引用本文： 姜未, 張軒, 林博文, 黎偉凡, 胡新佳, 程繼武, 徐忠世, 張曉明. 三維捆扎復位技術在髕骨骨折治療中的初步應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(8): 926-930. doi: 10.7507/1002-1892.201703054 復制
髕骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，約占全部骨折的 1%，常為暴力所致，骨折后伸膝裝置破壞，嚴重影響膝關節功能，常需要手術干預[1-4]。髕骨骨折手術治療關鍵在于恢復關節面平整，避免髕股關節創傷性關節炎發生[5-7]。目前臨床上髕骨骨折復位常用方法是利用巾鉗交叉鉗夾復位，術中僅能在髕骨外表面進行復位觀察，無法保證關節面確切復位，且對于髕骨粉碎性骨折復位的可操控性較差，因此髕骨骨折復位不良、發生創傷性關節炎風險較大[8-9]。基于此，本課題組設計了一種新復位技術——三維捆扎復位，即利用縫線經關節面自內向外三維立體捆扎髕骨骨折塊，于髕前收緊打結進行復位，經醫院倫理委員會批準于 2015 年 1 月用于臨床治療髕骨骨折。現對三維捆扎復位與傳統巾鉗復位治療的髕骨骨折患者進行比較，分析三維捆扎復位技術在髕骨骨折治療中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入髕骨骨折患者，排除病理性骨折、骨關節炎、類風濕性關節炎、合并其他部位骨折患者。2015 年 1 月—6 月，共 32 例髕骨骨折患者符合選擇標準，納入研究。根據入院時間將患者分為巾鉗復位組（對照組）和三維捆扎復位組（試驗組），每組 16 例。患者均知情同意。
試驗組：男 8 例，女 8 例，年齡 20～65 歲，平均 40.6 歲。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 11 例，交通事故傷 5 例。均為閉合性損傷。骨折類型：簡單骨折 7 例，粉碎性骨折 9 例。受傷至手術時間為 2～9 d，平均 4.2 d。
對照組：男 9 例，女 7 例，年齡 21～66 歲，平均 37.5 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 7 例。均為閉合性損傷。骨折類型：簡單骨折 9 例，粉碎性骨折 7 例。受傷至手術時間為 1～9 d，平均 4.2 d。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、損傷類型、骨折類型以及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
試驗組：椎管內麻醉后患者取仰臥位。取髕前直切口暴露骨折端，清理骨折端血凝塊及腱膜組織，觀察并計數髕骨骨折線。使用 1-0 愛惜邦縫線（縫線數量=主要骨折線數量+1）自骨折端經髕骨關節面向髕骨周緣軟組織穿出，直視下復位髕骨骨折，于髕骨外表面逐一對應收緊縫線并打結，檢查髕骨關節面平整性。C 臂 X 線機透視確認髕骨關節面復位滿意后，屈膝 70° 位，采用張力帶線纜最終固定，去除捆扎縫線。粉碎性骨折可使用 Herbert 釘固定較大的游離骨折塊后進行最終固定。見圖 1。
圖1
三維捆扎復位手術操作
a. 自髕骨關節面向周緣軟組織穿出縫線；b. 縫線于髕前打結，完成捆扎復位
Figure1. Operative procedures of three-dimensional strapping reductiona. Put stitches from articular surface to periphery of patella; b. Tied the knot on patella anterior surface and strapping reduction
對照組：麻醉方法、患者體位、手術入路及骨折端暴露方法同試驗組。清除骨折斷端軟組織后，利用 2～3 把巾鉗復位固定髕骨骨折，C 臂 X 線機透視檢查髕骨關節面復位情況；如復位不滿意，松開巾鉗后重新調整直至關節面平整。對于粉碎性骨折，首先使用 Herbert 釘固定較大的游離骨折塊，再進行巾鉗復位，張力帶線纜最終固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后即開始股四頭肌功能鍛煉，CPM 被動屈伸膝關節，2 周內達 90°，4 周內恢復正常被動屈伸活動。2 周內可去拐負重行走，8 周內恢復主動屈伸活動。
