引用本文： 王上增, 程韶, 王義生. 人工全髖關節置換術治療陳舊性髖關節中心性脫位. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(9): 1057-1060. doi: 10.7507/1002-1892.20160215 復制
髖關節中心性脫位屬于高能量損傷，均為脫位伴骨折，由于骨折累及髖臼關節面，損傷復雜，如治療不當易形成陳舊性骨折脫位，進而發生創傷性關節炎，據統計其發生率為12%～57%[1-2]。隨著人工全髖關節置換術（total hip arthroscopy，THA）在臨床的廣泛應用，該術式成為治療陳舊性髖關節中心性脫位的重要術式之一[3]。Ranawat等[4]的臨床隨訪結果提示，THA治療后髖臼假體5年完好率達97%。2010年1月－2014年6月，我們采用THA治療陳舊性髖關節中心性脫位21例（21髖），術中行自體骨植骨重建髖臼，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡60～75歲，平均67.4歲。左髖12例，右髖9例。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷9例，壓砸傷4例，其他原因2例。傷后至本次手術時間1～20年，平均9.6年。患者主要臨床癥狀為髖關節疼痛、活動受限以及跛行等創傷性關節炎表現。術前行骨盆正位X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查，了解患者髖臼骨缺損程度和股骨頭情況。影像學檢查顯示，患側髖臼內陷、內壁菲薄，但連續性可；髖臼側均存在腔隙型骨缺損，髖關節間隙變窄、關節面硬化及囊性變；股骨頭為創傷性關節炎改變，排除缺血性壞死。術前患者Harris評分為（32.95±2.06）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.14±0.73）分。
1.2 手術方法
采用全麻2例、蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉19例，患者取側臥位，體位架固定。作髖關節后外側切口，長約12 cm，依次切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露外旋肌群。保持髖關節內旋位，緊貼股骨大轉子切斷外旋肌群，拉鉤牽開外旋肌群，注意保護坐骨神經，顯露并切開關節囊。由于股骨頭內陷關節活動度小，術中需輕柔脫出股骨頭；若脫出困難（本組18例），則在小轉子上方1 cm以上截斷股骨頸，再用取頭器取出股骨頭，二次修整標準化股骨截骨。以外翻45°、前傾15°磨銼髖臼至合適程度[5]，去除硬化皮質骨直至滲血，刮除囊性變病灶。磨銼滿意后，將截下的股骨頭去除軟骨面，制成自體松質顆粒骨填充于內陷的髖臼底部，并用研磨銼反銼壓實重建髖臼旋轉中心，安裝生物型髖臼假體。股骨髓腔開口，常規依次擴髓，安裝股骨側假體，安裝試頭見下肢長度滿意、關節各方向活動無脫位后安裝真頭，復位髖關節。最后沖洗切口，常規放置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規抗凝、抗感染治療。術后當天即可開始患肢足趾及踝關節主動屈伸運動、股四頭肌舒縮功能鍛煉；2 d后拔除引流管，鼓勵患者扶雙拐下床活動。術后2～3周內患肢部分負重扶拐行走，之后逐漸過渡至完全負重，6周后可完全負重行走。
術后3、6、12個月隨訪，攝髖關節正位X線片，觀察植骨融合情況以及假體有無松動、下沉及髖臼旋轉中心重建情況等。采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況，VAS評分評價疼痛緩解程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無墜積性肺炎、褥瘡及泌尿系感染等并發癥發生。術后即刻X線片檢查示假體位置良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間1.9～6.4年，平均4.6年。X線片復查示，植入的自體骨逐漸與宿主骨融合，植骨融合時間4～24個月，平均12.5個月；植骨無明顯吸收，無骨溶解、感染等并發癥發生。隨訪期間假體無松動、下沉，假體周圍無透亮區（圖 1）；15例髖臼旋轉中心恢復正常，6例內下偏移均 < 10 mm。術后6周患者均恢復完全負重正常行走。術后1年患肢單腿站立時Trendelenburg征陰性。術后1周及1年髖關節Harris評分分別為（87.67±2.01）、（92.10±1.95）分，VAS評分分別為（2.57±0.81）、（0.19±0.51）分，均顯著優于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后兩時間點間比較，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
