引用本文： 高永建, 歐云生, 權正學, 蔣電明. 胸腰椎脊柱結核外科治療的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 112-117. doi: 10.7507/1002-1892.201705124 復制
結核是影響全球健康和公共衛生的主要疾病之一。近年來，隨著對結核病的重視及治療規范化，結核病發病率呈持續下降趨勢，但耐多藥結核和人類免疫缺陷病毒混合感染持續增加[1-3]。骨與關節結核占所有結核的 1%～3%[4-5]。脊柱結核約占骨與關節結核的 50%[4]，最常見于胸腰段，常累及椎體和椎間隙，單純附件結核少見。脊柱結核起病隱匿、進展緩慢，臨床癥狀不典型，結核桿菌培養陽性率低，漏診或誤診率較高。再者，部分患者營養不良、免疫力差，抗結核藥物治療不規范，致多重耐藥結核發病率呈上升趨勢，使治療時間窗延遲、難度增大。由于結核表現不典型，部分脊柱結核常需要根據臨床經驗診斷性治療。雖然 82%～95% 的脊柱結核患者藥物治療效果較好[6-7]，但脊柱結核并發神經功能損害達 10%～43%[8]。由于其高致殘率和高死亡率，手術干預是治療脊柱結核的重要措施之一。當脊柱結核引起無法緩解的嚴重腰背部疼痛、脊髓神經功能損害、巨大冷膿腫形成、持續或復發結核感染、后凸畸形、節段性不穩等，則需要手術干預[9-12]。手術目的是根治結核病灶、解除脊髓神經壓迫、矯正畸形和重建脊柱穩定性[11, 13-14]。
隨著脊柱結核治療理念和內固定器械的發展，如何在減少手術創傷、提高手術療效的基礎上，為患者制定個體化綜合治療方案和優化現有治療方案，成為目前研究熱點。現將脊柱結核外科治療方案綜述如下。
1 手術入路選擇
1.1 前路病灶清除術
根據 Denis 脊柱“三柱理論”，其穩定需前中柱的完整[15]，而結核大多破壞前中柱致脊柱不穩。前路手術能充分暴露前中柱，顯露硬膜囊，使病灶清除徹底，降低脊髓、神經損傷發生率；再者，前路行病灶清除便利、徹底，可降低結核復發率；最后，前中柱支撐植骨聯合內固定可重建脊柱穩定性、矯正畸形和維持長期脊柱穩定，且在同一個切口完成，手術和麻醉時間短，出血少。
然而，對于頸胸交界區結核，由于胸廓、縱膈器官等解剖限制，尤其合并后凸畸形，常無法獲得滿意矯形效果，且有較高手術及內植物相關并發癥，給脊柱外科醫師帶來巨大挑戰[16-18]。部分學者報道了頸胸交界椎體結核前路手術在手術時間、出血量和住院時間方面均少于后路和聯合入路手術組，但維持脊柱長期穩定效果差，且有周期性喉神經麻痹、反復胸腔穿刺、肥厚性瘢痕形成等并發癥[18-19]。腰骶椎結核病變廣泛，常合并骶前和腰大肌膿腫，前路手術視野清楚，病灶清除徹底，充分支持植骨，相較前后路聯合入路出血少、手術時間短、融合節段短、手術創傷減少，可避免損傷后柱結構，有利于維持脊柱穩定[20-21]。然而，有學者認為前路手術假關節發生率高，矯正畸形及維持效果較差，且長節段釘板固定有發生螺釘或鈦板移位、斷裂等并發癥的風險[16, 22-23]。我們經驗認為：① 當椎體破壞>3 個運動節段時，前路內固定矯正畸形及長期維持脊柱穩定效果差，出現后凸畸形加重、神經功能損害和內固定相關并發癥的發生率高；② 前路釘棒固定，雙側支撐力不對稱會導致潛在生物力學不穩，且病椎破壞多無法植釘時，常需要犧牲正常運動節段；③ 胸腹腔臟器和血管、神經損傷風險較高。
因此，我們推薦前路手術僅適用于：① 結核病灶<3 個節段，局限于脊柱前中柱破壞，病椎高度>1/3 者，有利于前路螺釘植入；② 神經功能損害，輕中度后凸畸形（<40°）者；③ 腰骶椎結核合并骶前膿腫、腰大肌膿腫者。
