引用本文： 游鎮君, 孫俊英, 蔣毅, 劉師良, 吳可沁, 李哲, 秦力. 采用金屬重建杯行髖關節翻修術的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(6): 641-646. doi: 10.7507/1002-1892.201701017 復制
臼杯假體松動合并髖臼側骨缺損在髖關節翻修手術中常見，修復骨缺損、有效固定臼杯是決定翻修手術成功與否的關鍵因素之一[1]。既往主要采用植骨重建聯合半球形臼杯生物學固定翻修，該術式治療 Paprosky ⅡA 和ⅡB 型輕度骨缺損療效滿意，但治療缺損范圍>50% 的 PaproskyⅡC、ⅢA 和ⅢB 型嚴重骨缺損時，手術失敗風險較高[2]。另外，髖關節中心近移或選擇超大型臼杯、橢圓形臼杯、定制臼杯等翻修方法也不適用于這類嚴重骨缺損者，同樣易發生手術失敗。帶增強設計的鉭金屬臼杯雖在理論上能克服上述各類方法缺點，但尚缺乏中、遠期療效驗證[3]。鑒于上述方法均存在缺點，一些學者主張將金屬重建杯用于髖臼側翻修手術，該假體能兼顧骨缺損修復、臼杯固定、恢復正常髖中心以及下肢等長等翻修目的[4]，但目前有關其臨床應用療效報道較少。2006 年 10 月—2013 年 10 月，我們采用金屬重建杯對 16 例（16 髖）患者行髖關節翻修術，現回顧分析患者臨床資料，總結該方法療效，以期為臨床翻修方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 累及髖臼 50% 以上的節段性、腔隙性骨缺損以及節段性合并腔隙性骨缺損者；② 合并腔隙性缺損的骨盆失連征者；③ 骨缺損分型為 PaproskyⅡC、ⅢA、ⅢB 型，或美國骨科醫師協會（AAOS）分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
本組男 4 例，女 12 例；年齡 49～78 歲，平均 62.7 歲。左髖 10 例，右髖 6 例。初次行人工全髖關節置換術原因：髖關節發育不良 4 例，股骨頭無菌性壞死 6 例，創傷性關節炎 3 例，髖關節骨關節炎 3 例。初次關節置換至本次翻修術時間為 3～15 年，中位時間 8.2 年。翻修原因：假體無菌性松動 15 例，Vancouver B3 型股骨柄假體周圍骨折 1 例。所有患者翻修術前均常規行雙髖正位、患髖正側位 X 線片以及 CT 等影像學檢查。骨缺損 AAOS 分型：Ⅲ型 12 例，Ⅳ型 4 例；Paprosky 分型：ⅢA 型 12 例，ⅢB 型 4 例。髖關節功能術前 Harris 評分為（42.44±4.66）分。
1.2 金屬重建杯設計
① Lima 金屬重建杯（Lima 公司，意大利）由上段 3 翼延伸鋼板、中段金屬杯和下段金屬鉤構成（圖 1a），材質為鈦合金。中段金屬杯的上方負重區為密集螺孔設計，既有利于負重區螺釘的垂直固定，又有利于聚乙烯臼杯的骨水泥固定；而中、下方為條帶狀鋼板加溝槽狀設計。② Link 金屬重建杯（Link 公司，德國）由上段 2 翼延伸鋼板、中段金屬杯和下段 1 翼延伸鋼板構成（圖 1b），材質為不銹鋼。整個中段金屬杯均附有密集螺孔，以確保骨水泥能透過螺孔與深層植骨區固定。金屬杯的籠罩設計較大、較深，可幾乎全覆蓋聚乙烯臼杯。其上、下段延伸鋼板均附有螺孔設計，以利螺釘固定。該金屬重建杯的總體穩定主要由上段延伸鋼板與髂骨固定和下段延伸鋼板或金屬鉤與坐骨固定共同完成。聚乙烯臼杯均采用骨水泥與金屬重建杯及其后方的植骨層固定，聚乙烯臼杯可不受重建杯的影響，獨立選擇理想的外展角和前傾角進行固定。
圖1
金屬重建杯外觀 a. Lima 金屬重建杯；b. Link 金屬重建杯
Figure1.
