引用本文： 孫超, 潘昭勛, 楊曉明, 都本才. 關節鏡下反向肩峰減壓術在肩袖撕裂治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(8): 943-946. doi: 10.7507/1002-1892.20160191 復制
肩袖損傷是運動醫學常見損傷，常見于中老年患者，約占肩關節疾病的20%[1]。根據Neer[2]于1972年提出的撞擊假說，目前大多數醫師在關節鏡下修復肩袖后會對肩峰進行處理，以消除術后再撞擊[3-5]。處理方法主要包括肩峰成形術及肩峰下減壓術。Fenlin等[6]于2002年提出切開進行反向肩峰減壓的概念，即通過對肱骨大結節成形達到避免術后撞擊和摩擦的目的，目前該方式用于關節鏡下肩袖修復中的報道較少。2012年11月－2015年1月，我們收治53例肩袖撕裂患者，于關節鏡下修復肩袖同時行反向肩峰減壓術，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①術前經MRI及體格檢查證實為肩袖撕裂；②術前無肩關節粘連，被動活動時肩關節無受限；③肩袖肌性部分無明顯脂肪浸潤；④身體一般情況良好，無其他疾病，能耐受手術；⑤術后康復依從性好。排除標準：①伴需切開手術處理或影響術后功能康復的疾病，如合并肩關節周圍骨折、肩關節復發性脫位等；②患有糖尿病等代謝性疾病；③有吸煙史。
1.2 一般資料
本組男38例，女15例；年齡47～61歲，平均53.4歲。摔傷36例，無明顯外傷史17例。左側22例，右側31例。患者術前均有不同程度肩部疼痛，活動受限。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.4±0.9）分，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分為（16.3±1.9）分。術前均行MRI檢查，顯示岡上肌遠端撕裂41例，岡下肌遠端撕裂12例；全層撕裂44例，部分撕裂9例（滑囊側損傷8例，腱內損傷1例）；累及肌腱寬度1～3 cm，平均1.9 cm。伴肱二頭肌長頭肌腱炎31例，Bankart損傷5例，SLAP損傷2例。伴骨質疏松2例。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉下，患者取“沙灘椅”體位。術中由麻醉師控制患者收縮壓為90～100 mm Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa），灌注液中加入鹽酸腎上腺素，以減少滲血，保證術野清晰。在肩峰后外角內下方“軟點”位置建立后側入路，尖刀銳性切開皮膚，穿刺錐刺入關節腔；同法建立肩峰前入路和肩峰外側入路。置入關節鏡，首先探查盂肱關節內情況；對伴肱二頭肌長頭肌腱炎者，使用刨刀清理其表面炎性浸潤部分，切除增生的系膜和索帶；對伴Bankart損傷、SLAP損傷者，損傷界面新鮮化處理后，錨釘縫合修復；摘除游離碎屑或游離體。
然后將鏡頭轉向肩峰下間隙，刨刀清理間隙內的炎性滑囊，對于肩峰邊緣增生骨贅，使用射頻或磨鉆去除，不進行肩峰成形操作；肩峰前方喙肩韌帶內的骨贅不予處理。修整肩袖破損邊緣，若肩袖為部分撕裂，需先使用刨刀使之轉變為全層撕裂再行修補操作。使用抓鉗牽拉肩袖，檢查張力和復位程度；若張力較大，在肩袖邊緣放置牽引線后沿肩袖進行松解，以便肩袖能牽拉復位。射頻止血后，用磨鉆打磨肱骨大結節骨面，降低大結節高度，磨平大結節凸起部分，保持肱骨近端結構平滑，避免術后肩關節外展或前屈時對肩袖組織造成撞擊和磨損。本組47例累及肌腱寬度 > 1 cm者，選擇Healix錨釘作為內排釘，Versaloc錨釘作為外排釘，行雙排橋式固定修復肩袖。其中外排釘固定位置盡量選在大結節遠端未打磨的骨皮質處，以保證錨釘把持力。錨釘數量根據肩袖損傷程度確定，通常內、外排釘各選擇1～2枚。8例累及肌腱寬度為1 cm者，不作雙排橋式固定，直接使用Healix錨釘在軟骨邊緣處固定修復。最后活動肩關節，檢查并處理肩峰下摩擦因素后，清理碎屑，關閉切口。
