引用本文： 李正勇, 蒲怡, 岑瑛, 伍俊良, 張振宇. 雙葉皮瓣修復鼻尖部巨痣切除后缺損的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(11): 1373-1375. doi: 10.7507/1002-1892.20160281 復制
傳統觀念認為黑色素痣面積 > 144 cm2或直徑 > 20 cm時即可診斷為巨痣，但在鼻尖部位黑色素痣直徑 > 0.8 cm時，切除后創面直接縫合困難，也可歸為巨痣范疇[1]1045。鼻部位于面中部，鼻部缺損修復效果直接決定了面部形態和外觀，因此鼻部缺損修復一直是整形外科難題。其中鼻尖及周圍組織較致密，活動度差，在鼻部所有亞單位中修復最困難[2-3]。2011年1月-2015年6月，我們收治46例鼻尖部巨痣患者，采取一期病變全切并雙葉皮瓣修復，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女24例；年齡15~59歲，中位年齡28歲。黑色素痣均位于鼻尖部，其中偏右側鼻翼28例，鼻尖正中8例，偏左側鼻翼10例。黑色素痣均呈外生型生長，直徑8~12 mm，平均9.75 mm；向內均未侵犯鼻翼軟骨；14例有毛發生長。病程3~49年，平均9.8年。9例既往行激光治療后復發，激光治療至本次治療時間6個月~2年，平均9個月。
1.2 手術方法
1.2.1 黑色素痣切除
沿黑色素痣邊緣2 mm設計皮膚切口，1/10萬U腎上腺素、1/100利多卡因鹽水行切口皮下及基底腫脹麻醉，切開皮膚直達鼻翼軟骨表面，完整切除黑色素痣，病理檢查確認切緣無黑色素痣殘留。黑色素痣切除后遺留缺損范圍為10 mm×10 mm~14 mm×14 mm。
1.2.2 雙葉皮瓣設計及切取
沿缺損邊緣先設計1個鄰位皮瓣修復缺損創面，皮瓣面積與缺損等大或擴大10%；若缺損靠右側則在右側鼻翼處設計，偏左側則在左側鼻翼處設計，在鼻尖正中則雙側鼻翼均可。然后在第1個鄰位皮瓣旁的鼻唇溝設計第2個皮瓣修復第1個皮瓣供區，該皮瓣面積略小于或等于第1個鄰位皮瓣；兩個皮瓣共蒂，兩者夾角為20~30°；兩皮瓣長寬比達2：1以上。按照皮瓣設計切取后，采用旋轉移位方式分別用第1個鄰位皮瓣修復創面，第2個皮瓣修復第1個鄰位皮瓣供區。鼻唇溝供區充分游離后分層縫合。術畢切口適當加壓包扎。本組第1、2個皮瓣切取范圍分別為11 mm×10 mm~15 mm×14 mm和10 mm×10 mm~15 mm×14 mm。
術后48 h更換敷料，密切觀察皮瓣血運。術后7 d拆除縫線。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，切口Ⅰ期愈合；均未發生顱內及硬膜下出血等圍手術期并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~5年，平均18個月。鼻尖及鼻唇溝外觀良好，隨訪期間局部黑色素痣無復發。
3 典型病例
患者男，56歲。因鼻尖右側黑色素痣49余年，激光治療術后復發2年入院。入院檢查：鼻尖部右側散在黑斑，表面凹凸不平，直徑約9 mm，無毛發生長，邊緣欠規則，伴萎縮性瘢痕形成。術中徹底切除黑色素痣后，遺留缺損面積為11 mm×11 mm。于鼻翼右側設計并切取第1個鄰位皮瓣（面積為12 mm×11 mm）修復缺損，鼻唇溝處切取第2個皮瓣（面積為11 mm×10 mm）修復第1個鄰位皮瓣供區，鼻唇溝供區兩側游離后直接縫合。術后皮瓣順利成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪1年鼻尖及鼻唇溝外觀良好，黑色素痣無復發。見圖 1。
圖1
典型病例???術前???術中黑色素痣完全切除后???術中切取雙葉皮瓣???創面修復術后即刻???術后1年
Figure1.
