引用本文： 陳華, 齊紅哲, 王彬彬, 唐佩福. 機器人體外通道螺釘定位系統聯合骨盆隨意外架輔助復位微創治療復雜骨盆骨折一例. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 915-917. doi: 10.7507/1002-1892.20160183 復制
隨著建筑和交通運輸業的快速發展，合并骨盆、髖臼骨折多發傷、復合傷患者逐年增加。對于生命體征穩定的骨盆骨折患者，盡早經皮微創復位、固定成為近年治療趨勢。2015年8月，我科收治1例復雜骨盆骨折患者，傷后早期通過骨盆隨意外架、骨牽引定向術中復位、機器人導航引導通道螺釘固定獲得理想效果。報告如下。
1 病例介紹
患者女，30歲。交通事故致傷入院。患者骨盆區腫脹明顯，廣泛觸壓痛，可觸及骨擦感，骨盆擠壓分離試驗陽性。經X線片及CT三維重建診斷為骨盆骨折，Tile分型C3型[1]，Young-Burgess分型左側LC-2型、右側APC-3型（圖 1 a）。無其他合并傷。予以輸血、補液對癥處理，留置尿管、骨盆兜約束骨盆，雙側股骨髁上牽引。傷后48 h生命體征平穩后手術。
圖1
手術前后X線片
ⓐ術前ⓑ～ⓓ術后次日骨盆正位、出口位、入口位ⓔ、𗁖術后6個月骨盆出口位、入口位
全麻后，患者平臥于OSI平板透視牽引手術床（Mizuho公司，美國），腰骶部墊高，雙側股骨髁上牽引連接于手術床牽引弓，雙下肢置于三角架上保持屈髖、屈膝位。將兩半環隨意架連接固定于手術床上，通過連桿夾頭連接、保持復位系統結構穩定。C臂X線機透視顯示骶骨、左側骶髂關節完好，與軀干保持正常解剖關系，可共同作為移位骨盆復位的基準（復位基）；透視下植入Schanz螺釘穿過左側骶髂關節，釘尾與骨盆架連接。首先，以復位基為參照，逆向牽引、定向復位左側髂骨。正位監視下于左側髖臼上方、由外向內植入1枚Schanz螺釘，避免穿破髂骨內側皮質進入盆腔；入口位、出口位監視下縱向牽引左下肢、水平牽引Schanz螺釘，復位左側髂骨，Schanz螺釘連接于隨意外架維持復位。其次，以復位基為參照，逆向牽引、定向復位右側骶髂關節。透視顯示經股骨髁上牽引右骶髂關節垂直向脫位已糾正，右側髂骨仍有向后、外翻移位；置入球形頂棒于右髂骨翼合適位置；入口位、出口位、骶髂關節入口位監視下縱向牽引右下肢，球形頂棒水平推壓，復位右側骶髂關節，球形頂棒連接于隨意外架維持復位。然后，行左側髂骨新月形骨折固定及骨盆前環INFIX固定。透視淚滴位確定LC-2通道入口[2]，入口位、髂骨斜位透視下沿髂前下棘向髂后上棘方向植入LC-2通道的導針、空心螺釘，完成左側髂骨新月形骨折固定。同法再次沿雙側髂骨LC-2通道置入導針，開口、攻絲、植入空心椎弓根釘。根據患者腹部體型裁剪并折彎合適長度及弧度的鈦棒，經皮下穿至另一側椎弓根螺釘處，將鈦棒弧形前凸，兩端固定于釘尾，完成骨盆前環固定。最終，通過Tirobot機器人體外通道螺釘定位系統（北京天智航醫療科技股份有限公司）引導骶髂關節螺釘植入。拆除骨盆固定隨意外架，采集入口位、出口位像，機器人空間定位，并規劃S1、S2骶髂關節螺釘通道，運動機械臂至規劃位置插入套筒經皮植入2枚導針，入口位、出口位透視導針位置良好后植入合適長度AO空心螺釘，透視確認螺釘位置滿意。
患者術中出血量50 mL，術后切口愈合良好，無手術相關并發癥。術后次日CT三維重建及X線片顯示內固定物位置滿意，術后3個月骨折愈合，隨訪6個月內無內固定物松動。術后6個月根據Majeed功能評分標準評價為89分，達優。見圖 1 b～f。
