引用本文： 董帥, 蔡喜雨, 朱征威. 吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死技術總結及手術器械改進. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(2): 129-133. doi: 10.7507/1002-1892.201608131 復制
股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是臨床常見骨病，吻合血管游離腓骨移植（free vascularized fibular grafting，FVFG）治療能達到提供股骨頭局部血運，并通過腓骨瓣支撐關節面預防及延緩股骨頭塌陷的目的[1-3]。臨床研究表明，FVFG 治療早期 ONFH 患者可獲得較好療效，尤其適用于年齡＜50 歲的患者，術后患者臨床癥狀有效緩解，同時減緩了骨壞死進程，延遲人工全髖關節置換時間[4-6]。但目前 FVFG 存在手術時間長、器械適用性低、操作復雜、術后并發癥多等問題。為此我們在總結臨床經驗基礎上，改進了部分手術器械，以期提高手術效率。2011 年 3 月—2013 年 1 月，我們采用改進的手術器械行FVFG治療ONFH患者 35 例（47 髖），獲得較好臨床療效，報告如下。
1 手術器械設計及改進
① 股骨頭下骨道鉆頭：設計直徑 1.2～1.6 cm 并有刻度標示的專用鉆頭，術中可根據患者游離腓骨直徑，選擇合適鉆頭于股骨頭下鉆取骨道，以便于腓骨植入，也方便術中了解鉆頭進入股骨頭深度，避免鉆穿股骨頭表面。鉆頭包括兩種長度，3.0 cm 長鉆頭及 1.5 cm 短鉆頭。②腓骨打入器：設計彎頭型及直頭型兩種腓骨打入器，其中彎頭型腓骨打入器可將力平移至切口外的同時，不改變腓骨受力方向，從前側切口將腓骨打入骨道內；直頭型腓骨打入器可以通過股骨大轉子處切口植入腓骨。③ 植骨器：設計的植骨器呈空心管狀，底部為圓錐形，末端管壁設有 3 個開口。術中將松質骨放入植骨器內后，用配套內芯將骨質從開口處擠出。見圖 1。
圖1
手術器械大體觀 a. 長3.0 cm的股骨頭下骨道鉆頭； b. 長1.5 cm的股骨頭下骨道鉆頭； c. 彎頭型腓骨打入器； d. 直頭型腓骨打入器； e. 植骨器
Figure1.
General appearance of instruments a. Bone-tunnel drill of 3.0 cm in length for the femoral head; b. Bone-tunnel drill of 1.5 cm in length for the femoral head; c. Curved implant device for fibula; d. Straight implant device for fibula; e. Bone-grafting device
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男 24 例（32 髖），女 11 例（15 髖）；年齡 22～43 歲，平均 34 歲。單髖 23 例，其中左髖 12 例、右髖 11 例；雙髖 12例。病程 5～9 個月，平均 7 個月。患者主要癥狀為髖關節疼痛、活動受限及間歇性跛行。股骨頭缺血性壞死類型：酒精性 25 髖，激素性 12 髖，創傷性 3 髖，特發性 7 髖。術前行 X 線片檢查，根據國際骨循環協會（ARCO）分期標準：Ⅰ期 3 髖，Ⅱ期 39 髖，Ⅲ期 5 髖。術前髖關節 Harris 評分為（58.2±6.1）分。
2.2 手術方法
全麻下，患者仰臥于可透視的多功能手術床上，患側髖部墊高約30°，常規消毒鋪巾。
2.2.1 獲取帶血管蒂游離腓骨 患肢驅血后，于小腿外側、距腓骨頭約 5 cm處作縱切口，顯露腓骨后由外側鈍性分離至內側，分離趾長伸肌、?長伸肌、脛后肌以及骨間膜，保留少許骨膜外組織，自遠端向近端顯露并分離腓骨血管，共切取長約 7 cm 的帶血管蒂腓骨，并將腓骨兩端骨膜剝離約 1 cm 并反折。顯微鏡下修整游離腓骨的腓動、靜脈殘端，灌注0.1% 肝素生理鹽水沖洗腓動脈，溫生理鹽水紗布包裹備用。生理鹽水沖洗切口，檢查無活動性出血后放置引流管 1 根，逐層關閉切口。