Appearance of metal reconstruction cage a. Lima reconstruction cage; b. Link reconstruction cage
1.3 治療方法
1.3.1 術前計劃 術前根據 X 線片和 CT 確定骨缺損部位、范圍及類型等；借助模板測量確定髖關節中心、金屬重建杯植入髖臼內位置和規格，以及螺釘經延伸鋼板鉆入的位置和方向等。
1.3.2 手術方法 全麻下，患者取側臥位，按原切口（10 例）或后外側入路（6 例），顯露可供上延伸鋼板固定的髂骨，以及包括髖臼后壁、后柱和坐骨在內的整個髖臼。如股骨柄假體嚴重下沉導致股骨大轉子嚴重上移、髖關節間隙過于狹窄而影響手術顯露者（本組 10 例），采用經股骨大轉子延長截骨顯露[5]。徹底去除殘留的骨水泥碎屑、纖維肉芽組織、纖維膜、瘢痕組織和磨屑。取髖臼銼磨銼髖臼，以獲得有利于植骨愈合的新鮮骨床。如節段性骨缺損位于負重區、后柱和前柱（本組 14 例），則先行結構性植骨，然后取顆粒骨覆蓋于髖臼表面骨缺損區打壓植骨重建；如節段性骨缺損位于髖臼內壁（本組 2 例），則采用金屬絲網或薄層骨片覆蓋于節段性缺損區，然后取顆粒骨覆蓋于髖臼內側，適度打壓。依據髖臼銼的直徑或試件選擇金屬重建杯規格；首先對其上、下方延伸鋼板進行預彎，然后植入髖臼內，選擇坐骨內或坐骨外固定下延伸鋼板，依次完成負重區和上延伸鋼板的螺釘固定。選擇較金屬重建杯內徑小 4 mm 的聚乙烯內襯，以確保骨水泥能維持 2 mm 的固定厚度。攪拌骨水泥進入團狀期后置入金屬重建杯內，使其能透過重建杯內的螺絲孔，與深層顆粒植骨層相互嵌插固定。置聚乙烯內襯于 45° 外展和 15～20° 前傾位固定。若聚乙烯臼杯的部分負重區無法獲得金屬重建杯覆蓋，可對外露的聚乙烯內襯部分添加骨水泥固定。最后，試復位髖關節，如顯示穩定即可逐層縫合。本組采用 Lima 金屬重建杯翻修者 10 例，Link 金屬重建杯 6 例。
1.3.3 術后處理 術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉清醒后即可開始行踝關節主動跖屈、背伸活動，以及下肢肌肉等長收縮鍛煉；臥床 6 周后可扶雙拐下地行走，6～12 周后改單拐行走，直至棄拐行走。若合并假體周圍骨折（1 例）或術中采用經股骨大轉子延長截骨顯露者，下地行走時間根據術后X線片顯示骨折愈合情況而定。
1.4 療效評價指標
術后 3、6、12 個月定期隨訪以及之后每年隨訪 1 次，常規攝雙髖正位 X 線片和患髖側位 X 線片，必要時行 CT 掃描及三維重建。① 采用 Harris 評分評價髖關節功能；術后大腿疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定[6]。② 金屬重建杯與骨床界面的 X 線透亮帶按 DeLee 分區描述[7]。③ 假體松動參照 Berry 標準[8]判定：固定金屬重建杯的螺釘發生松動、折彎甚至折斷，并伴有金屬重建杯的固定位置發生改變，或伴有寬度>2 mm 的廣泛 X 線透亮帶。④ 于術后即刻雙髖正位 X 線片測量髖臼外展角[9]。⑤ 于術前及術后即刻雙髖正位 X 線片測量髖關節旋轉中心距淚滴間線距離和距淚滴外側距離[10]。⑥ 根據 Masonis 等[11]標準評定截骨愈合情況。⑦ 觀察術后有無異位骨化發生，并參照 Brooker 標準評估。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合；1 例于術后 2 周發生下肢深靜脈血栓形成，行抗凝治療后治愈；無感染、神經血管損傷及脫位等并發癥發生。16 例均獲隨訪，隨訪時間 2～9 年，平均 6.8 年。