2 討論
骨盆骨折尤其是復雜骨盆骨折伴脫位，閉合復位及維持復位困難。我們使用的隨意外架系統是一種輔助骨盆復位并維持復位的外架系統，能降低骨盆復位及維持的難度。隨意外架的復位原理是穩定一側骨盆，根據移位方向采取逆向施力使另一側骨盆與之對位。術中需首先確定復位基，通常選取未移位側骶髂關節或髖臼上臀中肌柱。外翻移位尤其是經骶髂關節的外翻移位，可通過球形頂棒推壓復位，經入口位、骶髂關節正位像驗證。內翻移位尤其是新月形骨折內翻移位，需于入口位監視下牽引患肢，恢復其前后位移位，再通過髖臼上Schanz螺釘及橫向牽引裝置橫向牽引復位內翻移位，經入口位、出口位、髂骨斜位驗證。前后旋轉移位可通過患側LC-2通道半針螺釘前后旋轉、患肢牽引下復位，經入口位、出口位驗證。復位滿意后將外固定Schanz螺釘、球形頂棒與隨意外架連接固定。經過此三維六個方向的牽、推、旋，分解完成復雜的復位動作，最終達到骨盆復位及維持的目的。
經皮微創骶髂關節螺釘固定骨盆后環臨床應用已較成熟，生物力學研究顯示骶髂關節螺釘能夠提供可靠的穩定性[3-4]。S1螺釘在入口位像上應在S1椎體前側皮質和骶管前壁的中間位置，出口位像上穿過S1椎體中心的稍下方，貼近骶神經管的上緣。S2螺釘入口位像上應在S1椎體前側皮質和骶管前壁的中間位置，出口位像上螺釘穿過S2椎體中心的稍下方，貼近S2神經管的上緣[2]，可在側位像驗證螺釘是否穿出通道骨皮質。
對于骨盆前環的穩定，INFIX技術在北美創傷骨科中普遍使用，國內使用局限[5]，其適應證是合并恥骨支骨折的前環不穩定性骨盆骨折，不適用于單純恥骨聯合分離患者。為避免相關并發癥的發生，使用INFIX技術時需注意：①沿雙側LC-2通道長軸方向植入椎弓根螺釘，注意螺釘深度，需保證釘尾與鈦棒連接處于皮下脂肪層。太深易對深部組織造成壓迫壞死，太淺會對皮膚壓迫導致切口裂開。②連接桿需體外預彎，使其符合患者腹部弧度。
隨著建筑和交通運輸業的快速發展，合并骨盆、髖臼骨折多發傷、復合傷患者逐年增加。對于生命體征穩定的骨盆骨折患者，盡早經皮微創復位、固定成為近年治療趨勢。2015年8月，我科收治1例復雜骨盆骨折患者，傷后早期通過骨盆隨意外架、骨牽引定向術中復位、機器人導航引導通道螺釘固定獲得理想效果。報告如下。
1 病例介紹
患者女，30歲。交通事故致傷入院。患者骨盆區腫脹明顯，廣泛觸壓痛，可觸及骨擦感，骨盆擠壓分離試驗陽性。經X線片及CT三維重建診斷為骨盆骨折，Tile分型C3型[1]，Young-Burgess分型左側LC-2型、右側APC-3型（圖 1 a）。無其他合并傷。予以輸血、補液對癥處理，留置尿管、骨盆兜約束骨盆，雙側股骨髁上牽引。傷后48 h生命體征平穩后手術。
圖1
手術前后X線片
ⓐ術前ⓑ～ⓓ術后次日骨盆正位、出口位、入口位ⓔ、𗁖術后6個月骨盆出口位、入口位
全麻后，患者平臥于OSI平板透視牽引手術床（Mizuho公司，美國），腰骶部墊高，雙側股骨髁上牽引連接于手術床牽引弓，雙下肢置于三角架上保持屈髖、屈膝位。將兩半環隨意架連接固定于手術床上，通過連桿夾頭連接、保持復位系統結構穩定。C臂X線機透視顯示骶骨、左側骶髂關節完好，與軀干保持正常解剖關系，可共同作為移位骨盆復位的基準（復位基）；透視下植入Schanz螺釘穿過左側骶髂關節，釘尾與骨盆架連接。首先，以復位基為參照，逆向牽引、定向復位左側髂骨。正位監視下于左側髖臼上方、由外向內植入1枚Schanz螺釘，避免穿破髂骨內側皮質進入盆腔；入口位、出口位監視下縱向牽引左下肢、水平牽引Schanz螺釘，復位左側髂骨，Schanz螺釘連接于隨意外架維持復位。