1.2 后路病灶清除術
95% 以上的脊柱結核病灶位于前中柱，椎旁膿腫、流注膿腫多位于前方，故而前路手術為多數學者所推崇。近年來，越來越多學者提倡后路手術。后入路經肋骨橫突途徑、椎弓根途徑行結核病灶清除，易行脊髓神經充分減壓，椎弓根釘固定維持三維矯形和長期脊柱穩定，降低了手術和內植物相關并發癥，療效確切[10, 14, 22]。有學者研究得出，后路手術在脊髓神經功能恢復、長期脊柱穩定維持方面與前路手術療效相似[24]。后路手術優點是創傷小，椎弓根螺釘三維矯形力強、固定牢固。但部分學者對后路手術提出質疑，認為脊柱結核病灶位于前中柱，手術破壞了后柱穩定性，可能將結核桿菌帶入原本健康的中后柱，有結核感染擴大的風險；手術視野偏小，損傷神經、硬膜囊風險較高，難以充分清除結核病灶，尤其多節段結核病灶、腰骶椎結核病灶，病灶殘留易導致結核復發致手術和內固定失敗；增加植骨、固定困難，手術破壞后柱結構，需要長節段固定，犧牲正常運動節段；遺留長期腰背部疼痛。根據我們經驗，單純后路手術可在一個小切口內完成病灶清除、脊髓神經減壓、植骨融合、矯正畸形和堅強內固定，術后長期隨訪患者均獲得植骨融合、神經功能恢復、畸形矯正和維持。再者，后路手術可避免前路手術損傷胸腹腔臟器和大血管的風險，降低螺釘切割椎體、內固定失敗等并發癥發生率。頸胸交界、病變局限腰骶交界區結核等采用單純后路亦可獲得滿意療效。
因此，我們認為后路手術適用于：① 脊柱附件結核，后方冷膿腫形成，3 個節段以內、椎體破壞輕、局限于一側的結核，無明顯腰大肌膿腫形成；② 髂血管分叉位于病灶前方，前路病灶清除操作空間狹窄，存在髂血管損傷高危風險；③ 頸胸交界區結核，腰骶椎局限于中后柱的結核，或多次前路手術史、解剖不清患者及合并多種基礎疾病老年患者。
1.3 前后路聯合病灶清除術
前后聯合入路先行后路脊髓神經減壓、畸形矯正及器械內固定穩定脊柱，再行前路徹底病灶清除、植骨融合或聯合內固定，增加了病變節段的穩定性，有效矯正后了凸畸形并維持，病灶與內固定隔離，手術療效滿意，但存在手術創傷和后柱破壞大、手術時間長、出血多、手術復雜、風險高等問題[25]。聯合入路在頸胸交界區結核應用較多且取得滿意療效，但會犧牲頸椎活動度[18]。部分學者推薦腰骶椎結核尤其適用聯合入路，其視野清楚，病灶清除徹底，后路椎弓根螺釘三柱固定，矯形力強大，有利于植骨融合、維持脊柱長期穩定[20, 26-27]。前路支撐植骨、后路內固定不僅可降低植骨區軸向壓應力、增加脊柱穩定性，而且可減少植骨和內植物相關并發癥。我們認為聯合入路適合于 3 個節段以上椎體結核，且伴有較大椎旁膿腫、腰大肌膿腫形成；頸胸和腰骶椎交界區結核，椎體嚴重破壞，脊髓受壓，伴有嚴重后凸畸形患者。
1.4 微創入路
傳統脊柱結核以徹底病灶清除、植骨融合內固定為標準術式。隨著微創脊柱外科迅速發展，脊柱結核治療理念也在不斷發生變化。部分學者嘗試 CT 引導下經皮穿刺置管引流治療椎體、椎旁和髂腰肌膿腫，取得滿意臨床療效[28-30]。但有學者質疑結核病灶內局部藥物濃度無法達到有效劑量導致結核耐藥增加。Zhang 等[31]采用 CT 引導穿刺引流、局部高濃度抗結核藥物治療腰椎和腰骶椎結核及椎旁膿腫，療效滿意。Yang 等[32]通過后路微創椎板間開窗減壓、局部化療治療胸腰椎結核取得滿意療效，但部分患者出現輕度后凸畸形加重。然而，僅單純結核膿腫引流，未充分行脊髓神經減壓、徹底病灶清除，遠期療效不佳，可導致如神經功能損害、后凸畸形加重、結核復發等并發癥。有學者嘗試微創病灶清除、植骨內固定治療胸腰椎脊柱結核，取得滿意療效，但有硬膜撕裂腦脊液漏、椎弓根釘位置不良等并發癥[33]。近年部分學者報道了胸腹腔鏡輔助下完成病灶清除、植骨、內固定治療胸腰椎結核，取得滿意療效[34-35]。
