引用本文： 劉增軍, 舒衡生, 陳旭, 郭峰, 張克剛, 劉亞斌, 石博文. Othofix轉子間外固定架治療老年股骨轉子間骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 402-406. doi: 10.7507/1002-1892.20160081 復制
股骨轉子間骨折指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，發生率約占髖部骨折的50%，好發于老年人，尤其是骨質疏松患者[1]，約占全身骨折的1.4%[2]。國外研究表明，老年髖部骨折如不積極手術治療，1年后50%患者需借助輔助器械行走、33%患者生活不能自理[3]。而手術治療老年股骨轉子間骨折，可早期進行功能鍛煉，有利于預防并發癥、降低致殘率和致死率[4]。外固定因具有創傷小、操作簡便、骨折愈合快、價格低廉等優點，在股骨轉子間骨折的應用越來越受到骨科醫師青睞。現回顧分析2012年10月－2015年3月，我們采用閉合復位Orthofix轉子間外固定架（Orthofix公司，意大利）治療的老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，并與同期行閉合復位Gamma釘（Stryker公司，美國）內固定治療的股骨轉子間骨折患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>65歲；②經X線片或CT檢查明確診斷為股骨轉子間骨折；③未合并其他部位骨折；④骨折前有一定活動能力；⑤獲完整隨訪。排除標準：①有嚴重并發癥，不能耐受麻醉及手術者；②不配合手術治療者；③骨折嚴重粉碎者。2012年10月－2015年3月，共83例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為外固定架組（36例）和Gamma釘組（47例）。
1.2 一般資料
外固定架組：男14例，女22例；年齡68～93歲，平均78.81歲。致傷原因：跌倒傷26例，交通事故傷6例，高處墜落傷4例。左側21例，右側15例。骨折根據AO分型：A1型12例（A1.1型 5例、A1.2型4例、A1.3型3例），A2型22例（A2.1型16例、A2.2型5例、A2.3型1例），A3型2例（A3.1型及A3.2型各1例）。合并高血壓19例，糖尿病13例，陳舊性腦梗死9例，冠心病5例，心率失常4例，帕金森病2例；20例合并2種以上內科合并癥。受傷至手術時間2～5 d，平均3.8 d。
Gamma釘組：男18例，女29例；年齡65～88歲，平均76.68歲。致傷原因：跌倒傷35例，交通事故傷7例，高處墜落傷5例。左側27例，右側20例。骨折根據AO分型：A1型16例（A1.1型7例、A1.2型5例、A1.3型4例），A2型28例（A2.1型18例、A2.2型7例、A2.3型3例），A3型3例（A3.1型1例、A3.2型2例）。合并高血壓23例，糖尿病10例，陳舊性腦梗死14例，冠心病8例，心率失常5例；26例合并2種以上內科合并癥。受傷至手術時間2～7 d，平均4.1 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、側別、骨折AO分型、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
外固定架組術前有5例患者有下肢深靜脈血栓形成，均先行下腔靜脈濾器植入術。所有患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉及持續硬膜外麻醉下平臥于牽引床上，患肢伸直，健側屈髖屈膝外展，牽引患肢并輔以內旋內收等手法閉合復位，C臂X線機透視見復位滿意，消毒術區。
1.3.1 外固定架組
