引用本文： 王明鑫, 劉德昌, 王坤, 孟德強, 丁悅. 改良雙切口治療合并腓骨骨折的Pilon骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1483-1487. doi: 10.7507/1002-1892.20160307 復制
據報道，75%~85%的Pilon骨折合并腓骨骨折[1-2]，尤其是Rüedi-Allg?werⅢ型或AO/OTA C型Pilon骨折，脛骨干骺端和關節面呈粉碎性骨折，脛骨長度明顯短縮，造成外側的腓骨受到壓縮或牽張暴力發生骨折。Pilon骨折的損傷機制分為低能量損傷和高能量損傷[3]，合并腓骨骨折的Pilon骨折通常為高能量損傷，因此脛骨遠端平臺的損傷程度更重[4]，治療難度更大、更復雜。有研究表明，固定腓骨能降低脛骨遠端平臺的不愈合率和創傷性關節炎的發生率[5]。Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折不僅骨折較復雜，軟組織條件也往往欠佳，預后較差，因此如何選擇手術入路，決定了內固定效果和切口周圍軟組織壞死的風險。我們對傳統前內側入路聯合腓骨入路進行了改良，并于2012年1月-2015年6月采用改良前正中入路聯合后外側入路治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折19例，效果較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡23~68歲，平均35歲。左側11例，右側8例。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷1例。術前均行踝關節正側位X線片和CT三維重建檢查。根據Rüedi-Allg?wer分型[6]，19例均為Ⅲ型骨折；根據AO/OTA分型，C2型4例，C3型15例。根據軟組織損傷Tscherne-Gotzen分級[7]，1級6例，2級13例。受傷至手術時間6~18 d，平均10.3 d。
1.2 手術方法
入院后所有患者均行跟骨結節骨牽引，張力性水皰液穿刺抽吸，待腫脹消退、皮膚皺褶征陽性后行切開復位內固定術。采用椎管內麻醉（5例）或全麻（14例），患者取仰臥位。首先行后外側入路切開皮膚、深筋膜，將腓骨肌腱向后方牽拉暴露腓骨遠端骨折，復位后使用1塊腓骨鎖定鋼板放置于腓骨外側或后側內固定。然后使用改良踝前正中入路，起點位于踝上10 cm，止點位于踝下3 cm，踝下方切口可根據骨折情況選擇向內側或外側弧形轉角。切開皮膚和皮下組織，注意保護重要血管神經，并保證皮瓣無分層，顯露伸肌支持帶后縱行切開，將全層皮瓣和伸肌支持帶向內側牽開暴露踝前肌腱，再將包括脛前肌腱在內的踝前肌腱和血管神經束向外側牽開，在脛前肌腱內側垂直切開關節囊顯露前踝關節面和骨折端，注意勿損傷肌腱腱鞘，以免術后肌腱粘連影響踝關節功能。確保關節面解剖復位后，使用1塊脛骨遠端前外側L型解剖鎖定鋼板內固定，鋼板遠端橫形部分使用排釘技術支撐脛骨遠端平臺關節面。如平臺骨折不穩定，需在脛骨內側放置內固定加強固定效果。根據內側柱骨折塊大小決定使用半螺紋空心拉力螺釘或支撐鋼板。注意后外側切口位于腓骨后緣和跟腱外緣之間，保證與前正中切口距離至少達7 cm，以確保術后兩切口間皮膚不發生壞死。骨折復位后骨缺損 > 2 cm3者（2例）取自體髂骨植骨修復。