2.2.2 游離腓骨移植 作髖部前外側切口，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間分離，不切斷股直肌，用 S 形拉鉤將股直肌牽向一側，顯露位于股直肌深面的旋股外側動、靜脈，并分離出橫支或升支，向近端游離并結扎，作為受區血管以備逆行吻合；5 例存在血管變異，用旋股外側動、靜脈降支結扎遠端順行吻合。顯露髖關節囊前方并沿股骨頸縱軸切開關節囊，用骨刀于股骨頸前方開槽直至股骨頭軟骨下區域。于股骨大轉子下約 4 cm作一輔助切口，長 1～2 cm；切開皮膚后鈍性分離至大轉子，經此切口用改進的股骨頭下骨道長鉆頭沿股骨頸開槽區置入，鉆取骨道并清除壞死骨質，根據刻度判斷進入股骨頭內的長度，避免鉆穿軟骨面。然后用改進的股骨頭下骨道短鉆頭打磨骨道。C 臂 X 線機透視下盡可能去除股骨頭內壞死骨質，并以大量生理鹽水沖洗。徹底清理壞死骨質后，將準備的松質骨放入植骨器內，再用配套內芯將其擠壓出，使松質骨均勻、致密地植入股骨頭下承重區及其周圍。本組 26 例取開槽區自體松質骨、9 例取同種異體骨（瑞特醫療技術公司，美國）植骨。植入腓骨時，經前側切口用彎頭型腓骨打入器（20 例）或經輔助切口用直頭型腓骨打入器（15 例），輕輕敲擊腓骨使其進入股骨頭內并嵌緊，其血管游離端向外，C 臂 X 線機透視下確認游離腓骨植入位置良好后，用 1 枚可吸收螺釘將游離腓骨固定于股骨頸。用 7-0 血管吻合線將腓動、靜脈與旋股外側動、靜脈分支進行吻合。勒血試驗確認吻合血管通暢后，生理鹽水沖洗切口，經輔助切口放置引流管 1 根，逐層關閉切口。
2.3 術后處理及療效觀測指標
術后靜脈滴注抗生素預防感染，常規靜脈滴注罌粟堿等血管解痙藥物及低分子右旋糖酐 7～10 d、皮下注射低分子肝素鈣 2 周，預防下肢深靜脈血栓形成。24～48 h 后拔除引流管。術后 3 個月開始下地拄拐活動，6 個月可完全負重。
記錄術中腓骨切取時間、手術時間以及術中出血量。術后隨訪觀察患者臨床癥狀緩解程度，采用Harris評分評價髖關節功能，X線片觀察股骨頭壞死有無改善或進展等。
2.4 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配t 檢驗，檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
本組腓骨切取時間為 15～35 min，平均 25 min；手術時間 90～200 min，平均 130 min。術中出血量 150～500 mL，平均270 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。35 例患者髖關節疼痛均緩解，關節活動度有不同程度改善。末次隨訪時 Harris 評分為（87.3±5.7）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=102.038，P=0.000）。X 線片復查示，腓骨瓣位置良好，末次隨訪時股骨頭壞死改善 9 髖，無進展 36 髖，進展 2 髖；根據 ARCO 分期為Ⅰ期 6 髖，Ⅱ期 36 髖，Ⅲ期 5 髖。
3 典型病例
患者，男，27 歲。左髖關節疼痛 6 個月入院，有酗酒史。患者存在間歇性跛行，左髖關節“4”字征（+），活動輕度受限，Harris 評分為 68 分。X線片檢查示 ARCO 分期為Ⅱ 期。采用改進的手術器械行 FVFG，術中采用自體松質骨植骨。術中切取腓骨時間為 25 min，手術時間100 min，術中出血量 180 mL。術后切口Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后獲隨訪 1 年，左髖關節疼痛無復發，Harris 評分為 90 分。X 線片示左側股骨頭腓骨瓣位置良好，股骨頭無塌陷，與術前比較 ARCO 分期無進展。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前X線片； b. 術中取游離腓骨瓣； c. 術中行髖部入路，不切斷股直肌； d. 術后1年X線片，示腓骨位置良好，股骨頭無塌陷
Figure2.