首先植入最靠近段螺釘，以與股骨干長軸110～130°角度，將1枚2 mm克氏針插入股骨頸，克氏針距離股骨頸上緣5 mm以內，側位片顯示位于股骨頸正中；通過適當切口，在特殊螺釘套筒內插入套芯，螺釘套筒的上面有一中空部分，可穿過克氏針并能使螺釘套筒沿克氏針方向滑動至骨皮質；鉆頭鉆透外側皮質3 cm，并透視確定釘道與克氏針平行。植入首枚螺釘，透視確定螺釘末端離關節面至少1 cm；去除克氏針和特殊螺釘套筒，根據股骨頸寬度確定第2枚螺釘位置（其理想位置應與已插入螺釘呈輕度匯聚狀態，或平行植入2 枚螺釘的穩定性與匯聚狀態的穩定性相同，但手術時間和X線輻射量低于匯聚狀態[5]）；通過一適當切口將套芯和螺釘套筒插入至骨面，并透視確定其位置，鉆頭穿透骨皮質3 cm，植入第2枚股骨頸螺釘；植入股骨干螺釘，通過旋轉水平釘夾將其鎖定在需要位置；通過適當切口置入套筒，使其位于骨干中央，鎖緊螺母，鉆穿雙側骨皮質，植入適當長度的皮質骨螺釘，以相同技術植入遠端螺釘，鎖緊所有螺母。
1.3.2 Gamma釘組
自大轉子尖向近端作一長約5 cm切口，鈍性分離軟組織，自大轉子尖植入1枚2.5mm克氏針，透視下明確克氏針均在髓腔；開口器開口，拔出克氏針，植入導針，透視確認導針位于髓腔；拔出開口器，沿導針植入主釘至合適深度，植入頭釘導針使導針正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央；測深，植入頭釘，安置防旋釘和尾帽，最后植入遠端鎖釘。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗炎、消腫、止痛、抗凝對癥處理；根據患者情況給予抗生素3～5 d；有血栓形成者皮下注射低分子肝素6 000 U，12 h/次。術后第2天鼓勵患者行半臥位、2～3 d坐立，3～5 d行髖關節及膝關節屈伸活動及肌肉鍛煉（盡量不行髖關節外旋）；術后4～6周復查患肢X線片，若半針無松動可逐漸扶雙拐負重鍛煉，8～12周逐漸扶單拐負重鍛煉，12～16周棄拐負重鍛煉，16～24周外固定架組根據骨折愈合情況去除外固定架。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥等。術后根據Sanders髖關節創傷后功能評定標準[6]進行髖關節功能評分，包括疼痛、行走、功能、運動肌的力量、日常活動、X線評估；55～ 60分為優，45～55分為良，35～45分為可，低于35分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
外固定架組患者手術時間、術中失血量及住院時間均顯著低于Gamma釘組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。外固定架組和Gamma釘組骨折均獲骨性愈合，愈合時間外固定架組明顯少于Gamma釘組，差異有統計學意義（t=14.780，P=0.000）。外固定架組拆除外固定架時間為16～24周，平均20.8周；兩組均無骨道感染、骨髓炎等深部感染發生。外固定架組14例（38.9%）出現輕微表淺軟組織釘道感染，口服抗生素后2周內感染均治愈；Gamma釘組未出現切口感染；兩組比較差異有統計學意義（χ2=22.010，P=0.001）。術后3個月外固定架組出現輕度髖內翻3例（8.3%），Gamma釘組4例（8.5%），比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.960），囑患者暫不負重，直至骨折愈合。術后4周外固定架組出現半針切出2例（5.6%），Gamma釘組出現股骨頭拉力螺釘切出3例（6.4%），比較差異無統計學意義（χ2=0.025，P=0.830）。因半針穿出股骨頭進入髖關節，4周時將半針退出髖關節，囑患者暫時制動，2例患者均于16周達骨性愈合。術后6個月根據Sanders髖關節創傷后功能評定標準評價，外固定架組優16例、良15例、可3例、差2 例，優良率86.1%；Gamma釘組優22例、良20例、可4例、差1例，優良率89.4%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.200，P=0.610）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖1
外固定架組患者，女，80歲，跌倒傷致左股骨轉子間骨折（A2.1型） ? 術前X線片和三維CT ? 術后3個月正側位X線片示骨折完全愈合 ? 術后3個月髖、膝關節屈曲活動良好 圖 2 Gamma釘組患者，女，78歲，跌倒傷致右股骨轉子間骨折（A2.1型）正側位X線片 ? 術前 ? 術后3個月骨折已基本愈合，但仍可見骨折線 ? 術后4 個月骨折完全愈合
Figure1.