1.4 術后處理
術后患肩佩戴肩關節支具6周。根據肩袖撕裂大小、患者骨質等因素制定個性化康復計劃。本組51例骨質條件好、固定可靠的患者，術后第2天即開始被動肩關節功能鍛煉，之后逐漸增加活動度；術后5周起開始被動加循序漸進主動鍛煉（其中8例累及肌腱寬度為1 cm患者提前1周進行），著重進行活動度恢復訓練；10周后進行全范圍活動，并增加抵抗和肌力練習。2例骨質疏松患者術后被動肩關節功能鍛煉與上述患者一致，但主動鍛煉推遲1～2周，鍛煉保護期相應延長。
1.5 療效評價指標
術后定期復查X線片及MRI，觀察修復肩袖連續性以及水腫程度。采用VAS評分評價肩關節疼痛緩解程度；UCLA評分評價肩關節功能，其中34～35分為優，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等并發癥發生。49例獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均22.8個月。42例患者肩關節疼痛癥狀緩解。7例術后3個月復查時述肩峰前緣附近存在疼痛，給予封閉治療1次后，疼痛癥狀緩解；末次隨訪時，5例肩關節輕度外旋活動受限，患者對治療結果滿意，未作進一步處理，其余2例關節功能恢復正常。末次隨訪時，VAS評分為（0.5±0.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=40.565，P=0.000）。UCLA評分為（33.8±1.7）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=?—7 9.799，P=0.000）；其中獲優42例，良6例，可1例，優良率98.0%。
術后3 d X線片復查示肱骨大結節高度較前明顯降低，Versaloc錨釘位置正常，Healix錨釘不顯影。3個月MRI檢查，T1WI顯示肩袖連續性良好，T2WI顯示肩袖修復處水腫樣改變，錨釘周圍偽影呈高信號；之后每3個月復查1次，顯示肩袖修復處水腫程度逐漸減輕。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，摔傷致右肩袖撕裂????術前X線片????術前MRI（T2WI）????術后3 d X線片????術后12個月MRI（T1WI）????術后12個月MRI（T2WI）????術后12個月肩關節功能
Figure1.
A 48-year-old male patient with right rotator cuff tear caused by falling ????Preoperative X-ray film ????Preoperative MRI?(T2WI)????X-ray film at 3 days after operation ???? MRI at 12 months after operation (T1WI)???? MRI at 12 months after operation (T2WI) ????Shoulder function at 12 months after operation
3 討論
基于肩峰撞擊理論，經典的肩峰成形術要求對肩峰前方彎曲的骨性結構進行徹底處理，成形過程中常造成喙肩弓以及三角肌止點的破壞。據報道，肩峰成形術后肩部持續性疼痛、關節活動受限、關節不穩等遠期并發癥發生率較高[7-9]，因此越來越多的學者對經典的肩峰成形術進行改良[10-11]，以期最大限度減少手術創傷。我們認為肩峰下間隙的減壓處理很有必要，但肩峰成形術造成的破壞也應避免，故選擇對可能引起術后撞擊的肱骨大結節進行磨削（即反向肩峰減壓術），降低其高度。經此處理后，減小了患肩外展和前屈過程中對肩袖修復處產生的壓力，達到經典的肩峰成形術作用。本組在關節鏡下修復肩袖的同時進行了反向肩峰減壓術，其中49例患者獲1年以上隨訪，結果顯示患者術后未出現肌力減弱和明顯肩部活動受限，隨訪期間無肩關節不穩和疼痛，提示不處理肩峰，僅單純對肱骨大結節進行成形，也可取得較好療效。