末次隨訪時 Harris 評分為（91.88±3.28）分，較術前顯著改善（t=–106.30，P=0.00）。2 例術后下地行走時出現輕度大腿痛，VAS 評分分別為 1、3 分，癥狀于術后 1 年消失。術后即刻髖臼外展角為 37～54°，平均 42.9°；髖關節旋轉中心距淚滴間線距離和距淚滴外側距離分別由術前的（33.67±12.19）mm 和（34.98±12.30）mm 改善至術后即刻的（20.67±9.63）mm 和（40.04±6.61）mm，比較差異均有統計學意義（t=–9.60，P=0.00；t=–3.15，P=0.00）。術后 4～12 個月 X 線片示所有股骨大轉子延長截骨區均獲骨性愈合，隨訪期間金屬重建杯與骨面均無連續性透亮帶，無假體移位及骨溶解，臼杯均呈骨性固定；無 1 例因假體松動需行再翻修手術者。見圖 2、3。
圖2
患者，女，75 歲，右側人工全髖關節置換術后 12 年，因假體無菌性松動采用 Lima 金屬重建杯行翻修術（髖臼側骨缺損 AAOS 分型
Ⅲ型，Paprosky 分型
ⅢA 型）X 線片
a. 術前；b. 術后 7 d；c. 術后 6 年假體位置良好，無松動及骨溶解
Figure2. X-ray films of a 75-year-old female patient undergoing revision using Lima reconstruction cage due to aseptic acetabular loosening after 12 years of right total hip arthroplasty (bone defect classification: AAOS type III, Paprosky type III A)a. Before operation; b. At 7 days after operation; c. At 6 years after operation, showing no prosthetic dislocation and osteolysis
圖3
患者，女，62 歲，左側人工全髖關節置換術后 15 年，因假體周圍骨折伴假體無菌性松動采用 Link 金屬重建杯行翻修術（髖臼側骨缺損 AAOS 分型
Ⅲ型，Paprosky 分型
Ⅲ A 型）X 線片
3 討論
3.1 金屬重建杯應用原理
眾多學者認為當髖臼骨缺損范圍>50% 時，大范圍的植骨重建常面臨以下問題[12]：① 易危及生物學固定型半球狀臼杯的初始固定而引發松動；② 移植骨在骨整合過程中因承受應力過大，易導致吸收、松動；③ 大范圍的同種異體顆粒植骨層易阻斷含豐富血供的髖臼與臼杯的界面接觸，使微孔涂層難以獲得骨長入；④ 同種異體骨復活過程較長，微孔涂層在骨長入之前易被纖維組織充填，導致骨長入失敗，而引發假體松動。基于這些原因，一些學者主張采用植骨重建+金屬重建杯+聚乙烯臼杯骨水泥固定的方法行翻修手術，理論上這一方法可取得滿意療效，主要原因是[13-14]：① 通過增加金屬重建杯與殘留髖臼的接觸面積，使來自髖關節的載荷能向周邊更廣泛的區域轉移，因此在理論上能降低金屬重建杯發生位移的可能；② 金屬重建杯可有效阻止由髖關節載荷產生的沖擊力，保護顆粒植骨或結構性植骨區，促進骨愈合；③ 在移植骨未完全愈合和改建之前，聚乙烯臼杯可借助骨水泥與金屬重建杯上的螺孔，及其后方的植骨區進行固定，以獲得理想的初始固定；④ 當移植骨已愈合，骨缺損已修復后，初始固定將轉為永久固定。本組隨訪X線片均顯示，髖臼植骨區獲得了滿意骨整合，表明金屬重建杯的應用能保護植骨區，避免植骨區因過度應力沖擊產生的移植骨骨吸收[15]。
3.2 金屬重建杯翻修療效分析