A typical case a. X-ray film before operation; b. Harvesting free fibula during operation; c. Hip approach during operation without cutting off rectus femoris; d. X-ray film at 1 year after operation, showing good position of fibula, and no collapse of femoral head
4 討論
4.1 手術器械設計及改進分析
ONFH 多發于青壯年人群，如治療不及時，往往造成軟骨下骨折及股骨頭塌陷，導致嚴重關節功能障礙，目前治療方法主要包括髓芯減壓、鉭棒植入、人工全髖關節置換術等[7-9]。對于青壯年早期 ONFH 患者，如何有效防止股骨頭壞死進展，最大程度保存股骨頭，避免或延緩人工全髖關節置換是研究的重要課題[10]。FVFG 可以供給股骨頭局部血運并通過腓骨瓣支撐關節面，是一種有效的保頭治療方法。但目前 FVFG 術中使用的手術器械適用性有限或者并非專用器械，導致了一系列問題，如鉆取骨道時容易鉆透軟骨面，清除壞死骨質不徹底[11-12]；由于髖部切口較深，操作區域小，準確確定腓骨植入位置和方向困難，如強行打入腓骨甚至會發生腓骨劈裂；植入自體松質骨或同種異體骨所需時間較長，且植入位置多不理想。
經臨床實踐，我們對 FVFG 術中所用的部分手術器械進行了改進。①股骨頭下骨道鉆頭：設計直徑 1.2～1.6 cm 并有刻度標示的專用鉆頭，根據患者游離腓骨的直徑，可選擇合適直徑鉆頭鉆取骨道，通過鉆頭刻度也便于術中了解鉆頭進入股骨頭深度，避免鉆穿股骨頭表面。鉆頭包括長、短兩種，長鉆頭由六片鋒利扇葉組成，扇葉頂部斜面向內，可以更輕松鉆取骨道，并清除股骨頭內壞死骨質。短鉆頭體積小，六片扇葉及頂部均為鈍邊設計，可以精確、細致打磨骨道，同時避免鉆穿股骨頭軟骨面。②腓骨打入器：由于髖部切口較深，肌肉軟組織多，將腓骨植入股骨頭下骨道時較困難。我們設計了兩種腓骨打入器，其中彎頭型打入器可將力平移至切口外，而不改變腓骨受力方向，從前側切口可將腓骨打入骨道內；直頭型可以通過股骨大轉子處切口將腓骨植入。兩種腓骨打入器末端都設計有金屬弧形圈，可防止植入時發生腓骨滑脫或劈裂。③植骨器：植骨器為空心管狀，底部設計為圓錐形，末端管壁設有 3 個開口。將細碎的松質骨放入空心管狀植骨器內，再用配套內芯將骨質從開口處擠出。利用植骨器可以將松質骨均勻、致密地植入股骨頭下承重區及其周圍，有效解決股骨頭骨道內植骨困難的問題，提高了手術效率。
通過本組患者臨床應用，我們認為采用改進的手術器械行 FVFG，鉆取骨道并清除股骨頭內壞死骨質更簡便，采用腓骨打入器植入腓骨更容易，且植骨器可以將骨質準確、均勻植于理想位置。本組手術時間平均 130 min，術中出血量平均 270 mL，較我們改進前顯著減少（平均 170 min、330 mL）。提示器械改進后不僅提高了手術效率，而且減少了組織損傷。
4.2 治療經驗
① 術中切取腓骨時保留少許骨膜外組織，盡量從腓骨前、后兩側游離后再用線鋸切斷腓骨，線鋸穿過腓骨時避免損傷腓動、靜脈。腓骨周圍小血管較多，盡量減少出血能節省手術時間，并可保持術野清晰，便于下一步操作。本組腓骨切取時間為 15～35 min。
