引用本文： 張俊, 尹偉忠, 邱永敏, 沈燕國, 曹師鋒, 王健. 鎖定接骨板彈性內固定治療股骨遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 36-39. doi: 10.7507/1002-1892.201707117 復制
股骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，占所有股骨骨折的 3%～6%[1-2]，年輕患者主要為高能量暴力損傷，老年患者主要為低能量摔傷。目前鎖定接骨板是股骨遠端骨折最常用的內固定方式[3]。鎖定接骨板為微創植入，可以避免對周圍軟組織過度剝離，避免接骨板與骨界面的應力作用，同時螺釘與鋼板相扣鎖，具有成角穩定性的特點[4-5]。但是隨著鎖定接骨板使用的增加，相關并發癥如骨折延遲愈合、骨不連，甚至內固定失敗的報道也逐漸增多[4, 6]。研究顯示，鎖定接骨板可能強度過大，導致骨折端微動過小，不利于骨痂生長[7-8]。理想的內固定要能夠允許骨折斷端產生一定微動，使骨折端承受骨折二期愈合所需要的生理性應力[9-10]。2015 年 1 月—2016 年 6 月，我們采用鎖定接骨板彈性內固定治療股骨遠端骨折 21 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 16 例；年齡 32～88 歲，平均 62 歲。致傷原因：摔傷 14 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例。左側 13 例，右側 8 例。閉合性骨折 20 例，開放性骨折 1 例（Gustilo Ⅱ型）。受傷至手術時間 3～13 d，平均 6.5 d。入院后常規攝膝關節正、側位 X 線片及 CT 三維重建，明確股骨遠端骨折類型及關節面情況。骨折按照 AO/OTA 分型：33-A1 型 5 例，33-A2 型 3 例，33-A3 型 8 例，33-C2 型 2 例，33-C3 型 3 例。合并肝破裂、右側多發肋骨骨折 1 例，左肱骨近端骨折 1 例。合并內科疾病：原發性高血壓 9 例，2 型糖尿病 4 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3 例，心律失常 3 例，缺鐵性貧血 2 例，抑郁癥 1 例。
1.2 手術方法
入院后閉合性骨折患者行脛骨結節牽引，基本恢復下肢力線；開放性骨折患者行清創縫合及脛骨結節牽引，予以抗感染治療后手術。本組使用北京貝思達生物技術有限公司鎖定接骨板 16 例，美國施樂輝有限公司 5 例。
全麻（18 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（3 例）下，患者取仰臥位，患側膝關節下墊膝枕。本組 A 型骨折采用標準股骨遠端外側入路，牽引、手法或撬撥復位骨折端；其中 7 例復位困難，于預設骨折近端植入螺釘處延長小切口輔助復位，或在髁部接骨板放置后撬撥復位，必要時骨折近端可用普通螺釘復位。選擇合適長度的接骨板，小切口暴露接骨板近端，經股外側肌與股骨骨膜之間插入外側鎖定接骨板，注意接骨板放置于股骨髁及前后方恰當后，股骨髁部及接骨板近端植入 2～3 枚克氏針，X 線透視確認骨折復位及接骨板放置均滿意后，骨折遠端植入 5～6 枚鎖定螺釘固定，骨折近端 4～5 枚鎖定螺釘分散式固定。固定完成后，檢查骨折端及膝關節的穩定性，確認股骨髁與脛骨髁關節面切線對位良好、接骨板與股骨貼合良好、下肢力線良好，無膝關節內外翻，后髁無傾斜，放置引流管，逐層關閉切口。
本組 C 型骨折采用髕骨前外側入路，暴露并精確復位股骨髁間骨折，恢復關節面正常解剖結構，克氏針臨時固定，X 線透視滿意后用拉力螺釘固定髁間骨折，注意預留接骨板位置，使 C 型骨折轉化為 A 型骨折，余處理同 A 型骨折。本組患者均未植骨。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用鎮痛泵、抗生素及消腫藥物，給予低分子肝素 7～10 d 預防下肢深靜脈血栓形成；48 h 內拔除引流管。術后第 1 天即開始踝關節主動及被動活動、股四頭肌主動收縮鍛煉，第 2 天開始輔以 CPM 機進行小角度膝關節功能鍛煉，然后根據患者具體情況逐漸加大膝關節鍛煉幅度，以患者感覺輕度疼痛為標準。X 線片復查示骨折端有連續性骨痂生長時開始下地部分負重，待骨折愈合后開始完全負重。