一些學者報道金屬重建杯手術療效不理想。Goodman 等[16]采用金屬重建杯行手術 61 例，隨訪 5 年成功率僅為 76%，失敗率高達 24%；并發癥包括坐骨神經損傷 4 例，腓總神經損傷 2 例，金屬重建杯肯定松動 4 例、可能松動 1 例，金屬重建杯折斷 3 例，聚乙烯臼杯松動 3 例、脫位 7 例，深部感染 3 例。Duffy 等[17]采用 GAP 金屬重建杯行手術 17 例，除死亡 5 例外，余 12 例中 5 年后接受再翻修者 7 例，其中 5 例因金屬重建杯疲勞折斷伴移植骨吸收而翻修，2 例因復發性脫位而翻修。Sembrano 等[2]報道 68 例（72 髖）采用金屬重建杯行翻修術，隨訪 1.2～10.7 年（平均 5.1 年）結果顯示，如果以金屬重建杯翻修為終點，5 年假體存留率僅為 87.8%；如果以 X 線片顯示假體松動為終點，5 年假體存留率為 80.7%；如果以聚乙烯臼杯翻修為終點，5 年臼杯存留率為 81.3%。
然而，也有學者報道金屬重建杯手術療效滿意。如 Rosson 等[18]采用 Burch-Schneider 金屬重建杯行翻修手術 19 例（20 髖），隨訪 2～12 年（平均 5 年），所有植骨區均顯示骨愈合，無 1 髖存在>2 mm 的 X 線透亮帶；但有 1 髖固定螺釘折斷，無 1 髖需行再翻修手術。Kerboull 等[19]報道采用 Kerboull 金屬重建杯+結構性植骨行翻修手術，如果以臼杯松動作為終點，13 年假體存留率高達 92%。Winter 等[20]采用金屬重建杯行翻修手術 41 例，其中 38 例獲隨訪 4.2～9.4 年（平均 7.3 年），結果顯示無 1 例患者金屬重建杯松動，植骨區均獲得理想的骨整合。吳浩波等[21]采用金屬重建杯行翻修手術 40 例（40 髖），隨訪 12～82 個月（平均 39.2 個月），因松動而翻修 2 例，因出現明顯的影像學松動并伴有行走時髖部疼痛 2 例，其余臼杯均無失敗或 X 線片松動征象。Amenabar 等[22]采用金屬重建杯行翻修手術 67 例，隨訪 24～135 個月（平均 74 個月），結果也顯示無 1 例患者金屬重建杯松動。
本組 16 例隨訪期間無金屬重建杯松動或疲勞性折斷，臨床功能均較翻修手術前獲得顯著改善，療效滿意。通過臨床應用并回顧文獻，我們總結了以下手術要點：① 骨水泥應選擇團狀，以免滲入顆粒植骨的全層而影響骨愈合；② 內襯外徑應較金屬重建杯內徑小 4 mm，以確保骨水泥有 2 mm 的厚度；③ 聚乙烯臼杯的外上方如未能獲得金屬重建杯的全覆蓋，應采用骨水泥覆蓋、加固；④ 對于 PaproskyⅢA 型骨缺損，即髖臼負重區節段性缺損者，應配合結構性植骨，以避免固定上延伸段鋼板的螺釘因應力過大，導致螺釘斷裂而引發臼杯松動 [23]。
3.3 金屬重建杯優缺點
優點：① 可恢復正常的髖關節中心；② 可配合顆粒骨或結構性骨移植，修復骨缺損；③ 可配合使用抗生素骨水泥，有助于預防感染；④ 可借助聚乙烯臼杯調整正常的固定角度；⑤ 可根據需要任意選擇限制型臼杯，以增強髖關節的穩定性；⑥ 一旦金屬重建杯失敗，由于骨缺損已獲得修復，將有利于再次翻修。
然而，為了確保金屬重建杯能適應髖臼周邊形態，必須采用薄層鍛制鋼材制造，才能滿足術中根據需要任意預彎，由此易產生以下缺點：① 金屬重建杯的外表面無法采用微孔涂層，以獲得與鄰近骨組織界面間的生物學固定；② 金屬重建杯的內側無法采用組配式內襯，只能采用聚乙烯內襯骨水泥固定，使年輕患者失去了選擇硬對硬摩擦界面的機會[24]；③ 金屬重建杯因材質相對較薄，載荷條件下易產生微動或折彎而引發疲勞折斷。因此，為了克服金屬重建杯存在的上述缺點，我們認為必須充分植骨、理想固定，以確保金屬重建杯后方的骨缺損植骨區能獲得理想的骨整合，是避免金屬重建杯發生疲勞性折斷、松動的關鍵[25]。而選擇高交聯聚乙烯臼杯替代傳統的超高分子聚乙烯臼杯進行置換，可能顯著降低磨損、骨溶解以及假體松動率，進而顯著改善遠期療效[26]。