肩袖部分損傷后，因肩袖仍具有連續性容易漏診。Ellman按損傷部位將肩袖部分損傷分為滑囊側損傷、腱內損傷及關節側損傷3類[12]。本組9例肩袖部分損傷患者中，滑囊側損傷8例，腱內損傷1例；術中探查發現，損傷部位的滑囊側均表現毛糙，滑囊炎性改變，表明存在肩峰撞擊現象，因此單純肩袖表面清理不能解決肩部疼痛問題，使用探勾仔細探查肩袖損傷情況至關重要[13]。對肩袖部分損傷，Kim等[14]主張將部分損傷轉變為完全損傷后再進行修復；也有學者主張經腱原位縫合修復，認為該處理方法不會破壞關節側組織[12, 15-16]。但保留損傷、變性的肩袖結構可能導致修復后的肩袖損傷層和未損傷層張力不平衡，術后再次撕裂風險增加。故本組肩袖部分損傷均經刨刀磨削方式轉變為全層損傷，切除病變組織并清理大結節處止點，再按全層損傷進行修復，術后肩關節功能恢復滿意，隨訪期間無肩袖再斷裂。
我們認為，對年輕、運動要求較高的患者，應充分考慮肩峰成形術遠期并發癥，盡量避免損傷肩峰前方穩定結構，宜選用反向肩峰減壓術。在對大結節骨質進行磨削操作時，肱骨頭軟骨邊緣種植內排釘處的骨皮質應予以保留，且首選松質骨錨釘；外排釘位置應選在跨過大結節后未打磨骨皮質處，既保證了肩袖組織與骨床的最大化接觸，又保證了錨釘的把持力[17-18]。對于骨質疏松患者，因反向肩峰減壓術會過多去除大結節骨質，可能引起錨釘固定不牢等問題[19]。本組2例骨質疏松患者術后功能恢復理想，但本組該類病例較少，且未與其他患者進行對比研究，所以我們仍然建議對于年齡較大、骨質疏松患者，只去掉大結節處骨質的增生部分，新鮮化骨床即可，選用肩峰下減壓術來增加肩峰下間隙。
綜上述，對肩袖撕裂患者，關節鏡下進行肩袖修復同時行反向肩峰減壓術，能夠有效保護肩峰前方喙肩弓、三角肌等重要結構，明顯緩解肩部疼痛，提高患者肩關節功能。但本組患者肩袖撕裂為1～3?cm，對于大型肩袖撕裂（ > 3?cm）療效尚需進一步研究。
肩袖損傷是運動醫學常見損傷，常見于中老年患者，約占肩關節疾病的20%[1]。根據Neer[2]于1972年提出的撞擊假說，目前大多數醫師在關節鏡下修復肩袖后會對肩峰進行處理，以消除術后再撞擊[3-5]。處理方法主要包括肩峰成形術及肩峰下減壓術。Fenlin等[6]于2002年提出切開進行反向肩峰減壓的概念，即通過對肱骨大結節成形達到避免術后撞擊和摩擦的目的，目前該方式用于關節鏡下肩袖修復中的報道較少。2012年11月－2015年1月，我們收治53例肩袖撕裂患者，于關節鏡下修復肩袖同時行反向肩峰減壓術，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①術前經MRI及體格檢查證實為肩袖撕裂；②術前無肩關節粘連，被動活動時肩關節無受限；③肩袖肌性部分無明顯脂肪浸潤；④身體一般情況良好，無其他疾病，能耐受手術；⑤術后康復依從性好。排除標準：①伴需切開手術處理或影響術后功能康復的疾病，如合并肩關節周圍骨折、肩關節復發性脫位等；②患有糖尿病等代謝性疾病；③有吸煙史。
1.2 一般資料
本組男38例，女15例；年齡47～61歲，平均53.4歲。摔傷36例，無明顯外傷史17例。左側22例，右側31例。患者術前均有不同程度肩部疼痛，活動受限。疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.4±0.9）分，美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分為（16.3±1.9）分。術前均行MRI檢查，顯示岡上肌遠端撕裂41例，岡下肌遠端撕裂12例；全層撕裂44例，部分撕裂9例（滑囊側損傷8例，腱內損傷1例）；累及肌腱寬度1～3 cm，平均1.9 cm。伴肱二頭肌長頭肌腱炎31例，Bankart損傷5例，SLAP損傷2例。伴骨質疏松2例。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。