后重建尿道和尿道外口狹窄發生率較高，尿道板黏膜組織量不足可能是發生尿道狹窄的重要原因[9-10]。為了避免術后可能發生的重建尿道狹窄，我們在采用 Snodgrass 術式形成尿道同時，在縱行切開創面內移植口腔黏膜，增加重建尿道的黏膜組織量，完全消除新尿道背側尿道板分離暴露區，促進尿道上皮化，減少瘢痕形成風險。從而避免可能發生的重建尿道狹窄[11]。
移植口腔黏膜同時也可以減少尿道外口狹窄的發生。文獻報道 Snodgrass 術后重建尿道外口狹窄往往發生在陰莖頭腹側尿道溝淺的病例，主要原因是該部位殘存尿道板黏膜組織量少，延展性差，縱行切開后創面再次發生攣縮的幾率增大[9]。針對該部位情況，可以在冠狀溝區尿道板切開創面內移植足量口腔黏膜，相應減少尿道外口狹窄的發生。
能夠作為游離移植再造尿道的組織包括皮膚、黏膜組織。常用的皮膚移植物為游離包皮，相較于黏膜組織，皮膚游離移植后收縮性大，尿道狹窄等并發癥發生率高[12]；膀胱黏膜因取材較困難、損傷較大，臨床少用；因此，目前國內外均首選口腔黏膜重建尿道[13-14]。口腔黏膜易于獲得，黏膜組織厚，血運良好，移植后容易成活，成活后不易攣縮，是游離移植重建尿道的優良材料[13, 15-16]。臨床應用同樣也證明，口腔黏膜鑲嵌尿道成形術成功率達 87%，并發癥發生率較低，適用于多次尿道下裂失敗患兒[17]。口腔黏膜與尿道板黏膜形態相似，將其移植到尿道板黏膜切開創面能夠很好地代替陰莖腹側尿道板黏膜，并且在移植后早期就可以覆蓋尿道內創面，避免了術后尿外滲。
手術要點及注意事項：① 對于小陰莖頭型尿道下裂，術前應選擇適度大小的支架管，術中應緊貼陰莖遠端腹側白膜，分離出較大間隙，充分游離兩側翼皮瓣，并且盡量深切陰莖頭腹側尿道板。② 取頰黏膜前先注射 1∶10 萬 U 腎上腺素，取出后剪除皮下組織、脂肪顆粒，取黏膜處的口腔創面無需縫合。③ 將口腔黏膜鋪于已經游離修整好的陰莖腹側創面上，注意移植床表面徹底止血，有利于移植物的成活。可用凡士林油稠卷 （將凡士林油綢布纏繞于導尿管上制成）作為移植物的支撐物，有助于將移植物可靠穩妥地固定在受區移植床上，也可增加成活率。④ 術后要求患者盡早排尿，早期排尿沖洗尿道中的分泌物是有效控制感染的重要手段。
與國內學者觀點一致，我們也認為 Snodgrass 術式的適用范圍不能盲目擴大。尿道下裂修復一般包括陰莖矯正和缺損尿道的重建，單純尿道缺損臨床少見，往往同時合并不同程度陰莖下彎。Snodgrass 將尿道下裂分為兩種情況[18]：① 無下彎或者下彎<30°，首選單純 Snodgrass 術式；② 下彎>30°，考慮分期手術，一期先行下彎矯直和用包皮或口腔黏膜預鋪尿板。臨床上我們也發現，部分患者術前尿道板黏膜寬度足夠卷管形成尿道，但是陰莖矯正后尿道板黏膜延展后變窄，不適合采用 Snodgrass 術式修復尿道。因此術中陰莖矯治后，如果尿道板黏膜寬度不足，也應當放棄 Snodgrass 術式。
尿道下裂是常見的小兒泌尿系統先天畸形，畸形主要包括陰莖彎曲和尿道外口異位，發病率約為 1∶300，手術是唯一治療方法[1-2]。1994 年 Snodgrass 采用尿道板縱行切開卷管形成尿道（Snodgrass 術式）治療陰莖遠端型尿道下裂，該方法操作簡單、易于掌握，術后陰莖和重建尿道形態接近正常，成為國際上常用的尿道下裂修復方法之一[3]。但該術式對尿道板的質地、寬度要求較高，隨著應用范圍的拓展和長期隨訪，術后尿道狹窄發生率高的問題逐漸顯露[4]。為了解決這個問題，我們根據以往口腔黏膜重建尿道的經驗，對 Snodgrass 術式進行了改良，將口腔黏膜植入尿道板縱行切開后形成的創面，然后將尿道板黏膜卷管形成尿道，治療不伴明顯陰莖彎曲的陰莖型尿道下裂，2012 年 8 月—2015 年 4 月臨床應用 55 例，效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患兒年齡 1～7 歲，平均 4 歲。