引用本文： 孫正宇, 張承昊, 唐新, 陳剛, 李箭. 一期修復重建膝關節脫位多發韌帶損傷的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(6): 690-694. doi: 10.7507/1002-1892.20160140 復制
膝關節脫位多發韌帶損傷（knee dislocation with multiple ligament injuries，KDMLI）指因外傷導致脛股關節正常對合關系喪失，伴發3組或以上主要韌帶損傷，可同時合并關節周圍重要組織結構損傷，此類損傷具有復雜性和多樣性[1-2]，常合并重要血管神經損傷，圍手術期并發癥較多，術后患肢往往存在嚴重功能障礙，遠期預后較差，致殘率極高[3]。近年來，KDMLI發病率呈逐漸增高趨勢。2010年9月－2014年4月，我們對9例（9膝）KDMLI患者采用一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL），聯合有限切開原位縫合修復前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）股骨止點撕脫傷，同時修復內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）、外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）和其他關節結構損傷，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡27～57歲，平均42歲。左膝3例，右膝6例。致傷原因：交通事故傷3例，重物砸傷3例，運動扭傷2例，高處墜落傷1例。受傷至手術時間3～19 d，平均11 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹、活動障礙、關節不穩以及無法負重。入院檢查：后抽屜試驗及Lachman試驗均為陽性；內翻應力試驗4例Ⅲ度陽性，外翻應力試驗6例Ⅲ度陽性，其余患者均為陰性。膝關節Lysholm評分為（27.2±6.3）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（29.7±6.5）分，膝關節活動度為（52.6±12.8）°。術前常規行X線片、CT、MRI、神經電生理及彩色超聲多普勒血流探測儀檢查。本組均為PCL損傷伴ACL股骨止點撕脫傷。4例伴MCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷3例），其中1 例合并內側半月板損傷。2例伴LCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷1例）。2例伴MCL及LCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷1例），其中1 例合并內、外側半月板損傷。患者均排除骨折及重要血管神經損傷。
1.2 手術方法
入院后急診行膝關節復位、支具固定，密切觀察患肢感覺、運動及遠端血供情況，并予抬高患肢、消腫止痛、改善微循環等對癥處理，待關節腫脹消退后再行手術。
采用股神經阻滯麻醉聯合喉罩吸入全身靜脈麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，大腿外側上擋板支撐固定。首先經膝前內、外側入路常規行關節鏡檢查，進一步明確損傷韌帶、半月板以及其他合并傷，清理關節內游離體，同時對損傷的半月板行修整成形術。
① PCL損傷：取自體半腱肌、股薄肌肌腱，將其對折制成4股腘繩肌腱移植物，肌腱束直徑7～9?mm，平均8 mm；長10～12 cm，平均11 cm。經PCL的脛骨、股骨足印區依次建立PCL脛骨、股骨隧道，將帶有紐扣鋼板的肌腱移植物引入關節腔內，移植物先穿過股骨隧道，于解剖位采用紐扣鋼板固定移植物股骨端止點；然后將移植物穿過脛骨隧道，移植物兩端充滿整個股骨及脛骨隧道，在關節鏡直視下于脛股關節中立位收緊移植物脛骨端，使用空心鈦釘栓樁固定脛骨端的牽引線；最后采用可吸收界面螺釘加強固定移植物脛骨端止點。
② ACL股骨止點撕脫傷：作膝前正中切口，長約6 cm。將ACL前內側束及后外側束撕脫端行Krackow雙鎖邊縫合[4]，極度屈膝，于股骨外髁內側壁ACL兩束附麗處中心點，用2.0 mm克氏針向外上偏后方鉆取兩骨道，在直徑0.4 mm鋼絲的引導下將ACL兩束縫線從股骨外髁預制的骨道中引出。于脛股關節中立位將ACL撕脫端的縫線牽拉收緊，并在兩骨道外口間的骨橋上打結固定，通過撕脫端和附麗處緊密貼附達到原位縫合修復的目的。關節鏡檢查ACL、PCL的位置、形態和張力良好，行前、后抽屜試驗及Lachman試驗確認重建的PCL及縫合修復的ACL松緊度和關節穩定性滿意。
