引用本文： 朱艷風, 潘子杰, 崔翔, 全宸良, 王軍松, 張偉, 張卓, 張群. Ilizarov牽張成骨技術治療前臂感染性骨缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(12): 1457-1461. doi: 10.7507/1002-1892.20160302 復制
前臂感染性骨不連在臨床中較少見，但是一旦發生常面臨一系列復雜問題，包括骨段缺損、骨壞死、骨折不穩定、竇道形成以及軟組織瘢痕粘連等[1-3]。至今，前臂感染性骨不連的治療對于骨科醫生仍是巨大挑戰[1-7]。臨床常用治療方法，如游離骨移植、帶血管蒂自體骨移植、帶血管自體骨膜移植、帶血管蒂同種異體骨移植以及組織工程技術等，均未取得滿意預后。游離骨移植或不帶血管的腓骨移植由于骨量有限，僅適合于修復長度 < 6 cm的骨缺損[8-9]，并且要求良好的軟組織覆蓋。而對于大段骨缺損患者（ > 6 cm），盡管可以選擇帶血管蒂腓骨移植修復，但該方法骨愈合率較低，術后感染和血栓等并發癥發生率較高[10-11]。目前，Ilizarov牽張成骨技術已成功用于下肢感染性骨不連的治療，相比其他治療方法，該技術因具有微創和適應證廣泛等特點，可用于治療合并任何長度骨缺損的感染性骨不連，但采用該技術治療前臂感染性骨不連的報道很少[3-4]。現回顧分析2004年1月-2014年3月，我們采用Ilizarov牽張成骨技術治療的19例前臂感染性骨缺損患者臨床資料，為臨床規范治療前臂感染性骨缺損提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女7例；年齡18~62歲，平均37.4歲。初始致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷4例，機器絞傷4例。傷后骨折行內固定16例、外固定3例，一期行自體或同種異體骨植骨6例；骨折固定術后發生感染，其中內固定拆除改外固定1例，抗生素骨水泥治療2例，清創竇道清理16例，游離皮瓣或帶蒂皮瓣移位修復7例。本次入院前曾接受1~5次手術，平均2.7次。入院檢查：存在局部創面分泌物、竇道形成等感染跡象。慢性感染時間4~16個月，平均8.3個月。其中橈骨骨不連10例，尺骨骨不連7例，尺、橈骨骨不連2例。
1.2 手術方法
于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，將上肢置于可透視支臂板上。手術切口的選擇盡量參考原手術切口，將感染壞死組織及可疑感染組織徹底去除，骨的清除以骨皮質出現辣椒征、髓腔內有含脂肪的新鮮出血為標準[12]。徹底清創后測量骨缺損長度為2.2~7.5 cm，平均3.54 cm。收集膿性引流液或感染性骨不連處深部骨組織進行細菌培養檢查，結果顯示金黃色葡萄球菌感染12例，銅綠假單胞菌感染4例，大腸埃希菌感染2例，克雷伯菌屬感染1例。沖洗切口后安裝Orthofix單邊可延長外固定支架，在C臂X線機透視下確定截骨平面，行骨膜下截骨，關閉切口。5例局部有大面積軟組織缺損不能一期關閉，采用無菌敷料填塞（12例）或使用封閉式負壓引流（3例）。
1.3 術后處理
所有患者術后靜脈抗感染治療1周，并鼓勵患者于術后第2天開始肌肉等長收縮功能鍛煉。術后7~10 d開始延長，每次0.25 mm，每6小時1次。延長期間每2周復查X線片了解成骨情況，如果延長成骨質量差，適當減緩延長速度。當骨搬移完成后，在橈骨或尺骨的接觸點繼續加壓3~5 d，以提供足夠的骨斷端間接觸加壓。在骨礦化實變期每月復查1次。當影像學檢查顯示接觸點骨斷端已堅強愈合，且再生區域至少存在三邊皮質骨時，可去除外固定架。末次隨訪時評估患肢腕、肘關節屈伸活動范圍及前臂旋前旋后功能。
2 結果
本組1例患者治療過程中出現橈骨小頭脫位，經調整外固定支架后復位。10例（52.6%）存在不同程度釘道反應，但未出現嚴重釘道感染，未進行特殊處理，正常換藥后愈合。本組外固定支架固定時間3~12個月，平均6.5個月；外固定指數為1.14~2.15個月/ cm，平均1.72個月/cm。19例均獲隨訪，隨訪時間24~55個月，平均35.4個月。骨愈合時間3~11個月，平均6個月；無感染復發。3例出現腕關節活動度明顯減少，經鍛煉后好轉。末次隨訪時，腕關節屈曲42~55°，平均52.78°；背伸40~60°，平均46.53°。肘關節屈曲130~150°，平均139.23°；伸展0~20°，平均3.57°。前臂旋前68~90°，平均76.68°；旋后72~90°，平均81.75°。見圖 1、2。