A typical case ??? Before operation ??? Defects after giant nevi excision during operation ??? Incision of the bilobed flaps during operation ??? At immediate after wound repair ??? At 1 year after operation
4 討論
目前，遵循鼻部亞單位進行修復的理念得到廣泛認可[2-8]，修復后需要達到以下功能及美學要求：雙側對稱性；修復組織與周圍組織顏色、質地一致性及協調性；修復后瘢痕生長不明顯；二次創傷所造成的美學影響小；修復后鼻尖與周圍組織協調。鼻尖部較大缺損常用修復方法包括皮片移植術、復合組織瓣、遠位皮瓣（含擴張皮瓣等）移植等[7-9]，手術操作相對簡便，但難以達到以上修復要求。其中，皮片移植術通常取耳后皮膚制備全厚皮片覆蓋創面。該方法簡單易行，也可修復較大創面，但術后色素沉著明顯，瘢痕增生嚴重[1]1045。遠位皮瓣（含擴張皮瓣）通常取上臂內側、胸肩峰或腹部皮管移植至前臂，再移至鼻部，需多次手術；雖能修復較大創面，但術后皮瓣顏色與鼻部顏色不一致，且皮瓣臃腫明顯[1]1051-1052。而鄰位皮瓣能達到上述美學及功能要求，但鼻尖部皮膚緊致，活動度小，單個鄰位皮瓣難以形成。本組采用的雙葉皮瓣具有色澤、質地與缺損周圍組織接近，有效利用鼻唇溝相對松動皮膚，不造成繼發皮膚缺損等優點，較傳統修復方法有明顯優勢[10-13]。
皮瓣按供血方式可分為隨意皮瓣和軸型皮瓣，隨意皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮層血管網、真皮下層血管網；軸型皮瓣內含有知名動脈及伴行的靜脈系統，并以此為皮瓣軸心，使之與皮瓣長軸平行[1]103-127。皮瓣為面部創面修復的首選方式[14-17]。隨意皮瓣的切取比例一般為2：1（長：寬），但由于面部血運豐富，隨意皮瓣切取和轉移相對容易，對長寬比無嚴格要求，有時可使長寬比達4：1。正是由于面部血運豐富，對皮瓣蒂部要求不高，使得雙蒂皮瓣在鼻背創面修復中的應用成為可能。本組雙蒂皮瓣長寬比均超過2：1，術后均未發生血運障礙等并發癥。
本組黑痣切除術后創面均采用鼻根部方向為蒂，鼻翼和鼻唇溝復合形成的雙葉皮瓣修復，鼻唇溝創面直接縫合，無供瓣區皮膚缺損。術后切口愈合良好，無皮瓣缺血壞死等手術相關并發癥發生；經平均18個月隨訪，患者鼻部形態外觀良好，無黑色素痣復發，有較好生存質量。
傳統觀念認為黑色素痣面積 > 144 cm2或直徑 > 20 cm時即可診斷為巨痣，但在鼻尖部位黑色素痣直徑 > 0.8 cm時，切除后創面直接縫合困難，也可歸為巨痣范疇[1]1045。鼻部位于面中部，鼻部缺損修復效果直接決定了面部形態和外觀，因此鼻部缺損修復一直是整形外科難題。其中鼻尖及周圍組織較致密，活動度差，在鼻部所有亞單位中修復最困難[2-3]。2011年1月-2015年6月，我們收治46例鼻尖部巨痣患者，采取一期病變全切并雙葉皮瓣修復，取得良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女24例；年齡15~59歲，中位年齡28歲。黑色素痣均位于鼻尖部，其中偏右側鼻翼28例，鼻尖正中8例，偏左側鼻翼10例。黑色素痣均呈外生型生長，直徑8~12 mm，平均9.75 mm；向內均未侵犯鼻翼軟骨；14例有毛發生長。病程3~49年，平均9.8年。9例既往行激光治療后復發，激光治療至本次治療時間6個月~2年，平均9個月。
1.2 手術方法
1.2.1 黑色素痣切除
沿黑色素痣邊緣2 mm設計皮膚切口，1/10萬U腎上腺素、1/100利多卡因鹽水行切口皮下及基底腫脹麻醉，切開皮膚直達鼻翼軟骨表面，完整切除黑色素痣，病理檢查確認切緣無黑色素痣殘留。黑色素痣切除后遺留缺損范圍為10 mm×10 mm~14 mm×14 mm。
1.2.2 雙葉皮瓣設計及切取
