引用本文： 湯樣華, 曾林如, 徐燦達, 岳振雙, 辛大偉, 胡中青. 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 31-35. doi: 10.7507/1002-1892.201609025 復制
旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折是踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型中較常見的一類損傷，其損傷特點為受傷時足處于旋前位，距骨直接撞擊腓骨遠端而非韌帶牽拉，應力集中點靠上，踝關節水平以上腓骨短斜形骨折，骨折線高，在脛腓聯合以上，為外踝上 6～10 cm，伴有下脛腓分離和內踝骨折或三角韌帶損傷。對于該類損傷臨床治療往往只重視骨折固定，而忽視了對下脛腓聯合損傷的處理，進而影響治療效果，甚至導致踝關節的慢性不穩和創傷性關節炎。現回顧分析 2011 年 10 月—2015 年 5 月收治的 36 例旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折患者臨床資料，探討旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的手術技巧及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 15 例；年齡 21～72 歲，平均 45.2 歲。致傷原因：扭傷 19 例，交通事故傷 6 例，高處墜落傷 11 例。左踝 13 例，右踝 23 例。骨折根據 Lauge-Hansen 分型[1]均為旋前-外旋型 Ⅲ 度損傷。均為閉合性骨折，無血管、神經損傷。傷后至手術時間 3～10 d，平均 6.5 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理 患足抬高位石膏制動，予以甘露醇靜脈滴注脫水消腫治療，并注意觀察肢端血液循環及淺感覺情況，預防骨筋膜間室綜合征。常規行踝關節 CT 平掃和三維重建，進一步明確判斷損傷類型。正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現皮膚皺褶征方可行手術治療。
1.2.2 手術方法 連續硬膜外麻醉下患者取仰臥位，上氣囊止血帶，以骨折為中心于腓骨外側作縱切口，逐層切開顯露骨折斷端，直視下復位固定腓骨后，行足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查下脛腓穩定性。然后向前內側延長腓骨遠端切口，探查修復下脛腓前韌帶，能直接縫合者予以可吸收縫線嚴密褥式縫合；若韌帶撕裂無法直接縫合，于韌帶止點撕脫處擰入直徑 1.8 mm 錨釘，然后將錨釘尾部 2 根縫線采用褥式縫合；縫合后再次行足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查確定下脛腓穩定性。合并內踝骨折者（12 例），根據內踝骨折形態及大小選擇螺釘或克氏針張力帶內固定；合并內側三角韌帶損傷者（7 例），復位固定腓骨骨折和修復下脛腓前韌帶后，根據足外翻應力試驗檢查確定踝關節內側結構穩定性，若存在明顯不穩定和踝關節內側間隙增寬，則行三角韌帶探查修復。術畢放置引流，縫合關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患肢踝關節支具制動，抬高位放置，常規抗感染及消腫治療。術后 24～48 h 拔除引流，術后第 3 天在支具保護下開始行踝關節不負重功能鍛煉。
術后 3、6 周及 3、6、9、12 個月隨訪 1 次，之后每 6 個月隨訪 1 次。觀察踝關節活動度及穩定性，行 X 線片檢查觀察骨折愈合情況、下脛腓聯合有無分離及內固定物有無松動、斷裂。末次隨訪時根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分[2]評定踝關節功能，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
2 結果
所有患者切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染和皮膚壞死等發生。術后 28 例獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 17.5 個月。X 線片示踝關節骨折均愈合，愈合時間為 2.6～5 個月，平均 3.2 個月。未發生內固定物斷裂及下脛腓聯合分離。末次隨訪時 AOFAS 疼痛評分（36.3±2.9）分，功能評分（44.3±3.2）分，韌帶情況評分（9.2±0.5）分，總分（89.8±6.6）分；其中優 11 例，良 15 例，可 2 例。VAS 評分為（1.6±0.5）分。踝關節活動度背伸（13±5）°，跖屈（38±9）°。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅲ度損傷），下脛腓聯合分離 a. 術前正側位X線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前軸位 CT； d. 術中錨釘修復下脛腓前韌帶； e. 術后 6 周軸位 CT 示下脛腓聯合無分離； f. 術后 12 個月正側位 X 線片示踝關節骨折愈合良好，未發生內固定物松動、斷裂及下脛腓聯合分離
Figure1.
