引用本文： 趙道洪, 李彥林, 姜兆偉, 李雁, 張俊, 吳志丹, 王福科, 王國梁, 何川. 關節鏡下縫線及可吸收螺釘雙重固定治療前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 822-825. doi: 10.7507/1002-1892.20160168 復制
單純膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）或后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨側撕脫骨折臨床常見，前者多見于青少年運動損傷或外傷患者，后者多見于中青年高能量損傷患者，如交通事故傷、高處墜落傷等[1-2]。但前后交叉韌帶脛骨側合并撕脫骨折臨床少見，Calpur等[3]曾報道過1例交通事故傷患者，采用切開復位鋼絲固定取得滿意效果。對于單純ACL脛骨側撕脫骨折有多種治療方法，Meyers-McKeever分型[4]Ⅱ型以上移位骨折多采用手術切開或關節鏡下固定治療，固定方法包括空心釘、錨釘、袢鋼板、鋼絲、克氏針、縫線等，各有優缺點[5-6]。針對前后交叉韌帶脛骨側合并撕脫骨折，我們于關節鏡下分別使用5號愛惜邦縫線及可吸收螺釘雙重固定，并于2006年6月－2013年9月采用該方法治療8例患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡18～43歲，平均28.9歲。右膝5例，左膝3例。致傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷3例。受傷至手術時間3～10?d，平均6.2 d。主要癥狀為膝關節疼痛、腫脹、活動受限。均為單純的韌帶止點骨折，PCL止點骨塊移位> 3 mm；排除合并脛骨平臺骨折或陳舊性骨折（病史> 3個月）者。術前X線片示5例為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，3例為單純PCL止點骨折；CT示8例均為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，3例ACL止點骨折為Meyers-McKeeverⅠ型，5例為Ⅱ型；MRI示7例為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，1例PCL止點骨折、ACL止點骨床下方高信號，3例合并半月板損傷，所有患者ACL和PCL實質部信號無損傷表現。患者均無神經、血管損傷表現。
1.2 手術方法
所有患者手術均由同一位高年資醫生完成。
1.2.1 術前準備
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，大腿根部上止血帶（壓力33 kPa）。常規建立標準前內外側入路，置入關節鏡，鏡檢均見ACL脛骨側止點明顯骨折，其中3例無移位，韌帶實質部完整、松弛；3例合并半月板損傷（內側半月板2例，外側半月板1例），軟骨均正常。通過股骨內髁與PCL間隙將關節鏡置入后內側間室，建立后內側入路；緊貼PCL后方穿過后縱隔到達后外側間室，建立后內外側入路，關節鏡下清理后縱隔部分組織，完全暴露PCL脛骨側止點，并證實所有患者PCL脛骨側止點骨折并移位，韌帶實質部均完整。
1.2.2 骨折處理
清理PCL止點骨床，松解骨折塊周圍粘連，試行復位骨折端；作脛骨結節內側切口約2 cm，達骨面，自前內側入路置入PCL重建點對點定位器（Smith & Nephew公司，美國），定位骨床下方內外兩側及骨床上方各一個點（三隧道法），調整方向及角度，由脛骨結節內側切口向后沿定位器鉆入3枚直徑2 mm克氏針，分別自骨床下方兩側及骨床上方穿出，進針點分開至少1 cm。利用硬膜外導針帶PDS線，將3根5號愛惜邦不可吸收縫線自前外側入路引入關節腔，穿過部分PCL實質部至髁間窩后內室；將線另一端繞過PCL并由后內室拉出，自后內側入路引出關節外，打一領帶結或滑結后拉緊環抱PCL；分別拔出克氏針，利用細硬膜外導針將PDS線從脛骨結節內側骨道引入后間室，再從后內側入路引出關節外。以PDS線作為拉線將3根5號縫線分別從脛骨結節內側切口進針點處引出；患膝保持前抽屜狀態。