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素預防感染，根據骨折粉碎程度和患者依從性，決定是否使用短腿石膏托制動。本組2例骨折粉碎較重、骨缺損較多并植骨的患者，術后短腿石膏托外固定4~6周；術后切口如發生壞死時，為防止患者過多活動、促進切口愈合，選擇短腿石膏托外固定2~4周。術后1周內抬高患肢、僅行足趾屈伸鍛煉，1周后開始踝關節非負重主動功能鍛煉，6~8周逐漸開始部分負重功能鍛煉，之后根據骨折愈合情況逐漸開始完全負重功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
采用Burwell-Charnley影像學評價標準[8]評定Pilon骨折復位情況，分為解剖復位、復位一般和復位差。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分系統[9]評價踝關節功能，90~100分為優，75~89分為良，50~74分為可， < 50分為差。
2 結果
本組手術時間1.8~4.6 h，平均2.4 h；術中出血量200~500 mL，平均310 mL。19例均獲隨訪，隨訪時間12~18個月，平均13.7個月。術后2例踝前正中切口邊緣部分壞死，經短腿石膏托外固定以及換藥后愈合。所有患者6個月恢復正常生活、工作，12~18個月取出內固定物。骨折愈合時間2.5~8.0個月，平均3.6個月。并發創傷性關節炎2例，踝關節不穩定1例，取出內固定物后對癥治療好轉，建議行踝關節融合術。無內固定物松動斷裂、骨不愈合、再骨折、血管神經損傷等并發癥發生。術后12個月，根據Burwell-Charnley影像學評價標準，解剖復位15例，復位一般4例。根據AOFAS踝-后足評分系統評分為62~96分，平均83.79分；獲優11例，良5例，可3例，優良率84.2%。見圖 1、2。
圖1
患者，女，65歲，交通事故傷致左踝骨折（Rüedi-Allg?werⅢ型、AO/OTA C3型）?術前CT三維重建?術前正側位X線片?術后6個月正側位X線片??圖 2?患者，男，54歲，重物壓砸傷致左踝骨折（Rüedi-Allg?werⅢ型、AO/OTA C3型）?術前CT三維重建?術前正側位X線片?術后3個月正側位X線片
Figure1.
A 65-year-old female patient with left ankle fracture caused by traffic accident (Rüedi-Allg?wer type Ⅲ, AO/OTA type C3) ?Preoperative three-dimensional reconstruction CT ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation ??Fig. 2 A 54-year-old male patient with left ankle fracture caused by crash injury of heavy object (Rüedi-Allg?wer type Ⅲ, AO/OTA type C3) ?Preoperative three-dimensional reconstruction CT ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation
3 討論
3.1 復雜Pilon骨折的特點
通常將Rüedi-Allg?werⅢ型骨折或AO/OTA分型中的C2、C3型骨折稱為復雜Pilon骨折[10]，其損傷機制通常為高能量損傷造成的外翻和軸向暴力，踝關節外翻導致脛骨遠端平臺外側關節面壓縮，故外側腓骨受到壓縮性暴力發生骨折。根據Rüedi-Allg?wer原則[6]，Pilon骨折的經典治療方法是先行外側入路固定腓骨作為恢復脛骨長度的參照，再由前內側入路暴露脛骨遠端關節面后進行固定，復位順序為“由外向內、由后向前”。后方的Volkmann骨折塊和前外側的Chaput結節是復位的關鍵，其復位后可作為其他骨折塊復位的參照標志點。