我們認為微創 CT 或 B 超引導經皮穿刺置管引流治療輕微椎體破壞脊柱結核效果確切，尤其是椎旁或髂腰肌、后背部冷膿腫。我們推薦包括短節段、椎體破壞少、脊髓壓迫輕微、輕度后凸畸形的頸胸段、腰骶椎體、椎旁結核及髂腰肌、背部表淺冷膿腫的患者，可選擇微創經皮穿刺置管引流聯合局部化療策略，但對于嚴重脊髓神經受壓、后凸畸形加重、脊柱不穩需要開放手術治療[31]。
2 固定節段選擇
脊柱結核內固定節段的選擇、應用較為混亂。目前，主要有長節段固定、短節段固定和病椎間固定 3 種，傳統長節段和短節段應用較廣泛，但最新觀點推薦病椎間固定[36]。首先強調的是，固定節段的選擇由病灶破壞大小決定。施建黨等[36]認為病灶清除后殘余椎體高度>2/3 時，可前路或后路病椎間固定；當殘余椎體高度為 1/3～2/3 時，前路釘-板系統無法植入者，可行前路短節段固定或后路病椎間椎弓根螺釘內固定；當殘余椎體高度<1/3 時，行后路病椎間短椎弓根螺釘（25～35 mm）固定或短節段固定。內固定能維持畸形矯正、維持節段穩定、促進骨性融合。長節段固定固定牢固、穩定性強，可分擔支撐植骨軸向負荷，骨融合率高，長期維持脊柱穩定；但手術時間長、出血多，內固定器械操作復雜，且材料費用、假關節發生率、內固定失敗率高，最重要的是會犧牲正常運動單元，增加鄰椎病和交界性后凸發生率[37-38]。短節段固定與長節段固定相比，減少了固定節段，多保留了正常運動單元，手術時間短，出血少，費用相對低，降低了鄰椎病及內固定失敗發生率。部分學者擔心病椎間固定無法達到胸腰椎穩定性重建的要求，已有較多基礎及臨床試驗證實[39-41]，單節段固定不僅滿足脊柱穩定性和載荷要求，而且較長節段固定載荷小，降低了內固定相關并發癥。需要強調的是，病椎間固定對于病椎上下終板不完整、椎弓根破壞、重度骨質疏松、嚴重后凸畸形等無法提供有效穩定重建的患者，是禁忌證。
我們推薦長節段固定主要適用于：骨病靜止型與治愈型脊柱結核，伴嚴重后凸畸形需截骨矯形的患者[42]及重度骨質疏松患者；活動期胸、腰椎結核的內固定依據病灶破壞大小，在保證穩定脊柱重建基礎上，盡量以短節段固定、病椎間固定為主，盡可能保留正常運動單元、減少創傷，達到最佳臨床療效。
3 病灶清除觀念
病灶清除徹底與否是實現脊柱結核治療目的的基礎和關鍵。傳統結核病灶清除包括冷膿腫、干酪樣壞死、殘留椎間盤組織、竇道、死骨、肉芽組織。部分學者認為徹底結核病灶清除范圍還應包括硬化骨、空洞、骨橋及病灶外亞健康組織（至少切除距病灶 4 mm 的硬化骨）[43-45]。然而，瞿東濱等[46]認為徹底是相對的，清除傳統結核病灶，保留健康和亞健康組織即是徹底。宋躍明[47]認為，清除主要病變區內病變組織，病灶外組織無法通過抗結核藥物治療痊愈者則徹底切除，硬化骨下隱匿有較大病灶，則二者均清除，如病灶微小、數量少，則無需特別處理。隨著微創脊柱外科發展，已有較多學者嘗試 CT 或 B 超引導穿刺置管引流聯合抗結核藥物[28-30]，或微創前、后路開窗/椎間孔入路減壓，或聯合器械內固定手術治療胸腰椎結核，未徹底清除結核病灶，但仍取得滿意療效[31, 48-51]。WHO 最新觀點認為多重耐藥結核增加主要是抗結核化療方案欠規范[52]。Chen 等[53]對北京地區結核耐藥調查發現，有 27.43%（31/113）患者耐藥，其中多重耐藥結核 15 例，廣泛耐藥 2 例。羅卓荊[54]報道西安地區結核耐藥性現狀調查顯示：結核總耐藥率為 48.3%，初治耐藥率為 26.9%，復治耐藥率為 83.3%；多重耐藥率為 27.5%，初治多重耐藥率為 6.6%，復治多重耐藥率為 61.8%。最近，崔旭等[55]研究發現，脊柱結核術后復治的危險因素包括病灶清除不徹底、耐藥菌株出現、術后未行正規化療、營養狀況差、內固定穩定性差；他們強調徹底的病灶清除、結構性植骨、堅強內固定、基于藥敏檢測的個體化化療以及術后灌洗引流，是保證復治手術成功的關鍵。