綜上述，對于髖臼骨缺損范圍>50% 的假體松動者采用金屬重建杯+植骨重建+聚乙烯臼杯骨水泥固定行翻修術治療，可取得滿意早中期療效。但本研究樣本量相對較小，隨訪時間有限，遠期療效需進一步隨訪證實。
臼杯假體松動合并髖臼側骨缺損在髖關節翻修手術中常見，修復骨缺損、有效固定臼杯是決定翻修手術成功與否的關鍵因素之一[1]。既往主要采用植骨重建聯合半球形臼杯生物學固定翻修，該術式治療 Paprosky ⅡA 和ⅡB 型輕度骨缺損療效滿意，但治療缺損范圍>50% 的 PaproskyⅡC、ⅢA 和ⅢB 型嚴重骨缺損時，手術失敗風險較高[2]。另外，髖關節中心近移或選擇超大型臼杯、橢圓形臼杯、定制臼杯等翻修方法也不適用于這類嚴重骨缺損者，同樣易發生手術失敗。帶增強設計的鉭金屬臼杯雖在理論上能克服上述各類方法缺點，但尚缺乏中、遠期療效驗證[3]。鑒于上述方法均存在缺點，一些學者主張將金屬重建杯用于髖臼側翻修手術，該假體能兼顧骨缺損修復、臼杯固定、恢復正常髖中心以及下肢等長等翻修目的[4]，但目前有關其臨床應用療效報道較少。2006 年 10 月—2013 年 10 月，我們采用金屬重建杯對 16 例（16 髖）患者行髖關節翻修術，現回顧分析患者臨床資料，總結該方法療效，以期為臨床翻修方法選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 累及髖臼 50% 以上的節段性、腔隙性骨缺損以及節段性合并腔隙性骨缺損者；② 合并腔隙性缺損的骨盆失連征者；③ 骨缺損分型為 PaproskyⅡC、ⅢA、ⅢB 型，或美國骨科醫師協會（AAOS）分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
本組男 4 例，女 12 例；年齡 49～78 歲，平均 62.7 歲。左髖 10 例，右髖 6 例。初次行人工全髖關節置換術原因：髖關節發育不良 4 例，股骨頭無菌性壞死 6 例，創傷性關節炎 3 例，髖關節骨關節炎 3 例。初次關節置換至本次翻修術時間為 3～15 年，中位時間 8.2 年。翻修原因：假體無菌性松動 15 例，Vancouver B3 型股骨柄假體周圍骨折 1 例。所有患者翻修術前均常規行雙髖正位、患髖正側位 X 線片以及 CT 等影像學檢查。骨缺損 AAOS 分型：Ⅲ型 12 例，Ⅳ型 4 例；Paprosky 分型：ⅢA 型 12 例，ⅢB 型 4 例。髖關節功能術前 Harris 評分為（42.44±4.66）分。
1.2 金屬重建杯設計
① Lima 金屬重建杯（Lima 公司，意大利）由上段 3 翼延伸鋼板、中段金屬杯和下段金屬鉤構成（圖 1a），材質為鈦合金。中段金屬杯的上方負重區為密集螺孔設計，既有利于負重區螺釘的垂直固定，又有利于聚乙烯臼杯的骨水泥固定；而中、下方為條帶狀鋼板加溝槽狀設計。② Link 金屬重建杯（Link 公司，德國）由上段 2 翼延伸鋼板、中段金屬杯和下段 1 翼延伸鋼板構成（圖 1b），材質為不銹鋼。整個中段金屬杯均附有密集螺孔，以確保骨水泥能透過螺孔與深層植骨區固定。金屬杯的籠罩設計較大、較深，可幾乎全覆蓋聚乙烯臼杯。其上、下段延伸鋼板均附有螺孔設計，以利螺釘固定。該金屬重建杯的總體穩定主要由上段延伸鋼板與髂骨固定和下段延伸鋼板或金屬鉤與坐骨固定共同完成。聚乙烯臼杯均采用骨水泥與金屬重建杯及其后方的植骨層固定，聚乙烯臼杯可不受重建杯的影響，獨立選擇理想的外展角和前傾角進行固定。
圖1
金屬重建杯外觀 a. Lima 金屬重建杯；b. Link 金屬重建杯
Figure1.