圖1
患者，男，43歲，交通事故傷致左尺骨開放性粉碎骨折，治療后發生骨不愈合造成骨缺損?術前X線片?左尺骨骨折清創、內固定物拆除、外固定支架固定后X線片?術后3周前臂外觀?術后4個月X線片示骨段搬移完成，骨礦化良好?術后1年去除外固定支架后X線片示尺骨愈合良好?術后2年前臂外觀及功能??圖 2?患者，男，18歲，機器絞傷致右前臂尺、橈骨開放性骨折，治療后發生橈骨感染性骨缺損、尺骨骨折不愈合?術前X線片?術前前臂外觀?右前臂清創、尺骨短縮、外固定支架固定后X線片?術后1周前臂外觀?術后3周X線片示骨段搬移進行中?術后8周X線片示骨段搬移完成，骨礦化良好?術后1年（術后6個月拆除外固定架）X線片示尺、橈骨骨折愈合良好?術后1年前臂外觀
Figure1.
A 43-year-old male patient with nonunion and bone defect of open comminuted fracture at the left ulna after internal fixation caused by traffic accident ?X-ray films before operation ?X-ray films after debridement and external fixation ?Appearance of the forearm at 3 weeks after operation ?X-ray films at 4 months after operation, showing completion of bone segment transport and good bone mineralization ?X-ray films at 1 year after operation, showing good healing of ulna after removal of the external fixator ?Appearance and function of the forearm at 2?years after operation ??Fig. 2 An 18-year-old male patient with right radius infective bone defect and ulnar fracture nonuion because of open comminuted fractures caused by machine twist injury ?X-ray films before operation ?Appearance of the forearm before operation ?X-ray films of the right forearm after debridement, external fixation, ulnar shortening, and radius bone transport ?Appearance at 1 week after operation ?X-ray films at 3 weeks after operation, showing the process of bone segment transport ?X-ray films at 8 weeks after operation, showing completion of bone segment transport and good bone mineralization ?X-ray films at 1 year after operation, showed good fracture healing of radius and ulna after removal of external fixator ?Appearance of the forearm at 1 year after operation
3 討論