③ MCL或LCL損傷：根據術前MRI提示損傷部位，沿兩韌帶走行作長約5 cm切口，暴露損傷部位。對于體部損傷，使用可吸收縫線行原位褥式縫合；對于股骨止點撕脫傷，采用愛惜邦胸骨圓體角針線通過穿骨縫合方式，將韌帶股骨撕脫端縫合固定在股骨韌帶止點處，使股骨撕脫端緊貼在骨面上。修復完畢后行內、外翻應力試驗確認膝關節側方穩定性良好。常規放置引流管后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后24 h切口冰敷，常規抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成，24～48 h后拔除引流管。術后使用可調節鉸鏈式支具將膝關節固定于伸直位，小腿后方襯墊托起，以防脛骨后沉。患者麻醉清醒后即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮練習及踝關節屈伸功能鍛煉；4周后不負重下行膝關節主、被動功能鍛煉，逐漸增大活動度至90°；8周后可部分負重行走，并逐漸增大活動度至120°；期間除膝關節功能鍛煉外，均需支具固定膝關節于伸直位；3個月后拆除支具，完全負重行走；6個月后可完全恢復日常活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、血管神經損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。1例發生關節腔積液，經穿刺抽液聯合加壓包扎后好轉。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均22個月。末次隨訪時，患者后抽屜試驗均為陰性；Lachman試驗2例Ⅰ度陽性，外翻應力試驗2例Ⅰ度陽性，內翻應力試驗1例Ⅰ度陽性，其余患者均為陰性。l例膝關節屈曲功能障礙，屈曲僅能達90°，伸膝功能無受限；其余患者關節活動度無明顯異常。本組膝關節活動度為（121.7±12.3）°，與術前比較差異有統計學意義（t=19.894，P=0.000）。膝關節Lysholm評分為（87.3±6.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=44.246，P=0.000）；獲優4例，良4例，可1例。IKDC評分為（88.9±6.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=37.903，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，57歲，左膝PCL損傷、ACL股骨止點撕脫傷伴MCL及LCL股骨止點撕脫傷 ? 術前正位X線片示內側關節間隙增寬（箭頭）? 、? 術前MRI示ACL（紅箭頭）、PCL（黑箭頭）、MCL（藍箭頭） 及LCL（綠箭頭）損傷 ? 、? 關節鏡下見ACL股骨止點撕脫傷（紅箭頭）及PCL斷裂（黑箭頭） ? 關節鏡下見重建后的PCL（箭頭） ? 、? 術后2年正、側位X線片示關節間隙正常 ? 、? 術后2 年膝關節屈伸功能
Figure1.
A 57-year-old male patient with left PCL injury and femoral avulsion injury of ACL combined with femoral avulsion injuries of MCL and LCL ? Preoperative anteroposterior X-ray film, showing broadened medial joint compartment (arrow) ? , ? Preoperative MRI, showing ACL (red arrow), PCL (black arrow), MCL (blue arrow), and LCL (green arrow) injuries ? , ? Femoral avulsion injury of ACL (red arrow) and PCL rupture (black arrow) under arthroscopy ? Reconstructed PCL (arrow) under arthroscopy ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation, showing normal joint compartment ? , ? The function of knee flexion and extension at 2 years after operation