調整骨塊位置及張力，先收緊下方2根縫線，使撕脫骨折塊最大程度復位，滿意后再收緊上方縫線，并交叉打結固定。在結下方約1 cm處用6 mm空心鉆由內向外建立骨隧道，將線拉出，并用直徑6 mm、長30 mm的可吸收擠壓螺釘二次固定（圖 1）。關節鏡檢查見ACL止點骨折移位均有所增加，3例無移位骨折前緣均翹起，移位> 3 mm，屬于Ⅱ型骨折；同法在關節鏡下采用縫線及可吸收螺釘對ACL止點骨折進行復位固定（圖 2），3例合并半月板損傷者同時行半月板縫合（1例）或成形術（2例）。術中Ｃ臂X線機證實骨折塊復位滿意；術中測試膝關節前后抽屜試驗均為陰性。
圖1
PCL止點骨折固定示意圖??圖 2ACL止點骨折固定示意圖??圖 3患者，男，34歲，交通事故傷致右膝關節前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折
ⓐ術前X線片ⓑ術前CTⓒ術前MRIⓓ術后1周X線片ⓔ術后6個月X線片
Figure1. Schematic diagram of double fixation for posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture??Fig. 2Schematic diagram of double fixation for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture??Fig. 3 A 34-year-old male patient with both anterior and posterior cruciate ligaments tibial avulsion fractures caused by accident injuryⓐX-ray films before operation ⓑCT before operation ⓒMRI before operation ⓓX-ray films at 1 week after operation ⓔX-ray films at 6 months after operation
1.3 術后處理
術后使用可調式護膝支具伸直位保護制動。術后第1天開始股四頭肌等長收縮訓練，可扶拐下地非負重行走；術后2周開始被動活動鍛煉，4周可在護膝支具保護下部分負重行走；6～8周逐漸負重至正常，并要求活動度達到正常。術后每隔3個月攝X線片復查骨折愈合情況，觀察術后并發癥發生情況。隨訪期間檢查關節穩定性及活動度；末次隨訪時采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Teg ner評分和Lysholm評分評價膝關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。8例均獲隨訪，隨訪時間24～65個月，平均42.4個月。術后3個月X線片復查示骨折均愈合，骨折復位良好；前后抽屜試驗均呈陰性，關節主被動活動度完全正常（0～125°）。7例患者恢復至傷前活動水平。末次隨訪時，患者IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分分別為（90.4±5.2）、（7.5±1.6）、（89.2±3.5）分，均較術前[分別為（52.1±3.3）、（3.3±1.0）、（51.9±3.5）分]顯著改善，差異有統計學意義（t=—38.680，P=0.000；t=—39. 5 2 0，P=0.000；t=—41.150，P=0.000）。見圖 3。
3 討論
前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折臨床少見，其受傷機制復雜，往往是多個作用力同時疊加的結果，多見于高處墜落或交通事故等高能量損傷。這類患者往往PCL止點骨折移位較大，而ACL止點移位不大或無移位，術前易漏診；這與PCL損傷后，ACL處于松馳狀態有關。本組8例患者均為高能量致傷，側位X線片均可觀察到患者PCL止點骨折塊移位，說明移位已超過10 mm；3例術前X線片檢查未見明顯ACL止點骨折，進一步行CT及MRI檢查明確。我們查閱大量文獻發現僅Calpur等曾報道過1例該類型患者。病例報道少的原因可能與以下兩個因素有關：①此類患者往往ACL止點骨折移位不大或無移位，易漏診。②部分患者PCL止點骨折累及部分脛骨平臺，被當作脛骨平臺骨折處理。我們認為累及少部分脛骨平臺或未影響到脛骨平臺負重區，仍可按PCL止點骨折處理。本組有3例患者PCL止點骨折累及部分脛骨平臺，按PCL止點骨折復位固定處理，均獲得滿意效果。
