引用本文： 田建, 許亞軍, 陳政, 包岳豐, 芮永軍. 有限小切口下簡易 Krackow 縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1322-1325. doi: 10.7507/1002-1892.201705032 復制
據統計，臨床跟腱斷裂發生率約為 1.8‰，多發生在 30～40 歲運動人群[1]。而且隨著生活水平提高，體育活動增多，閉合性跟腱斷裂的發生率也逐年增高[2]。對于此類損傷，保守治療后再斷裂發生率高達 13%～30%，因此手術治療逐漸成為主要治療方法[3-4]。開放修復跟腱療效確切，但切口并發癥發生率可達 21%[5]，因此微創修復跟腱斷裂成為近年臨床研究熱點。隨著手術器械的改良，微創手術相關并發癥逐步減少，但仍存在修復強度較弱和盲目穿針引起腓腸神經損傷的問題。為解決以上問題，我們對 Krackow 縫合法進行了改良，提出“簡易 Krackow 縫合法”。現回顧分析 2013 年 10 月—2016 年 7 月，我們于有限小切口下行簡易 Krackow 縫合法治療的 25 例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，總結臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 急性閉合性跟腱斷裂；② 術前常規行跟腱 B 超或 MRI 檢查，提示跟腱完全斷裂；③ 斷端位于跟骨后上結節 2～6 cm 處。排除標準：① 斷裂部位靠近跟腱止點或腱腹結合部；② 跟腱局部有手術史或外傷史；③ 曾應用糖皮質激素或免疫抑制劑。2013 年 10 月—2016 年 7 月，共 25 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 21 例，女 4 例；年齡 25～39 歲，平均 33.6 歲。左側 15 例，右側 10 例。運動傷 22 例，摔傷 3 例。受傷至手術時間為 3～7 d，平均 4.4 d。入院檢查：局部存在腫脹青紫，跟腱走行區域可捫及“空虛感”，存在壓痛，Thompson 征陽性，單足提踵不能。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻后，患者取俯臥位，患側大腿根部上止血帶。首先，踝關節背伸 90°，捫及跟腱斷端凹陷處，于跟腱斷端近端 4 cm 處作長 3 cm 橫切口，逐層切開，保護腓腸神經，顯露跟腱，利用血管鉗挑出跟腱近斷端，并在體外向近端適當游離腓腸肌-比目魚肌以獲得更好顯露，術中可見跟腱斷端呈馬尾樣撕脫，斷端修整后采用 Krackow 縫合法縫合近端。在斷端側方作 2 個長 0.5～1.0 cm 的小切口，將縫線從此切口引出備用。遠斷端采用硬膜外套管針線橫穿引線后再交叉縫合至跟腱斷端的側方小切口，調整張力后打結。然后，在跟腱近端和遠端再加用一縫線橫穿跟腱，在腱周組織和跟腱之間引出縫線，近端因跟腱外露可直接縫合，遠端可通過卵圓鉗輔助引線[6-7]，仍在跟腱斷端側方小切口進行打結（類似 Achillon 縫合法）。在斷端側方小切口分離及最后打結時注意勿傷及腓腸神經。見圖 1。
圖1
簡易 Krackow 縫合法示意圖
Figure1.