A 40-year-old female patient with left pronation-external rotation ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen grade III) with tibiofibular diastasis a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT; c. Preoperative axial CT; d. Repair of anterior lower tibiofibular ligament with anchor nail during operation; e. Axial CT at 6 weeks after operation, showing no disruption of tibiofibular diastasis; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation, showing good healing of fracture with no loosening or breakage of internal fixation and no syndesmotic tibiofibular diastasis
3 討論
3.1 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的臨床特點
踝關節的穩定主要由踝關節內外側結構及下脛腓聯合共同維持。當踝關節受傷時，足處于旋前位，距骨直接撞擊腓骨遠端而非韌帶牽拉，應力集中點靠上導致腓骨骨折，骨折線在脛腓聯合以上，為短斜形，并伴有下脛腓聯合分離[4]。研究發現[5]，下脛腓聯合分離后，腓骨限制距骨外移的功能喪失，距骨于負重行走時外移將導致脛距關節接觸面積減少和關節局部應力增加，如下脛腓聯合分離不能恢復其正常解剖結構，則易導致踝關節慢性不穩定和創傷性關節炎。旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折除存在踝關節外側結構腓骨骨折外，還合并有下脛腓聯合的分離。由于該類損傷骨折類型相對簡單，治療上往往只注重對腓骨骨折的復位固定，易忽視對下脛腓聯合損傷的處理，究其原因主要是對旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折認識和評價不足。由于腓骨骨折后多引起腓骨發生旋轉和后移，多數情況下常規 X 線片對下脛腓聯合分離往往無法作出準確判斷，從而導致對該類損傷的診斷及處理存在一定困難。因此，對于該類損傷的診斷，除要重視了解受傷機制如受傷瞬間患足的位置及外力作用方向外，術前 CT 平掃和三維重建也是必需的。研究證實[6-7]，對于下脛腓聯合損傷的診斷，踝關節的橫斷面 CT 檢查可較準確地顯示脛腓骨之間的位置，從而提供精確的數據測量，有利于明確損傷程度，與 X 線片相比更能提高診斷的真實性、可靠性，是減少和彌補誤診、漏診的有效方法。總之，術者只有對踝關節的損傷機制和分型有全面認識，才能結合必要的影像學檢查作出正確診斷和治療。
3.2 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折手術治療中探查修復下脛腓前韌帶的可行性及意義
下脛腓聯合的穩定主要由下脛腓韌帶復合體維持，當踝關節受到外旋暴力時，易造成下脛腓韌帶復合體損傷，其中下脛腓前韌帶是脛腓韌帶復合體中抵抗外旋應力最強和最易受損發生撕裂的韌帶[8]。本組 36 例患者術中探查均存在下脛腓前韌帶不同程度撕裂，因此也進一步表明旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折均存在下脛腓前韌帶撕裂。對于下脛腓前韌帶是否需要進行修復，目前仍存在爭議。研究認為[9]，下脛腓韌帶損傷后直接修復十分困難，且單純修復縫合下脛腓前韌帶往往難以提供較強的固定效果，并認為只有通過下脛腓聯合的精準解剖復位以及堅強固定，方可使撕裂的下脛腓前韌帶獲得良好修復，下脛腓前韌帶的探查修復與否對治療預后無影響。
目前多數學者對下脛腓聯合損傷的治療仍主張選擇下脛腓聯合螺釘固定[10-12]。盡管下脛腓聯合螺釘固定能獲得下脛腓聯合的良好復位和穩定，但同時對術者操作技巧要求較高，若螺釘選擇錯誤以及螺釘植入位置、方向偏差，則會出現下脛腓聯合復位不良和限制影響脛腓關節微動的生理功能，導致下脛腓關節疼痛和僵硬，并存在退釘、斷釘風險[13]。鑒于上述原因，有學者嘗試采用新型彈性固定方式治療下脛腓聯合損傷，如 Suture-button 技術。研究認為 Suture-button 技術的優勢表現為彈性固定，固定的生物力學強度與下脛腓螺釘固定比較無明顯差異，在維持下脛腓聯合復位的同時允許其正常生理性活動，并可進行早期下地負重活動，內固定物斷裂失效的風險大大降低[14-15]。但 Suture-button 技術同時也存在軟組織并發癥、脛骨側 button 的下沉以及下脛腓聯合復位的丟失等并發癥[16]。另一方面，由于操作技術要求及材料費用高等缺點，限制了該方法在臨床的廣泛推廣和使用。