Appearance of metal reconstruction cage a. Lima reconstruction cage; b. Link reconstruction cage
1.3 治療方法
1.3.1 術前計劃 術前根據 X 線片和 CT 確定骨缺損部位、范圍及類型等；借助模板測量確定髖關節中心、金屬重建杯植入髖臼內位置和規格，以及螺釘經延伸鋼板鉆入的位置和方向等。
1.3.2 手術方法 全麻下，患者取側臥位，按原切口（10 例）或后外側入路（6 例），顯露可供上延伸鋼板固定的髂骨，以及包括髖臼后壁、后柱和坐骨在內的整個髖臼。如股骨柄假體嚴重下沉導致股骨大轉子嚴重上移、髖關節間隙過于狹窄而影響手術顯露者（本組 10 例），采用經股骨大轉子延長截骨顯露[5]。徹底去除殘留的骨水泥碎屑、纖維肉芽組織、纖維膜、瘢痕組織和磨屑。取髖臼銼磨銼髖臼，以獲得有利于植骨愈合的新鮮骨床。如節段性骨缺損位于負重區、后柱和前柱（本組 14 例），則先行結構性植骨，然后取顆粒骨覆蓋于髖臼表面骨缺損區打壓植骨重建；如節段性骨缺損位于髖臼內壁（本組 2 例），則采用金屬絲網或薄層骨片覆蓋于節段性缺損區，然后取顆粒骨覆蓋于髖臼內側，適度打壓。依據髖臼銼的直徑或試件選擇金屬重建杯規格；首先對其上、下方延伸鋼板進行預彎，然后植入髖臼內，選擇坐骨內或坐骨外固定下延伸鋼板，依次完成負重區和上延伸鋼板的螺釘固定。選擇較金屬重建杯內徑小 4 mm 的聚乙烯內襯，以確保骨水泥能維持 2 mm 的固定厚度。攪拌骨水泥進入團狀期后置入金屬重建杯內，使其能透過重建杯內的螺絲孔，與深層顆粒植骨層相互嵌插固定。置聚乙烯內襯于 45° 外展和 15～20° 前傾位固定。若聚乙烯臼杯的部分負重區無法獲得金屬重建杯覆蓋，可對外露的聚乙烯內襯部分添加骨水泥固定。最后，試復位髖關節，如顯示穩定即可逐層縫合。本組采用 Lima 金屬重建杯翻修者 10 例，Link 金屬重建杯 6 例。
1.3.3 術后處理 術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉清醒后即可開始行踝關節主動跖屈、背伸活動，以及下肢肌肉等長收縮鍛煉；臥床 6 周后可扶雙拐下地行走，6～12 周后改單拐行走，直至棄拐行走。若合并假體周圍骨折（1 例）或術中采用經股骨大轉子延長截骨顯露者，下地行走時間根據術后X線片顯示骨折愈合情況而定。
1.4 療效評價指標
術后 3、6、12 個月定期隨訪以及之后每年隨訪 1 次，常規攝雙髖正位 X 線片和患髖側位 X 線片，必要時行 CT 掃描及三維重建。① 采用 Harris 評分評價髖關節功能；術后大腿疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評定[6]。② 金屬重建杯與骨床界面的 X 線透亮帶按 DeLee 分區描述[7]。③ 假體松動參照 Berry 標準[8]判定：固定金屬重建杯的螺釘發生松動、折彎甚至折斷，并伴有金屬重建杯的固定位置發生改變，或伴有寬度>2 mm 的廣泛 X 線透亮帶。④ 于術后即刻雙髖正位 X 線片測量髖臼外展角[9]。⑤ 于術前及術后即刻雙髖正位 X 線片測量髖關節旋轉中心距淚滴間線距離和距淚滴外側距離[10]。⑥ 根據 Masonis 等[11]標準評定截骨愈合情況。⑦ 觀察術后有無異位骨化發生，并參照 Brooker 標準評估。
