引用本文： 孫鵬君, 李基業, 費陽, 王世斌. DynaMesh-IPST補片在造口旁疝雜交修補中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1417-1420. doi: 10.7507/1002-1892.20160292 復制
造口旁疝是結腸造口及小腸造口最常見的晚期并發癥[1]。據報道，結腸造口旁疝發生率可達3%~39%，回腸造口發生率為0~6%[2]。有學者認為，造口術后患者在生存期間均會出現造口旁疝[3]。手術是治療造口旁疝的唯一方法，目前臨床常用術式有3種，分別是肌筋膜修補、造口移位和補片修補。常規造口缺損區域直接縫合修補或造口移位加缺損區域縫合修補復發率較高；與前兩者相比，采用補片修補可明顯降低術后復發率，但仍未達滿意效果。2013年10月-2016年6月，我們使用DynaMesh-IPST補片行造口旁疝雜交修補術治療28例造口旁疝。該方法結合了腹腔鏡及開放手術雙重優勢，在術后并發癥、復發率及腹壁整形效果等方面均獲得了滿意的近期效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女10例；年齡49~84歲，平均71歲。均為直腸癌腹會陰聯合根治術后乙狀結腸造口形成的造口旁疝。造口旁疝形成時間6~60個月，平均27.6個月。患者均存在反復腹痛、排便不暢和造口袋封閉不嚴影響護理等癥狀，行走活動時癥狀加重，腹壁變形，嚴重影響患者生活質量。合并高血壓15例，冠心病10例，糖尿病8例。身體質量指數（body mass index，BMI）為17~35，平均25.6；其中15例達肥胖（BMI > 26）。術前檢查均未見腫瘤復發。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，在腹腔鏡下分離粘連。于右腋前線肋緣下3 cm穿刺12 mm Trocar；建立CO2氣腹，壓力維持在12?kPa，可見造口旁缺損處皮膚被氣腹撐起；置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內粘連情況，尤其是腸管與腹壁的粘連；于第1穿刺孔同側下方穿刺2枚5 mm Trocar；用超聲刀或剪刀松解腹腔內粘連，達造口周圍腹壁7~8?cm處，以保證放置補片的區域。
然后，在保持氣腹下進行開放手術。本組10例造口旁疝較小、腹壁無明顯變形者，參照腹壁及造口重建腹腔鏡造口旁疝修補術（Lap-Re-Do術式），沿造口皮膚黏膜交界處切開造口；18例病程較長或肥胖者，局部膨隆較大，腹壁變形較嚴重，在造口旁作一V形切口（根據腹壁變形嚴重程度調整切口長度及角度），切除多余皮瓣并切開造口，達到術后腹部對稱、美觀目的。使用絲線將造瘺腸管瘺口縫合關閉，游離皮下組織至疝囊。游離整個疝囊后，用剪刀打開疝囊，關閉氣腹。將疝環口水平以上疝囊去除，提出造瘺腸管，將過多的腸管及原造口一并切除。將修整后的造口腸管穿過DynaMesh-IPST補片（Aachen公司，德國）管狀中心孔，將補片通過疝缺損放入腹腔。使用1-0 Prolene線縫合關閉肌筋膜缺損，使造口腸管出腹壁肌筋膜處裂孔直徑約2 cm。再次建立氣腹，腔鏡下將補片環造口平鋪于腹壁，使用ProTacks釘槍（Covidien公司，美國）將其固定于腹壁。
最后重新造瘺。關閉氣腹，拔除Trocar并關閉各Trocar孔。于皮下造口腸管旁左、右側皮下組織各放置引流管1根（原疝囊游離去除后創面）。3-0可吸收線縫合關閉皮下組織。如有V形切口，則絲線間斷縫合關閉皮瓣，預留造口位置，3-0可吸收線分別將造瘺腸管縫合于皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后腹帶加壓包扎3個月；常規預防性應用抗生素3 d；1~2 d后拔除胃管，先進流質飲食，逐漸過渡至正常飲食；逐步拔除腹壁引流管。出院前常規行B超檢查，如發生血清腫，嚴格消毒后用針管抽吸，再繼續用腹帶包扎處理[4]。術后注意擴肛，以防止發生造口狹窄；3個月內避免重體力活動，避免腹壓增高。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術中見疝環直徑4~9 cm，平均6 cm。手術時間110~190 min，平均142 min；住院時間7~12 d，平均9 d。術后2例發生漿液腫，經穿刺抽液及加壓包扎治愈。患者均獲隨訪，隨訪時間1~33個月，平均19個月。隨訪期間無1例復發，無感染、腸瘺等其他造口相關并發癥發生；腹壁外觀對稱。見圖 1。
圖1
圖 1患者，男，56歲，直腸癌腹會陰聯合根治術后4年乙狀結腸造口形成造口旁疝???術前外觀???腹腔鏡下ProTacks釘槍固定補片于腹壁???術后即刻外觀??? 1術后1周外觀???術后2年外觀
Figure1.