② 髖部手術一般需切斷股直肌直頭，以便暴露旋股外側動、靜脈和關節囊[13]。但是該方法不僅增加了股直肌創傷，不利于患者術后早期功能鍛煉，而且手術結束時還需要將股直肌直頭斷端縫合，增加了手術時間。本組不切斷股直肌，采用拉鉤將其牽向一側，避免了對股直肌的創傷并節省手術時間，也達到術區滿意暴露效果[14-16]。
③ 既往術中經股骨大轉子處鉆孔植入腓骨，將腓動、靜脈與臀下動、靜脈或旋股外側動、靜脈吻合，但存在切取腓骨及血管較長、腓骨與周圍骨質愈合不良、血管吻合困難等缺點。本組采用髖部前外側切口，切開關節囊不僅可終止關節內及骨內高壓導致血供減少的惡性循環，而且在直視下清除壞死骨質更徹底。另外，所需腓骨及血管短，對患者小腿供區創傷較小。
④ 股骨頸開槽位置和方向很重要，在股骨頸上開槽時，應盡量將股骨頸邊緣清晰暴露，使開槽區位于股骨頸中間，以防發生股骨頸骨折。開槽方向應指向股骨頭內壞死中心區域，使腓骨起到堅強支撐作用。
⑤ 游離腓骨植入骨道前的植骨十分重要，其具有下優點[17-18]：可以誘導鄰近組織分泌膠原成骨，促進腓骨與股骨頭下骨質愈合；植骨可以填充腓骨植入骨道內遺留的空隙，起到穩定支撐作用；植骨可以促進股骨頭下骨質再血管化，為缺血的股骨頭提供部分血運。術中可取股骨頸開槽處松質骨或同種異體骨，修整成細顆粒狀后用植骨器均勻、致密地植于骨道底及其周圍。
⑥ 靈活選擇受區血管及吻合方式：采用旋股外側動、靜脈橫支或升支逆行吻合腓動、靜脈，如果有血管變異可改為旋股外側動、靜脈降支順行吻合。游離橫支或升支時，盡量向近端游離并結扎，遠側斷口用血管夾夾閉備用。這樣在保證血液供應的同時，可使供區血管蒂更長，血管管徑與受區更匹配。
綜上述，采用 FVFG 治療 ONFH 能夠有效改善患者髖關節功能，改進的手術器械提高了手術效率。
股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是臨床常見骨病，吻合血管游離腓骨移植（free vascularized fibular grafting，FVFG）治療能達到提供股骨頭局部血運，并通過腓骨瓣支撐關節面預防及延緩股骨頭塌陷的目的[1-3]。臨床研究表明，FVFG 治療早期 ONFH 患者可獲得較好療效，尤其適用于年齡＜50 歲的患者，術后患者臨床癥狀有效緩解，同時減緩了骨壞死進程，延遲人工全髖關節置換時間[4-6]。但目前 FVFG 存在手術時間長、器械適用性低、操作復雜、術后并發癥多等問題。為此我們在總結臨床經驗基礎上，改進了部分手術器械，以期提高手術效率。2011 年 3 月—2013 年 1 月，我們采用改進的手術器械行FVFG治療ONFH患者 35 例（47 髖），獲得較好臨床療效，報告如下。
1 手術器械設計及改進
① 股骨頭下骨道鉆頭：設計直徑 1.2～1.6 cm 并有刻度標示的專用鉆頭，術中可根據患者游離腓骨直徑，選擇合適鉆頭于股骨頭下鉆取骨道，以便于腓骨植入，也方便術中了解鉆頭進入股骨頭深度，避免鉆穿股骨頭表面。鉆頭包括兩種長度，3.0 cm 長鉆頭及 1.5 cm 短鉆頭。②腓骨打入器：設計彎頭型及直頭型兩種腓骨打入器，其中彎頭型腓骨打入器可將力平移至切口外的同時，不改變腓骨受力方向，從前側切口將腓骨打入骨道內；直頭型腓骨打入器可以通過股骨大轉子處切口植入腓骨。③ 植骨器：設計的植骨器呈空心管狀，底部為圓錐形，末端管壁設有 3 個開口。術中將松質骨放入植骨器內后，用配套內芯將骨質從開口處擠出。見圖 1。
圖1
手術器械大體觀 a. 長3.0 cm的股骨頭下骨道鉆頭； b. 長1.5 cm的股骨頭下骨道鉆頭； c. 彎頭型腓骨打入器； d. 直頭型腓骨打入器； e. 植骨器
Figure1.
