引用本文： 孔祥朋, 王巖, 柴偉, 倪明, 李想. 人工全髖關節置換術中應用組織膠水與傳統縫合法的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1467-1471. doi: 10.7507/1002-1892.20160304 復制
近年，隨著人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）在臨床的廣泛應用，相關手術并發癥也逐漸出現，據統計切口相關并發癥發生率達0.2%~1.1%[1-2]，主要包括紅腫、滲出、裂開、皮下血腫、淺表感染、引流口持續滲出[3-4]。目前，組織膠水已成功應用于四肢面部切割傷、兒外科、脊柱外科中，可實現既安全又美觀的切口愈合[5-8]，但在關節外科的應用較少[9-11]。有學者認為人工關節置換術切口長、局部張力大，組織膠水可能無法提供足夠拉力，一旦發生切口裂開、不愈合甚至感染，可能導致二次手術，增加醫療費用[12-14]。我們對80例（100髖）患者初次THA時采用可吸收縫合線皮內縫合加組織膠水閉合切口，通過與79例（100髖）采用傳統皮釘閉合切口患者比較，探討組織膠水用于THA中的可行性以及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①初次行THA；②年齡18~80歲。排除標準：①術區有嚴重皮膚病史、手術史、外傷史、感染史以及陳舊性瘢痕、竇道等；②髖關節翻修患者；③術前術區皮膚紅腫、皮溫高，懷疑感染患者；④對組織膠水（n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽黏合劑）或皮膚吻合器過敏者。
2015年1月-10月，共159例患者符合選擇標準納入研究。其中80例（100髖）術中采用可吸收縫合線及組織膠水閉合切口（試驗組）；79例（100髖）采用傳統皮釘閉合切口（對照組）。本研究通過中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男39例，女41例；年齡20~77歲，平均43歲。股骨頭缺血性壞死52例（68髖），均為FicatⅣ期；髖關節發育不良18例（18髖），其中CroweⅡ型5例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型6例；強直性脊柱炎3例（6髖）；類風濕性關節炎6例（7髖）；創傷性關節炎1例（1髖）。60例行單側THA，左髖29例、右髖31例；20例行雙側THA，其中同期置換16例、分期置換4例。體質量指數為（23.3±3.6）kg/m2。
對照組：男40例，女39例；年齡18~77歲，平均44歲。股骨頭缺血性壞死50例（67髖），均為FicatⅣ期；髖關節發育不良20例（21髖），其中CroweⅡ型6例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型7例；強直性脊柱炎7例（8髖）；類風濕性關節炎2例（4髖）。58例行單側THA，左髖29例、右髖29例；21例行雙側THA，其中同期置換14例、分期置換7例。體質量指數為（24.8±4.0）kg/m2。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。采用PINNACLE髖臼杯和CORAIL/S-ROM股骨柄（DePuy公司，美國）；作切口前30 min及切口縫合前分別靜脈滴注氨甲環酸1 g。所有患者全麻下取后外側入路，充分顯露后分別處理髖臼及股骨側；安裝試模復位，測試關節穩定后安裝假體；脈沖沖洗，重建外旋肌群，徹底電凝止血，氨甲環酸多次浸泡手術視野，于深筋膜及皮下分別用倒刺線（Angiotech公司，美國）及4-0抗菌薇喬線（DePuy公司，美國）嚴密縫合，以關閉死腔、減少張力，切口兩端對合整齊。
試驗組：可吸收縫線縫合皮內后，無菌紗布擦干切口周圍皮膚，再用組織膠水（B-braun公司，德國）均勻涂抹于切口表面，寬約5 mm，60 s后即可覆蓋無菌敷料（圖 1）。術后切口無需消毒換藥，3 d后即可揭開敷料，暴露切口。對照組：關閉深筋膜前放置引流管，皮下縫合、酒精紗布擦拭完畢后直接皮釘釘皮，覆蓋無菌敷料。切口每隔1 d消毒換藥，術后1 d拔出引流管，術后15 d采用特定拆釘器拆除皮釘。
圖1
組織膠水操作示意圖??圖 2?試驗組患者，男，44歲，左側THA后切口觀察?術后即刻?術后第1天?術后第15天??圖 3?對照組患者，男，32歲，右髖THA后切口觀察?術后即刻?術后第1天?術后第15天
Figure1.