1.5 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合；1 例于術后 2 周發生下肢深靜脈血栓形成，行抗凝治療后治愈；無感染、神經血管損傷及脫位等并發癥發生。16 例均獲隨訪，隨訪時間 2～9 年，平均 6.8 年。末次隨訪時 Harris 評分為（91.88±3.28）分，較術前顯著改善（t=–106.30，P=0.00）。2 例術后下地行走時出現輕度大腿痛，VAS 評分分別為 1、3 分，癥狀于術后 1 年消失。術后即刻髖臼外展角為 37～54°，平均 42.9°；髖關節旋轉中心距淚滴間線距離和距淚滴外側距離分別由術前的（33.67±12.19）mm 和（34.98±12.30）mm 改善至術后即刻的（20.67±9.63）mm 和（40.04±6.61）mm，比較差異均有統計學意義（t=–9.60，P=0.00；t=–3.15，P=0.00）。術后 4～12 個月 X 線片示所有股骨大轉子延長截骨區均獲骨性愈合，隨訪期間金屬重建杯與骨面均無連續性透亮帶，無假體移位及骨溶解，臼杯均呈骨性固定；無 1 例因假體松動需行再翻修手術者。見圖 2、3。
圖2
患者，女，75 歲，右側人工全髖關節置換術后 12 年，因假體無菌性松動采用 Lima 金屬重建杯行翻修術（髖臼側骨缺損 AAOS 分型
Ⅲ型，Paprosky 分型
ⅢA 型）X 線片
a. 術前；b. 術后 7 d；c. 術后 6 年假體位置良好，無松動及骨溶解
Figure2. X-ray films of a 75-year-old female patient undergoing revision using Lima reconstruction cage due to aseptic acetabular loosening after 12 years of right total hip arthroplasty (bone defect classification: AAOS type III, Paprosky type III A)a. Before operation; b. At 7 days after operation; c. At 6 years after operation, showing no prosthetic dislocation and osteolysis
圖3
患者，女，62 歲，左側人工全髖關節置換術后 15 年，因假體周圍骨折伴假體無菌性松動采用 Link 金屬重建杯行翻修術（髖臼側骨缺損 AAOS 分型
Ⅲ型，Paprosky 分型
Ⅲ A 型）X 線片
3 討論
3.1 金屬重建杯應用原理
眾多學者認為當髖臼骨缺損范圍>50% 時，大范圍的植骨重建常面臨以下問題[12]：① 易危及生物學固定型半球狀臼杯的初始固定而引發松動；② 移植骨在骨整合過程中因承受應力過大，易導致吸收、松動；③ 大范圍的同種異體顆粒植骨層易阻斷含豐富血供的髖臼與臼杯的界面接觸，使微孔涂層難以獲得骨長入；④ 同種異體骨復活過程較長，微孔涂層在骨長入之前易被纖維組織充填，導致骨長入失敗，而引發假體松動。基于這些原因，一些學者主張采用植骨重建+金屬重建杯+聚乙烯臼杯骨水泥固定的方法行翻修手術，理論上這一方法可取得滿意療效，主要原因是[13-14]：① 通過增加金屬重建杯與殘留髖臼的接觸面積，使來自髖關節的載荷能向周邊更廣泛的區域轉移，因此在理論上能降低金屬重建杯發生位移的可能；② 金屬重建杯可有效阻止由髖關節載荷產生的沖擊力，保護顆粒植骨或結構性植骨區，促進骨愈合；③ 在移植骨未完全愈合和改建之前，聚乙烯臼杯可借助骨水泥與金屬重建杯上的螺孔，及其后方的植骨區進行固定，以獲得理想的初始固定；④ 當移植骨已愈合，骨缺損已修復后，初始固定將轉為永久固定。本組隨訪X線片均顯示，髖臼植骨區獲得了滿意骨整合，表明金屬重建杯的應用能保護植骨區，避免植骨區因過度應力沖擊產生的移植骨骨吸收[15]。
3.2 金屬重建杯翻修療效分析