3 討論
3.1 手術時機選擇
KDMLI多由高能量創傷所致，常見于交通事故傷及運動損傷。當患者膝關節存在劇烈疼痛、多向不穩、腫脹積血、活動畸形以及內、外翻活動松弛等一系列癥狀表現時，應高度懷疑膝關節脫位[5]。由于KDMLI對關節結構破壞嚴重，合并的損傷及并發癥較多，保守治療效果往往不理想。近年來隨著關節鏡技術的發展，越來越多的學者傾向手術治療KDMLI，與保守治療相比，手術治療具有能早期下床活動、并發癥少、疼痛緩解明顯、改善關節穩定性及功能等優點[6-8]。
對于KDMLI的最佳手術時機，目前多數學者認為早期手術（傷后3周內）對關節活動及功能的改善程度明顯優于延期手術[7, 9]。當合并嚴重骨折、重要血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等急診手術指征時，需要立即手術；對于沒有合并急診手術指征的KDMLI，可以先對癥處理，待患者全身及局部情況改善后于傷后3周內行擇期手術治療。傷后3周內手術具有以下優點：① 此時關節活動度的改善降低了術后關節僵硬的發生風險；② 周圍軟組織腫脹的緩解和局部炎性反應的消退減少了術中出血的風險，有利于獲得清晰的手術視野；③ 受損關節囊的修復愈合避免了術中灌洗液外滲至周圍組織間隙造成的不良影響，從而為韌帶的修復重建創造良好條件[10]。Levy等[7]通過回顧研究發現經早期手術治療的膝關節脫位患者，術后Lysholm評分、IKDC評分和運動功能評分均明顯優于延期手術患者 。Khakha等[11]對36例急性創傷性膝關節脫位的患者在傷后3周內進行韌帶修復重建術，術后經10年隨訪，59%患者IKDC綜合評分達到B級以上，Lysholm功能評分平均為80分，患側膝關節日常活動的預后評分達到健側的82%，運動功能的預后評分能達到健側的 74%。
3.2 手術方式選擇
KDMLI主要包括ACL及PCL損傷，由于ACL或PCL體部斷裂后往往無法自行修復，因此需要進行重建術 [12]；對于ACL或PCL止點撕脫傷則可采用原位縫合修復[13]。但選擇一期還是分期手術治療KDMLI，目前尚無定論[2]。有學者主張首先一期手術修復損傷的MCL及LCL，待關節活動度改善后再行二期手術重建ACL及PCL，如此時關節的前向或后向穩定性良好，則可不重建ACL或PCL[14]。Kohl等[15]采用韌帶動力穩定系統重建ACL聯合縫合修復PCL、MCL及LCL的方式治療創傷性膝關節脫位患者，術后隨訪發現患者關節穩定性、功能評分和滿意度均有顯著提高。陳平泉等[16]采用一期關節鏡下重建ACL及PCL，聯合有限切開修復MCL，治療膝關節多發韌帶損傷（ACL、PCL、MCL），患者術后關節活動度、穩定性和功能較術前顯著提高，并且無明顯關節粘連發生。對于MCL及LCL止點撕脫傷，可采用縫合修復或錨釘固定處理；對于體部損傷，既可通過直接原位縫合修復，也可選擇韌帶重建[17]。
在處理合并的血管損傷方面，可分為保守治療和手術治療，保守治療包括抗凝、溶栓、放置濾網支架等，手術治療包括血管修復、重建及介入療法等[18]。對于合并的神經損傷，保守治療可分為激素及神經營養藥物治療、佩戴支具、物理療法等，手術治療包括神經松解、原位修復、神經移植、神經轉位及肌腱轉位等[19]。本組患者術前檢查及術中探查均排除重要的血管神經損傷，因此未作特殊處理。
3.3 術后康復鍛煉
術后早期康復鍛煉能有效減少關節粘連，恢復關節活動度，防止肌肉萎縮以及預防下肢深靜脈血栓形成等，但需要根據患者脫位損傷的結構和手術方式為其制定個體化康復方案[13, 20]。在早期康復訓練中，應在支具保護下行閉鏈屈膝鍛煉，以保護修復重建后的韌帶結構，特別是重建后的PCL，為避免PCL術后出現松弛，應將膝關節固定于伸直位，同時在小腿下方放置襯墊，以防脛骨后沉[3, 21]。本組患者術后先用支具將患肢固定于伸直位，4周后再行閉鏈屈膝功能鍛煉，并嚴格掌握患者的康復進程，4～8 周活動度控制在0～90°，8～12周控制在0～120°，在此過程中部分負重行走；3個月后拆除支具完全負重行走，同時注意進一步加強下肢肌力、關節活動度以及本體感覺訓練；6個月后可完全恢復日常活動，并逐步開始體育鍛煉。本組1例患者因術后功能鍛煉欠佳發生關節粘連，導致屈膝活動受限，其余患者關節活動度無明顯異常，近期療效滿意。
