引用本文： 印飛, 芮永軍, 黎逢峰, 劉軍, 吳永偉, 陸堯, 馬運宏, 孫振中. AO “分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板在橈骨極遠端骨折治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1278-1280. doi: 10.7507/1002-1892.201704060 復制
橈骨極遠端骨折是累及橈骨“分水嶺”以遠的橈骨遠端骨折。保守治療無法有效整復關節面，容易造成關節炎、關節僵硬甚至腕部疼痛等嚴重并發癥[1-2]。目前主要以手術治療為主，但普通掌側鋼板不超過“分水嶺”，無法對骨塊進行有效固定[3]。如何兼顧堅強固定及早期功能鍛煉，一直是臨床治療橈骨極遠端骨折的難題及挑戰。現回顧分析 2016 年 1 月—11 月，我院采取 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定治療的 9 例橈骨極遠端骨折患者臨床資料（內固定組），并與采用外支架結合克氏針外固定治療的 20 例患者（外固定組）進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
內固定組：男 6 例，女 3 例；年齡 27～59 歲，平均 41.2 歲。左側 3 例，右側 6 例。致傷原因：摔傷 7 例，交通事故傷 2 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 4 例，23C2 型 2 例，23C3 型 3 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 2.9 d。
外固定組：男 14 例，女 6 例；年齡 31～60 歲，平均 43.4 歲。左側 7 例，右側 13 例。致傷原因：摔傷 15 例，交通事故傷 5 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 9 例，23C2 型 5 例，23C3 型 6 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 3.5 d。
兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
患者均于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，取右腕橫紋上掌橈側縱向直切口，長約 6 cm，自橈側腕屈肌腱、橈動脈間隙進入，鈍性分離切開旋前方肌，徹底顯露骨折斷端，清除骨折端軟組織及血腫。內固定組：復位骨折、關節面后交叉克氏針臨時固定，術中透視見骨折復位滿意后，置入 AO “分水嶺”萬向鎖定加壓掌側緣接骨板；遠排克氏針孔打入克氏針臨時定位鋼板位置，遠近端各植入長度合適的螺釘。術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現萬向鎖定鋼板固定穩定、牢靠。外固定組：復位骨折、關節面后交叉打入多枚 1.2 mm 克氏針以支撐關節面，術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現單獨克氏針固定不穩定，于第 2 掌骨及橈骨分別打入 2 枚螺釘固定超腕關節支架；術中透視見骨折復位滿意后，適當撐開關節后鎖緊各關節，腕背伸位固定。兩組術中檢查下尺橈關節穩定性，若不穩定，于前臂旋后位以 2.0 mm 克氏針固定下尺橈關節。沖洗后修復旋前方肌，逐層縫合創面，術區放置引流管。
1.3 術后處理及療效評價
內固定組：術后 24 h 拔除引流管后行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉；術后 1 周開始行腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；下尺橈關節克氏針于術后 1 個月拔除；術后 1 個月開始行旋轉、持重鍛煉[4]。外固定組：術后 24 h 后即開始行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉；術后 3 周更改為腕關節中立位固定；術后 4 周松動腕關節連接處，指導患者外支架輔助下腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；術后 6 周拆除外支架行前臂旋轉鍛煉；術后 6～8 周拔除克氏針，指導負重鍛煉。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 5～15 個月，平均 10.7 個月。所有患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染、血管神經損傷、內固定物（內固定組）移位失敗等并發癥發生。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.891，P=0.391）；但內固定組住院費用顯著低于外固定組，末次隨訪時腕關節 Mayo 評分及上肢功能調查量表（DASH）評分顯著優于外固定組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1，圖 1。
表1
兩組患者骨折愈合時間、住院費用及腕關節功能評分比較（