但隨著對下脛腓韌帶復合體損傷機制的深入理解，研究認為[17]單純下脛腓前韌帶撕裂也會造成脛距關節接觸不嚴密和關節間隙增寬，并導致距骨外旋和活動幅度增加，改變距骨上關節面的應力分布，導致踝穴不穩和創傷性關節炎。因此，是否可通過對斷裂的下脛腓前韌帶進行直接手術修復和重建，來恢復其下脛腓聯合的正常解剖關系，受到部分學者關注。Steinmetz 等[18]報道在進行踝關節周圍骨性結構的滿意復位及穩定固定后，通過探查修復重建下脛腓前韌帶的解剖結構，可允許患者早期功能鍛煉及負重。本組我們通過向前內側延長腓骨遠端切口，可方便充分顯露撕裂的下脛腓前韌帶，能直接縫合者予以可吸收縫線嚴密褥式縫合，若韌帶止點撕裂無法直接縫合，則予以帶線錨釘進行韌帶止點重建修復。錨釘重建韌帶止點操作簡便，錨體植入骨組織內具有堅強的抗拔出力，而且不會引起軟組織及韌帶的刺激和干擾，縫合強度大于普通直接縫合，能有效修復重建韌帶與骨連接，具有良好的愈合率。Tang 等[19]通過人體標本生物力學試驗研究發現，采用縫合錨技術可良好修復重建下脛腓前韌帶，并達到彈性固定目的，認為錨釘修復重建下脛腓前韌帶不僅具有固定強度高、穩定性可靠的優勢，而且手術操作創傷小、錨釘無需二次取出，避免了二次手術，是下脛腓聯合損傷治療一種優良的微創方法。本組結果發現，下脛腓前韌帶修復后，經足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查均顯示能有效恢復下脛腓聯合的穩定。術后 CT 結果也表明下脛腓聯合解剖結構獲得了良好恢復，術后近期隨訪結果也未出現下脛腓聯合分離和踝關節不穩等現象。
綜上述，我們認為在旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的手術治療中，下脛腓前韌帶的修復是完全可行和十分必要的，不僅對踝關節功能恢復有積極意義，而且也是治療下脛腓聯合損傷的有效手段，近期療效滿意。但本組病例數和隨訪時間有限，且缺乏病例對照研究，遠期療效及并發癥尚需進一步隨訪研究。
旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折是踝關節骨折 Lauge-Hansen 分型中較常見的一類損傷，其損傷特點為受傷時足處于旋前位，距骨直接撞擊腓骨遠端而非韌帶牽拉，應力集中點靠上，踝關節水平以上腓骨短斜形骨折，骨折線高，在脛腓聯合以上，為外踝上 6～10 cm，伴有下脛腓分離和內踝骨折或三角韌帶損傷。對于該類損傷臨床治療往往只重視骨折固定，而忽視了對下脛腓聯合損傷的處理，進而影響治療效果，甚至導致踝關節的慢性不穩和創傷性關節炎。現回顧分析 2011 年 10 月—2015 年 5 月收治的 36 例旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折患者臨床資料，探討旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的手術技巧及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 21 例，女 15 例；年齡 21～72 歲，平均 45.2 歲。致傷原因：扭傷 19 例，交通事故傷 6 例，高處墜落傷 11 例。左踝 13 例，右踝 23 例。骨折根據 Lauge-Hansen 分型[1]均為旋前-外旋型 Ⅲ 度損傷。均為閉合性骨折，無血管、神經損傷。傷后至手術時間 3～10 d，平均 6.5 d。
1.2 治療方法
1.2.1 術前處理 患足抬高位石膏制動，予以甘露醇靜脈滴注脫水消腫治療，并注意觀察肢端血液循環及淺感覺情況，預防骨筋膜間室綜合征。常規行踝關節 CT 平掃和三維重建，進一步明確判斷損傷類型。正確評估軟組織情況，待腫脹消退、出現皮膚皺褶征方可行手術治療。