Schematic diagram of simple Krackow suture
1.3 術后處理
術后應用短腿石膏固定踝關節于跖屈 30° 位 4 周，4 周后拆除石膏固定，允許穿跟腱靴扶拐行走，并逐漸去除腳跟墊，6～8 周后踝關節可達跖屈 90° 位；3 個月后可騎自行車，開始雙側提踵鍛煉；4 個月后逐步行單側提踵及平衡訓練，并開始慢跑；7 個月后逐步進行力量、耐力等訓練[8]。
2 結果
本組手術時間 30～60 min，平均 39.2 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、愈合不良等手術相關并發癥發生，未見腓腸神經激惹癥狀發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 9～20 個月，平均 14.2 個月。術后 9 個月，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為 92～97 分，平均 94.9 分；獲優 13 例、良 9 例、可 3 例。踝關節活動范圍為 49～58°，平均 53.7°。患者均可行單足提踵，隨訪期間無跟腱再斷裂發生。見圖 2。
圖2
患者，男，33 歲，運動傷致右側閉合性跟腱斷裂
a. 術前外觀及手術設計；b. 術中抽出跟腱近斷端；c. 于跟腱近斷端行 Krackow 縫合；d. 跟腱遠斷端行交叉縫合；e. 術后 9 個月單足提踵功能；f. 術后 9 個月踝關節功能
Figure2. A 33-year-old male patient with right Achilles tendon rupture caused by sport injurya. Appearance and surgical incision design before operation; b. Exposing the proximal Achilles tendon; c. Proximal tendon suturing by Krackow suture method; d. Distal tendon suturing by cross suture method; e. Heel raising function recovering at 9 months after operation; f. Ankle function at 9 months after operation
3 討論
3.1 微創術式存在問題
目前，臨床治療跟腱斷裂常用微創術式包括 Achillon[9]、卵圓鉗輔助穿針技術[6-7]、經通道輔助縫合系統[10]、PARS[3]等。微創手術修復跟腱存在的一個主要問題是修復跟腱強度有限。雖然臨床研究提示，經皮修復跟腱再斷裂發生較開放手術無顯著提高[11-12]；但生物力學測試顯示，在應力作用早期，經皮修復跟腱兩斷端被拉長趨勢較開放 Kessler 縫合跟腱大[13]，提示經皮微創修復強度可能達不到開放修復強度，因此對于有高強度運動需求的患者行經皮修復值得商榷。而且，如選擇 Achillon，在跟腱近端穿針過于表淺時，會導致最大應力負荷降低，更容易導致跟腱再斷裂[14]。
微創手術另外一個問題是損傷腓腸神經，術中在近端盲穿跟腱，而此區域正是腓腸神經走行區，極易發生神經損傷。Aibinder 等[15]對 18 具尸體標本進行 Achillon 縫合修復跟腱，共縫合 54 針，其中 8 針（14.8%）直接穿過腓腸神經，導致神經損傷。
3.2 微創術式改良思路與優缺點
基于以上研究，微創術式改良主要針對兩方面：牢固縫合近端腱性組織以及在近端避免盲目穿針。目前研究已證實，跟腱縫合方法中，開放 Krackow 縫合法是修復跟腱最牢固的方法[16]。但是 Krackow 縫合法需要對跟腱側方進行多個鎖扣縫合[17]，因此通過常規的跟腱斷裂部位手術切口無法行微創手術。為此，我們提出經皮行 Krackow 縫合，通過近斷端橫切口將跟腱挑出，至少能顯露跟腱達 5 cm，完全能夠滿足 Krackow 縫合要求。我們將此種只在跟腱近斷端采用 Krackow 縫合法、遠端采用完全經皮簡單橫行交叉縫合的術式，稱為“簡易 Krackow 縫合法”。術中注意事項：① 橫行切開顯露跟腱時，腓腸神經位于切口下方，需注意完全顯露并保護腓腸神經；② 為使近端縫合達足夠強度，跟腱近斷端抽出長度盡量超過 5 cm，Krackow 縫合時保證跟腱內、外側至少有 3 個鎖扣環在正常腱性組織[18]；③ 因遠斷端無法行 Krackow 縫合，縫合強度可能相對較低，建議加用 1 股縫線環繞（類似 Achillon 的 1 股縫線）；④ 因術中無法觀察跟腱吻合口，縫合時需要維持跟腱縫合張力。