Diagram of histoacryl topical skin adhesive ??Fig. 2 The incision observation of a 44-year-old male patient after left THA in test group ?At immediate after operation ?At 1 day after operation ?At 15 days after operation ??Fig. 3 The incision observation of a 32-year-old male patient after right THA in control group ?At immediate after operation ?At 1 day after operation ?At 15 days after operation
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、患者住院時間，以及切口相關并發癥發生情況。術后15 d時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價切口疼痛程度。切口愈合評分：總分為6分，出現以下情況時，每項減1分；包括切口錯位、切口對合不齊、對合邊距超過2 mm、切口邊緣內翻、過分扭曲、整體美觀度。切口愈合分級，具體標準：甲級，切口愈合良好，無紅腫不良反應；乙級，切口愈合處有炎癥表現，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級，切口化膿，需切開引流等處理。患者自評切口滿意度：非常不滿意1分，不滿意2分，一般或不能肯定3分，滿意4分，非常滿意5分。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3~6個月，平均4.7個月（圖 2、3）。試驗組手術時間為（104.9±4.7）min，與對照組（107.7±5.1）min相比，差異無統計學意義（Z=-0.527，P=0.598）。但試驗組住院時間（8.0±3.3）d較對照組（8.6±4.3）d縮短，比較差異有統計學意義（Z=-2.004，P=0.045）。術后15 d試驗組VAS評分為（5.22±2.82）分，對照組為（5.18±2.60）分，比較差異無統計學意義（Z=-0.125，P=0.901）；但試驗組切口愈合評分為（3.96±2.25）分，顯著高于對照組的（3.17±2.11）分，比較差異有統計學意義（Z=-2.943，P=0.003）。
試驗組：1例（1髖）術后20 d發生切口滲出，分析原因為皮下縫合線結導致皮膚切口點狀破潰，予消毒處理，3 d后切口滲出消失；1例（1髖）術后45 d切口中段裂開，長約3 cm，局部消毒換藥縫合后60 d愈合。對照組：2例（2髖）術后切口周圍紅腫，15 d拆釘后紅腫逐漸消失，考慮為皮釘反應；2例（2髖）術后切口持續滲出（1髖為血性液體，1髖為黃色液體），延長抗生素使用時間及加壓包扎，20 d后滲出均消失；4例（4髖）術后3 d引流口加壓包扎后仍有滲液，予以引流口縫扎，引流口停止滲出；1例（1髖）誤縫引流管，二次手術取出。
術后15 d，試驗組切口甲級愈合98髖、乙級愈合2髖，對照組分別為92髖、8髖，比較差異有統計學意義（χ2=3.789，P=0.048）。試驗組切口滿意度評分為（3.45±1.9）分，顯著高于對照組的（3.03±2.3）分，比較差異有統計學意義（Z=-2.626，P=0.009）。
3 討論
目前THA術中常規使用皮膚吻合器關閉切口，雖然操作簡便，但是存在以下缺點：釘合后切口部位皮膚凸起可能影響愈合，需要包扎敷料并定期換藥，切口愈合前不能接觸水，必須二次就醫用專用工具拆除皮釘，釘腳也會形成“蜈蚣腳”瘢痕；護理價格相對較高。對于THA術后是否放置引流管一直存在爭議，有研究認為放置引流管會增加術后輸血率，且引流管放置與否與皮下血腫、下肢深靜脈血栓形成的發生以及切口感染率無相關性[15-16]。放置引流管后需常規加壓包扎，但由于引流口位置加壓往往較困難，故存在術后引流口持續滲出的風險，本研究對照組也出現術后持續滲出患者，另外有1例術后引流管無法拔出，經2次手術發現引流管被倒刺縫線穿過，造成醫源性并發癥。但尚未發現引流口持續滲出與感染發生率有相關關系，可能與本試驗樣本量小、隨訪時間短及關節感染發生率較低有關。為避免切口感染發生，關閉切口前需充分止血，準確把握氨甲環酸使用時機，即作切口前30 min及切口縫合前靜脈滴注，術中應多次局部浸泡[17-18]。