我們與國內大多數學者觀點一致，認為應徹底清除脊柱結核病灶以提高治愈率，降低結核耐藥發生。結核病灶清除不僅包括傳統結核清除范圍，還有主要病灶硬化壁、骨橋和較大空洞、病灶外亞健康組織（至少切除距病灶 4 mm 硬化骨）。若硬化骨下隱匿有較大病灶，則一并清除，如病灶微小、數量少，則不處理。我們需要強調，在徹底結核病灶清除的基礎上，標準化抗結核治療聯合結構性自體植骨、堅強內固定是治愈結核的關鍵。
4 植骨方式選擇
脊柱結核病灶清除后為獲得脊柱永久的穩定性重建，要依賴脊柱的融合。脊柱融合方式主要有椎體間和附件融合，橫突間條狀植骨是最常見附件融合，但其融合強度低；椎體間植骨包括自體骨和融合器植骨，其融合率高，符合脊柱生物力學要求。目前，脊柱結核植骨方式繁多，但病灶清除后病椎間植骨為大多數學者共識，至于后外側是否需要植骨及植骨節段長短意見不一。李危石等[56]認為單純橫突間植骨是有效的植骨融合方法。目前較多學者推崇椎體間融合加后側或后外側橫突間融合，形成 360° 環狀融合，融合率高、穩定性強[10, 38, 57]。后外側融合植骨粒位于正常受骨區，愈合較快，其是對病椎間融合的加強，不僅促進前路融合，而且當發生病椎間椎骨不融合、延遲愈合、下沉、滑移、斷裂等情況時，可增強后路內固定強度，降低固定器械失敗、后凸畸形加重、神經功能損害的發生率。少數學者嘗試后路固定節段部分或全部融合，雖然達到堅強固定，但以犧牲正常運動單元為代價，且增加了術區僵硬、鄰椎病發生率，實為不可取。更為重要的是，植骨方式的選擇與病灶破壞大小有關。脊柱結核以前中柱骨質破壞為主，椎間支撐植骨可降低內固定裝置的載荷、減少應力。最近，我們嘗試當結核病灶局限于一側，病灶清除后殘余椎體高度>1/2 時，使用顆粒狀植骨聯合后路固定，隨訪結果顯示獲得了與髂骨塊結構植骨相似的效果，但手術時間、出血量及骨融合時間更短。
因此，我們推薦前路手術者行病椎間融合，病灶破壞大時需要結構性支撐植骨；后路手術者同前路，聯合后外側病椎間植骨融合，以期達到最佳脊柱穩定性重建的目的。
5 植骨材料選擇
臨床使用較多的植骨材料為自體髂骨、肋骨或填充自體松質骨粒的鈦籠，因其具有良好的骨形成性、骨傳導性和骨誘導性，植骨融合率高。但是自體髂骨、肋骨生物力學強度差，易發生骨折塊斷裂、吸收、供區并發癥等[58-59]。同種異體骨來源于捐獻的人體骨組織，隨著現代骨庫技術不斷改進，其可有效避免通過骨材料傳播疾病，降低抗原性，減少排斥反應。同種異體骨有較強的骨傳導性、較弱的骨誘導活性，無成骨活性。同種異體骨較少受骨缺損大小限制，廣泛應用于骨缺損重建。同種異體骨可用于頸椎結核病灶清除術后的骨缺損重建，但較自體骨融合率低[60]。我們推薦椎體骨缺損<1 個運動單元，可使用自體髂骨或局部碎骨粒植骨，>1 個運動單元可采用鈦籠植骨，療效較好[11]。我們前期研究[11, 59]已得出，對于單節段胸腰椎結核，鈦籠與髂骨植骨均是較佳選擇；目前研究顯示，單節段病灶清除后自體顆粒狀骨植骨融合，短期隨訪療效較好。但鈦籠不適合重度骨質疏松患者，應用鈦籠需要輔以有效內固定，可降低其下沉、移位等并發癥發生率。
6 小結