）
圖1
患者，男，58 歲，摔傷致左側橈骨極遠端骨折（AO/OTA 分型 23C2 型）
a. 術前 CT 示橈骨極遠端骨折；b. 術后 1 周 X 線片示骨折復位滿意；c. 術后 12 個月 X 線片示骨折愈合；d. 術后 12 個月腕關節功能情況
3 討論
橈骨“分水嶺”以遠的結構包括橈骨莖突、月骨關節面、下尺橈關節面、橈腕關節韌帶及三角纖維軟骨復合體，其對維持腕關節功能有重要意義。樊健等[5]認為橈骨極遠端骨折的損傷機制是外力作用下造成的橈腕關節面暴力性擠壓傷，同時伴有腕關節的旋轉受力。一方面造成橈骨莖突、月骨關節面及下尺橈關節面劈裂、移位，背側關節面往往因舟狀骨、月骨的擠壓形成斜行劈裂；另一方面腕關節旋轉受力常導致下尺橈關節脫位及尺骨莖突撕脫骨折。若不能得到有效固定并進行早期功能鍛煉，傷后易造成創傷性關節炎、關節僵硬、旋轉障礙等嚴重并發癥[6-7]。
手法復位石膏托固定治療橈骨極遠端骨折常因無法有效整復關節面，造成遠期關節僵硬、疼痛等情況，故目前臨床傾向于積極手術治療[8]。目前臨床上應用的掌側接骨鋼板無法有效固定“分水嶺”以遠的骨折塊[9-10]。樊健等[5]通過鋼板、克氏針、空心釘進行復合內固定治療 12 例橈骨極遠端骨折，末次隨訪時 DASH 腕關節功能評分平均 11.9 分，他們認為多鋼板固定牢靠、利于患者早期行功能鍛煉，但克氏針固定不牢靠，容易出現松動，且外露的針尾及橈骨背側鋼板容易造成肌腱激惹，出現活動后疼痛影響遠期功能恢復。Bini 等[11]對 23 例橈骨極遠端骨折采取有限切開克氏針內固定結合外支架固定治療，遠期療效良好，但對于關節面粉碎較嚴重的患者，術后容易出現復位丟失情況，說明克氏針外支架固定非堅強固定，一方面患者無法早期行腕關節功能鍛煉，另一方面外支架針道需日常護理，術后易出現針道感染等情況。
我們通過對 20 例橈骨極遠端骨折進行回顧性分析，術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現單獨克氏針固定不穩定，故需加行外支架固定；而萬向鎖定鋼板固定穩定、牢靠。內固定組患者術后 1 周即開始主動屈伸腕關節鍛煉，平均骨折愈合時間 12.4 周；末次隨訪時 Mayo 評分（90.5±1.6）分，DASH 評分（10.3±1.2）分，功能恢復優于外固定組。說明 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板治療橈骨極遠端骨折符合 AO 對于堅強固定、早期功能鍛煉的內固定原則，臨床療效顯著。
AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板主要有以下優點：① 具有預塑形功能，獨特的雙排 8 孔設計能有效支撐橈骨莖突、月骨關節面與下尺橈關節面；遠端橈尺側垂片可進行折彎以適應個體骨骼的解剖特征，以牢固固定橈骨莖突及下尺橈關節面。② 遠排螺釘孔萬向鎖定技術可允許最大 15° 的萬向角度植入，以處理個性化的骨折類型。③ 遠端采用低切跡結構、邊緣呈斜形，有圓滑的接骨板邊緣，螺釘完全埋入鋼板內，能有效避免組織激惹風險。
橈骨極遠端骨折是累及橈骨“分水嶺”以遠的橈骨遠端骨折。保守治療無法有效整復關節面，容易造成關節炎、關節僵硬甚至腕部疼痛等嚴重并發癥[1-2]。目前主要以手術治療為主，但普通掌側鋼板不超過“分水嶺”，無法對骨塊進行有效固定[3]。如何兼顧堅強固定及早期功能鍛煉，一直是臨床治療橈骨極遠端骨折的難題及挑戰。現回顧分析 2016 年 1 月—11 月，我院采取 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板內固定治療的 9 例橈骨極遠端骨折患者臨床資料（內固定組），并與采用外支架結合克氏針外固定治療的 20 例患者（外固定組）進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
內固定組：男 6 例，女 3 例；年齡 27～59 歲，平均 41.2 歲。左側 3 例，右側 6 例。致傷原因：摔傷 7 例，交通事故傷 2 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 4 例，23C2 型 2 例，23C3 型 3 例。受傷至手術時間 2～5 d，平均 2.9 d。
外固定組：男 14 例，女 6 例；年齡 31～60 歲，平均 43.4 歲。左側 7 例，右側 13 例。致傷原因：摔傷 15 例，交通事故傷 5 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 9 例，23C2 型 5 例，23C3 型 6 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 3.5 d。
兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