患者，女，42歲，陳舊性左髖關節中心性脫位
患者，女，42歲，陳舊性左髖關節中心性脫位ⓐ術前雙髖關節正位X線片ⓑ術前雙髖關節軸位X線片ⓒ術前髖關節CT ⓓ術后1周患髖關節正位X線片ⓔ術后1周患髖關節軸位X線片ⓕ術后1年患髖關節正位X線片ⓖ術后1年患髖關節軸位X線片ⓗ術后1年Trendelenburg征陰性ⓘ術后1年患側屈膝、屈髖功能良好
A 42-year-old female patient with old central dislocation of the left hip joint ⓐ Anteroposterior X-ray film of bilateral hips before operation ⓑ Axial X-ray film of bilateral hips before operation ⓒ CT scan of the hip before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓔ Axial X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓕ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓖ Axial X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓗ Trendelenburg test (—) of the left hip at 1 year after operation ⓘ Good flexion function of the left hip and knee at 1 year after operation
3 討論
3.1 創傷性關節炎的形成及表現
髖臼骨折后如在移位狀態下畸形愈合，髖關節載荷發生紊亂，作用在剩余小部分接觸面的負重力可加速關節軟骨的磨損，故其創傷性關節炎出現早[6]。此時多以嚴重髖關節疼痛、關節間隙變窄、骨贅形成、關節軟骨退變為主要表現，影響患者生活質量，但常被誤診為股骨頭缺血性壞死[7]。由于骨折畸形愈合、骨吸收會導致髓臼內壁不規整、髖臼底內陷，行THA同時需通過植骨修復重建髖臼[8]。因此術前需常規行患髖關節MRI檢查，以排除股骨頭缺血性壞死，保留術中切下的股骨頭為植骨提供來源。
3.2 陳舊性髖關節中心性脫位行THA手術指征
對于陳舊性髖關節中心性脫位，由于骨折畸形愈合、股骨頭內陷、創傷性關節炎形成，臨床治療棘手，且效果常欠佳。Weber等[9]認為髖臼骨折后一旦發生股骨頭缺血性壞死或并發髖關節創傷性關節炎，THA是最有效的挽救性手術方法，通過THA同時解決了骨折、脫位及創傷性關節炎等問題，患者能夠最大限度恢復髖關節功能，盡早下床活動，取得滿意早期臨床療效。陳舊性髖關節中心性脫位患者行THA治療的指征是：患髖疼痛、活動嚴重受限，影響患者生活質量及髖關節功能；創傷性關節炎形成3個月以上，經正規保守治療半年以上癥狀無改善，患者有強烈愿望要求恢復髖關節功能。
3.3 內陷股骨頭的脫出及處理
對于陳舊性髖關節中心性脫位，由于股骨頭過度包埋于髖臼中，髖臼暴露困難，股骨頭內陷難以脫出，關節囊攣縮，髖關節活動范圍較小或者消失，部分患者大、小轉子緊貼髖臼，暴露時大轉子、骨盆、髖臼等骨性組織區分困難，股骨頭頸去除需預防截骨過多或者誤傷骨盆及髖臼等。由于髖臼側骨質菲薄，患髖關節活動度小，若強行脫出股骨頭極易導致骨折，應輕柔試行脫位，同時避免使用輔助器械，以免造成髖臼或股骨側骨折。若脫出困難則先在小轉子上方1?cm以上截斷股骨頸，用取頭器取出留下的股骨頭，二次修整標準化股骨截骨。這種脫位法簡便快速，可有效避免損傷髖臼，保護髖臼環的完整性，為后續髖臼重建創造有利條件。
3.4 髖臼重建及旋轉中心恢復