記錄兩組患者手術時間、術中透視時間及并發癥發生情況。X 線片復查，觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時間。采用美國特種外科醫院（HSS）評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 10～14 個月，平均 12.4 個月。試驗組手術時間、術中透視時間分別為（44.5±7.9）、（15.2±3.2）min，與對照組（63.1±9.1）、（25.8±5.6）min 相比明顯減少，比較差異均有統計學意義（t=6.212，P=0.000；t=6.585，P=0.000）。X 線片復查示，兩組骨折均順利愈合，均未出現骨不連、感染和斷釘等并發癥。試驗組及對照組骨折愈合時間分別為（11.9±1.2）、（12.8±1.5）周，比較差異無統計學意義（t=1.973，P=0.058）。術后 6 個月試驗組膝關節 HSS 評分為（91.6±3.8）分，較對照組（86.4±5.5）分明顯提高，比較差異有統計學意義（t=–3.105，P=0.004）。見圖 2、3。
圖2
試驗組患者，女，57 歲，左髕骨粉碎性骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 1 年
Figure2. X-ray films of a 57-year-old female patient with comminuted fracture of left patella in trial groupa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 1 year after operation
圖3
對照組患者，男，53 歲，左髕骨粉碎性骨折
a. 術前 CT 及側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 1 年 CT
Figure3. A 53-year-old male patient with comminuted fracture of left patella in control groupa. CT and lateral X-ray film before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. CT at 1 year after operation
3 討論
髕骨骨折約占全身骨折的 1%，20～50 歲人群常見，男女比例約為 2∶1[2]。大部分髕骨骨折是由直接暴力造成，跌倒時股四頭肌劇烈反向收縮是最常見的間接暴力損傷機制[3-4]。作為全身最大的籽骨，髕骨在膝關節屈伸活動中發揮著重要的杠桿及力量傳導作用。此外，髕骨形態完整性及關節面平整性對于髕股關節功能的發揮也有顯著影響。因此，對于髕骨骨折，恢復伸膝裝置連續性及關節面平整，避免創傷性關節炎的發生，被認為是治療的首要目標[5-7, 10]。
臨床對于穩定的無移位髕骨骨折（移位<2 mm），采取保守治療；所有不穩定骨折選擇手術治療。張力帶技術是髕骨骨折手術治療的金標準[11-14]，該技術主要是通過平行克氏針及單股鋼絲“8”字固定來實現骨折復位并固定，存在如軟組織激惹、鋼絲松脫失效等問題，因此近年來學者們對其進行了改良。有學者采用不可吸收聚酯編織縫線代替鋼絲[15-16]；另有學者提出空心螺釘張力帶技術，利用 2 枚空心螺釘替代克氏針完成張力帶的作用，并認為該改良技術在防止骨折再移位方面更具優勢[17-19]。隨后，經皮空心螺釘張力帶技術被提出，使髕骨骨折復位內固定術更加微創，對髕骨骨折塊血供保護更好，也使得關節鏡下治療髕骨骨折成為一種新的趨勢[20]。最新研究提出了髕骨表面解剖鋼板的設計，為髕骨骨折的治療提供了新思路[21-25]。
不論選擇哪種固定方式，髕骨骨折解剖復位、恢復關節面平整，以避免創傷性關節炎的發生，是術者重點關注問題。目前臨床髕骨骨折復位常用方法是利用巾鉗交叉鉗夾復位，主要存在以下缺陷：① 術中鉗夾后僅能在髕骨外表面進行復位觀察，無法確認關節面復位平整性；② 髕骨四周呈斜面結構，鉗夾復位時往往存在外表面側匯聚、關節面側張開的趨勢，不利于關節面復位；③ 鉗夾復位后張力帶植入過程中，可能會影響手術操作及術中透視，且存在復位丟失可能；④ 對于髕骨粉碎性骨折，巾鉗鉗夾往往缺乏可靠的鉗夾點，復位可操控性較差，因此關于髕骨骨折復位不良、發生創傷性關節炎的報道較多[8-9, 26]。
基于此，本課題組提出一種新的三維捆扎復位技術，術中根據髕骨骨折線數量，選擇 1-0 愛惜邦縫線（縫線數量較骨折線多 1 根）自骨折端經髕骨關節面向髕骨周緣軟組織穿出，直視下復位髕骨骨折，于髕骨外表面逐一對應收緊縫線并打結，即利用縫線經關節面自內向外三維立體捆扎髕骨骨折塊，于髕前收緊打結達骨折復位。我們認為與傳統巾鉗復位法相比，該技術存在如下優勢：① 可應用于所有髕骨骨折類型，尤其是粉碎性骨折；② 操作簡單，縮短手術時間；③ 縫線自內向外三維整體捆綁髕骨，貼服順應性更好，且復位力量呈向心性匯聚，復位更可靠；④ 捆扎復位后可任意屈伸膝關節，便于后續手術操作；⑤ 不影響術中透視。本研究結果顯示，相較于傳統巾鉗復位固定，三維捆扎復位技術能縮短手術時間，減少術中透視時間，同時能保證良好的臨床療效。