3.2 傳統手術入路的優缺點
對于合并腓骨骨折的Pilon骨折，傳統手術入路中最常用的是雙切口，即小腿外側腓骨切口處理腓骨骨折，前內側切口處理脛骨遠端平臺的Pilon骨折。標準的前內側切口起自內踝尖，沿脛距關節內1/3弧形向上，沿脛骨前緣（脛骨嵴）向上延伸至踝上10 cm，需注意保護切口內側的隱神經和大隱靜脈。雙切口的優點是手術部位直接入路，操作簡便、顯露充分。缺點主要有：①采用雙切口理論上手術時間更長，創傷更大。②兩個切口間皮緣距離需達 7 cm以上，軟組織條件不佳或肢體較細患者使用受限。③根據脛骨遠端平臺三柱理論（前外側柱、前內側柱、后側柱）[11]，前內側切口對外側柱的Chaput骨塊顯露不佳。④合并腓骨骨折的復雜Pilon骨折通常為踝關節外翻性損傷，因此支撐鋼板應放置于脛骨外側，通過標準的前內側入路放置較困難。⑤前內側切口下方軟組織薄弱，對內固定物的覆蓋保護不足，易出現軟組織壞死、刺激。
針對雙切口的局限性，有學者使用單一切口治療這一類型骨折。Assal等[12]總結整理了治療復雜Pilon骨折的各種手術入路。一種是傳統的前外側切口，切口起自踝關節以遠4 cm，沿腓骨前緣（腓骨嵴）向上延伸，注意保護腓淺神經，顯露腓骨后鈍性分離脛腓骨間膜與前方軟組織，前方肌肉組織與血管神經束牽向內側。經一個切口能將兩處骨折復位內固定，但此入路對脛骨內側柱顯露不佳。另一種是改良前內側擴大入路[12]，單一切口可顯露內、外側柱，切口起自內踝尖下1 cm，弧形橫過踝后105~110°轉角沿脛骨外側緣向上延伸，注意轉角角度不可太小，如外側柱嚴重粉碎性骨折可在更外側轉角達到更好暴露。切開皮膚和皮下保證皮瓣無分層，皮瓣下深層縱行切開伸肌支持帶，將全層皮瓣和伸肌支持帶向內側牽開暴露踝前肌腱，將脛前肌腱向外側牽開。但此入路創傷較大，全層掀開的皮瓣如操作不慎有壞死風險，而且對于骨折主要位于外側柱的Pilon骨折無需采用此入路。目前，國內尚未廣泛開展這一新手術入路[13]。
這些踝前偏外側的單一切口優點突出：切口數量少，理論上可減少手術時間，減輕手術創傷。但也存在缺點：①手術入路時需注意踝前外側的腓淺、腓深神經和脛前血管；②單一切口對腓骨和外側柱顯露良好，但為了顯露內側柱需過度牽拉切口內側皮瓣、軟組織；③受切口局限，腓骨鋼板通常只能放置在腓骨前方，對某些特殊類型的腓骨遠端骨折，固定效果可能不如放置在腓骨外側確切；④放置脛骨內側支撐鋼板操作不便。
因此，總結目前常用的傳統手術入路，存在以下兩個矛盾。一是可兼顧多個部位骨折的單切口，為了更好地暴露骨折往往需要過度牽拉，如前外側入路和前內側擴大入路需對切口內側皮瓣過度牽拉，提高了皮瓣壞死風險。二是能夠方便局部操作的雙切口，為保持切口間的距離則不能很好地顯露Pilon骨折的內外側柱，前內側入路需對切口外側皮瓣過度牽拉。
3.3 改良雙入路的方法和優點
傳統的前正中入路是從趾長伸肌腱和
我們采用的改良前正中入路是以傳統前內側入路和前內側擴大入路為基礎，取二者的折中方案行踝前正中切口，體表位置大致位于脛骨前緣和腓骨前緣之間，即前內側入路和擴大入路之間。切口起自踝上10 cm，沿小腿前正中線縱行向下，止于踝下3 cm；切開皮膚和皮下，深層縱行切開伸肌支持帶后暴露踝前肌腱，注意保護腱鞘。將脛前肌腱向外側牽拉后打開關節囊暴露踝關節前方，脛骨骨折復位后使用1塊L型解剖鎖定鋼板放置在脛骨遠端前外側內固定。后外側切口位于腓骨后緣和跟腱外緣之間，保證與前正中切口的距離至少為7 cm。為更好保持雙切口間距離，將傳統腓骨切口改良為在后踝骨折應用較多的后外側切口[16]，切口位于跟腱外側緣與腓骨后緣之間，近端延伸取決于腓骨遠端骨折和后柱骨折（后Pilon骨折[17]）需要復位的長度。大部分患者在腓骨后緣作切口，即可保證與前方切口距離 > 7 cm，少數患者切口需后移。切開皮膚、深筋膜后，先將腓骨長短肌腱向后牽拉暴露腓骨，使用1塊腓骨鎖定鋼板內固定。如后柱骨折，再將腓骨長短肌腱向前方牽拉，