本研究采用的組織膠水材質為n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽黏合劑，作為單體可與OH-反應成聚合物，且可有效阻擋與切口感染有關的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，對革蘭陽性微生物的生長和繁殖有一定抑制作用[9]。經過本研究兩組比較，我們認為組織膠水用于THA的優點可分為醫護人員及患者兩方面。其中，對于醫護人員而言：術中可快速封閉切口，且安全有效；避免針扎風險、操作安全；術后護理簡便。盡管試驗組需美容縫合線皮內縫合，但手術時間與對照組相比并未延長，這可能與不放置引流管、切口包扎簡便相關，也從根本上避免了誤縫引流管等醫源性并發癥的發生。對于患者而言：切口愈合后不遺留針腳瘢痕，外觀較好，患者滿意度高；切口允許早期觸水，提高患者生活質量；術后無需消毒換藥及拆釘[19-20]。但有文獻報道，n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽類可引起過敏性皮炎[21-22]，但本研究試驗組隨訪期間未發生此類現象，可能與人種差異以及不同廠家產品有關，需要進一步觀察研究。
使用組織膠水時應注意以下事項：①術中涂抹時注意勿滲入切口內，影響切口愈合。②組織膠水不可反復涂抹，只需1層即可達到抗張力目的，太厚可能造成硬結，影響切口愈合及美觀。③注意規范、正確皮內縫合，皮內可吸收縫合線在吸收過程中可能造成局部線頭露出或液化反應。試驗組1例（1髖）術后20 d發生切口滲出，分析原因為皮下縫合線結導致皮膚切口點狀破潰，予消毒處理，3 d后切口滲出消失。④關閉切口前必須充分電凝止血，應用組織膠水前必須擦干皮膚，否則膠水與血液混合會影響切口愈合。術后也應注意切口避免浸泡、摩擦、抓撓、暴曬。⑤每支組織膠水限1個切口使用，避免交叉感染。另外，任何感染、炎癥、彌漫性出血切口不宜選擇組織膠水。
動物實驗證明[23]，采用2-辛基氰基丙烯酸鹽類閉合切口在組織學及生物力學方面均優于傳統縫合法。本研究進行了臨床觀察，結果顯示初次THA術中采用組織膠水關閉切口可以抵抗切口張力，并獲得較好療效。
近年，隨著人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）在臨床的廣泛應用，相關手術并發癥也逐漸出現，據統計切口相關并發癥發生率達0.2%~1.1%[1-2]，主要包括紅腫、滲出、裂開、皮下血腫、淺表感染、引流口持續滲出[3-4]。目前，組織膠水已成功應用于四肢面部切割傷、兒外科、脊柱外科中，可實現既安全又美觀的切口愈合[5-8]，但在關節外科的應用較少[9-11]。有學者認為人工關節置換術切口長、局部張力大，組織膠水可能無法提供足夠拉力，一旦發生切口裂開、不愈合甚至感染，可能導致二次手術，增加醫療費用[12-14]。我們對80例（100髖）患者初次THA時采用可吸收縫合線皮內縫合加組織膠水閉合切口，通過與79例（100髖）采用傳統皮釘閉合切口患者比較，探討組織膠水用于THA中的可行性以及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①初次行THA；②年齡18~80歲。排除標準：①術區有嚴重皮膚病史、手術史、外傷史、感染史以及陳舊性瘢痕、竇道等；②髖關節翻修患者；③術前術區皮膚紅腫、皮溫高，懷疑感染患者；④對組織膠水（n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽黏合劑）或皮膚吻合器過敏者。
2015年1月-10月，共159例患者符合選擇標準納入研究。其中80例（100髖）術中采用可吸收縫合線及組織膠水閉合切口（試驗組）；79例（100髖）采用傳統皮釘閉合切口（對照組）。本研究通過中國人民解放軍總醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
試驗組：男39例，女41例；年齡20~77歲，平均43歲。股骨頭缺血性壞死52例（68髖），均為FicatⅣ期；髖關節發育不良18例（18髖），其中CroweⅡ型5例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型6例；強直性脊柱炎3例（6髖）；類風濕性關節炎6例（7髖）；創傷性關節炎1例（1髖）。60例行單側THA，左髖29例、右髖31例；20例行雙側THA，其中同期置換16例、分期置換4例。體質量指數為（23.3±3.6）kg/m2。