全麻聯合臂叢神經阻滯麻醉下，患者取“沙灘椅”體位。術中由麻醉師控制患者收縮壓為90～100 mm Hg（1?mm?Hg=0.133?kPa），灌注液中加入鹽酸腎上腺素，以減少滲血，保證術野清晰。在肩峰后外角內下方“軟點”位置建立后側入路，尖刀銳性切開皮膚，穿刺錐刺入關節腔；同法建立肩峰前入路和肩峰外側入路。置入關節鏡，首先探查盂肱關節內情況；對伴肱二頭肌長頭肌腱炎者，使用刨刀清理其表面炎性浸潤部分，切除增生的系膜和索帶；對伴Bankart損傷、SLAP損傷者，損傷界面新鮮化處理后，錨釘縫合修復；摘除游離碎屑或游離體。
然后將鏡頭轉向肩峰下間隙，刨刀清理間隙內的炎性滑囊，對于肩峰邊緣增生骨贅，使用射頻或磨鉆去除，不進行肩峰成形操作；肩峰前方喙肩韌帶內的骨贅不予處理。修整肩袖破損邊緣，若肩袖為部分撕裂，需先使用刨刀使之轉變為全層撕裂再行修補操作。使用抓鉗牽拉肩袖，檢查張力和復位程度；若張力較大，在肩袖邊緣放置牽引線后沿肩袖進行松解，以便肩袖能牽拉復位。射頻止血后，用磨鉆打磨肱骨大結節骨面，降低大結節高度，磨平大結節凸起部分，保持肱骨近端結構平滑，避免術后肩關節外展或前屈時對肩袖組織造成撞擊和磨損。本組47例累及肌腱寬度 > 1 cm者，選擇Healix錨釘作為內排釘，Versaloc錨釘作為外排釘，行雙排橋式固定修復肩袖。其中外排釘固定位置盡量選在大結節遠端未打磨的骨皮質處，以保證錨釘把持力。錨釘數量根據肩袖損傷程度確定，通常內、外排釘各選擇1～2枚。8例累及肌腱寬度為1 cm者，不作雙排橋式固定，直接使用Healix錨釘在軟骨邊緣處固定修復。最后活動肩關節，檢查并處理肩峰下摩擦因素后，清理碎屑，關閉切口。
1.4 術后處理
術后患肩佩戴肩關節支具6周。根據肩袖撕裂大小、患者骨質等因素制定個性化康復計劃。本組51例骨質條件好、固定可靠的患者，術后第2天即開始被動肩關節功能鍛煉，之后逐漸增加活動度；術后5周起開始被動加循序漸進主動鍛煉（其中8例累及肌腱寬度為1 cm患者提前1周進行），著重進行活動度恢復訓練；10周后進行全范圍活動，并增加抵抗和肌力練習。2例骨質疏松患者術后被動肩關節功能鍛煉與上述患者一致，但主動鍛煉推遲1～2周，鍛煉保護期相應延長。
1.5 療效評價指標
術后定期復查X線片及MRI，觀察修復肩袖連續性以及水腫程度。采用VAS評分評價肩關節疼痛緩解程度；UCLA評分評價肩關節功能，其中34～35分為優，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等并發癥發生。49例獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均22.8個月。42例患者肩關節疼痛癥狀緩解。7例術后3個月復查時述肩峰前緣附近存在疼痛，給予封閉治療1次后，疼痛癥狀緩解；末次隨訪時，5例肩關節輕度外旋活動受限，患者對治療結果滿意，未作進一步處理，其余2例關節功能恢復正常。末次隨訪時，VAS評分為（0.5±0.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=40.565，P=0.000）。UCLA評分為（33.8±1.7）分，較術前顯著提高，比較差異有統計學意義（t=?—7 9.799，P=0.000）；其中獲優42例，良6例，可1例，優良率98.0%。
術后3 d X線片復查示肱骨大結節高度較前明顯降低，Versaloc錨釘位置正常，Healix錨釘不顯影。3個月MRI檢查，T1WI顯示肩袖連續性良好，T2WI顯示肩袖修復處水腫樣改變，錨釘周圍偽影呈高信號；之后每3個月復查1次，顯示肩袖修復處水腫程度逐漸減輕。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，摔傷致右肩袖撕裂????術前X線片????術前MRI（T2WI）????術后3 d X線片????術后12個月MRI（T1WI）????術后12個月MRI（T2WI）????術后12個月肩關節功能
Figure1.