綜上述，一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建PCL聯合有限切開原位縫合修復ACL股骨止點撕脫傷，同時修復MCL、LCL和其他損傷結構，具有微創、固定牢固、并發癥少、康復快、顯著改善關節功能等優點。但本研究病例較少，隨訪時間較短，且目前KDMLI在治療方式上缺乏可靠的臨床指南，國內外研究以個案報道或小樣本研究為主，因此尚需大樣本、多中心、高質量的臨床證據來驗證KDMLI的最佳治療方案。
膝關節脫位多發韌帶損傷（knee dislocation with multiple ligament injuries，KDMLI）指因外傷導致脛股關節正常對合關系喪失，伴發3組或以上主要韌帶損傷，可同時合并關節周圍重要組織結構損傷，此類損傷具有復雜性和多樣性[1-2]，常合并重要血管神經損傷，圍手術期并發癥較多，術后患肢往往存在嚴重功能障礙，遠期預后較差，致殘率極高[3]。近年來，KDMLI發病率呈逐漸增高趨勢。2010年9月－2014年4月，我們對9例（9膝）KDMLI患者采用一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL），聯合有限切開原位縫合修復前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）股骨止點撕脫傷，同時修復內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）、外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）和其他關節結構損傷，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡27～57歲，平均42歲。左膝3例，右膝6例。致傷原因：交通事故傷3例，重物砸傷3例，運動扭傷2例，高處墜落傷1例。受傷至手術時間3～19 d，平均11 d。主要臨床癥狀為膝關節疼痛、腫脹、活動障礙、關節不穩以及無法負重。入院檢查：后抽屜試驗及Lachman試驗均為陽性；內翻應力試驗4例Ⅲ度陽性，外翻應力試驗6例Ⅲ度陽性，其余患者均為陰性。膝關節Lysholm評分為（27.2±6.3）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（29.7±6.5）分，膝關節活動度為（52.6±12.8）°。術前常規行X線片、CT、MRI、神經電生理及彩色超聲多普勒血流探測儀檢查。本組均為PCL損傷伴ACL股骨止點撕脫傷。4例伴MCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷3例），其中1 例合并內側半月板損傷。2例伴LCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷1例）。2例伴MCL及LCL損傷（股骨止點撕脫傷1例、體部損傷1例），其中1 例合并內、外側半月板損傷。患者均排除骨折及重要血管神經損傷。
1.2 手術方法
入院后急診行膝關節復位、支具固定，密切觀察患肢感覺、運動及遠端血供情況，并予抬高患肢、消腫止痛、改善微循環等對癥處理，待關節腫脹消退后再行手術。
采用股神經阻滯麻醉聯合喉罩吸入全身靜脈麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，大腿外側上擋板支撐固定。首先經膝前內、外側入路常規行關節鏡檢查，進一步明確損傷韌帶、半月板以及其他合并傷，清理關節內游離體，同時對損傷的半月板行修整成形術。
① PCL損傷：取自體半腱肌、股薄肌肌腱，將其對折制成4股腘繩肌腱移植物，肌腱束直徑7～9?mm，平均8 mm；長10～12 cm，平均11 cm。經PCL的脛骨、股骨足印區依次建立PCL脛骨、股骨隧道，將帶有紐扣鋼板的肌腱移植物引入關節腔內，移植物先穿過股骨隧道，于解剖位采用紐扣鋼板固定移植物股骨端止點；然后將移植物穿過脛骨隧道，移植物兩端充滿整個股骨及脛骨隧道，在關節鏡直視下于脛股關節中立位收緊移植物脛骨端，使用空心鈦釘栓樁固定脛骨端的牽引線；最后采用可吸收界面螺釘加強固定移植物脛骨端止點。
② ACL股骨止點撕脫傷：作膝前正中切口，長約6 cm。將ACL前內側束及后外側束撕脫端行Krackow雙鎖邊縫合[4]，極度屈膝，于股骨外髁內側壁ACL兩束附麗處中心點，用2.0 mm克氏針向外上偏后方鉆取兩骨道，在直徑0.4 mm鋼絲的引導下將ACL兩束縫線從股骨外髁預制的骨道中引出。于脛股關節中立位將ACL撕脫端的縫線牽拉收緊，并在兩骨道外口間的骨橋上打結固定，通過撕脫端和附麗處緊密貼附達到原位縫合修復的目的。關節鏡檢查ACL、PCL的位置、形態和張力良好，行前、后抽屜試驗及Lachman試驗確認重建的PCL及縫合修復的ACL松緊度和關節穩定性滿意。