General appearance of instruments a. Bone-tunnel drill of 3.0 cm in length for the femoral head; b. Bone-tunnel drill of 1.5 cm in length for the femoral head; c. Curved implant device for fibula; d. Straight implant device for fibula; e. Bone-grafting device
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男 24 例（32 髖），女 11 例（15 髖）；年齡 22～43 歲，平均 34 歲。單髖 23 例，其中左髖 12 例、右髖 11 例；雙髖 12例。病程 5～9 個月，平均 7 個月。患者主要癥狀為髖關節疼痛、活動受限及間歇性跛行。股骨頭缺血性壞死類型：酒精性 25 髖，激素性 12 髖，創傷性 3 髖，特發性 7 髖。術前行 X 線片檢查，根據國際骨循環協會（ARCO）分期標準：Ⅰ期 3 髖，Ⅱ期 39 髖，Ⅲ期 5 髖。術前髖關節 Harris 評分為（58.2±6.1）分。
2.2 手術方法
全麻下，患者仰臥于可透視的多功能手術床上，患側髖部墊高約30°，常規消毒鋪巾。
2.2.1 獲取帶血管蒂游離腓骨 患肢驅血后，于小腿外側、距腓骨頭約 5 cm處作縱切口，顯露腓骨后由外側鈍性分離至內側，分離趾長伸肌、?長伸肌、脛后肌以及骨間膜，保留少許骨膜外組織，自遠端向近端顯露并分離腓骨血管，共切取長約 7 cm 的帶血管蒂腓骨，并將腓骨兩端骨膜剝離約 1 cm 并反折。顯微鏡下修整游離腓骨的腓動、靜脈殘端，灌注0.1% 肝素生理鹽水沖洗腓動脈，溫生理鹽水紗布包裹備用。生理鹽水沖洗切口，檢查無活動性出血后放置引流管 1 根，逐層關閉切口。
2.2.2 游離腓骨移植 作髖部前外側切口，于闊筋膜張肌與縫匠肌之間分離，不切斷股直肌，用 S 形拉鉤將股直肌牽向一側，顯露位于股直肌深面的旋股外側動、靜脈，并分離出橫支或升支，向近端游離并結扎，作為受區血管以備逆行吻合；5 例存在血管變異，用旋股外側動、靜脈降支結扎遠端順行吻合。顯露髖關節囊前方并沿股骨頸縱軸切開關節囊，用骨刀于股骨頸前方開槽直至股骨頭軟骨下區域。于股骨大轉子下約 4 cm作一輔助切口，長 1～2 cm；切開皮膚后鈍性分離至大轉子，經此切口用改進的股骨頭下骨道長鉆頭沿股骨頸開槽區置入，鉆取骨道并清除壞死骨質，根據刻度判斷進入股骨頭內的長度，避免鉆穿軟骨面。然后用改進的股骨頭下骨道短鉆頭打磨骨道。C 臂 X 線機透視下盡可能去除股骨頭內壞死骨質，并以大量生理鹽水沖洗。徹底清理壞死骨質后，將準備的松質骨放入植骨器內，再用配套內芯將其擠壓出，使松質骨均勻、致密地植入股骨頭下承重區及其周圍。本組 26 例取開槽區自體松質骨、9 例取同種異體骨（瑞特醫療技術公司，美國）植骨。植入腓骨時，經前側切口用彎頭型腓骨打入器（20 例）或經輔助切口用直頭型腓骨打入器（15 例），輕輕敲擊腓骨使其進入股骨頭內并嵌緊，其血管游離端向外，C 臂 X 線機透視下確認游離腓骨植入位置良好后，用 1 枚可吸收螺釘將游離腓骨固定于股骨頸。用 7-0 血管吻合線將腓動、靜脈與旋股外側動、靜脈分支進行吻合。勒血試驗確認吻合血管通暢后，生理鹽水沖洗切口，經輔助切口放置引流管 1 根，逐層關閉切口。
2.3 術后處理及療效觀測指標
術后靜脈滴注抗生素預防感染，常規靜脈滴注罌粟堿等血管解痙藥物及低分子右旋糖酐 7～10 d、皮下注射低分子肝素鈣 2 周，預防下肢深靜脈血栓形成。24～48 h 后拔除引流管。術后 3 個月開始下地拄拐活動，6 個月可完全負重。