但本研究也存在一定局限性。首先，該技術理論體系及操作規范流程尚需要進一步明確。其次，三維捆扎復位技術缺少生物力學試驗結果支持；再次，本研究樣本量少，隨訪時間短，有待擴大樣本量進一步總結該技術療效。
髕骨骨折是臨床常見的一種骨折類型，約占全部骨折的 1%，常為暴力所致，骨折后伸膝裝置破壞，嚴重影響膝關節功能，常需要手術干預[1-4]。髕骨骨折手術治療關鍵在于恢復關節面平整，避免髕股關節創傷性關節炎發生[5-7]。目前臨床上髕骨骨折復位常用方法是利用巾鉗交叉鉗夾復位，術中僅能在髕骨外表面進行復位觀察，無法保證關節面確切復位，且對于髕骨粉碎性骨折復位的可操控性較差，因此髕骨骨折復位不良、發生創傷性關節炎風險較大[8-9]。基于此，本課題組設計了一種新復位技術——三維捆扎復位，即利用縫線經關節面自內向外三維立體捆扎髕骨骨折塊，于髕前收緊打結進行復位，經醫院倫理委員會批準于 2015 年 1 月用于臨床治療髕骨骨折。現對三維捆扎復位與傳統巾鉗復位治療的髕骨骨折患者進行比較，分析三維捆扎復位技術在髕骨骨折治療中的應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入髕骨骨折患者，排除病理性骨折、骨關節炎、類風濕性關節炎、合并其他部位骨折患者。2015 年 1 月—6 月，共 32 例髕骨骨折患者符合選擇標準，納入研究。根據入院時間將患者分為巾鉗復位組（對照組）和三維捆扎復位組（試驗組），每組 16 例。患者均知情同意。
試驗組：男 8 例，女 8 例，年齡 20～65 歲，平均 40.6 歲。左側 6 例，右側 10 例。致傷原因：摔傷 11 例，交通事故傷 5 例。均為閉合性損傷。骨折類型：簡單骨折 7 例，粉碎性骨折 9 例。受傷至手術時間為 2～9 d，平均 4.2 d。
對照組：男 9 例，女 7 例，年齡 21～66 歲，平均 37.5 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：摔傷 9 例，交通事故傷 7 例。均為閉合性損傷。骨折類型：簡單骨折 9 例，粉碎性骨折 7 例。受傷至手術時間為 1～9 d，平均 4.2 d。
兩組患者性別、年齡、損傷側別、致傷原因、損傷類型、骨折類型以及受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
試驗組：椎管內麻醉后患者取仰臥位。取髕前直切口暴露骨折端，清理骨折端血凝塊及腱膜組織，觀察并計數髕骨骨折線。使用 1-0 愛惜邦縫線（縫線數量=主要骨折線數量+1）自骨折端經髕骨關節面向髕骨周緣軟組織穿出，直視下復位髕骨骨折，于髕骨外表面逐一對應收緊縫線并打結，檢查髕骨關節面平整性。C 臂 X 線機透視確認髕骨關節面復位滿意后，屈膝 70° 位，采用張力帶線纜最終固定，去除捆扎縫線。粉碎性骨折可使用 Herbert 釘固定較大的游離骨折塊后進行最終固定。見圖 1。
圖1
三維捆扎復位手術操作
a. 自髕骨關節面向周緣軟組織穿出縫線；b. 縫線于髕前打結，完成捆扎復位
Figure1. Operative procedures of three-dimensional strapping reductiona. Put stitches from articular surface to periphery of patella; b. Tied the knot on patella anterior surface and strapping reduction
對照組：麻醉方法、患者體位、手術入路及骨折端暴露方法同試驗組。清除骨折斷端軟組織后，利用 2～3 把巾鉗復位固定髕骨骨折，C 臂 X 線機透視檢查髕骨關節面復位情況；如復位不滿意，松開巾鉗后重新調整直至關節面平整。對于粉碎性骨折，首先使用 Herbert 釘固定較大的游離骨折塊，再進行巾鉗復位，張力帶線纜最終固定。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后即開始股四頭肌功能鍛煉，CPM 被動屈伸膝關節，2 周內達 90°，4 周內恢復正常被動屈伸活動。2 周內可去拐負重行走，8 周內恢復主動屈伸活動。
記錄兩組患者手術時間、術中透視時間及并發癥發生情況。X 線片復查，觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時間。采用美國特種外科醫院（HSS）評分評價膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后兩組切口均Ⅰ期愈合。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 10～14 個月，平均 12.4 個月。試驗組手術時間、術中透視時間分別為（44.5±7.9）、（15.2±3.2）min，與對照組（63.1±9.1）、（25.8±5.6）min 相比明顯減少，比較差異均有統計學意義（t=6.212，P=0.000；t=6.585，P=0.000）。X 線片復查示，兩組骨折均順利愈合，均未出現骨不連、感染和斷釘等并發癥。試驗組及對照組骨折愈合時間分別為（11.9±1.2）、（12.8±1.5）周，比較差異無統計學意義（t=1.973，P=0.058）。術后 6 個月試驗組膝關節 HSS 評分為（91.6±3.8）分，較對照組（86.4±5.5）分明顯提高，比較差異有統計學意義（t=–3.105，P=0.004）。見圖 2、3。