術后定期隨訪，觀察術后并發癥發生情況、骨折愈合時間。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度。測量膝關節活動度，采用 Neer 評分標準[11]評定療效，總分為 100 分；其中，總分≥85 分為優，70～84 分為良，55～69 分為中；<55 分為差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無局部紅腫、滲出等炎性反應以及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。18 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 8～ 24 周，平均 16.6 周；關節面恢復平整，下肢長度恢復。隨訪期間無螺釘松動、鋼板斷裂，無膝關節內外翻畸形，未出現明顯膝關節僵硬。1 例患者長時間行走后出現膝部疼痛，給予非甾體抗炎藥后癥狀緩解；1 例患者主訴內固定物突出、有不適感，骨折愈合后行內固定物取出，不適感緩解。見圖 1。
術后 1、3、6、12 個月，VAS 評分分別為（1.97±0.61）、（1.12±0.44）、（0.31±0.39）、（0.19±0.35）分，術后 6、12 個月間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。膝關節活動度分別為（93.06±15.73）、（114.72±12.54）、（119.17±10.04）、（121.11±8.32）°；術后 3、6、12 個月關節活動度較 1 個月時明顯增大，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；3、6、12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Neer 評分分別為（61.89±4.76）、（71.11±4.28）、（81.78±4.56）、（87.22±5.59）分，各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月，按 Neer 評分標準評定膝關節功能，獲優 12 例、良 6 例。
圖1
患者，女，63 歲，左股骨遠端骨折（33-A1 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 9 個月正側位 X 線片；d. 術后 9 個月左膝關節屈伸功能
Figure1. A 63-year-old female patient with the left distal femoral fracture (type 33-A1)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; d. Extension and flexion functions of the left knee at 9 months after operation
3 討論
目前治療股骨遠端骨折手術方法有多種，常用方法包括鎖定接骨板、逆行髓內釘及動力髁螺釘。鎖定接骨板治療股骨遠端骨折具有獨特優勢，其可以微創植入并減少骨折區域血供破壞，降低了感染率、避免術中植骨，對于粉碎性骨折或骨質疏松骨折具有良好把持力[12]，在臨床獲得廣泛應用。但隨著臨床使用的增加，我們發現鎖定接骨板內固定術后可能發生骨折延遲愈合、骨不連，甚至內固定失效等并發癥。文獻報道，肥胖、糖尿病、體質量指數增加、吸煙、開放性骨折、感染、不銹鋼或短鋼板的使用是股骨遠端骨折不愈合或鎖定接骨板失敗的危險因素[3, 13]。但我們認為也不能忽視鎖定接骨板本身的結構特性[14]對手術療效的影響。有研究顯示，鎖定接骨板與骨之間結合過于堅強，反而抑制骨痂形成并且影響骨折愈合[7, 15]。Lujan 等[8]也發現鎖定接骨板固定后骨痂生長出現明顯不對稱性，距離鋼板較遠的股骨內側骨痂生長較多，距離鋼板較近的股骨前側和后側骨痂生長較少。內固定強度過大會導致骨折部位微動過小，引起骨不連，甚至內固定失效。因此，骨折的處理已從絕對穩定向更具彈性的固定方式轉變，最近的研究更多關注于鎖定接骨板的彈性化固定，如近側皮質動力化技術[16]或者遠側皮質鎖定螺釘動力化固定[17]，旨在減少固定強度，增加骨折端的微動，促進骨折愈合作用。
