引用本文： 周建偉, 馬玉泉, 王飛, 薛志興, 張建中. 后路經椎弓根截骨前柱重建治療陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(5): 575-579. doi: 10.7507/1002-1892.20160116 復制
隨著社會老齡化和醫療診斷手段的進步，能夠確診的骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic?vertebral compression?fracture，OVCF）患者越來越多。早期對大多數OVCF采用保守治療辦法，如鎮痛劑和支具治療[1]。1987年Galibert等[2]首先采用椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PV）治療血管瘤，開創性地提出了脊柱微創治療概念；之后PV和脊柱后凸成形術（balloon kyphoplasty，BKP）被廣泛應用于治療OVCF并取得良好臨床效果[3]。但PV和BKP不能對椎管壓迫有效減壓，也不具備良好的矯正脊柱局部后凸的能力。因此，對于陳舊性椎體壓縮骨折的后凸畸形及合并的脊髓神經損傷，開放手術治療仍是有效治療方案[4-5]。2008年1月－2014年10月，我們對11例陳舊性OVCF患者采用后路一期經椎弓根截骨前柱重建，取得良好治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>65歲；②存在腰背部疼痛不適癥狀；③X線片或CT檢查明確骨折已出現明顯骨性愈合改變，和/或MRI檢查傷椎T2抑脂相表現低信號或高、低混雜信號；④存在脊髓損傷癥狀或矢狀位失平衡癥狀；⑤經過系統保守治療1個月以上效果不佳。排除標準：①脊柱腫瘤；②脊柱感染性疾病導致后凸畸形；③存在退行性脊柱側凸；④急性椎體壓縮骨折；⑤保守治療無顯著臨床癥狀；⑥存在其他手術禁忌證。
1.2 一般資料
本組男2例，女9例；年齡65～76歲，平均72.3歲。7例患者有明確外傷史，病程5～25個月，平均11.2個月；4例無明顯外傷。椎體壓縮骨折節段：T11 2例，T12 2例，L1 4例，L2 2例，L3 1例。患者均有不同程度腰背部疼痛、站立受限，5例同時合并脊髓損傷改變，表現為下腹部和雙下肢緊縮感、步態失調、行走受限、下肢肌力下降和便秘、小便控制困難。合并高血壓7例，糖尿病6例，其中2例同時合并高血壓和糖尿病。術前Oswestry功能障礙指數（ODI）為（31.1±10.2）分，傷椎后凸Cobb角為（36.5±10.2）°，于站立位全脊柱側位X線片上測量經C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離為（5.2±2.5）cm。術前6例合并神經損傷，Frankel分級分別為C級4例、D級2例。
1.3 手術治療
所有患者均于全麻下行后路手術治療，確定傷椎作為單一經椎弓根截骨平面。術中常規行神經電生理監測體表誘發電位和運動誘發電位。手術均采用后正中切口，依次切開后方皮膚、深筋膜，沿雙側棘突作骨膜下剝離至雙側小關節突外側緣。分別于傷椎上、下方各顯露2～4個椎體節段，根據術前計劃，在傷椎上下各2～4個節段雙側植入椎弓根釘，C臂X線機透視確保椎弓根釘位置滿意。確認傷椎節段后，采用咬骨鉗咬除傷椎棘突、椎板和下位椎體上關節突，顯露硬脊膜。直視下找到傷椎雙側椎弓根內壁，采用寬6?mm的骨刀和髓核鉗交替使用，經傷椎椎弓根向前方及對側切除傷椎椎體，并逐步切除椎弓根內側壁，顯露至椎管前方骨質后，改用反向刮匙清除椎體后壁，自脊髓下方行前方的椎體截骨。雙側經椎弓根截骨后，形成開口向后側的V形截骨。選擇合適大小的椎間融合器或長度合適的鈦網，其內植入截骨獲得的自體松質骨，鈦網長度可略短于椎間隙長度，待后方閉合后自然加壓固定。安裝內固定棒，自后方于傷椎上下加壓、合攏矯正后凸畸形，同時卡壓固定前柱的椎間融合器或鈦網。C臂X線機透視確認內固定物位置良好，椎間融合器或鈦網在前柱支撐位置好。于后方傷椎上下椎弓根釘周圍及截骨合攏處，采用自體骨混合人工骨（奧邦TM人工骨；江蘇陽生生物公司）和/或同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）作廣泛后路椎板表面植骨；于截骨水平采用條狀骨或較大粒狀骨[截骨獲得的自體骨修整后骨粒混合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）]橫跨截骨水平植骨。沖洗，止血，放置引流管后依次關閉切口。