尿道下裂分型：陰莖遠端型 32 例，陰莖近端型 14 例，冠狀溝型 9 例。入院檢查：患兒尿道板黏膜形態正常，陰莖無下彎或陰莖腹側皮膚攣縮所造成的輕度彎曲。其中 52 例為首次手術；3 例均于入院 6 個月前進行手術，但手術方式不詳，檢查可見包皮內外板間環形瘢痕，尿道板黏膜保留完整。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患兒取仰臥位。陰莖頭縫合牽引線，牽拉后暴露陰莖腹側。將原狹窄尿道外口縱行切開，至正常尿道黏膜位置。沿尿道板黏膜外緣從陰莖頭端至原尿道口端縱行切開陰莖腹側皮膚，切口深度至陰莖腹側白膜表面，將位于尿道板黏膜外緣的陰莖腹側纖維條索組織徹底去除，松解陰莖腹側彎曲。行陰莖勃起試驗，檢查陰莖矯直效果，如陰莖下彎矯直不完全，或者陰莖矯正后陰莖腹側保留的尿道板黏膜條<4 mm，改用其他手術方法。自原尿道口至陰莖頭遠端將尿道板黏膜條從中央縱行切開，切至陰莖海綿體白膜面，在白膜表面向兩側分離，盡量擴大創口。根據尿道板黏膜中央形成的創面大小，在口腔內切取頰黏膜，修除黏膜下組織，形成全厚黏膜片。將口腔黏膜移植于陰莖腹側尿道板黏膜縱行切開創面內，6-0 可吸收縫線將黏膜與陰莖白膜間斷縫合固定。F8 或 F10 硅膠氣囊導尿管從原尿道外口插入膀胱內，將尿道板黏膜圍繞尿管從原尿道外口至陰莖頭縫線形成尿道。在陰莖頭冠狀溝下 4 mm 環形切開背側包皮，將陰莖背側皮膚在陰莖白膜層上脫套至陰莖根部。將陰莖背側包皮縱行切開，形成左右陰莖包皮瓣，覆蓋重建尿道。陰莖適力加壓包扎。
1.3 術后處理
術后術區敷料固定，防止松脫。術后 3 d 換藥，觀察術區情況后重新包扎，7～10 d 去除包扎敷料，拔除尿管，正常排尿；10～12 d 拆除皮膚縫線。
2 結果
本組 55 例均順利完成手術。患兒均獲隨訪，隨訪時間 3～25 個月，平均 11 個月。1 例陰莖近端型患兒術后發生尿道感染，并發尿瘺和再造尿道狹窄，1 個月后給予狹窄尿道切開，擬二期吻接尿道。5 例術后并發尿瘺，瘺口位于陰莖腹側冠狀溝下；其中 3 例未作特殊處理，術后 1 個月自行愈合，2 例術后 8 個月行尿瘺修復。余 49 例患兒排尿通暢，未發生重建尿道和尿道外口狹窄，陰莖矯直完全，家屬對陰莖外形及手術效果滿意。見圖 1。
圖1
患兒，3 歲，陰莖近端型尿道下裂
a. 術前正面觀；b. 縱向切開尿道板，陰莖脫套分離；c. 陰莖包皮瓣與口腔黏膜對合形成完整尿道；d. 術后即刻正面觀；e. 術后即刻側面觀；f. 術后 6 個月排尿位
Figure1. A 3-year-old boy with proximal penile type hypospadiasa. Frontal view before operation; b. Plate transection and degloving of penis; c. Formation of complete urethra by pairing penile flap with buccal mucosa; d. Frontal view at immediate after operation; e. Lateral view at immediate after operation; f. Urination position at 6 months after operation
3 討論