脊柱結核治療應采用綜合化、個體化的治療方法，在選擇結核病灶清除時，必須根據病灶位置、椎體破壞程度、脊髓受壓情況、患者全身情況和術者對入路的熟悉程度全面考慮。總之，在精準醫療新理念下，保證療效的同時，應盡可能減少固定、融合范圍，減少手術創傷，加速康復。
結核是影響全球健康和公共衛生的主要疾病之一。近年來，隨著對結核病的重視及治療規范化，結核病發病率呈持續下降趨勢，但耐多藥結核和人類免疫缺陷病毒混合感染持續增加[1-3]。骨與關節結核占所有結核的 1%～3%[4-5]。脊柱結核約占骨與關節結核的 50%[4]，最常見于胸腰段，常累及椎體和椎間隙，單純附件結核少見。脊柱結核起病隱匿、進展緩慢，臨床癥狀不典型，結核桿菌培養陽性率低，漏診或誤診率較高。再者，部分患者營養不良、免疫力差，抗結核藥物治療不規范，致多重耐藥結核發病率呈上升趨勢，使治療時間窗延遲、難度增大。由于結核表現不典型，部分脊柱結核常需要根據臨床經驗診斷性治療。雖然 82%～95% 的脊柱結核患者藥物治療效果較好[6-7]，但脊柱結核并發神經功能損害達 10%～43%[8]。由于其高致殘率和高死亡率，手術干預是治療脊柱結核的重要措施之一。當脊柱結核引起無法緩解的嚴重腰背部疼痛、脊髓神經功能損害、巨大冷膿腫形成、持續或復發結核感染、后凸畸形、節段性不穩等，則需要手術干預[9-12]。手術目的是根治結核病灶、解除脊髓神經壓迫、矯正畸形和重建脊柱穩定性[11, 13-14]。
隨著脊柱結核治療理念和內固定器械的發展，如何在減少手術創傷、提高手術療效的基礎上，為患者制定個體化綜合治療方案和優化現有治療方案，成為目前研究熱點。現將脊柱結核外科治療方案綜述如下。
1 手術入路選擇
1.1 前路病灶清除術
根據 Denis 脊柱“三柱理論”，其穩定需前中柱的完整[15]，而結核大多破壞前中柱致脊柱不穩。前路手術能充分暴露前中柱，顯露硬膜囊，使病灶清除徹底，降低脊髓、神經損傷發生率；再者，前路行病灶清除便利、徹底，可降低結核復發率；最后，前中柱支撐植骨聯合內固定可重建脊柱穩定性、矯正畸形和維持長期脊柱穩定，且在同一個切口完成，手術和麻醉時間短，出血少。
然而，對于頸胸交界區結核，由于胸廓、縱膈器官等解剖限制，尤其合并后凸畸形，常無法獲得滿意矯形效果，且有較高手術及內植物相關并發癥，給脊柱外科醫師帶來巨大挑戰[16-18]。部分學者報道了頸胸交界椎體結核前路手術在手術時間、出血量和住院時間方面均少于后路和聯合入路手術組，但維持脊柱長期穩定效果差，且有周期性喉神經麻痹、反復胸腔穿刺、肥厚性瘢痕形成等并發癥[18-19]。腰骶椎結核病變廣泛，常合并骶前和腰大肌膿腫，前路手術視野清楚，病灶清除徹底，充分支持植骨，相較前后路聯合入路出血少、手術時間短、融合節段短、手術創傷減少，可避免損傷后柱結構，有利于維持脊柱穩定[20-21]。然而，有學者認為前路手術假關節發生率高，矯正畸形及維持效果較差，且長節段釘板固定有發生螺釘或鈦板移位、斷裂等并發癥的風險[16, 22-23]。我們經驗認為：① 當椎體破壞>3 個運動節段時，前路內固定矯正畸形及長期維持脊柱穩定效果差，出現后凸畸形加重、神經功能損害和內固定相關并發癥的發生率高；② 前路釘棒固定，雙側支撐力不對稱會導致潛在生物力學不穩，且病椎破壞多無法植釘時，常需要犧牲正常運動節段；③ 胸腹腔臟器和血管、神經損傷風險較高。
因此，我們推薦前路手術僅適用于：① 結核病灶<3 個節段，局限于脊柱前中柱破壞，病椎高度>1/3 者，有利于前路螺釘植入；② 神經功能損害，輕中度后凸畸形（<40°）者；③ 腰骶椎結核合并骶前膿腫、腰大肌膿腫者。
1.2 后路病灶清除術