1.4 術后處理及觀察指標
術后36～48 h拔除引流管；術后2周內進行床上腰背肌功能鍛煉，2周后嚴格佩戴胸腰骶支具下地活動，避免彎腰負重和腰部旋轉活動。術后支具常規佩戴6個月，期間臥床去除支具進行腰背肌功能鍛煉。
術后定期隨訪，記錄末次隨訪時患者ODI評分、傷椎后凸Cobb角及C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離。術后12個月通過過屈過伸位X線片及CT掃描觀察植骨融合情況，有明確骨小梁通過、局部椎體活動度<4°作為植骨融合的標準。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，無死亡、大血管損傷和截癱等嚴重并發癥發生。手術時間210～330 min，平均257 min；術中出血量320～2 100 mL，平均820?mL。術后2例腰椎截骨患者出現下肢根性癥狀，給予脫水、激素和營養神經藥物等保守治療后癥狀緩解；1例術后出現腦脊液漏，給予局部加壓、改俯臥位后自行愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.6個月。術后12個月觀察均達骨性融合，未出現假關節形成。1例術后4個月出現鈦網切割部分椎體，給予減少負重后達骨性融合，鈦網位置穩定，未進一步切割導致內固定失敗；1例最上端固定節段2枚椎弓根釘部分松動拔出，給予嚴格支具外固定至術后11個月達骨性融合；2例截骨下方鄰近節段1枚椎弓根釘移位切割，因其上下椎弓根釘固定穩定，未給予特殊處置；其余患者未出現內固定物移位和失效等并發癥。1例術后10個月出現內固定物刺激皮膚導致的皮膚破潰，給予局麻下清創、切除破潰皮膚后縫合傷口，隨訪至術后14個月傷口愈合良好。見圖 1。
圖1
患者，女，73歲，胸椎管狹窄后路減壓固定術后6年，無明確外傷出現固定節段鄰近椎體（L1）壓縮骨折，未及時治療導致陳舊性OVCF ?術前側位X線片示傷椎明顯骨性愈合，傷椎后凸Cobb角41° ?術后1周側位X線片示脊柱后凸矯正，內固定物位置好，傷椎后凸Cobb角—?5° ?術后12個月正側位X線片示傷椎后凸Cobb角—?2°，無內固定失敗 ?術后12個月CT示傷椎鈦網植骨處達骨性融合
Figure1.
A 73-year-old female patient with chronic OVCF at L1 after 6 years of posterior decompression and fixation of thoracic spinal canal stenosis ?Lateral X-ray film before operation,showing kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae of 41°and partly bone healing ?Lateral X-ray film at 1 week after operation,showing correction of kyphosis and good position of internal fixation,with—5°kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing the kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae of—2°and no internal fixation failure ?CT scan at 12 months after operation,showing bony healing
末次隨訪時ODI評分為（13.7±5.7）分，傷椎后凸Cobb角為（7.0±15.2）°，C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離為（2.8±2.2）cm，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=4.417，P=0.018；t=5.113，P=0.009；t=3.285，P=0.032）。術前合并神經損傷者中，4例Frankel C級恢復至E級1例、D級1例、無變化2例；2例D級均恢復至E級。