隨著關節鏡微創技術的不斷發展，關節鏡輔助下治療脛骨髁間棘撕脫骨折已得到肯定，尤其是治療ACL止點骨折，大量病例報道均得到了很好效果[7-8]。PCL止點由于位置低，位于脛骨平臺下方關節腔外，鄰近神經、血管，空間狹小，關節鏡下操作困難，需要熟練的關節鏡后入路技術，因此目前多采用切開手術。但本組患者為前后交叉韌帶止點同時合并骨折，若采用切開手術則需更換體位、二次消毒，勢必增加污染風險及手術時間。我們認為只要熟練掌握后入路技術，所有操作均在直視下完成，可同時在關節鏡下處理骨折及合并癥，操作方便。目前可選擇的固定方式較多，各有優缺點[9-12]。其中螺釘固定較小骨塊有導致骨塊破裂的風險，且需二次手術取出內固定物；而5號愛惜邦縫線屬于高強度縫線，抗拉力強。王江濤等[13]通過豬膝關節標本對空心釘、錨釘及縫線固定治療髁間棘骨折進行生物力學測試，結果發現，與空心釘及錨釘相比，縫線固定具有更好的生物力學特性，固定可靠。目前縫線固定已被越來越多醫生使用，療效確切[14-15]。
對于關節鏡下使用縫線捆扎韌帶復位固定，大部分研究者采用單隧道或雙隧道法[16-18]。我們早期也采用雙隧道法固定，術中常發現骨塊另一側會翹起，探鉤探查發現骨塊有微動；而在另一方向加用一隧道帶線固定，骨塊穩定性較前明顯增加。我們認為，相比于單隧道或雙隧道法，三隧道法更具有生物力學優勢。單純在骨床一側或兩側固定會出現“翹翹板”效應，固定不可靠；而將引出的縫線在脛骨結節前內側打結固定后，再在下方建立一骨隧道，將尾線帶入并收緊，分別使用1枚可吸收擠壓螺釘進行雙重固定，可實現可靠固定。
綜上述，關節鏡下可同時處理膝關節前后交叉韌帶止點骨折及關節內其他合并癥，操作方便；縫線及可吸收螺釘雙重固定法治療脛骨髁間棘骨折是一種可供選擇的固定方法。但本組病例數較少，尚未對韌帶松馳度進行KT-1000等客觀評價，也未對縫線及可吸收螺釘雙重固定法進行生物力學評定和比較，將在進一步研究中明確。
單純膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）或后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨側撕脫骨折臨床常見，前者多見于青少年運動損傷或外傷患者，后者多見于中青年高能量損傷患者，如交通事故傷、高處墜落傷等[1-2]。但前后交叉韌帶脛骨側合并撕脫骨折臨床少見，Calpur等[3]曾報道過1例交通事故傷患者，采用切開復位鋼絲固定取得滿意效果。對于單純ACL脛骨側撕脫骨折有多種治療方法，Meyers-McKeever分型[4]Ⅱ型以上移位骨折多采用手術切開或關節鏡下固定治療，固定方法包括空心釘、錨釘、袢鋼板、鋼絲、克氏針、縫線等，各有優缺點[5-6]。針對前后交叉韌帶脛骨側合并撕脫骨折，我們于關節鏡下分別使用5號愛惜邦縫線及可吸收螺釘雙重固定，并于2006年6月－2013年9月采用該方法治療8例患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡18～43歲，平均28.9歲。右膝5例，左膝3例。致傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷3例。受傷至手術時間3～10?d，平均6.2 d。主要癥狀為膝關節疼痛、腫脹、活動受限。均為單純的韌帶止點骨折，PCL止點骨塊移位> 3 mm；排除合并脛骨平臺骨折或陳舊性骨折（病史> 3個月）者。術前X線片示5例為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，3例為單純PCL止點骨折；CT示8例均為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，3例ACL止點骨折為Meyers-McKeeverⅠ型，5例為Ⅱ型；MRI示7例為明顯前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折，1例PCL止點骨折、ACL止點骨床下方高信號，3例合并半月板損傷，所有患者ACL和PCL實質部信號無損傷表現。患者均無神經、血管損傷表現。