髖臼重建目的是修復內陷髖臼，進而恢復髖關節旋轉中心、下肢長度，保證合適的偏心距，重建髖關節功能[10]。根據美國矯形外科醫師學會（AAOS）制定的髖臼骨缺損臨床應用分類系統，髖關節中心性脫位的髖臼缺損多為腔隙型缺損[11]。腔隙型骨缺損時，當骨缺損 < 25?mm時植入骨顆粒修復即可，骨缺損 > 25?mm時建議結構植骨結合顆粒植骨修復[12]。人工關節髖臼重建后，金屬臼杯需要足夠骨量覆蓋以保證遠期穩定[13]，因此通過植骨修復骨缺損具有重要意義，是手術成功的關鍵。術中取下的股骨頭是理想的自體骨來源，自體骨植骨具有愈合快、無免疫排斥反應及并發癥低等優點，利于骨長入和骨長上。Slooff等[14]提出制作的顆粒骨應保持大小一致，最佳直徑范圍為5～10 mm，當直徑 < 5?mm時不能防止髖臼假體發生內陷。Malchau等[15]認為當顆粒骨直徑 > 10 mm時，植骨顆粒不易被壓實，易導致假體早期松動。本組術中我們將截下的股骨頭制成直徑為8～10 mm的松質骨顆粒，制成的植骨顆粒不用生理鹽水浸泡、沖洗，以盡可能保留成骨因子。顆粒植骨前將髖臼底骨床新鮮化，臼底硬化部位用髖臼銼研磨或磨鉆直至髖臼表面出血，使植骨與宿主骨床緊密接觸，利于植骨顆粒的再血管化和爬行替代，加快改建重塑速度，促進骨整合。之后將顆粒骨植于臼底，用研磨鉆反銼夯實，為保證植骨強度，我們使用打壓器打壓，通過植骨增加臼底厚度，恢復臼壁連續性，使髖臼假體擁有牢固支撐，降低術后臼杯松動幾率[16]。本組術后3個月所有患者臼底植骨與宿主骨界限模糊，有初步愈合的跡象，未見明顯骨吸收、無骨溶解；1年時可見植骨與宿主骨間有骨小梁橋接，獲得了骨整合，最大程度使髖臼假體旋轉中心接近解剖旋轉中心。如果髖臼假體旋轉中心向內上象限移位較多，可引起臀中肌無力，影響髖關節外展，甚至外展時出現髖關節撞擊，影響關節穩定性。如旋轉中心向外下象限移位，由于臀中肌過分牽拉，會出現髖周疼痛、坐骨神經麻痹等。如患者髖臼內陷較嚴重，自體股骨頭可用骨量有限，髖臼植骨重建后的旋轉中心不能達到與生理解剖位置完全吻合。目前對可以接受的旋轉中心位移程度尚無定論，結合相關文獻研究和我們經驗，認為髖臼旋轉中心位置偏移 < 10 mm可以接受，旋轉中心位移的原則是寧偏內上勿偏外下[17-18]。本組6例旋轉中心位未完全恢復到生理解剖位置，但術后患者行走活動無異常，髖關節各方向活動正常。
綜上述，THA治療陳舊性髖關節中心性脫位能有效重建髖關節旋轉中心，消除疼痛，恢復關節功能，獲得滿意臨床療效。
髖關節中心性脫位屬于高能量損傷，均為脫位伴骨折，由于骨折累及髖臼關節面，損傷復雜，如治療不當易形成陳舊性骨折脫位，進而發生創傷性關節炎，據統計其發生率為12%～57%[1-2]。隨著人工全髖關節置換術（total hip arthroscopy，THA）在臨床的廣泛應用，該術式成為治療陳舊性髖關節中心性脫位的重要術式之一[3]。Ranawat等[4]的臨床隨訪結果提示，THA治療后髖臼假體5年完好率達97%。2010年1月－2014年6月，我們采用THA治療陳舊性髖關節中心性脫位21例（21髖），術中行自體骨植骨重建髖臼，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡60～75歲，平均67.4歲。左髖12例，右髖9例。致傷原因：高處墜落傷6例，交通事故傷9例，壓砸傷4例，其他原因2例。傷后至本次手術時間1～20年，平均9.6年。患者主要臨床癥狀為髖關節疼痛、活動受限以及跛行等創傷性關節炎表現。術前行骨盆正位X線片、CT掃描及三維重建、MRI檢查，了解患者髖臼骨缺損程度和股骨頭情況。影像學檢查顯示，患側髖臼內陷、內壁菲薄，但連續性可；髖臼側均存在腔隙型骨缺損，髖關節間隙變窄、關節面硬化及囊性變；股骨頭為創傷性關節炎改變，排除缺血性壞死。術前患者Harris評分為（32.95±2.06）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.14±0.73）分。
1.2 手術方法