前臂感染性骨缺損多因嚴重創傷、骨髓炎反復發作，目前治療方法分以下幾種：①游離骨移植，多取髂骨或腓骨、肋骨、肩胛骨等。Prasarn等[1]成功治療15例前臂感染性骨不連，骨缺損平均長度為2.1 cm，采用方法是充分廣泛清創，7~14?d后終極固定，三面皮質骨髂骨移植，抗生素治療6周，并早期功能鍛煉。另一項研究報道對35例患者（包括11例前臂感染性骨不連）采用松質骨移植治療，骨缺損平均長度為2.2 cm[13]。盡管游離骨移植技術治療前臂骨缺損有效，但治療骨缺損長度 > 6 cm患者存在很大困難[13]。該技術的核心是游離骨的血管化，此過程可能需要數月，而在這段時間游離骨強度不斷下降，易發生骨折甚至被吸收[10, 14]，目前臨床應用逐漸減少。②帶血管蒂的骨瓣移植。與游離骨移植相比，此方法優勢在于無再血管化過程，能夠很快實現骨性愈合。然而其手術創傷大，需要損傷正常肢體，對術者技術要求高，并常伴發術后感染和移植血管栓塞[11, 15-16]。Gore等[17]發現取出腓骨的肢體常伴有輕度肌力減弱。González-Herranz等[18]發現切除大段腓骨會出現明顯的足外翻畸形。因此，此方法患者不易接受。③Ilizarov技術的理論基礎是張力-應力法則，其生長方式類似胎兒組織的細胞分裂。對于骨缺損較大、反復骨感染及其他治療方法無法治愈的感染性骨缺損更為適用。該項技術已成熟應用于下肢 > 6 cm的骨缺損中[19-22]，但上肢應用報道較少。保證上肢功能較恢復肢體長度更為重要，而恢復前臂旋轉及腕、肘關節功能是保證上肢功能的關鍵。因此，綜合患者全身情況，以最小的手術創傷、兼顧成骨與上肢功能鍛煉，我們將Ilizarov技術應用于前臂感染性骨缺損，取得了滿意療效。
2013年，Liu等[3]報道了一組采用骨搬移術成功治療上肢感染性骨不連患者資料。本組患者術后患肢前臂旋前、旋后平均活動度分別為76.68°和81.75°，優于Liu等[3]的報道；而腕關節屈伸平均活動度分別為52.78°和46.53°，與Liu等[3]的報道相似；外固定指數平均為1.72個月/cm，高于Liu等[3]的報道，可能與本研究中患肢骨缺損更長有關。本組釘道感染率為52.6%（10/19），但感染程度較輕，精細的釘道護理是避免該并發癥發生的關鍵。本組1例因外固定支架構型不合理發生橈骨小頭脫位，經更換外固定支架后復位。提示單邊外固定支架具有良好的穩定性，正確合理使用能夠避免該類并發癥；同時，在牽張延長期間應更加仔細地關注和調整外固定支架。本組1例患者右前臂尺、橈骨開放性骨折，曾行清創骨折外固定、橈骨骨折螺釘內固定、腹部帶蒂皮瓣修復、竇道反復清創共5次手術，歷時8個月；入院時橈骨感染性骨缺損、尺骨骨折不愈合，術中徹底清創后測量尺骨缺損0.8 cm，橈骨缺損5 cm；行尺骨短縮加壓植骨、橈骨搬移外固定術，雖損失少量肢體長度，但縮短了治療周期，最終取得滿意療效。提示在處理復雜骨缺損時，需整體考慮，靈活運用局部植骨、短縮加壓、短縮延長、骨段搬移等技術，以最小的創傷取得最大程度功能恢復。
關于骨搬移術，有以下幾方面需要注意：①應根據患者個體差異選擇具有良好機械穩定性的外固定支架。②行骨膜下截骨并最大限度保護骨膜周圍血運。③廣泛徹底清創是避免感染復發的關鍵。④在術后7~10?d以1 mm/d的速度開始延長；如果再生骨質量差，應減緩延長速度。
綜上述，采用Ilizarov技術治療前臂感染性骨缺損可取得滿意療效，本組患者腕關節、肘關節及前臂旋轉活動恢復良好，均實現骨愈合，且未出現感染復發。但本研究是回顧性研究，樣本量較小，無對照組，尚需要更多前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證本研究結果。