A 56-year-old male patient with parastomal hernia at 4 years after Miles surgery ??? Preoperative appearance ??? Mesh fixed on abdominal wall with ProTacks by laparoscope ??? Appearance at immediate after operation ??? Appearance at 1 week after operation ??? Appearance at 2 years after operation
3 討論
3.1 造口旁疝雜交修補術與傳統術式比較
近年，各種腹腔鏡技術已廣泛用于疝手術中，其主要優勢為減少術后疼痛，縮短術后恢復期，減少切口并發癥以及避免了開腹手術相關并發癥[5-7]。常用腹腔鏡造口旁疝修補技術包括Sugarbaker技術、Keyhole技術和Sandwich技術，但由于腹腔鏡下關閉疝環存在一定難度、不能解決造瘺口腸管皮下冗長問題，以及補片本身的“空洞”設計等因素，均存在術后復發可能。相關研究結果表明，腹腔鏡Sugarbaker技術復發率達11.6%[7]，Keyhole技術為34.6%[8-10]，Sandwich技術為2.1% [11]。2008年，Berger[12]報道采用帶套筒裝置的防粘連補片修補造口旁疝；之后，姚琪遠等[13]對其進行改進，形成Lap-Re-Do術式。Lap-Re-Do術式及本組術式均為腹腔鏡與開放手術相結合的雜交修補術，術中首先在腹腔鏡下進行腸管游離和補片固定，然后在開放下進行皮下冗長腸管與疝囊的游離并確實關閉肌筋膜缺損；與單純腹腔鏡手術相比，手術效果明顯改善，術后并發癥發生率及疝復發率均降低。李紹杰等[14]報道Lap-Re-Do術后6年復發率為5%，顯著低于其他術式。本組術后無1例切口及補片感染發生，平均隨訪13個月無疝復發，遠期效果有待進一步觀察。大部分造口旁疝患者因病程較長，局部膨隆較大，腹壁變形較嚴重，影響美觀，對于此類患者我們在造口旁采用V形切口切除多余皮瓣，達到腹壁整形目的。本組患者術后腹壁左右側對稱，外觀滿意。
3.2 DynaMesh-IPST補片的應用
DynaMesh-IPST補片是一種3D開孔、由單絲聚偏氟乙烯和聚丙烯組成的雙層復合補片。使用時補片聚偏氟乙烯面朝向腹腔內，聚丙烯面朝向腹膜側。該類型補片具有以下優勢：①?補片具有理想的彈性和柔韌性，在套進和定位時對人體組織刺激小，也保證了術后舒適度。②?補片獨特的腸道袖口富有彈性，鑲邊柔軟，使得腸道的末端部分與補片結合更安全；袖口無縫連接結構能有效防止造口旁疝的形成。③?相比其他材質的防粘連補片，該補片網孔更大，避免了炎性細胞、巨噬細胞無法進入補片空隙吞噬、清除污染細菌情況的發生，抵抗細菌及抗感染能力更強[15]。④?補片孔徑較大，材質為聚偏氟乙烯構成，在腹腔鏡下呈半透膜狀態，在固定補片時可避免損傷造口腸管、系膜血管及關閉疝環縫線。總之其可視特點使補片的固定更加方便、安全，這也是其他復合補片無法做到的。⑤?既往常用的膨體聚四氟乙烯補片不可融入腹壁組織[8, 16]，因補片收縮，體內長時間放置后會發生狹窄，最終導致腸糜爛[17]。而DynaMesh-IPST補片可融入腹壁組織，有效避免了上述問題的發生。⑥?Klinge等[18]對聚偏氟乙烯材質的補片進行了防粘連性能試驗，發現植入體內后各時期基本無粘連形成，所以也可預防術后補片與腸管發生粘連，避免引起梗阻、腸瘺等嚴重并發癥。
綜上述，使用DynaMesh-IPST補片行造口旁疝雜交修補安全有效、感染率低、復發率低、腹壁整形效果滿意。但本組病例數少，隨訪時間短，有待繼續總結經驗并改進術式。