1.2.2 手術方法 連續硬膜外麻醉下患者取仰臥位，上氣囊止血帶，以骨折為中心于腓骨外側作縱切口，逐層切開顯露骨折斷端，直視下復位固定腓骨后，行足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查下脛腓穩定性。然后向前內側延長腓骨遠端切口，探查修復下脛腓前韌帶，能直接縫合者予以可吸收縫線嚴密褥式縫合；若韌帶撕裂無法直接縫合，于韌帶止點撕脫處擰入直徑 1.8 mm 錨釘，然后將錨釘尾部 2 根縫線采用褥式縫合；縫合后再次行足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查確定下脛腓穩定性。合并內踝骨折者（12 例），根據內踝骨折形態及大小選擇螺釘或克氏針張力帶內固定；合并內側三角韌帶損傷者（7 例），復位固定腓骨骨折和修復下脛腓前韌帶后，根據足外翻應力試驗檢查確定踝關節內側結構穩定性，若存在明顯不穩定和踝關節內側間隙增寬，則行三角韌帶探查修復。術畢放置引流，縫合關閉切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后患肢踝關節支具制動，抬高位放置，常規抗感染及消腫治療。術后 24～48 h 拔除引流，術后第 3 天在支具保護下開始行踝關節不負重功能鍛煉。
術后 3、6 周及 3、6、9、12 個月隨訪 1 次，之后每 6 個月隨訪 1 次。觀察踝關節活動度及穩定性，行 X 線片檢查觀察骨折愈合情況、下脛腓聯合有無分離及內固定物有無松動、斷裂。末次隨訪時根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足功能評分[2]評定踝關節功能，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
2 結果
所有患者切口均 Ⅰ 期愈合，無切口感染和皮膚壞死等發生。術后 28 例獲隨訪，隨訪時間 12～36 個月，平均 17.5 個月。X 線片示踝關節骨折均愈合，愈合時間為 2.6～5 個月，平均 3.2 個月。未發生內固定物斷裂及下脛腓聯合分離。末次隨訪時 AOFAS 疼痛評分（36.3±2.9）分，功能評分（44.3±3.2）分，韌帶情況評分（9.2±0.5）分，總分（89.8±6.6）分；其中優 11 例，良 15 例，可 2 例。VAS 評分為（1.6±0.5）分。踝關節活動度背伸（13±5）°，跖屈（38±9）°。見圖 1。
圖1
患者，女，40 歲，扭傷致左踝關節骨折（Lauge-Hansen 分型為旋前-外旋型Ⅲ度損傷），下脛腓聯合分離 a. 術前正側位X線片； b. 術前矢狀位 CT； c. 術前軸位 CT； d. 術中錨釘修復下脛腓前韌帶； e. 術后 6 周軸位 CT 示下脛腓聯合無分離； f. 術后 12 個月正側位 X 線片示踝關節骨折愈合良好，未發生內固定物松動、斷裂及下脛腓聯合分離
Figure1.
A 40-year-old female patient with left pronation-external rotation ankle fracture caused by sprain (Lauge-Hansen grade III) with tibiofibular diastasis a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative sagittal CT; c. Preoperative axial CT; d. Repair of anterior lower tibiofibular ligament with anchor nail during operation; e. Axial CT at 6 weeks after operation, showing no disruption of tibiofibular diastasis; f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 weeks after operation, showing good healing of fracture with no loosening or breakage of internal fixation and no syndesmotic tibiofibular diastasis
3 討論
3.1 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的臨床特點
踝關節的穩定主要由踝關節內外側結構及下脛腓聯合共同維持。當踝關節受傷時，足處于旋前位，距骨直接撞擊腓骨遠端而非韌帶牽拉，應力集中點靠上導致腓骨骨折，骨折線在脛腓聯合以上，為短斜形，并伴有下脛腓聯合分離[4]。研究發現[5]，下脛腓聯合分離后，腓骨限制距骨外移的功能喪失，距骨于負重行走時外移將導致脛距關節接觸面積減少和關節局部應力增加，如下脛腓聯合分離不能恢復其正常解剖結構，則易導致踝關節慢性不穩定和創傷性關節炎。旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折除存在踝關節外側結構腓骨骨折外，還合并有下脛腓聯合的分離。