1.2 手術方法
所有患者手術均由同一位高年資醫生完成。
1.2.1 術前準備
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取仰臥位，大腿根部上止血帶（壓力33 kPa）。常規建立標準前內外側入路，置入關節鏡，鏡檢均見ACL脛骨側止點明顯骨折，其中3例無移位，韌帶實質部完整、松弛；3例合并半月板損傷（內側半月板2例，外側半月板1例），軟骨均正常。通過股骨內髁與PCL間隙將關節鏡置入后內側間室，建立后內側入路；緊貼PCL后方穿過后縱隔到達后外側間室，建立后內外側入路，關節鏡下清理后縱隔部分組織，完全暴露PCL脛骨側止點，并證實所有患者PCL脛骨側止點骨折并移位，韌帶實質部均完整。
1.2.2 骨折處理
清理PCL止點骨床，松解骨折塊周圍粘連，試行復位骨折端；作脛骨結節內側切口約2 cm，達骨面，自前內側入路置入PCL重建點對點定位器（Smith & Nephew公司，美國），定位骨床下方內外兩側及骨床上方各一個點（三隧道法），調整方向及角度，由脛骨結節內側切口向后沿定位器鉆入3枚直徑2 mm克氏針，分別自骨床下方兩側及骨床上方穿出，進針點分開至少1 cm。利用硬膜外導針帶PDS線，將3根5號愛惜邦不可吸收縫線自前外側入路引入關節腔，穿過部分PCL實質部至髁間窩后內室；將線另一端繞過PCL并由后內室拉出，自后內側入路引出關節外，打一領帶結或滑結后拉緊環抱PCL；分別拔出克氏針，利用細硬膜外導針將PDS線從脛骨結節內側骨道引入后間室，再從后內側入路引出關節外。以PDS線作為拉線將3根5號縫線分別從脛骨結節內側切口進針點處引出；患膝保持前抽屜狀態。調整骨塊位置及張力，先收緊下方2根縫線，使撕脫骨折塊最大程度復位，滿意后再收緊上方縫線，并交叉打結固定。在結下方約1 cm處用6 mm空心鉆由內向外建立骨隧道，將線拉出，并用直徑6 mm、長30 mm的可吸收擠壓螺釘二次固定（圖 1）。關節鏡檢查見ACL止點骨折移位均有所增加，3例無移位骨折前緣均翹起，移位> 3 mm，屬于Ⅱ型骨折；同法在關節鏡下采用縫線及可吸收螺釘對ACL止點骨折進行復位固定（圖 2），3例合并半月板損傷者同時行半月板縫合（1例）或成形術（2例）。術中Ｃ臂X線機證實骨折塊復位滿意；術中測試膝關節前后抽屜試驗均為陰性。
圖1
PCL止點骨折固定示意圖??圖 2ACL止點骨折固定示意圖??圖 3患者，男，34歲，交通事故傷致右膝關節前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折
ⓐ術前X線片ⓑ術前CTⓒ術前MRIⓓ術后1周X線片ⓔ術后6個月X線片
Figure1. Schematic diagram of double fixation for posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture??Fig. 2Schematic diagram of double fixation for anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture??Fig. 3 A 34-year-old male patient with both anterior and posterior cruciate ligaments tibial avulsion fractures caused by accident injuryⓐX-ray films before operation ⓑCT before operation ⓒMRI before operation ⓓX-ray films at 1 week after operation ⓔX-ray films at 6 months after operation
1.3 術后處理