前臂感染性骨不連在臨床中較少見，但是一旦發生常面臨一系列復雜問題，包括骨段缺損、骨壞死、骨折不穩定、竇道形成以及軟組織瘢痕粘連等[1-3]。至今，前臂感染性骨不連的治療對于骨科醫生仍是巨大挑戰[1-7]。臨床常用治療方法，如游離骨移植、帶血管蒂自體骨移植、帶血管自體骨膜移植、帶血管蒂同種異體骨移植以及組織工程技術等，均未取得滿意預后。游離骨移植或不帶血管的腓骨移植由于骨量有限，僅適合于修復長度 < 6 cm的骨缺損[8-9]，并且要求良好的軟組織覆蓋。而對于大段骨缺損患者（ > 6 cm），盡管可以選擇帶血管蒂腓骨移植修復，但該方法骨愈合率較低，術后感染和血栓等并發癥發生率較高[10-11]。目前，Ilizarov牽張成骨技術已成功用于下肢感染性骨不連的治療，相比其他治療方法，該技術因具有微創和適應證廣泛等特點，可用于治療合并任何長度骨缺損的感染性骨不連，但采用該技術治療前臂感染性骨不連的報道很少[3-4]。現回顧分析2004年1月-2014年3月，我們采用Ilizarov牽張成骨技術治療的19例前臂感染性骨缺損患者臨床資料，為臨床規范治療前臂感染性骨缺損提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女7例；年齡18~62歲，平均37.4歲。初始致傷原因：交通事故傷11例，高處墜落傷4例，機器絞傷4例。傷后骨折行內固定16例、外固定3例，一期行自體或同種異體骨植骨6例；骨折固定術后發生感染，其中內固定拆除改外固定1例，抗生素骨水泥治療2例，清創竇道清理16例，游離皮瓣或帶蒂皮瓣移位修復7例。本次入院前曾接受1~5次手術，平均2.7次。入院檢查：存在局部創面分泌物、竇道形成等感染跡象。慢性感染時間4~16個月，平均8.3個月。其中橈骨骨不連10例，尺骨骨不連7例，尺、橈骨骨不連2例。
1.2 手術方法
于臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，將上肢置于可透視支臂板上。手術切口的選擇盡量參考原手術切口，將感染壞死組織及可疑感染組織徹底去除，骨的清除以骨皮質出現辣椒征、髓腔內有含脂肪的新鮮出血為標準[12]。徹底清創后測量骨缺損長度為2.2~7.5 cm，平均3.54 cm。收集膿性引流液或感染性骨不連處深部骨組織進行細菌培養檢查，結果顯示金黃色葡萄球菌感染12例，銅綠假單胞菌感染4例，大腸埃希菌感染2例，克雷伯菌屬感染1例。沖洗切口后安裝Orthofix單邊可延長外固定支架，在C臂X線機透視下確定截骨平面，行骨膜下截骨，關閉切口。5例局部有大面積軟組織缺損不能一期關閉，采用無菌敷料填塞（12例）或使用封閉式負壓引流（3例）。
1.3 術后處理
所有患者術后靜脈抗感染治療1周，并鼓勵患者于術后第2天開始肌肉等長收縮功能鍛煉。術后7~10 d開始延長，每次0.25 mm，每6小時1次。延長期間每2周復查X線片了解成骨情況，如果延長成骨質量差，適當減緩延長速度。當骨搬移完成后，在橈骨或尺骨的接觸點繼續加壓3~5 d，以提供足夠的骨斷端間接觸加壓。在骨礦化實變期每月復查1次。當影像學檢查顯示接觸點骨斷端已堅強愈合，且再生區域至少存在三邊皮質骨時，可去除外固定架。末次隨訪時評估患肢腕、肘關節屈伸活動范圍及前臂旋前旋后功能。
2 結果
本組1例患者治療過程中出現橈骨小頭脫位，經調整外固定支架后復位。10例（52.6%）存在不同程度釘道反應，但未出現嚴重釘道感染，未進行特殊處理，正常換藥后愈合。本組外固定支架固定時間3~12個月，平均6.5個月；外固定指數為1.14~2.15個月/ cm，平均1.72個月/cm。19例均獲隨訪，隨訪時間24~55個月，平均35.4個月。骨愈合時間3~11個月，平均6個月；無感染復發。3例出現腕關節活動度明顯減少，經鍛煉后好轉。末次隨訪時，腕關節屈曲42~55°，平均52.78°；背伸40~60°，平均46.53°。肘關節屈曲130~150°，平均139.23°；伸展0~20°，平均3.57°。前臂旋前68~90°，平均76.68°；旋后72~90°，平均81.75°。見圖 1、2。
圖1
患者，男，43歲，交通事故傷致左尺骨開放性粉碎骨折，治療后發生骨不愈合造成骨缺損?術前X線片?左尺骨骨折清創、內固定物拆除、外固定支架固定后X線片?術后3周前臂外觀?術后4個月X線片示骨段搬移完成，骨礦化良好?術后1年去除外固定支架后X線片示尺骨愈合良好?術后2年前臂外觀及功能??圖 2?患者，男，18歲，機器絞傷致右前臂尺、橈骨開放性骨折，治療后發生橈骨感染性骨缺損、尺骨骨折不愈合?術前X線片?術前前臂外觀?右前臂清創、尺骨短縮、外固定支架固定后X線片?術后1周前臂外觀?術后3周X線片示骨段搬移進行中?術后8周X線片示骨段搬移完成，骨礦化良好?術后1年（術后6個月拆除外固定架）X線片示尺、橈骨骨折愈合良好?術后1年前臂外觀
Figure1.