95% 以上的脊柱結核病灶位于前中柱，椎旁膿腫、流注膿腫多位于前方，故而前路手術為多數學者所推崇。近年來，越來越多學者提倡后路手術。后入路經肋骨橫突途徑、椎弓根途徑行結核病灶清除，易行脊髓神經充分減壓，椎弓根釘固定維持三維矯形和長期脊柱穩定，降低了手術和內植物相關并發癥，療效確切[10, 14, 22]。有學者研究得出，后路手術在脊髓神經功能恢復、長期脊柱穩定維持方面與前路手術療效相似[24]。后路手術優點是創傷小，椎弓根螺釘三維矯形力強、固定牢固。但部分學者對后路手術提出質疑，認為脊柱結核病灶位于前中柱，手術破壞了后柱穩定性，可能將結核桿菌帶入原本健康的中后柱，有結核感染擴大的風險；手術視野偏小，損傷神經、硬膜囊風險較高，難以充分清除結核病灶，尤其多節段結核病灶、腰骶椎結核病灶，病灶殘留易導致結核復發致手術和內固定失敗；增加植骨、固定困難，手術破壞后柱結構，需要長節段固定，犧牲正常運動節段；遺留長期腰背部疼痛。根據我們經驗，單純后路手術可在一個小切口內完成病灶清除、脊髓神經減壓、植骨融合、矯正畸形和堅強內固定，術后長期隨訪患者均獲得植骨融合、神經功能恢復、畸形矯正和維持。再者，后路手術可避免前路手術損傷胸腹腔臟器和大血管的風險，降低螺釘切割椎體、內固定失敗等并發癥發生率。頸胸交界、病變局限腰骶交界區結核等采用單純后路亦可獲得滿意療效。
因此，我們認為后路手術適用于：① 脊柱附件結核，后方冷膿腫形成，3 個節段以內、椎體破壞輕、局限于一側的結核，無明顯腰大肌膿腫形成；② 髂血管分叉位于病灶前方，前路病灶清除操作空間狹窄，存在髂血管損傷高危風險；③ 頸胸交界區結核，腰骶椎局限于中后柱的結核，或多次前路手術史、解剖不清患者及合并多種基礎疾病老年患者。
1.3 前后路聯合病灶清除術
前后聯合入路先行后路脊髓神經減壓、畸形矯正及器械內固定穩定脊柱，再行前路徹底病灶清除、植骨融合或聯合內固定，增加了病變節段的穩定性，有效矯正后了凸畸形并維持，病灶與內固定隔離，手術療效滿意，但存在手術創傷和后柱破壞大、手術時間長、出血多、手術復雜、風險高等問題[25]。聯合入路在頸胸交界區結核應用較多且取得滿意療效，但會犧牲頸椎活動度[18]。部分學者推薦腰骶椎結核尤其適用聯合入路，其視野清楚，病灶清除徹底，后路椎弓根螺釘三柱固定，矯形力強大，有利于植骨融合、維持脊柱長期穩定[20, 26-27]。前路支撐植骨、后路內固定不僅可降低植骨區軸向壓應力、增加脊柱穩定性，而且可減少植骨和內植物相關并發癥。我們認為聯合入路適合于 3 個節段以上椎體結核，且伴有較大椎旁膿腫、腰大肌膿腫形成；頸胸和腰骶椎交界區結核，椎體嚴重破壞，脊髓受壓，伴有嚴重后凸畸形患者。
1.4 微創入路
傳統脊柱結核以徹底病灶清除、植骨融合內固定為標準術式。隨著微創脊柱外科迅速發展，脊柱結核治療理念也在不斷發生變化。部分學者嘗試 CT 引導下經皮穿刺置管引流治療椎體、椎旁和髂腰肌膿腫，取得滿意臨床療效[28-30]。但有學者質疑結核病灶內局部藥物濃度無法達到有效劑量導致結核耐藥增加。Zhang 等[31]采用 CT 引導穿刺引流、局部高濃度抗結核藥物治療腰椎和腰骶椎結核及椎旁膿腫，療效滿意。Yang 等[32]通過后路微創椎板間開窗減壓、局部化療治療胸腰椎結核取得滿意療效，但部分患者出現輕度后凸畸形加重。然而，僅單純結核膿腫引流，未充分行脊髓神經減壓、徹底病灶清除，遠期療效不佳，可導致如神經功能損害、后凸畸形加重、結核復發等并發癥。有學者嘗試微創病灶清除、植骨內固定治療胸腰椎脊柱結核，取得滿意療效，但有硬膜撕裂腦脊液漏、椎弓根釘位置不良等并發癥[33]。近年部分學者報道了胸腹腔鏡輔助下完成病灶清除、植骨、內固定治療胸腰椎結核，取得滿意療效[34-35]。