對照組：男40例，女39例；年齡18~77歲，平均44歲。股骨頭缺血性壞死50例（67髖），均為FicatⅣ期；髖關節發育不良20例（21髖），其中CroweⅡ型6例、Crowe Ⅲ型7例、Crowe Ⅳ型7例；強直性脊柱炎7例（8髖）；類風濕性關節炎2例（4髖）。58例行單側THA，左髖29例、右髖29例；21例行雙側THA，其中同期置換14例、分期置換7例。體質量指數為（24.8±4.0）kg/m2。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病因等一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。采用PINNACLE髖臼杯和CORAIL/S-ROM股骨柄（DePuy公司，美國）；作切口前30 min及切口縫合前分別靜脈滴注氨甲環酸1 g。所有患者全麻下取后外側入路，充分顯露后分別處理髖臼及股骨側；安裝試模復位，測試關節穩定后安裝假體；脈沖沖洗，重建外旋肌群，徹底電凝止血，氨甲環酸多次浸泡手術視野，于深筋膜及皮下分別用倒刺線（Angiotech公司，美國）及4-0抗菌薇喬線（DePuy公司，美國）嚴密縫合，以關閉死腔、減少張力，切口兩端對合整齊。
試驗組：可吸收縫線縫合皮內后，無菌紗布擦干切口周圍皮膚，再用組織膠水（B-braun公司，德國）均勻涂抹于切口表面，寬約5 mm，60 s后即可覆蓋無菌敷料（圖 1）。術后切口無需消毒換藥，3 d后即可揭開敷料，暴露切口。對照組：關閉深筋膜前放置引流管，皮下縫合、酒精紗布擦拭完畢后直接皮釘釘皮，覆蓋無菌敷料。切口每隔1 d消毒換藥，術后1 d拔出引流管，術后15 d采用特定拆釘器拆除皮釘。
圖1
組織膠水操作示意圖??圖 2?試驗組患者，男，44歲，左側THA后切口觀察?術后即刻?術后第1天?術后第15天??圖 3?對照組患者，男，32歲，右髖THA后切口觀察?術后即刻?術后第1天?術后第15天
Figure1.
Diagram of histoacryl topical skin adhesive ??Fig. 2 The incision observation of a 44-year-old male patient after left THA in test group ?At immediate after operation ?At 1 day after operation ?At 15 days after operation ??Fig. 3 The incision observation of a 32-year-old male patient after right THA in control group ?At immediate after operation ?At 1 day after operation ?At 15 days after operation
1.4 療效評價指標
記錄兩組手術時間、患者住院時間，以及切口相關并發癥發生情況。術后15 d時，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價切口疼痛程度。切口愈合評分：總分為6分，出現以下情況時，每項減1分；包括切口錯位、切口對合不齊、對合邊距超過2 mm、切口邊緣內翻、過分扭曲、整體美觀度。切口愈合分級，具體標準：甲級，切口愈合良好，無紅腫不良反應；乙級，切口愈合處有炎癥表現，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級，切口化膿，需切開引流等處理。患者自評切口滿意度：非常不滿意1分，不滿意2分，一般或不能肯定3分，滿意4分，非常滿意5分。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間3~6個月，平均4.7個月（圖 2、3）。試驗組手術時間為（104.9±4.7）min，與對照組（107.7±5.1）min相比，差異無統計學意義（Z=-0.527，P=0.598）。但試驗組住院時間（8.0±3.3）d較對照組（8.6±4.3）d縮短，比較差異有統計學意義（Z=-2.004，P=0.045）。術后15 d試驗組VAS評分為（5.22±2.82）分，對照組為（5.18±2.60）分，比較差異無統計學意義（Z=-0.125，P=0.901）；但試驗組切口愈合評分為（3.96±2.25）分，顯著高于對照組的（3.17±2.11）分，比較差異有統計學意義（Z=-2.943，P=0.003）。