一些學者報道金屬重建杯手術療效不理想。Goodman 等[16]采用金屬重建杯行手術 61 例，隨訪 5 年成功率僅為 76%，失敗率高達 24%；并發癥包括坐骨神經損傷 4 例，腓總神經損傷 2 例，金屬重建杯肯定松動 4 例、可能松動 1 例，金屬重建杯折斷 3 例，聚乙烯臼杯松動 3 例、脫位 7 例，深部感染 3 例。Duffy 等[17]采用 GAP 金屬重建杯行手術 17 例，除死亡 5 例外，余 12 例中 5 年后接受再翻修者 7 例，其中 5 例因金屬重建杯疲勞折斷伴移植骨吸收而翻修，2 例因復發性脫位而翻修。Sembrano 等[2]報道 68 例（72 髖）采用金屬重建杯行翻修術，隨訪 1.2～10.7 年（平均 5.1 年）結果顯示，如果以金屬重建杯翻修為終點，5 年假體存留率僅為 87.8%；如果以 X 線片顯示假體松動為終點，5 年假體存留率為 80.7%；如果以聚乙烯臼杯翻修為終點，5 年臼杯存留率為 81.3%。
然而，也有學者報道金屬重建杯手術療效滿意。如 Rosson 等[18]采用 Burch-Schneider 金屬重建杯行翻修手術 19 例（20 髖），隨訪 2～12 年（平均 5 年），所有植骨區均顯示骨愈合，無 1 髖存在>2 mm 的 X 線透亮帶；但有 1 髖固定螺釘折斷，無 1 髖需行再翻修手術。Kerboull 等[19]報道采用 Kerboull 金屬重建杯+結構性植骨行翻修手術，如果以臼杯松動作為終點，13 年假體存留率高達 92%。Winter 等[20]采用金屬重建杯行翻修手術 41 例，其中 38 例獲隨訪 4.2～9.4 年（平均 7.3 年），結果顯示無 1 例患者金屬重建杯松動，植骨區均獲得理想的骨整合。吳浩波等[21]采用金屬重建杯行翻修手術 40 例（40 髖），隨訪 12～82 個月（平均 39.2 個月），因松動而翻修 2 例，因出現明顯的影像學松動并伴有行走時髖部疼痛 2 例，其余臼杯均無失敗或 X 線片松動征象。Amenabar 等[22]采用金屬重建杯行翻修手術 67 例，隨訪 24～135 個月（平均 74 個月），結果也顯示無 1 例患者金屬重建杯松動。
本組 16 例隨訪期間無金屬重建杯松動或疲勞性折斷，臨床功能均較翻修手術前獲得顯著改善，療效滿意。通過臨床應用并回顧文獻，我們總結了以下手術要點：① 骨水泥應選擇團狀，以免滲入顆粒植骨的全層而影響骨愈合；② 內襯外徑應較金屬重建杯內徑小 4 mm，以確保骨水泥有 2 mm 的厚度；③ 聚乙烯臼杯的外上方如未能獲得金屬重建杯的全覆蓋，應采用骨水泥覆蓋、加固；④ 對于 PaproskyⅢA 型骨缺損，即髖臼負重區節段性缺損者，應配合結構性植骨，以避免固定上延伸段鋼板的螺釘因應力過大，導致螺釘斷裂而引發臼杯松動 [23]。
3.3 金屬重建杯優缺點
優點：① 可恢復正常的髖關節中心；② 可配合顆粒骨或結構性骨移植，修復骨缺損；③ 可配合使用抗生素骨水泥，有助于預防感染；④ 可借助聚乙烯臼杯調整正常的固定角度；⑤ 可根據需要任意選擇限制型臼杯，以增強髖關節的穩定性；⑥ 一旦金屬重建杯失敗，由于骨缺損已獲得修復，將有利于再次翻修。
然而，為了確保金屬重建杯能適應髖臼周邊形態，必須采用薄層鍛制鋼材制造，才能滿足術中根據需要任意預彎，由此易產生以下缺點：① 金屬重建杯的外表面無法采用微孔涂層，以獲得與鄰近骨組織界面間的生物學固定；② 金屬重建杯的內側無法采用組配式內襯，只能采用聚乙烯內襯骨水泥固定，使年輕患者失去了選擇硬對硬摩擦界面的機會[24]；③ 金屬重建杯因材質相對較薄，載荷條件下易產生微動或折彎而引發疲勞折斷。因此，為了克服金屬重建杯存在的上述缺點，我們認為必須充分植骨、理想固定，以確保金屬重建杯后方的骨缺損植骨區能獲得理想的骨整合，是避免金屬重建杯發生疲勞性折斷、松動的關鍵[25]。而選擇高交聯聚乙烯臼杯替代傳統的超高分子聚乙烯臼杯進行置換，可能顯著降低磨損、骨溶解以及假體松動率，進而顯著改善遠期療效[26]。
綜上述，對于髖臼骨缺損范圍>50% 的假體松動者采用金屬重建杯+植骨重建+聚乙烯臼杯骨水泥固定行翻修術治療，可取得滿意早中期療效。但本研究樣本量相對較小，隨訪時間有限，遠期療效需進一步隨訪證實。