我們認為微創 CT 或 B 超引導經皮穿刺置管引流治療輕微椎體破壞脊柱結核效果確切，尤其是椎旁或髂腰肌、后背部冷膿腫。我們推薦包括短節段、椎體破壞少、脊髓壓迫輕微、輕度后凸畸形的頸胸段、腰骶椎體、椎旁結核及髂腰肌、背部表淺冷膿腫的患者，可選擇微創經皮穿刺置管引流聯合局部化療策略，但對于嚴重脊髓神經受壓、后凸畸形加重、脊柱不穩需要開放手術治療[31]。
2 固定節段選擇
脊柱結核內固定節段的選擇、應用較為混亂。目前，主要有長節段固定、短節段固定和病椎間固定 3 種，傳統長節段和短節段應用較廣泛，但最新觀點推薦病椎間固定[36]。首先強調的是，固定節段的選擇由病灶破壞大小決定。施建黨等[36]認為病灶清除后殘余椎體高度>2/3 時，可前路或后路病椎間固定；當殘余椎體高度為 1/3～2/3 時，前路釘-板系統無法植入者，可行前路短節段固定或后路病椎間椎弓根螺釘內固定；當殘余椎體高度<1/3 時，行后路病椎間短椎弓根螺釘（25～35 mm）固定或短節段固定。內固定能維持畸形矯正、維持節段穩定、促進骨性融合。長節段固定固定牢固、穩定性強，可分擔支撐植骨軸向負荷，骨融合率高，長期維持脊柱穩定；但手術時間長、出血多，內固定器械操作復雜，且材料費用、假關節發生率、內固定失敗率高，最重要的是會犧牲正常運動單元，增加鄰椎病和交界性后凸發生率[37-38]。短節段固定與長節段固定相比，減少了固定節段，多保留了正常運動單元，手術時間短，出血少，費用相對低，降低了鄰椎病及內固定失敗發生率。部分學者擔心病椎間固定無法達到胸腰椎穩定性重建的要求，已有較多基礎及臨床試驗證實[39-41]，單節段固定不僅滿足脊柱穩定性和載荷要求，而且較長節段固定載荷小，降低了內固定相關并發癥。需要強調的是，病椎間固定對于病椎上下終板不完整、椎弓根破壞、重度骨質疏松、嚴重后凸畸形等無法提供有效穩定重建的患者，是禁忌證。
我們推薦長節段固定主要適用于：骨病靜止型與治愈型脊柱結核，伴嚴重后凸畸形需截骨矯形的患者[42]及重度骨質疏松患者；活動期胸、腰椎結核的內固定依據病灶破壞大小，在保證穩定脊柱重建基礎上，盡量以短節段固定、病椎間固定為主，盡可能保留正常運動單元、減少創傷，達到最佳臨床療效。
3 病灶清除觀念
病灶清除徹底與否是實現脊柱結核治療目的的基礎和關鍵。傳統結核病灶清除包括冷膿腫、干酪樣壞死、殘留椎間盤組織、竇道、死骨、肉芽組織。部分學者認為徹底結核病灶清除范圍還應包括硬化骨、空洞、骨橋及病灶外亞健康組織（至少切除距病灶 4 mm 的硬化骨）[43-45]。然而，瞿東濱等[46]認為徹底是相對的，清除傳統結核病灶，保留健康和亞健康組織即是徹底。宋躍明[47]認為，清除主要病變區內病變組織，病灶外組織無法通過抗結核藥物治療痊愈者則徹底切除，硬化骨下隱匿有較大病灶，則二者均清除，如病灶微小、數量少，則無需特別處理。隨著微創脊柱外科發展，已有較多學者嘗試 CT 或 B 超引導穿刺置管引流聯合抗結核藥物[28-30]，或微創前、后路開窗/椎間孔入路減壓，或聯合器械內固定手術治療胸腰椎結核，未徹底清除結核病灶，但仍取得滿意療效[31, 48-51]。WHO 最新觀點認為多重耐藥結核增加主要是抗結核化療方案欠規范[52]。Chen 等[53]對北京地區結核耐藥調查發現，有 27.43%（31/113）患者耐藥，其中多重耐藥結核 15 例，廣泛耐藥 2 例。羅卓荊[54]報道西安地區結核耐藥性現狀調查顯示：結核總耐藥率為 48.3%，初治耐藥率為 26.9%，復治耐藥率為 83.3%；多重耐藥率為 27.5%，初治多重耐藥率為 6.6%，復治多重耐藥率為 61.8%。最近，崔旭等[55]研究發現，脊柱結核術后復治的危險因素包括病灶清除不徹底、耐藥菌株出現、術后未行正規化療、營養狀況差、內固定穩定性差；他們強調徹底的病灶清除、結構性植骨、堅強內固定、基于藥敏檢測的個體化化療以及術后灌洗引流，是保證復治手術成功的關鍵。