患者均于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，取右腕橫紋上掌橈側縱向直切口，長約 6 cm，自橈側腕屈肌腱、橈動脈間隙進入，鈍性分離切開旋前方肌，徹底顯露骨折斷端，清除骨折端軟組織及血腫。內固定組：復位骨折、關節面后交叉克氏針臨時固定，術中透視見骨折復位滿意后，置入 AO “分水嶺”萬向鎖定加壓掌側緣接骨板；遠排克氏針孔打入克氏針臨時定位鋼板位置，遠近端各植入長度合適的螺釘。術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現萬向鎖定鋼板固定穩定、牢靠。外固定組：復位骨折、關節面后交叉打入多枚 1.2 mm 克氏針以支撐關節面，術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現單獨克氏針固定不穩定，于第 2 掌骨及橈骨分別打入 2 枚螺釘固定超腕關節支架；術中透視見骨折復位滿意后，適當撐開關節后鎖緊各關節，腕背伸位固定。兩組術中檢查下尺橈關節穩定性，若不穩定，于前臂旋后位以 2.0 mm 克氏針固定下尺橈關節。沖洗后修復旋前方肌，逐層縫合創面，術區放置引流管。
1.3 術后處理及療效評價
內固定組：術后 24 h 拔除引流管后行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉；術后 1 周開始行腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；下尺橈關節克氏針于術后 1 個月拔除；術后 1 個月開始行旋轉、持重鍛煉[4]。外固定組：術后 24 h 后即開始行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉；術后 3 周更改為腕關節中立位固定；術后 4 周松動腕關節連接處，指導患者外支架輔助下腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；術后 6 周拆除外支架行前臂旋轉鍛煉；術后 6～8 周拔除克氏針，指導負重鍛煉。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 5～15 個月，平均 10.7 個月。所有患者術后切口均 Ⅰ 期愈合，無感染、血管神經損傷、內固定物（內固定組）移位失敗等并發癥發生。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t=0.891，P=0.391）；但內固定組住院費用顯著低于外固定組，末次隨訪時腕關節 Mayo 評分及上肢功能調查量表（DASH）評分顯著優于外固定組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1，圖 1。
表1
兩組患者骨折愈合時間、住院費用及腕關節功能評分比較（
）
圖1
患者，男，58 歲，摔傷致左側橈骨極遠端骨折（AO/OTA 分型 23C2 型）
a. 術前 CT 示橈骨極遠端骨折；b. 術后 1 周 X 線片示骨折復位滿意；c. 術后 12 個月 X 線片示骨折愈合；d. 術后 12 個月腕關節功能情況
3 討論
橈骨“分水嶺”以遠的結構包括橈骨莖突、月骨關節面、下尺橈關節面、橈腕關節韌帶及三角纖維軟骨復合體，其對維持腕關節功能有重要意義。樊健等[5]認為橈骨極遠端骨折的損傷機制是外力作用下造成的橈腕關節面暴力性擠壓傷，同時伴有腕關節的旋轉受力。一方面造成橈骨莖突、月骨關節面及下尺橈關節面劈裂、移位，背側關節面往往因舟狀骨、月骨的擠壓形成斜行劈裂；另一方面腕關節旋轉受力常導致下尺橈關節脫位及尺骨莖突撕脫骨折。若不能得到有效固定并進行早期功能鍛煉，傷后易造成創傷性關節炎、關節僵硬、旋轉障礙等嚴重并發癥[6-7]。
手法復位石膏托固定治療橈骨極遠端骨折常因無法有效整復關節面，造成遠期關節僵硬、疼痛等情況，故目前臨床傾向于積極手術治療[8]。目前臨床上應用的掌側接骨鋼板無法有效固定“分水嶺”以遠的骨折塊[9-10]。樊健等[5]通過鋼板、克氏針、空心釘進行復合內固定治療 12 例橈骨極遠端骨折，末次隨訪時 DASH 腕關節功能評分平均 11.9 分，他們認為多鋼板固定牢靠、利于患者早期行功能鍛煉，但克氏針固定不牢靠，容易出現松動，且外露的針尾及橈骨背側鋼板容易造成肌腱激惹，出現活動后疼痛影響遠期功能恢復。Bini 等[11]對 23 例橈骨極遠端骨折采取有限切開克氏針內固定結合外支架固定治療，遠期療效良好，但對于關節面粉碎較嚴重的患者，術后容易出現復位丟失情況，說明克氏針外支架固定非堅強固定，一方面患者無法早期行腕關節功能鍛煉，另一方面外支架針道需日常護理，術后易出現針道感染等情況。
我們通過對 20 例橈骨極遠端骨折進行回顧性分析，術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，發現單獨克氏針固定不穩定，故需加行外支架固定；而萬向鎖定鋼板固定穩定、牢靠。內固定組患者術后 1 周即開始主動屈伸腕關節鍛煉，平均骨折愈合時間 12.4 周；末次隨訪時 Mayo 評分（90.5±1.6）分，DASH 評分（10.3±1.2）分，功能恢復優于外固定組。說明 AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板治療橈骨極遠端骨折符合 AO 對于堅強固定、早期功能鍛煉的內固定原則，臨床療效顯著。
AO“分水嶺”萬向鎖定加壓鋼板主要有以下優點：① 具有預塑形功能，獨特的雙排 8 孔設計能有效支撐橈骨莖突、月骨關節面與下尺橈關節面；遠端橈尺側垂片可進行折彎以適應個體骨骼的解剖特征，以牢固固定橈骨莖突及下尺橈關節面。② 遠排螺釘孔萬向鎖定技術可允許最大 15° 的萬向角度植入，以處理個性化的骨折類型。③ 遠端采用低切跡結構、邊緣呈斜形，有圓滑的接骨板邊緣，螺釘完全埋入鋼板內，能有效避免組織激惹風險。