由于該類損傷骨折類型相對簡單，治療上往往只注重對腓骨骨折的復位固定，易忽視對下脛腓聯合損傷的處理，究其原因主要是對旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折認識和評價不足。由于腓骨骨折后多引起腓骨發生旋轉和后移，多數情況下常規 X 線片對下脛腓聯合分離往往無法作出準確判斷，從而導致對該類損傷的診斷及處理存在一定困難。因此，對于該類損傷的診斷，除要重視了解受傷機制如受傷瞬間患足的位置及外力作用方向外，術前 CT 平掃和三維重建也是必需的。研究證實[6-7]，對于下脛腓聯合損傷的診斷，踝關節的橫斷面 CT 檢查可較準確地顯示脛腓骨之間的位置，從而提供精確的數據測量，有利于明確損傷程度，與 X 線片相比更能提高診斷的真實性、可靠性，是減少和彌補誤診、漏診的有效方法。總之，術者只有對踝關節的損傷機制和分型有全面認識，才能結合必要的影像學檢查作出正確診斷和治療。
3.2 旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折手術治療中探查修復下脛腓前韌帶的可行性及意義
下脛腓聯合的穩定主要由下脛腓韌帶復合體維持，當踝關節受到外旋暴力時，易造成下脛腓韌帶復合體損傷，其中下脛腓前韌帶是脛腓韌帶復合體中抵抗外旋應力最強和最易受損發生撕裂的韌帶[8]。本組 36 例患者術中探查均存在下脛腓前韌帶不同程度撕裂，因此也進一步表明旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折均存在下脛腓前韌帶撕裂。對于下脛腓前韌帶是否需要進行修復，目前仍存在爭議。研究認為[9]，下脛腓韌帶損傷后直接修復十分困難，且單純修復縫合下脛腓前韌帶往往難以提供較強的固定效果，并認為只有通過下脛腓聯合的精準解剖復位以及堅強固定，方可使撕裂的下脛腓前韌帶獲得良好修復，下脛腓前韌帶的探查修復與否對治療預后無影響。
目前多數學者對下脛腓聯合損傷的治療仍主張選擇下脛腓聯合螺釘固定[10-12]。盡管下脛腓聯合螺釘固定能獲得下脛腓聯合的良好復位和穩定，但同時對術者操作技巧要求較高，若螺釘選擇錯誤以及螺釘植入位置、方向偏差，則會出現下脛腓聯合復位不良和限制影響脛腓關節微動的生理功能，導致下脛腓關節疼痛和僵硬，并存在退釘、斷釘風險[13]。鑒于上述原因，有學者嘗試采用新型彈性固定方式治療下脛腓聯合損傷，如 Suture-button 技術。研究認為 Suture-button 技術的優勢表現為彈性固定，固定的生物力學強度與下脛腓螺釘固定比較無明顯差異，在維持下脛腓聯合復位的同時允許其正常生理性活動，并可進行早期下地負重活動，內固定物斷裂失效的風險大大降低[14-15]。但 Suture-button 技術同時也存在軟組織并發癥、脛骨側 button 的下沉以及下脛腓聯合復位的丟失等并發癥[16]。另一方面，由于操作技術要求及材料費用高等缺點，限制了該方法在臨床的廣泛推廣和使用。
但隨著對下脛腓韌帶復合體損傷機制的深入理解，研究認為[17]單純下脛腓前韌帶撕裂也會造成脛距關節接觸不嚴密和關節間隙增寬，并導致距骨外旋和活動幅度增加，改變距骨上關節面的應力分布，導致踝穴不穩和創傷性關節炎。因此，是否可通過對斷裂的下脛腓前韌帶進行直接手術修復和重建，來恢復其下脛腓聯合的正常解剖關系，受到部分學者關注。Steinmetz 等[18]報道在進行踝關節周圍骨性結構的滿意復位及穩定固定后，通過探查修復重建下脛腓前韌帶的解剖結構，可允許患者早期功能鍛煉及負重。本組我們通過向前內側延長腓骨遠端切口，可方便充分顯露撕裂的下脛腓前韌帶，能直接縫合者予以可吸收縫線嚴密褥式縫合，若韌帶止點撕裂無法直接縫合，則予以帶線錨釘進行韌帶止點重建修復。錨釘重建韌帶止點操作簡便，錨體植入骨組織內具有堅強的抗拔出力，而且不會引起軟組織及韌帶的刺激和干擾，縫合強度大于普通直接縫合，能有效修復重建韌帶與骨連接，具有良好的愈合率。Tang 等[19]通過人體標本生物力學試驗研究發現，采用縫合錨技術可良好修復重建下脛腓前韌帶，并達到彈性固定目的，認為錨釘修復重建下脛腓前韌帶不僅具有固定強度高、穩定性可靠的優勢，而且手術操作創傷小、錨釘無需二次取出，避免了二次手術，是下脛腓聯合損傷治療一種優良的微創方法。本組結果發現，下脛腓前韌帶修復后，經足外翻應力試驗及 Hook 試驗檢查均顯示能有效恢復下脛腓聯合的穩定。術后 CT 結果也表明下脛腓聯合解剖結構獲得了良好恢復，術后近期隨訪結果也未出現下脛腓聯合分離和踝關節不穩等現象。
綜上述，我們認為在旋前-外旋型 Ⅲ 度踝關節骨折的手術治療中，下脛腓前韌帶的修復是完全可行和十分必要的，不僅對踝關節功能恢復有積極意義，而且也是治療下脛腓聯合損傷的有效手段，近期療效滿意。但本組病例數和隨訪時間有限，且缺乏病例對照研究，遠期療效及并發癥尚需進一步隨訪研究。