我們與國內大多數學者觀點一致，認為應徹底清除脊柱結核病灶以提高治愈率，降低結核耐藥發生。結核病灶清除不僅包括傳統結核清除范圍，還有主要病灶硬化壁、骨橋和較大空洞、病灶外亞健康組織（至少切除距病灶 4 mm 硬化骨）。若硬化骨下隱匿有較大病灶，則一并清除，如病灶微小、數量少，則不處理。我們需要強調，在徹底結核病灶清除的基礎上，標準化抗結核治療聯合結構性自體植骨、堅強內固定是治愈結核的關鍵。
4 植骨方式選擇
脊柱結核病灶清除后為獲得脊柱永久的穩定性重建，要依賴脊柱的融合。脊柱融合方式主要有椎體間和附件融合，橫突間條狀植骨是最常見附件融合，但其融合強度低；椎體間植骨包括自體骨和融合器植骨，其融合率高，符合脊柱生物力學要求。目前，脊柱結核植骨方式繁多，但病灶清除后病椎間植骨為大多數學者共識，至于后外側是否需要植骨及植骨節段長短意見不一。李危石等[56]認為單純橫突間植骨是有效的植骨融合方法。目前較多學者推崇椎體間融合加后側或后外側橫突間融合，形成 360° 環狀融合，融合率高、穩定性強[10, 38, 57]。后外側融合植骨粒位于正常受骨區，愈合較快，其是對病椎間融合的加強，不僅促進前路融合，而且當發生病椎間椎骨不融合、延遲愈合、下沉、滑移、斷裂等情況時，可增強后路內固定強度，降低固定器械失敗、后凸畸形加重、神經功能損害的發生率。少數學者嘗試后路固定節段部分或全部融合，雖然達到堅強固定，但以犧牲正常運動單元為代價，且增加了術區僵硬、鄰椎病發生率，實為不可取。更為重要的是，植骨方式的選擇與病灶破壞大小有關。脊柱結核以前中柱骨質破壞為主，椎間支撐植骨可降低內固定裝置的載荷、減少應力。最近，我們嘗試當結核病灶局限于一側，病灶清除后殘余椎體高度>1/2 時，使用顆粒狀植骨聯合后路固定，隨訪結果顯示獲得了與髂骨塊結構植骨相似的效果，但手術時間、出血量及骨融合時間更短。
因此，我們推薦前路手術者行病椎間融合，病灶破壞大時需要結構性支撐植骨；后路手術者同前路，聯合后外側病椎間植骨融合，以期達到最佳脊柱穩定性重建的目的。
5 植骨材料選擇
臨床使用較多的植骨材料為自體髂骨、肋骨或填充自體松質骨粒的鈦籠，因其具有良好的骨形成性、骨傳導性和骨誘導性，植骨融合率高。但是自體髂骨、肋骨生物力學強度差，易發生骨折塊斷裂、吸收、供區并發癥等[58-59]。同種異體骨來源于捐獻的人體骨組織，隨著現代骨庫技術不斷改進，其可有效避免通過骨材料傳播疾病，降低抗原性，減少排斥反應。同種異體骨有較強的骨傳導性、較弱的骨誘導活性，無成骨活性。同種異體骨較少受骨缺損大小限制，廣泛應用于骨缺損重建。同種異體骨可用于頸椎結核病灶清除術后的骨缺損重建，但較自體骨融合率低[60]。我們推薦椎體骨缺損<1 個運動單元，可使用自體髂骨或局部碎骨粒植骨，>1 個運動單元可采用鈦籠植骨，療效較好[11]。我們前期研究[11, 59]已得出，對于單節段胸腰椎結核，鈦籠與髂骨植骨均是較佳選擇；目前研究顯示，單節段病灶清除后自體顆粒狀骨植骨融合，短期隨訪療效較好。但鈦籠不適合重度骨質疏松患者，應用鈦籠需要輔以有效內固定，可降低其下沉、移位等并發癥發生率。
6 小結
脊柱結核治療應采用綜合化、個體化的治療方法，在選擇結核病灶清除時，必須根據病灶位置、椎體破壞程度、脊髓受壓情況、患者全身情況和術者對入路的熟悉程度全面考慮。總之，在精準醫療新理念下，保證療效的同時，應盡可能減少固定、融合范圍，減少手術創傷，加速康復。