沿缺損邊緣先設計1個鄰位皮瓣修復缺損創面，皮瓣面積與缺損等大或擴大10%；若缺損靠右側則在右側鼻翼處設計，偏左側則在左側鼻翼處設計，在鼻尖正中則雙側鼻翼均可。然后在第1個鄰位皮瓣旁的鼻唇溝設計第2個皮瓣修復第1個皮瓣供區，該皮瓣面積略小于或等于第1個鄰位皮瓣；兩個皮瓣共蒂，兩者夾角為20~30°；兩皮瓣長寬比達2：1以上。按照皮瓣設計切取后，采用旋轉移位方式分別用第1個鄰位皮瓣修復創面，第2個皮瓣修復第1個鄰位皮瓣供區。鼻唇溝供區充分游離后分層縫合。術畢切口適當加壓包扎。本組第1、2個皮瓣切取范圍分別為11 mm×10 mm~15 mm×14 mm和10 mm×10 mm~15 mm×14 mm。
術后48 h更換敷料，密切觀察皮瓣血運。術后7 d拆除縫線。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，切口Ⅰ期愈合；均未發生顱內及硬膜下出血等圍手術期并發癥。患者均獲隨訪，隨訪時間6個月~5年，平均18個月。鼻尖及鼻唇溝外觀良好，隨訪期間局部黑色素痣無復發。
3 典型病例
患者男，56歲。因鼻尖右側黑色素痣49余年，激光治療術后復發2年入院。入院檢查：鼻尖部右側散在黑斑，表面凹凸不平，直徑約9 mm，無毛發生長，邊緣欠規則，伴萎縮性瘢痕形成。術中徹底切除黑色素痣后，遺留缺損面積為11 mm×11 mm。于鼻翼右側設計并切取第1個鄰位皮瓣（面積為12 mm×11 mm）修復缺損，鼻唇溝處切取第2個皮瓣（面積為11 mm×10 mm）修復第1個鄰位皮瓣供區，鼻唇溝供區兩側游離后直接縫合。術后皮瓣順利成活，切口Ⅰ期愈合。隨訪1年鼻尖及鼻唇溝外觀良好，黑色素痣無復發。見圖 1。
圖1
典型病例???術前???術中黑色素痣完全切除后???術中切取雙葉皮瓣???創面修復術后即刻???術后1年
Figure1.
A typical case ??? Before operation ??? Defects after giant nevi excision during operation ??? Incision of the bilobed flaps during operation ??? At immediate after wound repair ??? At 1 year after operation
4 討論
目前，遵循鼻部亞單位進行修復的理念得到廣泛認可[2-8]，修復后需要達到以下功能及美學要求：雙側對稱性；修復組織與周圍組織顏色、質地一致性及協調性；修復后瘢痕生長不明顯；二次創傷所造成的美學影響小；修復后鼻尖與周圍組織協調。鼻尖部較大缺損常用修復方法包括皮片移植術、復合組織瓣、遠位皮瓣（含擴張皮瓣等）移植等[7-9]，手術操作相對簡便，但難以達到以上修復要求。其中，皮片移植術通常取耳后皮膚制備全厚皮片覆蓋創面。該方法簡單易行，也可修復較大創面，但術后色素沉著明顯，瘢痕增生嚴重[1]1045。遠位皮瓣（含擴張皮瓣）通常取上臂內側、胸肩峰或腹部皮管移植至前臂，再移至鼻部，需多次手術；雖能修復較大創面，但術后皮瓣顏色與鼻部顏色不一致，且皮瓣臃腫明顯[1]1051-1052。而鄰位皮瓣能達到上述美學及功能要求，但鼻尖部皮膚緊致，活動度小，單個鄰位皮瓣難以形成。本組采用的雙葉皮瓣具有色澤、質地與缺損周圍組織接近，有效利用鼻唇溝相對松動皮膚，不造成繼發皮膚缺損等優點，較傳統修復方法有明顯優勢[10-13]。
皮瓣按供血方式可分為隨意皮瓣和軸型皮瓣，隨意皮瓣中不含軸型血管，僅有真皮層血管網、真皮下層血管網；軸型皮瓣內含有知名動脈及伴行的靜脈系統，并以此為皮瓣軸心，使之與皮瓣長軸平行[1]103-127。皮瓣為面部創面修復的首選方式[14-17]。隨意皮瓣的切取比例一般為2：1（長：寬），但由于面部血運豐富，隨意皮瓣切取和轉移相對容易，對長寬比無嚴格要求，有時可使長寬比達4：1。正是由于面部血運豐富，對皮瓣蒂部要求不高，使得雙蒂皮瓣在鼻背創面修復中的應用成為可能。本組雙蒂皮瓣長寬比均超過2：1，術后均未發生血運障礙等并發癥。
本組黑痣切除術后創面均采用鼻根部方向為蒂，鼻翼和鼻唇溝復合形成的雙葉皮瓣修復，鼻唇溝創面直接縫合，無供瓣區皮膚缺損。術后切口愈合良好，無皮瓣缺血壞死等手術相關并發癥發生；經平均18個月隨訪，患者鼻部形態外觀良好，無黑色素痣復發，有較好生存質量。