3 討論
目前對于OVCF的治療存在不同爭議[6-7]。傳統保守治療方法需要長期臥床、口服鎮痛劑和佩戴支具治療，雖然相對風險較小，療效良好，但存在長期臥床相關并發癥、藥物副作用以及老年人對支具耐受較差的弊端[8]。PV和BKP是在局麻下微創手術，具有良好的手術耐受性，容易被老年患者接受。此外，PV和BKP具有良好的即刻緩解疼痛的臨床效果，目前已成為治療急性或亞急性OVCF的首選方法[1-3]。但PV和BKP通過氣囊膨脹對椎體骨折復位能力有限[2-3]，無法完全恢復椎體高度，也無法矯正后凸畸形，特別是對于陳舊性OVCF恢復椎體高度能力更差。此外，PV和BKP不能實現對脊髓神經的減壓，對于合并脊髓神經損傷患者是禁忌證。而超過一半的老年患者出現OVCF并無明確外傷史，僅表現為單純腰背痛，一般未引起重視而導致患者延遲就診；部分老年患者拒絕有創治療，也導致早期未得到有效干預。上述原因導致部分急性OVCF未能及時處理而逐步進展演變為陳舊性OVCF。陳舊性OVCF可逐步塌陷，出現脊柱后凸甚至脊髓損傷臨床表現[9]，發生率為2%～12%，這部分患者往往同時合并嚴重的難以緩解的腰背疼痛，嚴重影響患者生活質量[10-12]。因而對于此類患者，開放手術是主要治療方案。既往多采用經側前路或前后路聯合手術治療，手術需經胸腔或腹膜后，并發癥多，風險相對較大[13]。
近期，隨著經椎弓根截骨技術的逐步成熟及廣泛應用，通過后路對前方椎體行次全切除和脊柱前柱重建，可避免相關側前路手術并發癥，獲得良好治療效果[5, 14]。陳舊性OVCF已出現神經損傷癥狀和脊柱后凸的患者，是進行經椎弓根截骨手術的適應證，可同時對脊髓壓迫進行有效減壓及矯正后凸，重建脊柱矢狀面平衡。
對于已出現骨質疏松的老年患者，采用椎弓根釘固定系統本身存在諸多風險，包括全麻耐受性、內固定失敗、脊髓神經損傷、感染等。其中，內固定物尤其是椎弓根釘固定系統的失敗是最常見并發癥，也是手術的關鍵因素[15]。在對骨質疏松的椎弓根釘固定強度研究中發現，椎弓根釘的強化是增加椎弓根釘固定的有效辦法，常見辦法包括加粗、注入骨水泥[16-17]等。Cho等[18]在脊柱椎弓根固定系統固定強度的生物力學研究中發現，長節段固定對于保持局部穩定性有利。我們一方面常規采用加粗螺釘（直徑6.5、7.0 mm，常規為6 mm），另一方面在截骨上下盡可能采用長節段固定技術（3個節段或更長），延長截骨處應力的力臂，降低了截骨局部微動導致內固定失效的可能性。
Patil等[19]研究發現，通過增加前柱的輔助支撐或前柱短縮，從而分散后方椎弓根固定系統在脊柱承重狀態下的應力，能夠降低內固定失敗幾率。Uchida等[20]和Okuda等[21]在比較經后路行輔助前柱支撐植骨時發現，通過在截骨后前方椎體間放置鈦籠，一方面可即刻支撐穩定脊柱，另一方面可有效矯正局部后凸畸形。此外，無論是前方鈦籠填充自體松質骨還是局部前柱短縮脊柱，植骨融合的接觸面和植骨質量均優于后方椎板間植骨，也增加了融合率[22]。本研究中，我們對所有患者采用了前柱輔助支撐技術，隨訪發現，雖然出現內植物相關并發癥幾率很高（5/11），但患者均在術后12個月獲得了骨性融合，與上述報道一致。
有學者報道直接采用楔形截骨閉合技術矯正脊柱后凸的技術，相對于前柱植入鈦籠的手術方式，具有手術相對簡便、縮短手術時間等優勢[23]。我們認為兩種方法在對椎管有效減壓和獲得良好的植骨床方面均是可行的，相對而言，植入鈦籠技術能夠更有效地矯正脊柱局部后凸，但也增加了手術操作難度[20-21]。
本研究病例數較少，一方面是由于陳舊性OVCF后凸畸形合并神經損傷和矢狀位失平衡發生率很低，另一方面也由于患者多合并多種內科疾病，手術耐受性差，限制了手術適應證。雖然我們的臨床經驗提示后路經椎弓根截骨聯合前柱輔助支撐技術能夠有效完成椎管減壓和脊柱后凸的矯正，但對于高齡、骨質疏松患者畢竟是一高風險手術，具有較高挑戰性，因此應謹慎選擇手術適應證[13, 24]。可考慮一些替代手術策略，比如創傷相對較小的單側經椎弓根截骨減壓[25]或單純后方Smith-Peterson截骨矯正后凸。更重要的是，能否找到準確預測OVCF自然預后的辦法。有學者提出采用MRI對OVCF是否需早期骨水泥強化干預進行預測[26]，以便早期對患者進行個體化治療。我們認為，早期對OVCF采用PV或BKP技術強化，以預防椎體進一步塌陷導致嚴重后凸和脊髓神經損傷，可能是更合理選擇。