造口旁疝是結腸造口及小腸造口最常見的晚期并發癥[1]。據報道，結腸造口旁疝發生率可達3%~39%，回腸造口發生率為0~6%[2]。有學者認為，造口術后患者在生存期間均會出現造口旁疝[3]。手術是治療造口旁疝的唯一方法，目前臨床常用術式有3種，分別是肌筋膜修補、造口移位和補片修補。常規造口缺損區域直接縫合修補或造口移位加缺損區域縫合修補復發率較高；與前兩者相比，采用補片修補可明顯降低術后復發率，但仍未達滿意效果。2013年10月-2016年6月，我們使用DynaMesh-IPST補片行造口旁疝雜交修補術治療28例造口旁疝。該方法結合了腹腔鏡及開放手術雙重優勢，在術后并發癥、復發率及腹壁整形效果等方面均獲得了滿意的近期效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男18例，女10例；年齡49~84歲，平均71歲。均為直腸癌腹會陰聯合根治術后乙狀結腸造口形成的造口旁疝。造口旁疝形成時間6~60個月，平均27.6個月。患者均存在反復腹痛、排便不暢和造口袋封閉不嚴影響護理等癥狀，行走活動時癥狀加重，腹壁變形，嚴重影響患者生活質量。合并高血壓15例，冠心病10例，糖尿病8例。身體質量指數（body mass index，BMI）為17~35，平均25.6；其中15例達肥胖（BMI > 26）。術前檢查均未見腫瘤復發。
1.2 手術方法
全麻下，患者取仰臥位。首先，在腹腔鏡下分離粘連。于右腋前線肋緣下3 cm穿刺12 mm Trocar；建立CO2氣腹，壓力維持在12?kPa，可見造口旁缺損處皮膚被氣腹撐起；置入30°腹腔鏡，觀察腹腔內粘連情況，尤其是腸管與腹壁的粘連；于第1穿刺孔同側下方穿刺2枚5 mm Trocar；用超聲刀或剪刀松解腹腔內粘連，達造口周圍腹壁7~8?cm處，以保證放置補片的區域。
然后，在保持氣腹下進行開放手術。本組10例造口旁疝較小、腹壁無明顯變形者，參照腹壁及造口重建腹腔鏡造口旁疝修補術（Lap-Re-Do術式），沿造口皮膚黏膜交界處切開造口；18例病程較長或肥胖者，局部膨隆較大，腹壁變形較嚴重，在造口旁作一V形切口（根據腹壁變形嚴重程度調整切口長度及角度），切除多余皮瓣并切開造口，達到術后腹部對稱、美觀目的。使用絲線將造瘺腸管瘺口縫合關閉，游離皮下組織至疝囊。游離整個疝囊后，用剪刀打開疝囊，關閉氣腹。將疝環口水平以上疝囊去除，提出造瘺腸管，將過多的腸管及原造口一并切除。將修整后的造口腸管穿過DynaMesh-IPST補片（Aachen公司，德國）管狀中心孔，將補片通過疝缺損放入腹腔。使用1-0 Prolene線縫合關閉肌筋膜缺損，使造口腸管出腹壁肌筋膜處裂孔直徑約2 cm。再次建立氣腹，腔鏡下將補片環造口平鋪于腹壁，使用ProTacks釘槍（Covidien公司，美國）將其固定于腹壁。
最后重新造瘺。關閉氣腹，拔除Trocar并關閉各Trocar孔。于皮下造口腸管旁左、右側皮下組織各放置引流管1根（原疝囊游離去除后創面）。3-0可吸收線縫合關閉皮下組織。如有V形切口，則絲線間斷縫合關閉皮瓣，預留造口位置，3-0可吸收線分別將造瘺腸管縫合于皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后腹帶加壓包扎3個月；常規預防性應用抗生素3 d；1~2 d后拔除胃管，先進流質飲食，逐漸過渡至正常飲食；逐步拔除腹壁引流管。出院前常規行B超檢查，如發生血清腫，嚴格消毒后用針管抽吸，再繼續用腹帶包扎處理[4]。術后注意擴肛，以防止發生造口狹窄；3個月內避免重體力活動，避免腹壓增高。
2 結果
本組患者均順利完成手術。術中見疝環直徑4~9 cm，平均6 cm。手術時間110~190 min，平均142 min；住院時間7~12 d，平均9 d。術后2例發生漿液腫，經穿刺抽液及加壓包扎治愈。患者均獲隨訪，隨訪時間1~33個月，平均19個月。隨訪期間無1例復發，無感染、腸瘺等其他造口相關并發癥發生；腹壁外觀對稱。見圖 1。
圖1
圖 1患者，男，56歲，直腸癌腹會陰聯合根治術后4年乙狀結腸造口形成造口旁疝???術前外觀???腹腔鏡下ProTacks釘槍固定補片于腹壁???術后即刻外觀??? 1術后1周外觀???術后2年外觀
Figure1.