Linn 等[16]比較了動力性鎖定鋼板與標準鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效，其中動力性鎖定鋼板固定方法是在骨折斷端近側運用 5.0 mm 鉆頭在近端骨皮質鉆孔，再用 3.2 mm 鉆頭在遠端骨皮質鉆孔，植入 4.0 mm 鎖定螺釘固定。研究發現動力性鎖定鋼板組平均骨痂評分較高，作者認為這與動力性鎖定鋼板允許近端骨折斷端存在軸向運動，增加骨痂形成有關。Bottlang 等[17]通過遠側皮質鎖定螺釘動力化固定治療 33 例股骨遠端骨折，其中 31 例獲隨訪，3 例出現并發癥，總體治療效果滿意。而在治療股骨遠端骨折不愈合研究中，Oh 等[18]采取拔除 1 枚骨折端螺釘方法，降低鎖定接骨板強度，增加骨折端微動，二次手術后 6 個月最終獲得骨愈合；高哲辰等[19]通過取出距離骨折端最近的 3 枚螺釘，降低鎖定接骨板的強度，最終獲得骨愈合。以上兩個研究也從一個方面驗證了鎖定接骨板強度過大會抑制骨折愈合，同時提示彈性化處理可以降低鎖定接骨板強度，臨床效果顯著。本組股骨遠端骨折經鎖定接骨板彈性內固定治療后，經 VAS 評分、膝關節活動度及 Neer 評分評估，療效滿意。
本組采用彈性化固定方式取得了較滿意療效，也證實“長鋼板、少螺釘”的原則同樣適用于股骨遠端骨折的治療。本組鎖定接骨板長度選擇主要參照以下原則：① 骨折遠端股骨髁部螺釘一般植入 5 枚，本組 1 例植入 6 枚，其余孔至骨折端均空置。② 骨折斷端不植入螺釘。③ 對于簡單骨折（8 例），如橫形或短斜形骨折，骨折端近端一般空置 1～2 個螺釘孔；對于復雜骨折（13 例），如粉碎性、長斜形、長螺旋形骨折，骨折端近端一般空置 0～1 個螺釘孔。近端一般植入 4 枚螺釘，2 枚螺釘之間一般空置 1 個孔，少數情況下（鋼板更換長度后可能過長，本組 3 例）最近端 2 枚螺釘相鄰。 我們的體會是盡量選用長鋼板，增加鎖定接骨板的彈性；近端螺釘分散式固定，盡量減少近端 2 個螺釘相鄰固定，同樣可以減少鎖定接骨板的強度。最重要的是，靠近骨折斷端的鎖定螺釘處理極為重要，根據骨折類型決定植入位置，如果是簡單骨折則植入位置遠離骨折斷端，增加接骨板工作長度，促進骨折端微動，達到早期骨愈合的效果；如果是復雜骨折，可以考慮螺釘植入位置靠近骨折斷端，適當考慮增加骨折端的穩定性。如何兼顧鎖定接骨板的穩定性與彈性的平衡，還需要更大樣本量及前瞻性對比分析的臨床試驗，以及術后隨訪中對骨折端骨痂量作定量分析或對鎖定接骨板使用技術進一步優化。
綜上述，鎖定接骨板彈性內固定可更好地恢復下肢長度、力線和旋轉，保持關節面平整，重建正常解剖結構，是治療股骨遠端骨折的有效方法之一。
股骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，占所有股骨骨折的 3%～6%[1-2]，年輕患者主要為高能量暴力損傷，老年患者主要為低能量摔傷。目前鎖定接骨板是股骨遠端骨折最常用的內固定方式[3]。鎖定接骨板為微創植入，可以避免對周圍軟組織過度剝離，避免接骨板與骨界面的應力作用，同時螺釘與鋼板相扣鎖，具有成角穩定性的特點[4-5]。但是隨著鎖定接骨板使用的增加，相關并發癥如骨折延遲愈合、骨不連，甚至內固定失敗的報道也逐漸增多[4, 6]。研究顯示，鎖定接骨板可能強度過大，導致骨折端微動過小，不利于骨痂生長[7-8]。理想的內固定要能夠允許骨折斷端產生一定微動，使骨折端承受骨折二期愈合所需要的生理性應力[9-10]。2015 年 1 月—2016 年 6 月，我們采用鎖定接骨板彈性內固定治療股骨遠端骨折 21 例，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 5 例，女 16 例；年齡 32～88 歲，平均 62 歲。致傷原因：摔傷 14 例，交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例。左側 13 例，右側 8 例。閉合性骨折 20 例，開放性骨折 1 例（Gustilo Ⅱ型）。受傷至手術時間 3～13 d，平均 6.5 d。入院后常規攝膝關節正、側位 X 線片及 CT 三維重建，明確股骨遠端骨折類型及關節面情況。骨折按照 AO/OTA 分型：33-A1 型 5 例，33-A2 型 3 例，33-A3 型 8 例，33-C2 型 2 例，33-C3 型 3 例。合并肝破裂、右側多發肋骨骨折 1 例，左肱骨近端骨折 1 例。合并內科疾病：原發性高血壓 9 例，2 型糖尿病 4 例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 3 例，心律失常 3 例，缺鐵性貧血 2 例，抑郁癥 1 例。
1.2 手術方法
入院后閉合性骨折患者行脛骨結節牽引，基本恢復下肢力線；開放性骨折患者行清創縫合及脛骨結節牽引，予以抗感染治療后手術。本組使用北京貝思達生物技術有限公司鎖定接骨板 16 例，美國施樂輝有限公司 5 例。