綜上述，經椎弓根截骨前柱重建技術能夠有效治療陳舊性OVCF導致的后凸畸形和脊髓損傷，獲得良好臨床療效；但同時也具有較高風險和對術者有較高要求，應謹慎選擇手術適應證。
隨著社會老齡化和醫療診斷手段的進步，能夠確診的骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic?vertebral compression?fracture，OVCF）患者越來越多。早期對大多數OVCF采用保守治療辦法，如鎮痛劑和支具治療[1]。1987年Galibert等[2]首先采用椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PV）治療血管瘤，開創性地提出了脊柱微創治療概念；之后PV和脊柱后凸成形術（balloon kyphoplasty，BKP）被廣泛應用于治療OVCF并取得良好臨床效果[3]。但PV和BKP不能對椎管壓迫有效減壓，也不具備良好的矯正脊柱局部后凸的能力。因此，對于陳舊性椎體壓縮骨折的后凸畸形及合并的脊髓神經損傷，開放手術治療仍是有效治療方案[4-5]。2008年1月－2014年10月，我們對11例陳舊性OVCF患者采用后路一期經椎弓根截骨前柱重建，取得良好治療效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>65歲；②存在腰背部疼痛不適癥狀；③X線片或CT檢查明確骨折已出現明顯骨性愈合改變，和/或MRI檢查傷椎T2抑脂相表現低信號或高、低混雜信號；④存在脊髓損傷癥狀或矢狀位失平衡癥狀；⑤經過系統保守治療1個月以上效果不佳。排除標準：①脊柱腫瘤；②脊柱感染性疾病導致后凸畸形；③存在退行性脊柱側凸；④急性椎體壓縮骨折；⑤保守治療無顯著臨床癥狀；⑥存在其他手術禁忌證。
1.2 一般資料
本組男2例，女9例；年齡65～76歲，平均72.3歲。7例患者有明確外傷史，病程5～25個月，平均11.2個月；4例無明顯外傷。椎體壓縮骨折節段：T11 2例，T12 2例，L1 4例，L2 2例，L3 1例。患者均有不同程度腰背部疼痛、站立受限，5例同時合并脊髓損傷改變，表現為下腹部和雙下肢緊縮感、步態失調、行走受限、下肢肌力下降和便秘、小便控制困難。合并高血壓7例，糖尿病6例，其中2例同時合并高血壓和糖尿病。術前Oswestry功能障礙指數（ODI）為（31.1±10.2）分，傷椎后凸Cobb角為（36.5±10.2）°，于站立位全脊柱側位X線片上測量經C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離為（5.2±2.5）cm。術前6例合并神經損傷，Frankel分級分別為C級4例、D級2例。
1.3 手術治療
所有患者均于全麻下行后路手術治療，確定傷椎作為單一經椎弓根截骨平面。術中常規行神經電生理監測體表誘發電位和運動誘發電位。手術均采用后正中切口，依次切開后方皮膚、深筋膜，沿雙側棘突作骨膜下剝離至雙側小關節突外側緣。分別于傷椎上、下方各顯露2～4個椎體節段，根據術前計劃，在傷椎上下各2～4個節段雙側植入椎弓根釘，C臂X線機透視確保椎弓根釘位置滿意。確認傷椎節段后，采用咬骨鉗咬除傷椎棘突、椎板和下位椎體上關節突，顯露硬脊膜。直視下找到傷椎雙側椎弓根內壁，采用寬6?mm的骨刀和髓核鉗交替使用，經傷椎椎弓根向前方及對側切除傷椎椎體，并逐步切除椎弓根內側壁，顯露至椎管前方骨質后，改用反向刮匙清除椎體后壁，自脊髓下方行前方的椎體截骨。雙側經椎弓根截骨后，形成開口向后側的V形截骨。選擇合適大小的椎間融合器或長度合適的鈦網，其內植入截骨獲得的自體松質骨，鈦網長度可略短于椎間隙長度，待后方閉合后自然加壓固定。安裝內固定棒，自后方于傷椎上下加壓、合攏矯正后凸畸形，同時卡壓固定前柱的椎間融合器或鈦網。C臂X線機透視確認內固定物位置良好，椎間融合器或鈦網在前柱支撐位置好。于后方傷椎上下椎弓根釘周圍及截骨合攏處，采用自體骨混合人工骨（奧邦TM人工骨；江蘇陽生生物公司）和/或同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）作廣泛后路椎板表面植骨；于截骨水平采用條狀骨或較大粒狀骨[截骨獲得的自體骨修整后骨粒混合同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）]橫跨截骨水平植骨。沖洗，止血，放置引流管后依次關閉切口。