我們認為簡易 Krackow 縫合法修復跟腱具有以下優點：① 縫合相對更牢固：跟腱近端腱性組織相對較扁平，采用 Achillon、PARS 穿針時容易失效[14]，因此更適合應用 Krackow 縫合法，而且縫合均在直視下進行，相比 Achillon 更可靠。② 腓腸神經損傷概率小：近端縫合時由于跟腱已完全暴露，且打結部位均在直視下，基本不會損傷腓腸神經。③ 手術切口并發癥少：雖然有 3 個手術切口，但打結部位切口較小，術后無感染、切口愈合不良等并發癥發生。④ 跟腱吻合口與手術切口不在同一平面，減輕了術后跟腱粘連，利于功能康復訓練，本組術后 6 個月時踝關節屈伸功能均達到正常范圍。⑤ 手術操作相對簡便，手術耗時短：初期手術時間在 50～60 min，操作熟練后手術時間基本控制在 30～40 min。該術式缺點是穿線及引線相對較復雜，對穿線器械有一定要求；打結時跟腱斷裂部位不能直視。因此，本研究結論還需要進一步生物力學測試及擴大樣本觀察驗證。
據統計，臨床跟腱斷裂發生率約為 1.8‰，多發生在 30～40 歲運動人群[1]。而且隨著生活水平提高，體育活動增多，閉合性跟腱斷裂的發生率也逐年增高[2]。對于此類損傷，保守治療后再斷裂發生率高達 13%～30%，因此手術治療逐漸成為主要治療方法[3-4]。開放修復跟腱療效確切，但切口并發癥發生率可達 21%[5]，因此微創修復跟腱斷裂成為近年臨床研究熱點。隨著手術器械的改良，微創手術相關并發癥逐步減少，但仍存在修復強度較弱和盲目穿針引起腓腸神經損傷的問題。為解決以上問題，我們對 Krackow 縫合法進行了改良，提出“簡易 Krackow 縫合法”。現回顧分析 2013 年 10 月—2016 年 7 月，我們于有限小切口下行簡易 Krackow 縫合法治療的 25 例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料，總結臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 急性閉合性跟腱斷裂；② 術前常規行跟腱 B 超或 MRI 檢查，提示跟腱完全斷裂；③ 斷端位于跟骨后上結節 2～6 cm 處。排除標準：① 斷裂部位靠近跟腱止點或腱腹結合部；② 跟腱局部有手術史或外傷史；③ 曾應用糖皮質激素或免疫抑制劑。2013 年 10 月—2016 年 7 月，共 25 例患者符合選擇標準納入研究。
本組男 21 例，女 4 例；年齡 25～39 歲，平均 33.6 歲。左側 15 例，右側 10 例。運動傷 22 例，摔傷 3 例。受傷至手術時間為 3～7 d，平均 4.4 d。入院檢查：局部存在腫脹青紫，跟腱走行區域可捫及“空虛感”，存在壓痛，Thompson 征陽性，單足提踵不能。
1.2 手術方法
采用蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻后，患者取俯臥位，患側大腿根部上止血帶。首先，踝關節背伸 90°，捫及跟腱斷端凹陷處，于跟腱斷端近端 4 cm 處作長 3 cm 橫切口，逐層切開，保護腓腸神經，顯露跟腱，利用血管鉗挑出跟腱近斷端，并在體外向近端適當游離腓腸肌-比目魚肌以獲得更好顯露，術中可見跟腱斷端呈馬尾樣撕脫，斷端修整后采用 Krackow 縫合法縫合近端。在斷端側方作 2 個長 0.5～1.0 cm 的小切口，將縫線從此切口引出備用。遠斷端采用硬膜外套管針線橫穿引線后再交叉縫合至跟腱斷端的側方小切口，調整張力后打結。然后，在跟腱近端和遠端再加用一縫線橫穿跟腱，在腱周組織和跟腱之間引出縫線，近端因跟腱外露可直接縫合，遠端可通過卵圓鉗輔助引線[6-7]，仍在跟腱斷端側方小切口進行打結（類似 Achillon 縫合法）。在斷端側方小切口分離及最后打結時注意勿傷及腓腸神經。見圖 1。
圖1
簡易 Krackow 縫合法示意圖
Figure1.