1994 年 Snodgrass 首次提出的 Snodgrass 術式不僅保留了尿道板的完整性、連續性，而且尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體，有較強的延展性，所形成的新尿道接近正常尿道形態和結構，且術后外形美觀[5]，近年在我國臨床獲得廣泛應用[6-7]。如何在保持 Snodgrass 術式優點的前提下擴展其應用范圍，已成為臨床研究熱點。
尿道板黏膜是未形成管狀尿道的尿道黏膜殘余，大部分尿道下裂患者尿道板黏膜組織量不足。Snodgrass 術式將尿道板黏膜從中央縱行切開，增加了尿道板黏膜的延展性，使尿道板能夠無張力包裹支撐管形成管狀尿道。雖然 Snodgrass 認為尿道板切開創面是由尿道上皮移行再生，可以無瘢痕性愈合[8]，但其他學者經長期隨訪后認為，Snodgrass 術后重建尿道和尿道外口狹窄發生率較高，尿道板黏膜組織量不足可能是發生尿道狹窄的重要原因[9-10]。為了避免術后可能發生的重建尿道狹窄，我們在采用 Snodgrass 術式形成尿道同時，在縱行切開創面內移植口腔黏膜，增加重建尿道的黏膜組織量，完全消除新尿道背側尿道板分離暴露區，促進尿道上皮化，減少瘢痕形成風險。從而避免可能發生的重建尿道狹窄[11]。
移植口腔黏膜同時也可以減少尿道外口狹窄的發生。文獻報道 Snodgrass 術后重建尿道外口狹窄往往發生在陰莖頭腹側尿道溝淺的病例，主要原因是該部位殘存尿道板黏膜組織量少，延展性差，縱行切開后創面再次發生攣縮的幾率增大[9]。針對該部位情況，可以在冠狀溝區尿道板切開創面內移植足量口腔黏膜，相應減少尿道外口狹窄的發生。
能夠作為游離移植再造尿道的組織包括皮膚、黏膜組織。常用的皮膚移植物為游離包皮，相較于黏膜組織，皮膚游離移植后收縮性大，尿道狹窄等并發癥發生率高[12]；膀胱黏膜因取材較困難、損傷較大，臨床少用；因此，目前國內外均首選口腔黏膜重建尿道[13-14]。口腔黏膜易于獲得，黏膜組織厚，血運良好，移植后容易成活，成活后不易攣縮，是游離移植重建尿道的優良材料[13, 15-16]。臨床應用同樣也證明，口腔黏膜鑲嵌尿道成形術成功率達 87%，并發癥發生率較低，適用于多次尿道下裂失敗患兒[17]。口腔黏膜與尿道板黏膜形態相似，將其移植到尿道板黏膜切開創面能夠很好地代替陰莖腹側尿道板黏膜，并且在移植后早期就可以覆蓋尿道內創面，避免了術后尿外滲。
手術要點及注意事項：① 對于小陰莖頭型尿道下裂，術前應選擇適度大小的支架管，術中應緊貼陰莖遠端腹側白膜，分離出較大間隙，充分游離兩側翼皮瓣，并且盡量深切陰莖頭腹側尿道板。② 取頰黏膜前先注射 1∶10 萬 U 腎上腺素，取出后剪除皮下組織、脂肪顆粒，取黏膜處的口腔創面無需縫合。③ 將口腔黏膜鋪于已經游離修整好的陰莖腹側創面上，注意移植床表面徹底止血，有利于移植物的成活。可用凡士林油稠卷 （將凡士林油綢布纏繞于導尿管上制成）作為移植物的支撐物，有助于將移植物可靠穩妥地固定在受區移植床上，也可增加成活率。④ 術后要求患者盡早排尿，早期排尿沖洗尿道中的分泌物是有效控制感染的重要手段。
與國內學者觀點一致，我們也認為 Snodgrass 術式的適用范圍不能盲目擴大。尿道下裂修復一般包括陰莖矯正和缺損尿道的重建，單純尿道缺損臨床少見，往往同時合并不同程度陰莖下彎。Snodgrass 將尿道下裂分為兩種情況[18]：① 無下彎或者下彎<30°，首選單純 Snodgrass 術式；② 下彎>30°，考慮分期手術，一期先行下彎矯直和用包皮或口腔黏膜預鋪尿板。臨床上我們也發現，部分患者術前尿道板黏膜寬度足夠卷管形成尿道，但是陰莖矯正后尿道板黏膜延展后變窄，不適合采用 Snodgrass 術式修復尿道。因此術中陰莖矯治后，如果尿道板黏膜寬度不足，也應當放棄 Snodgrass 術式。