術后使用可調式護膝支具伸直位保護制動。術后第1天開始股四頭肌等長收縮訓練，可扶拐下地非負重行走；術后2周開始被動活動鍛煉，4周可在護膝支具保護下部分負重行走；6～8周逐漸負重至正常，并要求活動度達到正常。術后每隔3個月攝X線片復查骨折愈合情況，觀察術后并發癥發生情況。隨訪期間檢查關節穩定性及活動度；末次隨訪時采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Teg ner評分和Lysholm評分評價膝關節功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。8例均獲隨訪，隨訪時間24～65個月，平均42.4個月。術后3個月X線片復查示骨折均愈合，骨折復位良好；前后抽屜試驗均呈陰性，關節主被動活動度完全正常（0～125°）。7例患者恢復至傷前活動水平。末次隨訪時，患者IKDC評分、Tegner評分和Lysholm評分分別為（90.4±5.2）、（7.5±1.6）、（89.2±3.5）分，均較術前[分別為（52.1±3.3）、（3.3±1.0）、（51.9±3.5）分]顯著改善，差異有統計學意義（t=—38.680，P=0.000；t=—39. 5 2 0，P=0.000；t=—41.150，P=0.000）。見圖 3。
3 討論
前后交叉韌帶脛骨側撕脫骨折臨床少見，其受傷機制復雜，往往是多個作用力同時疊加的結果，多見于高處墜落或交通事故等高能量損傷。這類患者往往PCL止點骨折移位較大，而ACL止點移位不大或無移位，術前易漏診；這與PCL損傷后，ACL處于松馳狀態有關。本組8例患者均為高能量致傷，側位X線片均可觀察到患者PCL止點骨折塊移位，說明移位已超過10 mm；3例術前X線片檢查未見明顯ACL止點骨折，進一步行CT及MRI檢查明確。我們查閱大量文獻發現僅Calpur等曾報道過1例該類型患者。病例報道少的原因可能與以下兩個因素有關：①此類患者往往ACL止點骨折移位不大或無移位，易漏診。②部分患者PCL止點骨折累及部分脛骨平臺，被當作脛骨平臺骨折處理。我們認為累及少部分脛骨平臺或未影響到脛骨平臺負重區，仍可按PCL止點骨折處理。本組有3例患者PCL止點骨折累及部分脛骨平臺，按PCL止點骨折復位固定處理，均獲得滿意效果。
隨著關節鏡微創技術的不斷發展，關節鏡輔助下治療脛骨髁間棘撕脫骨折已得到肯定，尤其是治療ACL止點骨折，大量病例報道均得到了很好效果[7-8]。PCL止點由于位置低，位于脛骨平臺下方關節腔外，鄰近神經、血管，空間狹小，關節鏡下操作困難，需要熟練的關節鏡后入路技術，因此目前多采用切開手術。但本組患者為前后交叉韌帶止點同時合并骨折，若采用切開手術則需更換體位、二次消毒，勢必增加污染風險及手術時間。我們認為只要熟練掌握后入路技術，所有操作均在直視下完成，可同時在關節鏡下處理骨折及合并癥，操作方便。目前可選擇的固定方式較多，各有優缺點[9-12]。其中螺釘固定較小骨塊有導致骨塊破裂的風險，且需二次手術取出內固定物；而5號愛惜邦縫線屬于高強度縫線，抗拉力強。王江濤等[13]通過豬膝關節標本對空心釘、錨釘及縫線固定治療髁間棘骨折進行生物力學測試，結果發現，與空心釘及錨釘相比，縫線固定具有更好的生物力學特性，固定可靠。目前縫線固定已被越來越多醫生使用，療效確切[14-15]。
對于關節鏡下使用縫線捆扎韌帶復位固定，大部分研究者采用單隧道或雙隧道法[16-18]。我們早期也采用雙隧道法固定，術中常發現骨塊另一側會翹起，探鉤探查發現骨塊有微動；而在另一方向加用一隧道帶線固定，骨塊穩定性較前明顯增加。我們認為，相比于單隧道或雙隧道法，三隧道法更具有生物力學優勢。單純在骨床一側或兩側固定會出現“翹翹板”效應，固定不可靠；而將引出的縫線在脛骨結節前內側打結固定后，再在下方建立一骨隧道，將尾線帶入并收緊，分別使用1枚可吸收擠壓螺釘進行雙重固定，可實現可靠固定。
綜上述，關節鏡下可同時處理膝關節前后交叉韌帶止點骨折及關節內其他合并癥，操作方便；縫線及可吸收螺釘雙重固定法治療脛骨髁間棘骨折是一種可供選擇的固定方法。但本組病例數較少，尚未對韌帶松馳度進行KT-1000等客觀評價，也未對縫線及可吸收螺釘雙重固定法進行生物力學評定和比較，將在進一步研究中明確。