此改良雙入路具有以下優點：①較傳統的前內側入路外移1~2 cm，保證對內側柱良好顯露的同時，無需過度牽拉即可較好地顯露外側柱，既兼顧了傳統前內側入路和前外側入路的優點，又避免了擴大入路的創傷。②Pilon骨折皮膚軟組織的損傷多位于小腿內側或前內側，術前伴有皮膚挫擦傷或出現張力性水皰，標準前內側入路手術發生軟組織感染壞死風險較大，此入路可避免切口經過皮膚軟組織損傷部位。③標準前內側入路、前內側擴大入路和改良前正中入路，雖然皮膚切口的部位不同，但切口下方的入路相同，均為將包括脛前肌腱在內的踝前肌腱和血管神經束向外側牽拉。本組采用的改良雙入路在達到較好顯露骨折的同時，簡化了手術操作。④雙入路中的后外側切口在復位腓骨的同時對后Pilon骨折尤其合適[18]。⑤前正中切口下方的踝前軟組織豐富，術后較標準前內側切口更少出現軟組織問題。
3.4 改良雙切口注意事項和療效分析
注意事項：①術中避免損傷重要的血管神經，即內側隱神經和大隱靜脈，外側腓淺神經、腓深神經和脛前動脈。切開伸肌支持帶和游離下方肌腱時注意勿損傷脛骨前方的脛前肌腱、
本組術后療效優良率達84.2%，3例AOFAS評價為可的原因可能是：①Burwell-Charnley影像學評價復位一般者易發生創傷性關節炎。②前方切口邊緣部分壞死者，愈合后出現跨過踝關節前方的瘢痕。③植骨和切口部分壞死者需較長時間的石膏外固定，造成功能鍛煉不佳。
綜上述，改良雙切口治療合并腓骨骨折的Pilon骨折具有操作簡便、顯露充分、創傷較小的優點。但本研究為回顧性分析，病例數較少，尚需大樣本、多中心研究的證實。下一步我們將進行前外側單切口和改良雙切口治療合并腓骨骨折的Pilon骨折的前瞻性病例對照研究，比較兩種手術入路的優缺點。
據報道，75%~85%的Pilon骨折合并腓骨骨折[1-2]，尤其是Rüedi-Allg?werⅢ型或AO/OTA C型Pilon骨折，脛骨干骺端和關節面呈粉碎性骨折，脛骨長度明顯短縮，造成外側的腓骨受到壓縮或牽張暴力發生骨折。Pilon骨折的損傷機制分為低能量損傷和高能量損傷[3]，合并腓骨骨折的Pilon骨折通常為高能量損傷，因此脛骨遠端平臺的損傷程度更重[4]，治療難度更大、更復雜。有研究表明，固定腓骨能降低脛骨遠端平臺的不愈合率和創傷性關節炎的發生率[5]。Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折不僅骨折較復雜，軟組織條件也往往欠佳，預后較差，因此如何選擇手術入路，決定了內固定效果和切口周圍軟組織壞死的風險。我們對傳統前內側入路聯合腓骨入路進行了改良，并于2012年1月-2015年6月采用改良前正中入路聯合后外側入路治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg?werⅢ型Pilon骨折19例，效果較好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女6例；年齡23~68歲，平均35歲。左側11例，右側8例。致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷7例，重物壓砸傷1例。術前均行踝關節正側位X線片和CT三維重建檢查。根據Rüedi-Allg?wer分型[6]，19例均為Ⅲ型骨折；根據AO/OTA分型，C2型4例，C3型15例。根據軟組織損傷Tscherne-Gotzen分級[7]，1級6例，2級13例。受傷至手術時間6~18 d，平均10.3 d。