圖2
試驗組患者，女，57 歲，左髕骨粉碎性骨折 X 線片
a. 術前；b. 術后即刻；c. 術后 1 年
Figure2. X-ray films of a 57-year-old female patient with comminuted fracture of left patella in trial groupa. Before operation; b. At immediate after operation; c. At 1 year after operation
圖3
對照組患者，男，53 歲，左髕骨粉碎性骨折
a. 術前 CT 及側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 1 年 CT
Figure3. A 53-year-old male patient with comminuted fracture of left patella in control groupa. CT and lateral X-ray film before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; c. CT at 1 year after operation
3 討論
髕骨骨折約占全身骨折的 1%，20～50 歲人群常見，男女比例約為 2∶1[2]。大部分髕骨骨折是由直接暴力造成，跌倒時股四頭肌劇烈反向收縮是最常見的間接暴力損傷機制[3-4]。作為全身最大的籽骨，髕骨在膝關節屈伸活動中發揮著重要的杠桿及力量傳導作用。此外，髕骨形態完整性及關節面平整性對于髕股關節功能的發揮也有顯著影響。因此，對于髕骨骨折，恢復伸膝裝置連續性及關節面平整，避免創傷性關節炎的發生，被認為是治療的首要目標[5-7, 10]。
臨床對于穩定的無移位髕骨骨折（移位<2 mm），采取保守治療；所有不穩定骨折選擇手術治療。張力帶技術是髕骨骨折手術治療的金標準[11-14]，該技術主要是通過平行克氏針及單股鋼絲“8”字固定來實現骨折復位并固定，存在如軟組織激惹、鋼絲松脫失效等問題，因此近年來學者們對其進行了改良。有學者采用不可吸收聚酯編織縫線代替鋼絲[15-16]；另有學者提出空心螺釘張力帶技術，利用 2 枚空心螺釘替代克氏針完成張力帶的作用，并認為該改良技術在防止骨折再移位方面更具優勢[17-19]。隨后，經皮空心螺釘張力帶技術被提出，使髕骨骨折復位內固定術更加微創，對髕骨骨折塊血供保護更好，也使得關節鏡下治療髕骨骨折成為一種新的趨勢[20]。最新研究提出了髕骨表面解剖鋼板的設計，為髕骨骨折的治療提供了新思路[21-25]。
不論選擇哪種固定方式，髕骨骨折解剖復位、恢復關節面平整，以避免創傷性關節炎的發生，是術者重點關注問題。目前臨床髕骨骨折復位常用方法是利用巾鉗交叉鉗夾復位，主要存在以下缺陷：① 術中鉗夾后僅能在髕骨外表面進行復位觀察，無法確認關節面復位平整性；② 髕骨四周呈斜面結構，鉗夾復位時往往存在外表面側匯聚、關節面側張開的趨勢，不利于關節面復位；③ 鉗夾復位后張力帶植入過程中，可能會影響手術操作及術中透視，且存在復位丟失可能；④ 對于髕骨粉碎性骨折，巾鉗鉗夾往往缺乏可靠的鉗夾點，復位可操控性較差，因此關于髕骨骨折復位不良、發生創傷性關節炎的報道較多[8-9, 26]。
基于此，本課題組提出一種新的三維捆扎復位技術，術中根據髕骨骨折線數量，選擇 1-0 愛惜邦縫線（縫線數量較骨折線多 1 根）自骨折端經髕骨關節面向髕骨周緣軟組織穿出，直視下復位髕骨骨折，于髕骨外表面逐一對應收緊縫線并打結，即利用縫線經關節面自內向外三維立體捆扎髕骨骨折塊，于髕前收緊打結達骨折復位。我們認為與傳統巾鉗復位法相比，該技術存在如下優勢：① 可應用于所有髕骨骨折類型，尤其是粉碎性骨折；② 操作簡單，縮短手術時間；③ 縫線自內向外三維整體捆綁髕骨，貼服順應性更好，且復位力量呈向心性匯聚，復位更可靠；④ 捆扎復位后可任意屈伸膝關節，便于后續手術操作；⑤ 不影響術中透視。本研究結果顯示，相較于傳統巾鉗復位固定，三維捆扎復位技術能縮短手術時間，減少術中透視時間，同時能保證良好的臨床療效。
但本研究也存在一定局限性。首先，該技術理論體系及操作規范流程尚需要進一步明確。其次，三維捆扎復位技術缺少生物力學試驗結果支持；再次，本研究樣本量少，隨訪時間短，有待擴大樣本量進一步總結該技術療效。