A 48-year-old male patient with right rotator cuff tear caused by falling ????Preoperative X-ray film ????Preoperative MRI?(T2WI)????X-ray film at 3 days after operation ???? MRI at 12 months after operation (T1WI)???? MRI at 12 months after operation (T2WI) ????Shoulder function at 12 months after operation
3 討論
基于肩峰撞擊理論，經典的肩峰成形術要求對肩峰前方彎曲的骨性結構進行徹底處理，成形過程中常造成喙肩弓以及三角肌止點的破壞。據報道，肩峰成形術后肩部持續性疼痛、關節活動受限、關節不穩等遠期并發癥發生率較高[7-9]，因此越來越多的學者對經典的肩峰成形術進行改良[10-11]，以期最大限度減少手術創傷。我們認為肩峰下間隙的減壓處理很有必要，但肩峰成形術造成的破壞也應避免，故選擇對可能引起術后撞擊的肱骨大結節進行磨削（即反向肩峰減壓術），降低其高度。經此處理后，減小了患肩外展和前屈過程中對肩袖修復處產生的壓力，達到經典的肩峰成形術作用。本組在關節鏡下修復肩袖的同時進行了反向肩峰減壓術，其中49例患者獲1年以上隨訪，結果顯示患者術后未出現肌力減弱和明顯肩部活動受限，隨訪期間無肩關節不穩和疼痛，提示不處理肩峰，僅單純對肱骨大結節進行成形，也可取得較好療效。
肩袖部分損傷后，因肩袖仍具有連續性容易漏診。Ellman按損傷部位將肩袖部分損傷分為滑囊側損傷、腱內損傷及關節側損傷3類[12]。本組9例肩袖部分損傷患者中，滑囊側損傷8例，腱內損傷1例；術中探查發現，損傷部位的滑囊側均表現毛糙，滑囊炎性改變，表明存在肩峰撞擊現象，因此單純肩袖表面清理不能解決肩部疼痛問題，使用探勾仔細探查肩袖損傷情況至關重要[13]。對肩袖部分損傷，Kim等[14]主張將部分損傷轉變為完全損傷后再進行修復；也有學者主張經腱原位縫合修復，認為該處理方法不會破壞關節側組織[12, 15-16]。但保留損傷、變性的肩袖結構可能導致修復后的肩袖損傷層和未損傷層張力不平衡，術后再次撕裂風險增加。故本組肩袖部分損傷均經刨刀磨削方式轉變為全層損傷，切除病變組織并清理大結節處止點，再按全層損傷進行修復，術后肩關節功能恢復滿意，隨訪期間無肩袖再斷裂。
我們認為，對年輕、運動要求較高的患者，應充分考慮肩峰成形術遠期并發癥，盡量避免損傷肩峰前方穩定結構，宜選用反向肩峰減壓術。在對大結節骨質進行磨削操作時，肱骨頭軟骨邊緣種植內排釘處的骨皮質應予以保留，且首選松質骨錨釘；外排釘位置應選在跨過大結節后未打磨骨皮質處，既保證了肩袖組織與骨床的最大化接觸，又保證了錨釘的把持力[17-18]。對于骨質疏松患者，因反向肩峰減壓術會過多去除大結節骨質，可能引起錨釘固定不牢等問題[19]。本組2例骨質疏松患者術后功能恢復理想，但本組該類病例較少，且未與其他患者進行對比研究，所以我們仍然建議對于年齡較大、骨質疏松患者，只去掉大結節處骨質的增生部分，新鮮化骨床即可，選用肩峰下減壓術來增加肩峰下間隙。
綜上述，對肩袖撕裂患者，關節鏡下進行肩袖修復同時行反向肩峰減壓術，能夠有效保護肩峰前方喙肩弓、三角肌等重要結構，明顯緩解肩部疼痛，提高患者肩關節功能。但本組患者肩袖撕裂為1～3?cm，對于大型肩袖撕裂（ > 3?cm）療效尚需進一步研究。