1.2 手術方法
入院后所有患者均行跟骨結節骨牽引，張力性水皰液穿刺抽吸，待腫脹消退、皮膚皺褶征陽性后行切開復位內固定術。采用椎管內麻醉（5例）或全麻（14例），患者取仰臥位。首先行后外側入路切開皮膚、深筋膜，將腓骨肌腱向后方牽拉暴露腓骨遠端骨折，復位后使用1塊腓骨鎖定鋼板放置于腓骨外側或后側內固定。然后使用改良踝前正中入路，起點位于踝上10 cm，止點位于踝下3 cm，踝下方切口可根據骨折情況選擇向內側或外側弧形轉角。切開皮膚和皮下組織，注意保護重要血管神經，并保證皮瓣無分層，顯露伸肌支持帶后縱行切開，將全層皮瓣和伸肌支持帶向內側牽開暴露踝前肌腱，再將包括脛前肌腱在內的踝前肌腱和血管神經束向外側牽開，在脛前肌腱內側垂直切開關節囊顯露前踝關節面和骨折端，注意勿損傷肌腱腱鞘，以免術后肌腱粘連影響踝關節功能。確保關節面解剖復位后，使用1塊脛骨遠端前外側L型解剖鎖定鋼板內固定，鋼板遠端橫形部分使用排釘技術支撐脛骨遠端平臺關節面。如平臺骨折不穩定，需在脛骨內側放置內固定加強固定效果。根據內側柱骨折塊大小決定使用半螺紋空心拉力螺釘或支撐鋼板。注意后外側切口位于腓骨后緣和跟腱外緣之間，保證與前正中切口距離至少達7 cm，以確保術后兩切口間皮膚不發生壞死。骨折復位后骨缺損 > 2 cm3者（2例）取自體髂骨植骨修復。
1.3 術后處理
術后常規使用抗生素預防感染，根據骨折粉碎程度和患者依從性，決定是否使用短腿石膏托制動。本組2例骨折粉碎較重、骨缺損較多并植骨的患者，術后短腿石膏托外固定4~6周；術后切口如發生壞死時，為防止患者過多活動、促進切口愈合，選擇短腿石膏托外固定2~4周。術后1周內抬高患肢、僅行足趾屈伸鍛煉，1周后開始踝關節非負重主動功能鍛煉，6~8周逐漸開始部分負重功能鍛煉，之后根據骨折愈合情況逐漸開始完全負重功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
采用Burwell-Charnley影像學評價標準[8]評定Pilon骨折復位情況，分為解剖復位、復位一般和復位差。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分系統[9]評價踝關節功能，90~100分為優，75~89分為良，50~74分為可， < 50分為差。
2 結果
本組手術時間1.8~4.6 h，平均2.4 h；術中出血量200~500 mL，平均310 mL。19例均獲隨訪，隨訪時間12~18個月，平均13.7個月。術后2例踝前正中切口邊緣部分壞死，經短腿石膏托外固定以及換藥后愈合。所有患者6個月恢復正常生活、工作，12~18個月取出內固定物。骨折愈合時間2.5~8.0個月，平均3.6個月。并發創傷性關節炎2例，踝關節不穩定1例，取出內固定物后對癥治療好轉，建議行踝關節融合術。無內固定物松動斷裂、骨不愈合、再骨折、血管神經損傷等并發癥發生。術后12個月，根據Burwell-Charnley影像學評價標準，解剖復位15例，復位一般4例。根據AOFAS踝-后足評分系統評分為62~96分，平均83.79分；獲優11例，良5例，可3例，優良率84.2%。見圖 1、2。
圖1
患者，女，65歲，交通事故傷致左踝骨折（Rüedi-Allg?werⅢ型、AO/OTA C3型）?術前CT三維重建?術前正側位X線片?術后6個月正側位X線片??圖 2?患者，男，54歲，重物壓砸傷致左踝骨折（Rüedi-Allg?werⅢ型、AO/OTA C3型）?術前CT三維重建?術前正側位X線片?術后3個月正側位X線片
Figure1.