全麻（18 例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（3 例）下，患者取仰臥位，患側膝關節下墊膝枕。本組 A 型骨折采用標準股骨遠端外側入路，牽引、手法或撬撥復位骨折端；其中 7 例復位困難，于預設骨折近端植入螺釘處延長小切口輔助復位，或在髁部接骨板放置后撬撥復位，必要時骨折近端可用普通螺釘復位。選擇合適長度的接骨板，小切口暴露接骨板近端，經股外側肌與股骨骨膜之間插入外側鎖定接骨板，注意接骨板放置于股骨髁及前后方恰當后，股骨髁部及接骨板近端植入 2～3 枚克氏針，X 線透視確認骨折復位及接骨板放置均滿意后，骨折遠端植入 5～6 枚鎖定螺釘固定，骨折近端 4～5 枚鎖定螺釘分散式固定。固定完成后，檢查骨折端及膝關節的穩定性，確認股骨髁與脛骨髁關節面切線對位良好、接骨板與股骨貼合良好、下肢力線良好，無膝關節內外翻，后髁無傾斜，放置引流管，逐層關閉切口。
本組 C 型骨折采用髕骨前外側入路，暴露并精確復位股骨髁間骨折，恢復關節面正常解剖結構，克氏針臨時固定，X 線透視滿意后用拉力螺釘固定髁間骨折，注意預留接骨板位置，使 C 型骨折轉化為 A 型骨折，余處理同 A 型骨折。本組患者均未植骨。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規使用鎮痛泵、抗生素及消腫藥物，給予低分子肝素 7～10 d 預防下肢深靜脈血栓形成；48 h 內拔除引流管。術后第 1 天即開始踝關節主動及被動活動、股四頭肌主動收縮鍛煉，第 2 天開始輔以 CPM 機進行小角度膝關節功能鍛煉，然后根據患者具體情況逐漸加大膝關節鍛煉幅度，以患者感覺輕度疼痛為標準。X 線片復查示骨折端有連續性骨痂生長時開始下地部分負重，待骨折愈合后開始完全負重。
術后定期隨訪，觀察術后并發癥發生情況、骨折愈合時間。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度。測量膝關節活動度，采用 Neer 評分標準[11]評定療效，總分為 100 分；其中，總分≥85 分為優，70～84 分為良，55～69 分為中；<55 分為差。
1.4 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無局部紅腫、滲出等炎性反應以及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。18 例患者獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 16 個月。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 8～ 24 周，平均 16.6 周；關節面恢復平整，下肢長度恢復。隨訪期間無螺釘松動、鋼板斷裂，無膝關節內外翻畸形，未出現明顯膝關節僵硬。1 例患者長時間行走后出現膝部疼痛，給予非甾體抗炎藥后癥狀緩解；1 例患者主訴內固定物突出、有不適感，骨折愈合后行內固定物取出，不適感緩解。見圖 1。
術后 1、3、6、12 個月，VAS 評分分別為（1.97±0.61）、（1.12±0.44）、（0.31±0.39）、（0.19±0.35）分，術后 6、12 個月間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；其余各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。膝關節活動度分別為（93.06±15.73）、（114.72±12.54）、（119.17±10.04）、（121.11±8.32）°；術后 3、6、12 個月關節活動度較 1 個月時明顯增大，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；3、6、12 個月間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Neer 評分分別為（61.89±4.76）、（71.11±4.28）、（81.78±4.56）、（87.22±5.59）分，各時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月，按 Neer 評分標準評定膝關節功能，獲優 12 例、良 6 例。
圖1
患者，女，63 歲，左股骨遠端骨折（33-A1 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 9 個月正側位 X 線片；d. 術后 9 個月左膝關節屈伸功能