其次，以復位基為參照，逆向牽引、定向復位右側骶髂關節。透視顯示經股骨髁上牽引右骶髂關節垂直向脫位已糾正，右側髂骨仍有向后、外翻移位；置入球形頂棒于右髂骨翼合適位置；入口位、出口位、骶髂關節入口位監視下縱向牽引右下肢，球形頂棒水平推壓，復位右側骶髂關節，球形頂棒連接于隨意外架維持復位。然后，行左側髂骨新月形骨折固定及骨盆前環INFIX固定。透視淚滴位確定LC-2通道入口[2]，入口位、髂骨斜位透視下沿髂前下棘向髂后上棘方向植入LC-2通道的導針、空心螺釘，完成左側髂骨新月形骨折固定。同法再次沿雙側髂骨LC-2通道置入導針，開口、攻絲、植入空心椎弓根釘。根據患者腹部體型裁剪并折彎合適長度及弧度的鈦棒，經皮下穿至另一側椎弓根螺釘處，將鈦棒弧形前凸，兩端固定于釘尾，完成骨盆前環固定。最終，通過Tirobot機器人體外通道螺釘定位系統（北京天智航醫療科技股份有限公司）引導骶髂關節螺釘植入。拆除骨盆固定隨意外架，采集入口位、出口位像，機器人空間定位，并規劃S1、S2骶髂關節螺釘通道，運動機械臂至規劃位置插入套筒經皮植入2枚導針，入口位、出口位透視導針位置良好后植入合適長度AO空心螺釘，透視確認螺釘位置滿意。
患者術中出血量50 mL，術后切口愈合良好，無手術相關并發癥。術后次日CT三維重建及X線片顯示內固定物位置滿意，術后3個月骨折愈合，隨訪6個月內無內固定物松動。術后6個月根據Majeed功能評分標準評價為89分，達優。見圖 1 b～f。
2 討論
骨盆骨折尤其是復雜骨盆骨折伴脫位，閉合復位及維持復位困難。我們使用的隨意外架系統是一種輔助骨盆復位并維持復位的外架系統，能降低骨盆復位及維持的難度。隨意外架的復位原理是穩定一側骨盆，根據移位方向采取逆向施力使另一側骨盆與之對位。術中需首先確定復位基，通常選取未移位側骶髂關節或髖臼上臀中肌柱。外翻移位尤其是經骶髂關節的外翻移位，可通過球形頂棒推壓復位，經入口位、骶髂關節正位像驗證。內翻移位尤其是新月形骨折內翻移位，需于入口位監視下牽引患肢，恢復其前后位移位，再通過髖臼上Schanz螺釘及橫向牽引裝置橫向牽引復位內翻移位，經入口位、出口位、髂骨斜位驗證。前后旋轉移位可通過患側LC-2通道半針螺釘前后旋轉、患肢牽引下復位，經入口位、出口位驗證。復位滿意后將外固定Schanz螺釘、球形頂棒與隨意外架連接固定。經過此三維六個方向的牽、推、旋，分解完成復雜的復位動作，最終達到骨盆復位及維持的目的。
經皮微創骶髂關節螺釘固定骨盆后環臨床應用已較成熟，生物力學研究顯示骶髂關節螺釘能夠提供可靠的穩定性[3-4]。S1螺釘在入口位像上應在S1椎體前側皮質和骶管前壁的中間位置，出口位像上穿過S1椎體中心的稍下方，貼近骶神經管的上緣。S2螺釘入口位像上應在S1椎體前側皮質和骶管前壁的中間位置，出口位像上螺釘穿過S2椎體中心的稍下方，貼近S2神經管的上緣[2]，可在側位像驗證螺釘是否穿出通道骨皮質。
對于骨盆前環的穩定，INFIX技術在北美創傷骨科中普遍使用，國內使用局限[5]，其適應證是合并恥骨支骨折的前環不穩定性骨盆骨折，不適用于單純恥骨聯合分離患者。為避免相關并發癥的發生，使用INFIX技術時需注意：①沿雙側LC-2通道長軸方向植入椎弓根螺釘，注意螺釘深度，需保證釘尾與鈦棒連接處于皮下脂肪層。太深易對深部組織造成壓迫壞死，太淺會對皮膚壓迫導致切口裂開。②連接桿需體外預彎，使其符合患者腹部弧度。