③ MCL或LCL損傷：根據術前MRI提示損傷部位，沿兩韌帶走行作長約5 cm切口，暴露損傷部位。對于體部損傷，使用可吸收縫線行原位褥式縫合；對于股骨止點撕脫傷，采用愛惜邦胸骨圓體角針線通過穿骨縫合方式，將韌帶股骨撕脫端縫合固定在股骨韌帶止點處，使股骨撕脫端緊貼在骨面上。修復完畢后行內、外翻應力試驗確認膝關節側方穩定性良好。常規放置引流管后逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后24 h切口冰敷，常規抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成，24～48 h后拔除引流管。術后使用可調節鉸鏈式支具將膝關節固定于伸直位，小腿后方襯墊托起，以防脛骨后沉。患者麻醉清醒后即開始行直腿抬高、股四頭肌等長收縮練習及踝關節屈伸功能鍛煉；4周后不負重下行膝關節主、被動功能鍛煉，逐漸增大活動度至90°；8周后可部分負重行走，并逐漸增大活動度至120°；期間除膝關節功能鍛煉外，均需支具固定膝關節于伸直位；3個月后拆除支具，完全負重行走；6個月后可完全恢復日常活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、皮膚壞死、血管神經損傷及下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。1例發生關節腔積液，經穿刺抽液聯合加壓包扎后好轉。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均22個月。末次隨訪時，患者后抽屜試驗均為陰性；Lachman試驗2例Ⅰ度陽性，外翻應力試驗2例Ⅰ度陽性，內翻應力試驗1例Ⅰ度陽性，其余患者均為陰性。l例膝關節屈曲功能障礙，屈曲僅能達90°，伸膝功能無受限；其余患者關節活動度無明顯異常。本組膝關節活動度為（121.7±12.3）°，與術前比較差異有統計學意義（t=19.894，P=0.000）。膝關節Lysholm評分為（87.3±6.6）分，與術前比較差異有統計學意義（t=44.246，P=0.000）；獲優4例，良4例，可1例。IKDC評分為（88.9±6.8）分，與術前比較差異有統計學意義（t=37.903，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，57歲，左膝PCL損傷、ACL股骨止點撕脫傷伴MCL及LCL股骨止點撕脫傷 ? 術前正位X線片示內側關節間隙增寬（箭頭）? 、? 術前MRI示ACL（紅箭頭）、PCL（黑箭頭）、MCL（藍箭頭） 及LCL（綠箭頭）損傷 ? 、? 關節鏡下見ACL股骨止點撕脫傷（紅箭頭）及PCL斷裂（黑箭頭） ? 關節鏡下見重建后的PCL（箭頭） ? 、? 術后2年正、側位X線片示關節間隙正常 ? 、? 術后2 年膝關節屈伸功能
Figure1.
A 57-year-old male patient with left PCL injury and femoral avulsion injury of ACL combined with femoral avulsion injuries of MCL and LCL ? Preoperative anteroposterior X-ray film, showing broadened medial joint compartment (arrow) ? , ? Preoperative MRI, showing ACL (red arrow), PCL (black arrow), MCL (blue arrow), and LCL (green arrow) injuries ? , ? Femoral avulsion injury of ACL (red arrow) and PCL rupture (black arrow) under arthroscopy ? Reconstructed PCL (arrow) under arthroscopy ? , ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 years after operation, showing normal joint compartment ? , ? The function of knee flexion and extension at 2 years after operation