A 43-year-old male patient with nonunion and bone defect of open comminuted fracture at the left ulna after internal fixation caused by traffic accident ?X-ray films before operation ?X-ray films after debridement and external fixation ?Appearance of the forearm at 3 weeks after operation ?X-ray films at 4 months after operation, showing completion of bone segment transport and good bone mineralization ?X-ray films at 1 year after operation, showing good healing of ulna after removal of the external fixator ?Appearance and function of the forearm at 2?years after operation ??Fig. 2 An 18-year-old male patient with right radius infective bone defect and ulnar fracture nonuion because of open comminuted fractures caused by machine twist injury ?X-ray films before operation ?Appearance of the forearm before operation ?X-ray films of the right forearm after debridement, external fixation, ulnar shortening, and radius bone transport ?Appearance at 1 week after operation ?X-ray films at 3 weeks after operation, showing the process of bone segment transport ?X-ray films at 8 weeks after operation, showing completion of bone segment transport and good bone mineralization ?X-ray films at 1 year after operation, showed good fracture healing of radius and ulna after removal of external fixator ?Appearance of the forearm at 1 year after operation
3 討論
前臂感染性骨缺損多因嚴重創傷、骨髓炎反復發作，目前治療方法分以下幾種：①游離骨移植，多取髂骨或腓骨、肋骨、肩胛骨等。Prasarn等[1]成功治療15例前臂感染性骨不連，骨缺損平均長度為2.1 cm，采用方法是充分廣泛清創，7~14?d后終極固定，三面皮質骨髂骨移植，抗生素治療6周，并早期功能鍛煉。另一項研究報道對35例患者（包括11例前臂感染性骨不連）采用松質骨移植治療，骨缺損平均長度為2.2 cm[13]。盡管游離骨移植技術治療前臂骨缺損有效，但治療骨缺損長度 > 6 cm患者存在很大困難[13]。該技術的核心是游離骨的血管化，此過程可能需要數月，而在這段時間游離骨強度不斷下降，易發生骨折甚至被吸收[10, 14]，目前臨床應用逐漸減少。②帶血管蒂的骨瓣移植。與游離骨移植相比，此方法優勢在于無再血管化過程，能夠很快實現骨性愈合。然而其手術創傷大，需要損傷正常肢體，對術者技術要求高，并常伴發術后感染和移植血管栓塞[11, 15-16]。Gore等[17]發現取出腓骨的肢體常伴有輕度肌力減弱。González-Herranz等[18]發現切除大段腓骨會出現明顯的足外翻畸形。因此，此方法患者不易接受。③Ilizarov技術的理論基礎是張力-應力法則，其生長方式類似胎兒組織的細胞分裂。對于骨缺損較大、反復骨感染及其他治療方法無法治愈的感染性骨缺損更為適用。該項技術已成熟應用于下肢 > 6 cm的骨缺損中[19-22]，但上肢應用報道較少。保證上肢功能較恢復肢體長度更為重要，而恢復前臂旋轉及腕、肘關節功能是保證上肢功能的關鍵。因此，綜合患者全身情況，以最小的手術創傷、兼顧成骨與上肢功能鍛煉，我們將Ilizarov技術應用于前臂感染性骨缺損，取得了滿意療效。
2013年，Liu等[3]報道了一組采用骨搬移術成功治療上肢感染性骨不連患者資料。本組患者術后患肢前臂旋前、旋后平均活動度分別為76.68°和81.75°，優于Liu等[3]的報道；而腕關節屈伸平均活動度分別為52.78°和46.53°，與Liu等[3]的報道相似；外固定指數平均為1.72個月/cm，高于Liu等[3]的報道，可能與本研究中患肢骨缺損更長有關。本組釘道感染率為52.6%（10/19），但感染程度較輕，精細的釘道護理是避免該并發癥發生的關鍵。本組1例因外固定支架構型不合理發生橈骨小頭脫位，經更換外固定支架后復位。提示單邊外固定支架具有良好的穩定性，正確合理使用能夠避免該類并發癥；同時，在牽張延長期間應更加仔細地關注和調整外固定支架。本組1例患者右前臂尺、橈骨開放性骨折，曾行清創骨折外固定、橈骨骨折螺釘內固定、腹部帶蒂皮瓣修復、竇道反復清創共5次手術，歷時8個月；入院時橈骨感染性骨缺損、尺骨骨折不愈合，術中徹底清創后測量尺骨缺損0.8 cm，橈骨缺損5 cm；行尺骨短縮加壓植骨、橈骨搬移外固定術，雖損失少量肢體長度，但縮短了治療周期，最終取得滿意療效。提示在處理復雜骨缺損時，需整體考慮，靈活運用局部植骨、短縮加壓、短縮延長、骨段搬移等技術，以最小的創傷取得最大程度功能恢復。
關于骨搬移術，有以下幾方面需要注意：①應根據患者個體差異選擇具有良好機械穩定性的外固定支架。②行骨膜下截骨并最大限度保護骨膜周圍血運。③廣泛徹底清創是避免感染復發的關鍵。④在術后7~10?d以1 mm/d的速度開始延長；如果再生骨質量差，應減緩延長速度。
綜上述，采用Ilizarov技術治療前臂感染性骨缺損可取得滿意療效，本組患者腕關節、肘關節及前臂旋轉活動恢復良好，均實現骨愈合，且未出現感染復發。但本研究是回顧性研究，樣本量較小，無對照組，尚需要更多前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證本研究結果。