Schematic diagram of simple Krackow suture
1.3 術后處理
術后應用短腿石膏固定踝關節于跖屈 30° 位 4 周，4 周后拆除石膏固定，允許穿跟腱靴扶拐行走，并逐漸去除腳跟墊，6～8 周后踝關節可達跖屈 90° 位；3 個月后可騎自行車，開始雙側提踵鍛煉；4 個月后逐步行單側提踵及平衡訓練，并開始慢跑；7 個月后逐步進行力量、耐力等訓練[8]。
2 結果
本組手術時間 30～60 min，平均 39.2 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、愈合不良等手術相關并發癥發生，未見腓腸神經激惹癥狀發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 9～20 個月，平均 14.2 個月。術后 9 個月，美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分為 92～97 分，平均 94.9 分；獲優 13 例、良 9 例、可 3 例。踝關節活動范圍為 49～58°，平均 53.7°。患者均可行單足提踵，隨訪期間無跟腱再斷裂發生。見圖 2。
圖2
患者，男，33 歲，運動傷致右側閉合性跟腱斷裂
a. 術前外觀及手術設計；b. 術中抽出跟腱近斷端；c. 于跟腱近斷端行 Krackow 縫合；d. 跟腱遠斷端行交叉縫合；e. 術后 9 個月單足提踵功能；f. 術后 9 個月踝關節功能
Figure2. A 33-year-old male patient with right Achilles tendon rupture caused by sport injurya. Appearance and surgical incision design before operation; b. Exposing the proximal Achilles tendon; c. Proximal tendon suturing by Krackow suture method; d. Distal tendon suturing by cross suture method; e. Heel raising function recovering at 9 months after operation; f. Ankle function at 9 months after operation
3 討論
3.1 微創術式存在問題
目前，臨床治療跟腱斷裂常用微創術式包括 Achillon[9]、卵圓鉗輔助穿針技術[6-7]、經通道輔助縫合系統[10]、PARS[3]等。微創手術修復跟腱存在的一個主要問題是修復跟腱強度有限。雖然臨床研究提示，經皮修復跟腱再斷裂發生較開放手術無顯著提高[11-12]；但生物力學測試顯示，在應力作用早期，經皮修復跟腱兩斷端被拉長趨勢較開放 Kessler 縫合跟腱大[13]，提示經皮微創修復強度可能達不到開放修復強度，因此對于有高強度運動需求的患者行經皮修復值得商榷。而且，如選擇 Achillon，在跟腱近端穿針過于表淺時，會導致最大應力負荷降低，更容易導致跟腱再斷裂[14]。
微創手術另外一個問題是損傷腓腸神經，術中在近端盲穿跟腱，而此區域正是腓腸神經走行區，極易發生神經損傷。Aibinder 等[15]對 18 具尸體標本進行 Achillon 縫合修復跟腱，共縫合 54 針，其中 8 針（14.8%）直接穿過腓腸神經，導致神經損傷。
3.2 微創術式改良思路與優缺點
基于以上研究，微創術式改良主要針對兩方面：牢固縫合近端腱性組織以及在近端避免盲目穿針。目前研究已證實，跟腱縫合方法中，開放 Krackow 縫合法是修復跟腱最牢固的方法[16]。但是 Krackow 縫合法需要對跟腱側方進行多個鎖扣縫合[17]，因此通過常規的跟腱斷裂部位手術切口無法行微創手術。為此，我們提出經皮行 Krackow 縫合，通過近斷端橫切口將跟腱挑出，至少能顯露跟腱達 5 cm，完全能夠滿足 Krackow 縫合要求。我們將此種只在跟腱近斷端采用 Krackow 縫合法、遠端采用完全經皮簡單橫行交叉縫合的術式，稱為“簡易 Krackow 縫合法”。術中注意事項：① 橫行切開顯露跟腱時，腓腸神經位于切口下方，需注意完全顯露并保護腓腸神經；② 為使近端縫合達足夠強度，跟腱近斷端抽出長度盡量超過 5 cm，Krackow 縫合時保證跟腱內、外側至少有 3 個鎖扣環在正常腱性組織[18]；③ 因遠斷端無法行 Krackow 縫合，縫合強度可能相對較低，建議加用 1 股縫線環繞（類似 Achillon 的 1 股縫線）；④ 因術中無法觀察跟腱吻合口，縫合時需要維持跟腱縫合張力。
我們認為簡易 Krackow 縫合法修復跟腱具有以下優點：① 縫合相對更牢固：跟腱近端腱性組織相對較扁平，采用 Achillon、PARS 穿針時容易失效[14]，因此更適合應用 Krackow 縫合法，而且縫合均在直視下進行，相比 Achillon 更可靠。② 腓腸神經損傷概率小：近端縫合時由于跟腱已完全暴露，且打結部位均在直視下，基本不會損傷腓腸神經。③ 手術切口并發癥少：雖然有 3 個手術切口，但打結部位切口較小，術后無感染、切口愈合不良等并發癥發生。④ 跟腱吻合口與手術切口不在同一平面，減輕了術后跟腱粘連，利于功能康復訓練，本組術后 6 個月時踝關節屈伸功能均達到正常范圍。⑤ 手術操作相對簡便，手術耗時短：初期手術時間在 50～60 min，操作熟練后手術時間基本控制在 30～40 min。該術式缺點是穿線及引線相對較復雜，對穿線器械有一定要求；打結時跟腱斷裂部位不能直視。因此，本研究結論還需要進一步生物力學測試及擴大樣本觀察驗證。