記錄術中腓骨切取時間、手術時間以及術中出血量。術后隨訪觀察患者臨床癥狀緩解程度，采用Harris評分評價髖關節功能，X線片觀察股骨頭壞死有無改善或進展等。
2.4 統計學方法
采用 SPSS16.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配t 檢驗，檢驗水準α=0.05。
2.5 結果
本組腓骨切取時間為 15～35 min，平均 25 min；手術時間 90～200 min，平均 130 min。術中出血量 150～500 mL，平均270 mL。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～42 個月，平均 28 個月。35 例患者髖關節疼痛均緩解，關節活動度有不同程度改善。末次隨訪時 Harris 評分為（87.3±5.7）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=102.038，P=0.000）。X 線片復查示，腓骨瓣位置良好，末次隨訪時股骨頭壞死改善 9 髖，無進展 36 髖，進展 2 髖；根據 ARCO 分期為Ⅰ期 6 髖，Ⅱ期 36 髖，Ⅲ期 5 髖。
3 典型病例
患者，男，27 歲。左髖關節疼痛 6 個月入院，有酗酒史。患者存在間歇性跛行，左髖關節“4”字征（+），活動輕度受限，Harris 評分為 68 分。X線片檢查示 ARCO 分期為Ⅱ 期。采用改進的手術器械行 FVFG，術中采用自體松質骨植骨。術中切取腓骨時間為 25 min，手術時間100 min，術中出血量 180 mL。術后切口Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。術后獲隨訪 1 年，左髖關節疼痛無復發，Harris 評分為 90 分。X 線片示左側股骨頭腓骨瓣位置良好，股骨頭無塌陷，與術前比較 ARCO 分期無進展。見圖 2。
圖2
典型病例 a. 術前X線片； b. 術中取游離腓骨瓣； c. 術中行髖部入路，不切斷股直肌； d. 術后1年X線片，示腓骨位置良好，股骨頭無塌陷
Figure2.
A typical case a. X-ray film before operation; b. Harvesting free fibula during operation; c. Hip approach during operation without cutting off rectus femoris; d. X-ray film at 1 year after operation, showing good position of fibula, and no collapse of femoral head
4 討論
4.1 手術器械設計及改進分析
ONFH 多發于青壯年人群，如治療不及時，往往造成軟骨下骨折及股骨頭塌陷，導致嚴重關節功能障礙，目前治療方法主要包括髓芯減壓、鉭棒植入、人工全髖關節置換術等[7-9]。對于青壯年早期 ONFH 患者，如何有效防止股骨頭壞死進展，最大程度保存股骨頭，避免或延緩人工全髖關節置換是研究的重要課題[10]。FVFG 可以供給股骨頭局部血運并通過腓骨瓣支撐關節面，是一種有效的保頭治療方法。但目前 FVFG 術中使用的手術器械適用性有限或者并非專用器械，導致了一系列問題，如鉆取骨道時容易鉆透軟骨面，清除壞死骨質不徹底[11-12]；由于髖部切口較深，操作區域小，準確確定腓骨植入位置和方向困難，如強行打入腓骨甚至會發生腓骨劈裂；植入自體松質骨或同種異體骨所需時間較長，且植入位置多不理想。