采用全麻2例、蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉19例，患者取側臥位，體位架固定。作髖關節后外側切口，長約12 cm，依次切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，鈍性分離臀大肌，顯露外旋肌群。保持髖關節內旋位，緊貼股骨大轉子切斷外旋肌群，拉鉤牽開外旋肌群，注意保護坐骨神經，顯露并切開關節囊。由于股骨頭內陷關節活動度小，術中需輕柔脫出股骨頭；若脫出困難（本組18例），則在小轉子上方1 cm以上截斷股骨頸，再用取頭器取出股骨頭，二次修整標準化股骨截骨。以外翻45°、前傾15°磨銼髖臼至合適程度[5]，去除硬化皮質骨直至滲血，刮除囊性變病灶。磨銼滿意后，將截下的股骨頭去除軟骨面，制成自體松質顆粒骨填充于內陷的髖臼底部，并用研磨銼反銼壓實重建髖臼旋轉中心，安裝生物型髖臼假體。股骨髓腔開口，常規依次擴髓，安裝股骨側假體，安裝試頭見下肢長度滿意、關節各方向活動無脫位后安裝真頭，復位髖關節。最后沖洗切口，常規放置引流管，逐層縫合關閉切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規抗凝、抗感染治療。術后當天即可開始患肢足趾及踝關節主動屈伸運動、股四頭肌舒縮功能鍛煉；2 d后拔除引流管，鼓勵患者扶雙拐下床活動。術后2～3周內患肢部分負重扶拐行走，之后逐漸過渡至完全負重，6周后可完全負重行走。
術后3、6、12個月隨訪，攝髖關節正位X線片，觀察植骨融合情況以及假體有無松動、下沉及髖臼旋轉中心重建情況等。采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況，VAS評分評價疼痛緩解程度。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無墜積性肺炎、褥瘡及泌尿系感染等并發癥發生。術后即刻X線片檢查示假體位置良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間1.9～6.4年，平均4.6年。X線片復查示，植入的自體骨逐漸與宿主骨融合，植骨融合時間4～24個月，平均12.5個月；植骨無明顯吸收，無骨溶解、感染等并發癥發生。隨訪期間假體無松動、下沉，假體周圍無透亮區（圖 1）；15例髖臼旋轉中心恢復正常，6例內下偏移均 < 10 mm。術后6周患者均恢復完全負重正常行走。術后1年患肢單腿站立時Trendelenburg征陰性。術后1周及1年髖關節Harris評分分別為（87.67±2.01）、（92.10±1.95）分，VAS評分分別為（2.57±0.81）、（0.19±0.51）分，均顯著優于術前，比較差異有統計學意義（P < 0.05）；術后兩時間點間比較，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。
圖1
患者，女，42歲，陳舊性左髖關節中心性脫位
患者，女，42歲，陳舊性左髖關節中心性脫位ⓐ術前雙髖關節正位X線片ⓑ術前雙髖關節軸位X線片ⓒ術前髖關節CT ⓓ術后1周患髖關節正位X線片ⓔ術后1周患髖關節軸位X線片ⓕ術后1年患髖關節正位X線片ⓖ術后1年患髖關節軸位X線片ⓗ術后1年Trendelenburg征陰性ⓘ術后1年患側屈膝、屈髖功能良好
A 42-year-old female patient with old central dislocation of the left hip joint ⓐ Anteroposterior X-ray film of bilateral hips before operation ⓑ Axial X-ray film of bilateral hips before operation ⓒ CT scan of the hip before operation ⓓ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓔ Axial X-ray film of the left hip at 1 week after operation ⓕ Anteroposterior X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓖ Axial X-ray film of the left hip at 1 year after operation ⓗ Trendelenburg test (—) of the left hip at 1 year after operation ⓘ Good flexion function of the left hip and knee at 1 year after operation
3 討論
3.1 創傷性關節炎的形成及表現