1.4 術后處理及觀察指標
術后36～48 h拔除引流管；術后2周內進行床上腰背肌功能鍛煉，2周后嚴格佩戴胸腰骶支具下地活動，避免彎腰負重和腰部旋轉活動。術后支具常規佩戴6個月，期間臥床去除支具進行腰背肌功能鍛煉。
術后定期隨訪，記錄末次隨訪時患者ODI評分、傷椎后凸Cobb角及C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離。術后12個月通過過屈過伸位X線片及CT掃描觀察植骨融合情況，有明確骨小梁通過、局部椎體活動度<4°作為植骨融合的標準。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均順利完成手術，無死亡、大血管損傷和截癱等嚴重并發癥發生。手術時間210～330 min，平均257 min；術中出血量320～2 100 mL，平均820?mL。術后2例腰椎截骨患者出現下肢根性癥狀，給予脫水、激素和營養神經藥物等保守治療后癥狀緩解；1例術后出現腦脊液漏，給予局部加壓、改俯臥位后自行愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.6個月。術后12個月觀察均達骨性融合，未出現假關節形成。1例術后4個月出現鈦網切割部分椎體，給予減少負重后達骨性融合，鈦網位置穩定，未進一步切割導致內固定失敗；1例最上端固定節段2枚椎弓根釘部分松動拔出，給予嚴格支具外固定至術后11個月達骨性融合；2例截骨下方鄰近節段1枚椎弓根釘移位切割，因其上下椎弓根釘固定穩定，未給予特殊處置；其余患者未出現內固定物移位和失效等并發癥。1例術后10個月出現內固定物刺激皮膚導致的皮膚破潰，給予局麻下清創、切除破潰皮膚后縫合傷口，隨訪至術后14個月傷口愈合良好。見圖 1。
圖1
患者，女，73歲，胸椎管狹窄后路減壓固定術后6年，無明確外傷出現固定節段鄰近椎體（L1）壓縮骨折，未及時治療導致陳舊性OVCF ?術前側位X線片示傷椎明顯骨性愈合，傷椎后凸Cobb角41° ?術后1周側位X線片示脊柱后凸矯正，內固定物位置好，傷椎后凸Cobb角—?5° ?術后12個月正側位X線片示傷椎后凸Cobb角—?2°，無內固定失敗 ?術后12個月CT示傷椎鈦網植骨處達骨性融合
Figure1.
A 73-year-old female patient with chronic OVCF at L1 after 6 years of posterior decompression and fixation of thoracic spinal canal stenosis ?Lateral X-ray film before operation,showing kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae of 41°and partly bone healing ?Lateral X-ray film at 1 week after operation,showing correction of kyphosis and good position of internal fixation,with—5°kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing the kyphosis Cobb angle of fractured vertebrae of—2°and no internal fixation failure ?CT scan at 12 months after operation,showing bony healing
末次隨訪時ODI評分為（13.7±5.7）分，傷椎后凸Cobb角為（7.0±15.2）°，C7椎體中心垂線與S1椎體后上緣垂線距離為（2.8±2.2）cm，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=4.417，P=0.018；t=5.113，P=0.009；t=3.285，P=0.032）。術前合并神經損傷者中，4例Frankel C級恢復至E級1例、D級1例、無變化2例；2例D級均恢復至E級。
3 討論