A 56-year-old male patient with parastomal hernia at 4 years after Miles surgery ??? Preoperative appearance ??? Mesh fixed on abdominal wall with ProTacks by laparoscope ??? Appearance at immediate after operation ??? Appearance at 1 week after operation ??? Appearance at 2 years after operation
3 討論
3.1 造口旁疝雜交修補術與傳統術式比較
近年，各種腹腔鏡技術已廣泛用于疝手術中，其主要優勢為減少術后疼痛，縮短術后恢復期，減少切口并發癥以及避免了開腹手術相關并發癥[5-7]。常用腹腔鏡造口旁疝修補技術包括Sugarbaker技術、Keyhole技術和Sandwich技術，但由于腹腔鏡下關閉疝環存在一定難度、不能解決造瘺口腸管皮下冗長問題，以及補片本身的“空洞”設計等因素，均存在術后復發可能。相關研究結果表明，腹腔鏡Sugarbaker技術復發率達11.6%[7]，Keyhole技術為34.6%[8-10]，Sandwich技術為2.1% [11]。2008年，Berger[12]報道采用帶套筒裝置的防粘連補片修補造口旁疝；之后，姚琪遠等[13]對其進行改進，形成Lap-Re-Do術式。Lap-Re-Do術式及本組術式均為腹腔鏡與開放手術相結合的雜交修補術，術中首先在腹腔鏡下進行腸管游離和補片固定，然后在開放下進行皮下冗長腸管與疝囊的游離并確實關閉肌筋膜缺損；與單純腹腔鏡手術相比，手術效果明顯改善，術后并發癥發生率及疝復發率均降低。李紹杰等[14]報道Lap-Re-Do術后6年復發率為5%，顯著低于其他術式。本組術后無1例切口及補片感染發生，平均隨訪13個月無疝復發，遠期效果有待進一步觀察。大部分造口旁疝患者因病程較長，局部膨隆較大，腹壁變形較嚴重，影響美觀，對于此類患者我們在造口旁采用V形切口切除多余皮瓣，達到腹壁整形目的。本組患者術后腹壁左右側對稱，外觀滿意。
3.2 DynaMesh-IPST補片的應用
DynaMesh-IPST補片是一種3D開孔、由單絲聚偏氟乙烯和聚丙烯組成的雙層復合補片。使用時補片聚偏氟乙烯面朝向腹腔內，聚丙烯面朝向腹膜側。該類型補片具有以下優勢：①?補片具有理想的彈性和柔韌性，在套進和定位時對人體組織刺激小，也保證了術后舒適度。②?補片獨特的腸道袖口富有彈性，鑲邊柔軟，使得腸道的末端部分與補片結合更安全；袖口無縫連接結構能有效防止造口旁疝的形成。③?相比其他材質的防粘連補片，該補片網孔更大，避免了炎性細胞、巨噬細胞無法進入補片空隙吞噬、清除污染細菌情況的發生，抵抗細菌及抗感染能力更強[15]。④?補片孔徑較大，材質為聚偏氟乙烯構成，在腹腔鏡下呈半透膜狀態，在固定補片時可避免損傷造口腸管、系膜血管及關閉疝環縫線。總之其可視特點使補片的固定更加方便、安全，這也是其他復合補片無法做到的。⑤?既往常用的膨體聚四氟乙烯補片不可融入腹壁組織[8, 16]，因補片收縮，體內長時間放置后會發生狹窄，最終導致腸糜爛[17]。而DynaMesh-IPST補片可融入腹壁組織，有效避免了上述問題的發生。⑥?Klinge等[18]對聚偏氟乙烯材質的補片進行了防粘連性能試驗，發現植入體內后各時期基本無粘連形成，所以也可預防術后補片與腸管發生粘連，避免引起梗阻、腸瘺等嚴重并發癥。
綜上述，使用DynaMesh-IPST補片行造口旁疝雜交修補安全有效、感染率低、復發率低、腹壁整形效果滿意。但本組病例數少，隨訪時間短，有待繼續總結經驗并改進術式。