3 討論
3.1 手術時機選擇
KDMLI多由高能量創傷所致，常見于交通事故傷及運動損傷。當患者膝關節存在劇烈疼痛、多向不穩、腫脹積血、活動畸形以及內、外翻活動松弛等一系列癥狀表現時，應高度懷疑膝關節脫位[5]。由于KDMLI對關節結構破壞嚴重，合并的損傷及并發癥較多，保守治療效果往往不理想。近年來隨著關節鏡技術的發展，越來越多的學者傾向手術治療KDMLI，與保守治療相比，手術治療具有能早期下床活動、并發癥少、疼痛緩解明顯、改善關節穩定性及功能等優點[6-8]。
對于KDMLI的最佳手術時機，目前多數學者認為早期手術（傷后3周內）對關節活動及功能的改善程度明顯優于延期手術[7, 9]。當合并嚴重骨折、重要血管神經損傷、骨筋膜室綜合征等急診手術指征時，需要立即手術；對于沒有合并急診手術指征的KDMLI，可以先對癥處理，待患者全身及局部情況改善后于傷后3周內行擇期手術治療。傷后3周內手術具有以下優點：① 此時關節活動度的改善降低了術后關節僵硬的發生風險；② 周圍軟組織腫脹的緩解和局部炎性反應的消退減少了術中出血的風險，有利于獲得清晰的手術視野；③ 受損關節囊的修復愈合避免了術中灌洗液外滲至周圍組織間隙造成的不良影響，從而為韌帶的修復重建創造良好條件[10]。Levy等[7]通過回顧研究發現經早期手術治療的膝關節脫位患者，術后Lysholm評分、IKDC評分和運動功能評分均明顯優于延期手術患者 。Khakha等[11]對36例急性創傷性膝關節脫位的患者在傷后3周內進行韌帶修復重建術，術后經10年隨訪，59%患者IKDC綜合評分達到B級以上，Lysholm功能評分平均為80分，患側膝關節日常活動的預后評分達到健側的82%，運動功能的預后評分能達到健側的 74%。
3.2 手術方式選擇
KDMLI主要包括ACL及PCL損傷，由于ACL或PCL體部斷裂后往往無法自行修復，因此需要進行重建術 [12]；對于ACL或PCL止點撕脫傷則可采用原位縫合修復[13]。但選擇一期還是分期手術治療KDMLI，目前尚無定論[2]。有學者主張首先一期手術修復損傷的MCL及LCL，待關節活動度改善后再行二期手術重建ACL及PCL，如此時關節的前向或后向穩定性良好，則可不重建ACL或PCL[14]。Kohl等[15]采用韌帶動力穩定系統重建ACL聯合縫合修復PCL、MCL及LCL的方式治療創傷性膝關節脫位患者，術后隨訪發現患者關節穩定性、功能評分和滿意度均有顯著提高。陳平泉等[16]采用一期關節鏡下重建ACL及PCL，聯合有限切開修復MCL，治療膝關節多發韌帶損傷（ACL、PCL、MCL），患者術后關節活動度、穩定性和功能較術前顯著提高，并且無明顯關節粘連發生。對于MCL及LCL止點撕脫傷，可采用縫合修復或錨釘固定處理；對于體部損傷，既可通過直接原位縫合修復，也可選擇韌帶重建[17]。
在處理合并的血管損傷方面，可分為保守治療和手術治療，保守治療包括抗凝、溶栓、放置濾網支架等，手術治療包括血管修復、重建及介入療法等[18]。對于合并的神經損傷，保守治療可分為激素及神經營養藥物治療、佩戴支具、物理療法等，手術治療包括神經松解、原位修復、神經移植、神經轉位及肌腱轉位等[19]。本組患者術前檢查及術中探查均排除重要的血管神經損傷，因此未作特殊處理。
3.3 術后康復鍛煉
術后早期康復鍛煉能有效減少關節粘連，恢復關節活動度，防止肌肉萎縮以及預防下肢深靜脈血栓形成等，但需要根據患者脫位損傷的結構和手術方式為其制定個體化康復方案[13, 20]。在早期康復訓練中，應在支具保護下行閉鏈屈膝鍛煉，以保護修復重建后的韌帶結構，特別是重建后的PCL，為避免PCL術后出現松弛，應將膝關節固定于伸直位，同時在小腿下方放置襯墊，以防脛骨后沉[3, 21]。本組患者術后先用支具將患肢固定于伸直位，4周后再行閉鏈屈膝功能鍛煉，并嚴格掌握患者的康復進程，4～8 周活動度控制在0～90°，8～12周控制在0～120°，在此過程中部分負重行走；3個月后拆除支具完全負重行走，同時注意進一步加強下肢肌力、關節活動度以及本體感覺訓練；6個月后可完全恢復日常活動，并逐步開始體育鍛煉。本組1例患者因術后功能鍛煉欠佳發生關節粘連，導致屈膝活動受限，其余患者關節活動度無明顯異常，近期療效滿意。
綜上述，一期關節鏡下自體腘繩肌腱重建PCL聯合有限切開原位縫合修復ACL股骨止點撕脫傷，同時修復MCL、LCL和其他損傷結構，具有微創、固定牢固、并發癥少、康復快、顯著改善關節功能等優點。但本研究病例較少，隨訪時間較短，且目前KDMLI在治療方式上缺乏可靠的臨床指南，國內外研究以個案報道或小樣本研究為主，因此尚需大樣本、多中心、高質量的臨床證據來驗證KDMLI的最佳治療方案。