目前對于OVCF的治療存在不同爭議[6-7]。傳統保守治療方法需要長期臥床、口服鎮痛劑和佩戴支具治療，雖然相對風險較小，療效良好，但存在長期臥床相關并發癥、藥物副作用以及老年人對支具耐受較差的弊端[8]。PV和BKP是在局麻下微創手術，具有良好的手術耐受性，容易被老年患者接受。此外，PV和BKP具有良好的即刻緩解疼痛的臨床效果，目前已成為治療急性或亞急性OVCF的首選方法[1-3]。但PV和BKP通過氣囊膨脹對椎體骨折復位能力有限[2-3]，無法完全恢復椎體高度，也無法矯正后凸畸形，特別是對于陳舊性OVCF恢復椎體高度能力更差。此外，PV和BKP不能實現對脊髓神經的減壓，對于合并脊髓神經損傷患者是禁忌證。而超過一半的老年患者出現OVCF并無明確外傷史，僅表現為單純腰背痛，一般未引起重視而導致患者延遲就診；部分老年患者拒絕有創治療，也導致早期未得到有效干預。上述原因導致部分急性OVCF未能及時處理而逐步進展演變為陳舊性OVCF。陳舊性OVCF可逐步塌陷，出現脊柱后凸甚至脊髓損傷臨床表現[9]，發生率為2%～12%，這部分患者往往同時合并嚴重的難以緩解的腰背疼痛，嚴重影響患者生活質量[10-12]。因而對于此類患者，開放手術是主要治療方案。既往多采用經側前路或前后路聯合手術治療，手術需經胸腔或腹膜后，并發癥多，風險相對較大[13]。
近期，隨著經椎弓根截骨技術的逐步成熟及廣泛應用，通過后路對前方椎體行次全切除和脊柱前柱重建，可避免相關側前路手術并發癥，獲得良好治療效果[5, 14]。陳舊性OVCF已出現神經損傷癥狀和脊柱后凸的患者，是進行經椎弓根截骨手術的適應證，可同時對脊髓壓迫進行有效減壓及矯正后凸，重建脊柱矢狀面平衡。
對于已出現骨質疏松的老年患者，采用椎弓根釘固定系統本身存在諸多風險，包括全麻耐受性、內固定失敗、脊髓神經損傷、感染等。其中，內固定物尤其是椎弓根釘固定系統的失敗是最常見并發癥，也是手術的關鍵因素[15]。在對骨質疏松的椎弓根釘固定強度研究中發現，椎弓根釘的強化是增加椎弓根釘固定的有效辦法，常見辦法包括加粗、注入骨水泥[16-17]等。Cho等[18]在脊柱椎弓根固定系統固定強度的生物力學研究中發現，長節段固定對于保持局部穩定性有利。我們一方面常規采用加粗螺釘（直徑6.5、7.0 mm，常規為6 mm），另一方面在截骨上下盡可能采用長節段固定技術（3個節段或更長），延長截骨處應力的力臂，降低了截骨局部微動導致內固定失效的可能性。
Patil等[19]研究發現，通過增加前柱的輔助支撐或前柱短縮，從而分散后方椎弓根固定系統在脊柱承重狀態下的應力，能夠降低內固定失敗幾率。Uchida等[20]和Okuda等[21]在比較經后路行輔助前柱支撐植骨時發現，通過在截骨后前方椎體間放置鈦籠，一方面可即刻支撐穩定脊柱，另一方面可有效矯正局部后凸畸形。此外，無論是前方鈦籠填充自體松質骨還是局部前柱短縮脊柱，植骨融合的接觸面和植骨質量均優于后方椎板間植骨，也增加了融合率[22]。本研究中，我們對所有患者采用了前柱輔助支撐技術，隨訪發現，雖然出現內植物相關并發癥幾率很高（5/11），但患者均在術后12個月獲得了骨性融合，與上述報道一致。
有學者報道直接采用楔形截骨閉合技術矯正脊柱后凸的技術，相對于前柱植入鈦籠的手術方式，具有手術相對簡便、縮短手術時間等優勢[23]。我們認為兩種方法在對椎管有效減壓和獲得良好的植骨床方面均是可行的，相對而言，植入鈦籠技術能夠更有效地矯正脊柱局部后凸，但也增加了手術操作難度[20-21]。
本研究病例數較少，一方面是由于陳舊性OVCF后凸畸形合并神經損傷和矢狀位失平衡發生率很低，另一方面也由于患者多合并多種內科疾病，手術耐受性差，限制了手術適應證。雖然我們的臨床經驗提示后路經椎弓根截骨聯合前柱輔助支撐技術能夠有效完成椎管減壓和脊柱后凸的矯正，但對于高齡、骨質疏松患者畢竟是一高風險手術，具有較高挑戰性，因此應謹慎選擇手術適應證[13, 24]。可考慮一些替代手術策略，比如創傷相對較小的單側經椎弓根截骨減壓[25]或單純后方Smith-Peterson截骨矯正后凸。更重要的是，能否找到準確預測OVCF自然預后的辦法。有學者提出采用MRI對OVCF是否需早期骨水泥強化干預進行預測[26]，以便早期對患者進行個體化治療。我們認為，早期對OVCF采用PV或BKP技術強化，以預防椎體進一步塌陷導致嚴重后凸和脊髓神經損傷，可能是更合理選擇。
綜上述，經椎弓根截骨前柱重建技術能夠有效治療陳舊性OVCF導致的后凸畸形和脊髓損傷，獲得良好臨床療效；但同時也具有較高風險和對術者有較高要求，應謹慎選擇手術適應證。