Figure1. A 63-year-old female patient with the left distal femoral fracture (type 33-A1)a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 months after operation; d. Extension and flexion functions of the left knee at 9 months after operation
3 討論
目前治療股骨遠端骨折手術方法有多種，常用方法包括鎖定接骨板、逆行髓內釘及動力髁螺釘。鎖定接骨板治療股骨遠端骨折具有獨特優勢，其可以微創植入并減少骨折區域血供破壞，降低了感染率、避免術中植骨，對于粉碎性骨折或骨質疏松骨折具有良好把持力[12]，在臨床獲得廣泛應用。但隨著臨床使用的增加，我們發現鎖定接骨板內固定術后可能發生骨折延遲愈合、骨不連，甚至內固定失效等并發癥。文獻報道，肥胖、糖尿病、體質量指數增加、吸煙、開放性骨折、感染、不銹鋼或短鋼板的使用是股骨遠端骨折不愈合或鎖定接骨板失敗的危險因素[3, 13]。但我們認為也不能忽視鎖定接骨板本身的結構特性[14]對手術療效的影響。有研究顯示，鎖定接骨板與骨之間結合過于堅強，反而抑制骨痂形成并且影響骨折愈合[7, 15]。Lujan 等[8]也發現鎖定接骨板固定后骨痂生長出現明顯不對稱性，距離鋼板較遠的股骨內側骨痂生長較多，距離鋼板較近的股骨前側和后側骨痂生長較少。內固定強度過大會導致骨折部位微動過小，引起骨不連，甚至內固定失效。因此，骨折的處理已從絕對穩定向更具彈性的固定方式轉變，最近的研究更多關注于鎖定接骨板的彈性化固定，如近側皮質動力化技術[16]或者遠側皮質鎖定螺釘動力化固定[17]，旨在減少固定強度，增加骨折端的微動，促進骨折愈合作用。
Linn 等[16]比較了動力性鎖定鋼板與標準鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效，其中動力性鎖定鋼板固定方法是在骨折斷端近側運用 5.0 mm 鉆頭在近端骨皮質鉆孔，再用 3.2 mm 鉆頭在遠端骨皮質鉆孔，植入 4.0 mm 鎖定螺釘固定。研究發現動力性鎖定鋼板組平均骨痂評分較高，作者認為這與動力性鎖定鋼板允許近端骨折斷端存在軸向運動，增加骨痂形成有關。Bottlang 等[17]通過遠側皮質鎖定螺釘動力化固定治療 33 例股骨遠端骨折，其中 31 例獲隨訪，3 例出現并發癥，總體治療效果滿意。而在治療股骨遠端骨折不愈合研究中，Oh 等[18]采取拔除 1 枚骨折端螺釘方法，降低鎖定接骨板強度，增加骨折端微動，二次手術后 6 個月最終獲得骨愈合；高哲辰等[19]通過取出距離骨折端最近的 3 枚螺釘，降低鎖定接骨板的強度，最終獲得骨愈合。以上兩個研究也從一個方面驗證了鎖定接骨板強度過大會抑制骨折愈合，同時提示彈性化處理可以降低鎖定接骨板強度，臨床效果顯著。本組股骨遠端骨折經鎖定接骨板彈性內固定治療后，經 VAS 評分、膝關節活動度及 Neer 評分評估，療效滿意。
本組采用彈性化固定方式取得了較滿意療效，也證實“長鋼板、少螺釘”的原則同樣適用于股骨遠端骨折的治療。本組鎖定接骨板長度選擇主要參照以下原則：① 骨折遠端股骨髁部螺釘一般植入 5 枚，本組 1 例植入 6 枚，其余孔至骨折端均空置。② 骨折斷端不植入螺釘。③ 對于簡單骨折（8 例），如橫形或短斜形骨折，骨折端近端一般空置 1～2 個螺釘孔；對于復雜骨折（13 例），如粉碎性、長斜形、長螺旋形骨折，骨折端近端一般空置 0～1 個螺釘孔。近端一般植入 4 枚螺釘，2 枚螺釘之間一般空置 1 個孔，少數情況下（鋼板更換長度后可能過長，本組 3 例）最近端 2 枚螺釘相鄰。 我們的體會是盡量選用長鋼板，增加鎖定接骨板的彈性；近端螺釘分散式固定，盡量減少近端 2 個螺釘相鄰固定，同樣可以減少鎖定接骨板的強度。最重要的是，靠近骨折斷端的鎖定螺釘處理極為重要，根據骨折類型決定植入位置，如果是簡單骨折則植入位置遠離骨折斷端，增加接骨板工作長度，促進骨折端微動，達到早期骨愈合的效果；如果是復雜骨折，可以考慮螺釘植入位置靠近骨折斷端，適當考慮增加骨折端的穩定性。如何兼顧鎖定接骨板的穩定性與彈性的平衡，還需要更大樣本量及前瞻性對比分析的臨床試驗，以及術后隨訪中對骨折端骨痂量作定量分析或對鎖定接骨板使用技術進一步優化。
綜上述，鎖定接骨板彈性內固定可更好地恢復下肢長度、力線和旋轉，保持關節面平整，重建正常解剖結構，是治療股骨遠端骨折的有效方法之一。