A 65-year-old female patient with left ankle fracture caused by traffic accident (Rüedi-Allg?wer type Ⅲ, AO/OTA type C3) ?Preoperative three-dimensional reconstruction CT ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation ??Fig. 2 A 54-year-old male patient with left ankle fracture caused by crash injury of heavy object (Rüedi-Allg?wer type Ⅲ, AO/OTA type C3) ?Preoperative three-dimensional reconstruction CT ?Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation
3 討論
3.1 復雜Pilon骨折的特點
通常將Rüedi-Allg?werⅢ型骨折或AO/OTA分型中的C2、C3型骨折稱為復雜Pilon骨折[10]，其損傷機制通常為高能量損傷造成的外翻和軸向暴力，踝關節外翻導致脛骨遠端平臺外側關節面壓縮，故外側腓骨受到壓縮性暴力發生骨折。根據Rüedi-Allg?wer原則[6]，Pilon骨折的經典治療方法是先行外側入路固定腓骨作為恢復脛骨長度的參照，再由前內側入路暴露脛骨遠端關節面后進行固定，復位順序為“由外向內、由后向前”。后方的Volkmann骨折塊和前外側的Chaput結節是復位的關鍵，其復位后可作為其他骨折塊復位的參照標志點。
3.2 傳統手術入路的優缺點
對于合并腓骨骨折的Pilon骨折，傳統手術入路中最常用的是雙切口，即小腿外側腓骨切口處理腓骨骨折，前內側切口處理脛骨遠端平臺的Pilon骨折。標準的前內側切口起自內踝尖，沿脛距關節內1/3弧形向上，沿脛骨前緣（脛骨嵴）向上延伸至踝上10 cm，需注意保護切口內側的隱神經和大隱靜脈。雙切口的優點是手術部位直接入路，操作簡便、顯露充分。缺點主要有：①采用雙切口理論上手術時間更長，創傷更大。②兩個切口間皮緣距離需達 7 cm以上，軟組織條件不佳或肢體較細患者使用受限。③根據脛骨遠端平臺三柱理論（前外側柱、前內側柱、后側柱）[11]，前內側切口對外側柱的Chaput骨塊顯露不佳。④合并腓骨骨折的復雜Pilon骨折通常為踝關節外翻性損傷，因此支撐鋼板應放置于脛骨外側，通過標準的前內側入路放置較困難。⑤前內側切口下方軟組織薄弱，對內固定物的覆蓋保護不足，易出現軟組織壞死、刺激。
針對雙切口的局限性，有學者使用單一切口治療這一類型骨折。Assal等[12]總結整理了治療復雜Pilon骨折的各種手術入路。一種是傳統的前外側切口，切口起自踝關節以遠4 cm，沿腓骨前緣（腓骨嵴）向上延伸，注意保護腓淺神經，顯露腓骨后鈍性分離脛腓骨間膜與前方軟組織，前方肌肉組織與血管神經束牽向內側。經一個切口能將兩處骨折復位內固定，但此入路對脛骨內側柱顯露不佳。另一種是改良前內側擴大入路[12]，單一切口可顯露內、外側柱，切口起自內踝尖下1 cm，弧形橫過踝后105~110°轉角沿脛骨外側緣向上延伸，注意轉角角度不可太小，如外側柱嚴重粉碎性骨折可在更外側轉角達到更好暴露。切開皮膚和皮下保證皮瓣無分層，皮瓣下深層縱行切開伸肌支持帶，將全層皮瓣和伸肌支持帶向內側牽開暴露踝前肌腱，將脛前肌腱向外側牽開。但此入路創傷較大，全層掀開的皮瓣如操作不慎有壞死風險，而且對于骨折主要位于外側柱的Pilon骨折無需采用此入路。目前，國內尚未廣泛開展這一新手術入路[13]。