髖臼骨折后如在移位狀態下畸形愈合，髖關節載荷發生紊亂，作用在剩余小部分接觸面的負重力可加速關節軟骨的磨損，故其創傷性關節炎出現早[6]。此時多以嚴重髖關節疼痛、關節間隙變窄、骨贅形成、關節軟骨退變為主要表現，影響患者生活質量，但常被誤診為股骨頭缺血性壞死[7]。由于骨折畸形愈合、骨吸收會導致髓臼內壁不規整、髖臼底內陷，行THA同時需通過植骨修復重建髖臼[8]。因此術前需常規行患髖關節MRI檢查，以排除股骨頭缺血性壞死，保留術中切下的股骨頭為植骨提供來源。
3.2 陳舊性髖關節中心性脫位行THA手術指征
對于陳舊性髖關節中心性脫位，由于骨折畸形愈合、股骨頭內陷、創傷性關節炎形成，臨床治療棘手，且效果常欠佳。Weber等[9]認為髖臼骨折后一旦發生股骨頭缺血性壞死或并發髖關節創傷性關節炎，THA是最有效的挽救性手術方法，通過THA同時解決了骨折、脫位及創傷性關節炎等問題，患者能夠最大限度恢復髖關節功能，盡早下床活動，取得滿意早期臨床療效。陳舊性髖關節中心性脫位患者行THA治療的指征是：患髖疼痛、活動嚴重受限，影響患者生活質量及髖關節功能；創傷性關節炎形成3個月以上，經正規保守治療半年以上癥狀無改善，患者有強烈愿望要求恢復髖關節功能。
3.3 內陷股骨頭的脫出及處理
對于陳舊性髖關節中心性脫位，由于股骨頭過度包埋于髖臼中，髖臼暴露困難，股骨頭內陷難以脫出，關節囊攣縮，髖關節活動范圍較小或者消失，部分患者大、小轉子緊貼髖臼，暴露時大轉子、骨盆、髖臼等骨性組織區分困難，股骨頭頸去除需預防截骨過多或者誤傷骨盆及髖臼等。由于髖臼側骨質菲薄，患髖關節活動度小，若強行脫出股骨頭極易導致骨折，應輕柔試行脫位，同時避免使用輔助器械，以免造成髖臼或股骨側骨折。若脫出困難則先在小轉子上方1?cm以上截斷股骨頸，用取頭器取出留下的股骨頭，二次修整標準化股骨截骨。這種脫位法簡便快速，可有效避免損傷髖臼，保護髖臼環的完整性，為后續髖臼重建創造有利條件。
3.4 髖臼重建及旋轉中心恢復
髖臼重建目的是修復內陷髖臼，進而恢復髖關節旋轉中心、下肢長度，保證合適的偏心距，重建髖關節功能[10]。根據美國矯形外科醫師學會（AAOS）制定的髖臼骨缺損臨床應用分類系統，髖關節中心性脫位的髖臼缺損多為腔隙型缺損[11]。腔隙型骨缺損時，當骨缺損 < 25?mm時植入骨顆粒修復即可，骨缺損 > 25?mm時建議結構植骨結合顆粒植骨修復[12]。人工關節髖臼重建后，金屬臼杯需要足夠骨量覆蓋以保證遠期穩定[13]，因此通過植骨修復骨缺損具有重要意義，是手術成功的關鍵。術中取下的股骨頭是理想的自體骨來源，自體骨植骨具有愈合快、無免疫排斥反應及并發癥低等優點，利于骨長入和骨長上。Slooff等[14]提出制作的顆粒骨應保持大小一致，最佳直徑范圍為5～10 mm，當直徑 < 5?mm時不能防止髖臼假體發生內陷。Malchau等[15]認為當顆粒骨直徑 > 10 mm時，植骨顆粒不易被壓實，易導致假體早期松動。本組術中我們將截下的股骨頭制成直徑為8～10 mm的松質骨顆粒，制成的植骨顆粒不用生理鹽水浸泡、沖洗，以盡可能保留成骨因子。顆粒植骨前將髖臼底骨床新鮮化，臼底硬化部位用髖臼銼研磨或磨鉆直至髖臼表面出血，使植骨與宿主骨床緊密接觸，利于植骨顆粒的再血管化和爬行替代，加快改建重塑速度，促進骨整合。之后將顆粒骨植于臼底，用研磨鉆反銼夯實，為保證植骨強度，我們使用打壓器打壓，通過植骨增加臼底厚度，恢復臼壁連續性，使髖臼假體擁有牢固支撐，降低術后臼杯松動幾率[16]。本組術后3個月所有患者臼底植骨與宿主骨界限模糊，有初步愈合的跡象，未見明顯骨吸收、無骨溶解；1年時可見植骨與宿主骨間有骨小梁橋接，獲得了骨整合，最大程度使髖臼假體旋轉中心接近解剖旋轉中心。如果髖臼假體旋轉中心向內上象限移位較多，可引起臀中肌無力，影響髖關節外展，甚至外展時出現髖關節撞擊，影響關節穩定性。如旋轉中心向外下象限移位，由于臀中肌過分牽拉，會出現髖周疼痛、坐骨神經麻痹等。如患者髖臼內陷較嚴重，自體股骨頭可用骨量有限，髖臼植骨重建后的旋轉中心不能達到與生理解剖位置完全吻合。目前對可以接受的旋轉中心位移程度尚無定論，結合相關文獻研究和我們經驗，認為髖臼旋轉中心位置偏移 < 10 mm可以接受，旋轉中心位移的原則是寧偏內上勿偏外下[17-18]。本組6例旋轉中心位未完全恢復到生理解剖位置，但術后患者行走活動無異常，髖關節各方向活動正常。
綜上述，THA治療陳舊性髖關節中心性脫位能有效重建髖關節旋轉中心，消除疼痛，恢復關節功能，獲得滿意臨床療效。