經臨床實踐，我們對 FVFG 術中所用的部分手術器械進行了改進。①股骨頭下骨道鉆頭：設計直徑 1.2～1.6 cm 并有刻度標示的專用鉆頭，根據患者游離腓骨的直徑，可選擇合適直徑鉆頭鉆取骨道，通過鉆頭刻度也便于術中了解鉆頭進入股骨頭深度，避免鉆穿股骨頭表面。鉆頭包括長、短兩種，長鉆頭由六片鋒利扇葉組成，扇葉頂部斜面向內，可以更輕松鉆取骨道，并清除股骨頭內壞死骨質。短鉆頭體積小，六片扇葉及頂部均為鈍邊設計，可以精確、細致打磨骨道，同時避免鉆穿股骨頭軟骨面。②腓骨打入器：由于髖部切口較深，肌肉軟組織多，將腓骨植入股骨頭下骨道時較困難。我們設計了兩種腓骨打入器，其中彎頭型打入器可將力平移至切口外，而不改變腓骨受力方向，從前側切口可將腓骨打入骨道內；直頭型可以通過股骨大轉子處切口將腓骨植入。兩種腓骨打入器末端都設計有金屬弧形圈，可防止植入時發生腓骨滑脫或劈裂。③植骨器：植骨器為空心管狀，底部設計為圓錐形，末端管壁設有 3 個開口。將細碎的松質骨放入空心管狀植骨器內，再用配套內芯將骨質從開口處擠出。利用植骨器可以將松質骨均勻、致密地植入股骨頭下承重區及其周圍，有效解決股骨頭骨道內植骨困難的問題，提高了手術效率。
通過本組患者臨床應用，我們認為采用改進的手術器械行 FVFG，鉆取骨道并清除股骨頭內壞死骨質更簡便，采用腓骨打入器植入腓骨更容易，且植骨器可以將骨質準確、均勻植于理想位置。本組手術時間平均 130 min，術中出血量平均 270 mL，較我們改進前顯著減少（平均 170 min、330 mL）。提示器械改進后不僅提高了手術效率，而且減少了組織損傷。
4.2 治療經驗
① 術中切取腓骨時保留少許骨膜外組織，盡量從腓骨前、后兩側游離后再用線鋸切斷腓骨，線鋸穿過腓骨時避免損傷腓動、靜脈。腓骨周圍小血管較多，盡量減少出血能節省手術時間，并可保持術野清晰，便于下一步操作。本組腓骨切取時間為 15～35 min。
② 髖部手術一般需切斷股直肌直頭，以便暴露旋股外側動、靜脈和關節囊[13]。但是該方法不僅增加了股直肌創傷，不利于患者術后早期功能鍛煉，而且手術結束時還需要將股直肌直頭斷端縫合，增加了手術時間。本組不切斷股直肌，采用拉鉤將其牽向一側，避免了對股直肌的創傷并節省手術時間，也達到術區滿意暴露效果[14-16]。
③ 既往術中經股骨大轉子處鉆孔植入腓骨，將腓動、靜脈與臀下動、靜脈或旋股外側動、靜脈吻合，但存在切取腓骨及血管較長、腓骨與周圍骨質愈合不良、血管吻合困難等缺點。本組采用髖部前外側切口，切開關節囊不僅可終止關節內及骨內高壓導致血供減少的惡性循環，而且在直視下清除壞死骨質更徹底。另外，所需腓骨及血管短，對患者小腿供區創傷較小。
④ 股骨頸開槽位置和方向很重要，在股骨頸上開槽時，應盡量將股骨頸邊緣清晰暴露，使開槽區位于股骨頸中間，以防發生股骨頸骨折。開槽方向應指向股骨頭內壞死中心區域，使腓骨起到堅強支撐作用。
⑤ 游離腓骨植入骨道前的植骨十分重要，其具有下優點[17-18]：可以誘導鄰近組織分泌膠原成骨，促進腓骨與股骨頭下骨質愈合；植骨可以填充腓骨植入骨道內遺留的空隙，起到穩定支撐作用；植骨可以促進股骨頭下骨質再血管化，為缺血的股骨頭提供部分血運。術中可取股骨頸開槽處松質骨或同種異體骨，修整成細顆粒狀后用植骨器均勻、致密地植于骨道底及其周圍。
⑥ 靈活選擇受區血管及吻合方式：采用旋股外側動、靜脈橫支或升支逆行吻合腓動、靜脈，如果有血管變異可改為旋股外側動、靜脈降支順行吻合。游離橫支或升支時，盡量向近端游離并結扎，遠側斷口用血管夾夾閉備用。這樣在保證血液供應的同時，可使供區血管蒂更長，血管管徑與受區更匹配。
綜上述，采用 FVFG 治療 ONFH 能夠有效改善患者髖關節功能，改進的手術器械提高了手術效率。