這些踝前偏外側的單一切口優點突出：切口數量少，理論上可減少手術時間，減輕手術創傷。但也存在缺點：①手術入路時需注意踝前外側的腓淺、腓深神經和脛前血管；②單一切口對腓骨和外側柱顯露良好，但為了顯露內側柱需過度牽拉切口內側皮瓣、軟組織；③受切口局限，腓骨鋼板通常只能放置在腓骨前方，對某些特殊類型的腓骨遠端骨折，固定效果可能不如放置在腓骨外側確切；④放置脛骨內側支撐鋼板操作不便。
因此，總結目前常用的傳統手術入路，存在以下兩個矛盾。一是可兼顧多個部位骨折的單切口，為了更好地暴露骨折往往需要過度牽拉，如前外側入路和前內側擴大入路需對切口內側皮瓣過度牽拉，提高了皮瓣壞死風險。二是能夠方便局部操作的雙切口，為保持切口間的距離則不能很好地顯露Pilon骨折的內外側柱，前內側入路需對切口外側皮瓣過度牽拉。
3.3 改良雙入路的方法和優點
傳統的前正中入路是從趾長伸肌腱和
我們采用的改良前正中入路是以傳統前內側入路和前內側擴大入路為基礎，取二者的折中方案行踝前正中切口，體表位置大致位于脛骨前緣和腓骨前緣之間，即前內側入路和擴大入路之間。切口起自踝上10 cm，沿小腿前正中線縱行向下，止于踝下3 cm；切開皮膚和皮下，深層縱行切開伸肌支持帶后暴露踝前肌腱，注意保護腱鞘。將脛前肌腱向外側牽拉后打開關節囊暴露踝關節前方，脛骨骨折復位后使用1塊L型解剖鎖定鋼板放置在脛骨遠端前外側內固定。后外側切口位于腓骨后緣和跟腱外緣之間，保證與前正中切口的距離至少為7 cm。為更好保持雙切口間距離，將傳統腓骨切口改良為在后踝骨折應用較多的后外側切口[16]，切口位于跟腱外側緣與腓骨后緣之間，近端延伸取決于腓骨遠端骨折和后柱骨折（后Pilon骨折[17]）需要復位的長度。大部分患者在腓骨后緣作切口，即可保證與前方切口距離 > 7 cm，少數患者切口需后移。切開皮膚、深筋膜后，先將腓骨長短肌腱向后牽拉暴露腓骨，使用1塊腓骨鎖定鋼板內固定。如后柱骨折，再將腓骨長短肌腱向前方牽拉，
此改良雙入路具有以下優點：①較傳統的前內側入路外移1~2 cm，保證對內側柱良好顯露的同時，無需過度牽拉即可較好地顯露外側柱，既兼顧了傳統前內側入路和前外側入路的優點，又避免了擴大入路的創傷。②Pilon骨折皮膚軟組織的損傷多位于小腿內側或前內側，術前伴有皮膚挫擦傷或出現張力性水皰，標準前內側入路手術發生軟組織感染壞死風險較大，此入路可避免切口經過皮膚軟組織損傷部位。③標準前內側入路、前內側擴大入路和改良前正中入路，雖然皮膚切口的部位不同，但切口下方的入路相同，均為將包括脛前肌腱在內的踝前肌腱和血管神經束向外側牽拉。本組采用的改良雙入路在達到較好顯露骨折的同時，簡化了手術操作。④雙入路中的后外側切口在復位腓骨的同時對后Pilon骨折尤其合適[18]。⑤前正中切口下方的踝前軟組織豐富，術后較標準前內側切口更少出現軟組織問題。
3.4 改良雙切口注意事項和療效分析
注意事項：①術中避免損傷重要的血管神經，即內側隱神經和大隱靜脈，外側腓淺神經、腓深神經和脛前動脈。切開伸肌支持帶和游離下方肌腱時注意勿損傷脛骨前方的脛前肌腱、
本組術后療效優良率達84.2%，3例AOFAS評價為可的原因可能是：①Burwell-Charnley影像學評價復位一般者易發生創傷性關節炎。②前方切口邊緣部分壞死者，愈合后出現跨過踝關節前方的瘢痕。③植骨和切口部分壞死者需較長時間的石膏外固定，造成功能鍛煉不佳。
綜上述，改良雙切口治療合并腓骨骨折的Pilon骨折具有操作簡便、顯露充分、創傷較小的優點。但本研究為回顧性分析，病例數較少，尚需大樣本、多中心研究的證實。下一步我們將進行前外側單切口和改良雙切口治療合并腓骨骨折的Pilon骨折的前瞻性病例對照研究，比較兩種手術入路的優缺點。