試驗組：1例（1髖）術后20 d發生切口滲出，分析原因為皮下縫合線結導致皮膚切口點狀破潰，予消毒處理，3 d后切口滲出消失；1例（1髖）術后45 d切口中段裂開，長約3 cm，局部消毒換藥縫合后60 d愈合。對照組：2例（2髖）術后切口周圍紅腫，15 d拆釘后紅腫逐漸消失，考慮為皮釘反應；2例（2髖）術后切口持續滲出（1髖為血性液體，1髖為黃色液體），延長抗生素使用時間及加壓包扎，20 d后滲出均消失；4例（4髖）術后3 d引流口加壓包扎后仍有滲液，予以引流口縫扎，引流口停止滲出；1例（1髖）誤縫引流管，二次手術取出。
術后15 d，試驗組切口甲級愈合98髖、乙級愈合2髖，對照組分別為92髖、8髖，比較差異有統計學意義（χ2=3.789，P=0.048）。試驗組切口滿意度評分為（3.45±1.9）分，顯著高于對照組的（3.03±2.3）分，比較差異有統計學意義（Z=-2.626，P=0.009）。
3 討論
目前THA術中常規使用皮膚吻合器關閉切口，雖然操作簡便，但是存在以下缺點：釘合后切口部位皮膚凸起可能影響愈合，需要包扎敷料并定期換藥，切口愈合前不能接觸水，必須二次就醫用專用工具拆除皮釘，釘腳也會形成“蜈蚣腳”瘢痕；護理價格相對較高。對于THA術后是否放置引流管一直存在爭議，有研究認為放置引流管會增加術后輸血率，且引流管放置與否與皮下血腫、下肢深靜脈血栓形成的發生以及切口感染率無相關性[15-16]。放置引流管后需常規加壓包扎，但由于引流口位置加壓往往較困難，故存在術后引流口持續滲出的風險，本研究對照組也出現術后持續滲出患者，另外有1例術后引流管無法拔出，經2次手術發現引流管被倒刺縫線穿過，造成醫源性并發癥。但尚未發現引流口持續滲出與感染發生率有相關關系，可能與本試驗樣本量小、隨訪時間短及關節感染發生率較低有關。為避免切口感染發生，關閉切口前需充分止血，準確把握氨甲環酸使用時機，即作切口前30 min及切口縫合前靜脈滴注，術中應多次局部浸泡[17-18]。
本研究采用的組織膠水材質為n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽黏合劑，作為單體可與OH-反應成聚合物，且可有效阻擋與切口感染有關的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，對革蘭陽性微生物的生長和繁殖有一定抑制作用[9]。經過本研究兩組比較，我們認為組織膠水用于THA的優點可分為醫護人員及患者兩方面。其中，對于醫護人員而言：術中可快速封閉切口，且安全有效；避免針扎風險、操作安全；術后護理簡便。盡管試驗組需美容縫合線皮內縫合，但手術時間與對照組相比并未延長，這可能與不放置引流管、切口包扎簡便相關，也從根本上避免了誤縫引流管等醫源性并發癥的發生。對于患者而言：切口愈合后不遺留針腳瘢痕，外觀較好，患者滿意度高；切口允許早期觸水，提高患者生活質量；術后無需消毒換藥及拆釘[19-20]。但有文獻報道，n-丁基-2-2氰基丙烯酸鹽類可引起過敏性皮炎[21-22]，但本研究試驗組隨訪期間未發生此類現象，可能與人種差異以及不同廠家產品有關，需要進一步觀察研究。
使用組織膠水時應注意以下事項：①術中涂抹時注意勿滲入切口內，影響切口愈合。②組織膠水不可反復涂抹，只需1層即可達到抗張力目的，太厚可能造成硬結，影響切口愈合及美觀。③注意規范、正確皮內縫合，皮內可吸收縫合線在吸收過程中可能造成局部線頭露出或液化反應。試驗組1例（1髖）術后20 d發生切口滲出，分析原因為皮下縫合線結導致皮膚切口點狀破潰，予消毒處理，3 d后切口滲出消失。④關閉切口前必須充分電凝止血，應用組織膠水前必須擦干皮膚，否則膠水與血液混合會影響切口愈合。術后也應注意切口避免浸泡、摩擦、抓撓、暴曬。⑤每支組織膠水限1個切口使用，避免交叉感染。另外，任何感染、炎癥、彌漫性出血切口不宜選擇組織膠水。
動物實驗證明[23]，采用2-辛基氰基丙烯酸鹽類閉合切口在組織學及生物力學方面均優于傳統縫合法。本研究進行了臨床觀察，結果顯示初次THA術中采用組織膠水關閉切口可以抵抗切口張力，并獲得較好療效。