An 80-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur (type A2.1) caused by fall injury in OPF group ? Preoperative X-ray film and three-dimensional CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing complete union of fracture ? Good hip and knee flexion at 3 months after operation Fig. 2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the right femur (type A2.1) caused by fall injury in Gamma group ? Preoperative view ? At 3 months after operation,showing fracture basically healed,but fracture line could be seen ? At 4 months after operation,showing complete fracture union
3 討論
隨著人口老齡化加劇，骨質疏松性骨折逐年增多。文獻報道老年髖部骨折占老年人所有骨折的41%，其中股骨轉子間骨折占21%[7]。傳統的保守治療需要長時間臥床，易出現褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發癥，往往成為骨折患者直接死亡原因。近年來隨著手術技術的進步，通過手術干預植入內固定或外固定，使患者盡早進行功能鍛煉，縮短臥床時間，對改善患者生活質量、預防并發癥的發生具有重要作用，同時減少了股骨轉子間骨折的死亡率。目前臨床上常用的股骨轉子間骨折固定方式有動力髖螺釘、髓內系統（Gamma釘、防旋股骨近端髓內釘、Intertan等）、股骨近端鋼板、外固定等。
骨折在較好位置愈合、低死亡率、盡可能減少患者不適及治療費用低，是目前股骨轉子間骨折外科治療的核心[8]。根據美國麻醉師協會（ASA）標準，股骨轉子間骨折患者大多為老年人，均合并不同程度骨質疏松，且患者身體狀況較差。有嚴重內科合并癥、貧血或稀有血型患者是外固定架的主要適應證。外固定架治療股骨轉子間骨折始于20世紀50年代[9]，具有手術時間短、出血少、住院時間短、術中無需輸血等優點[10-13]，對于身體狀況較差的患者具有優勢。外固定架治療老年股骨轉子間骨折操作簡便、創傷輕、利于骨折愈合[14]，具有手術和麻醉風險低、可早期活動等優點；其缺點是鋼針外露體外攜帶不便以及有發生固定針松動、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發癥的可能[15-16]。Gamma 釘是髓內軸向固定，更符合生物力學要求，能有效傳遞負荷；同時遠端鎖釘的固定保證了股骨干的軸向穩定。與外固定架相比，由于負重力線內移，在髓內釘與螺釘交界部的彎力矩小于外固定架，故在股骨粗隆間骨折內后側皮質完整性破壞時，Gamma 釘可防止髖內翻畸形發生，術中無需強求解剖復位和重建內側支撐。Ga mma 釘的缺點是遠端易發生股骨干骨折；由于手術切口較大及術中擴髓等原因，手術創傷比外固定架大，出血量較多。國內有文獻[17]報道外固定架與Gamma釘及動力髖螺釘相比，髖關節功能無明顯差異，但出血量明顯減少；國外有文獻[18]報道外固定架在出血量、住院時間、住院花費等方面均優于動力髖螺釘。本研究外固定架組的手術時間、骨折愈合時間、術中失血量及住院時間均顯著低于 Gam ma 釘組。有研究[19]報道外固定架治療股骨轉子間骨折6個月內患者死亡率為16.1%，低于其他固定方式。外固定架治療股骨轉子間骨折的主要并發癥是針眼感染，文獻報道發生率達39.3%～60%[17-18]；Moroni等[20]報道使用羥基磷灰石噴涂的半針無感染跡象發生，因此本組均使用羥基磷灰石噴涂半針，術后有14例（38.89%）針道有表淺軟組織感染滲出，但無骨道感染、骨髓炎的發生。
外固定架是利用螺絲釘的抗彎強度、抗張強度來克服骨折分離的拉應力，可早期負重鍛煉，對骨折產生應力刺激利于骨折愈合[21]。根據AO骨折分型，A1、A2.1型為穩定型骨折，A2.2、A2.3及A3型為不穩定型骨折。對于穩定型骨折，其外側皮質完整，手法復位較容易，有利于外固定架近端2枚螺釘植入；不穩定型骨折由于股骨內后側壁缺損、內側缺乏骨質支撐，或反轉子間骨折使用內或外固定時內側骨質承受應力較小，偏心固定時（髖螺釘、鋼板、外固定）承受張力更大[22-23]。故對于A2.2、A2.3及A3型骨折，使用外固定架固定不穩定，半針切出股骨頭及髖內翻風險更大，因此我們建議首選髓內固定。但對于內科合并癥較多、患者一般情況較差不能耐受內固定，或患者血糖控制不佳、行內固定易導致嚴重感染，以及患者為稀有血型者，仍可選用外固定。因此，我們認為外固定架治療股骨轉子間骨折的適應證是：①AO分型為A1、A2.1型骨折者；②身體狀況較差不能耐受內固定或關節置換手術者；③開放性骨折者；④合并其他部位感染或抵抗力低下容易引起術后感染者。
外固定術中需注意以下幾點：①股骨頸2枚螺釘中的1枚盡量靠近股骨距，以抵抗剪切應力，防止骨折移位，為早期功能鍛煉創造條件；②股骨干上段2枚螺釘的上下1～2 cm闊筋膜于皮下行潛行切開，防止闊筋膜阻擋，利于下肢關節屈伸功能鍛煉；③選用低速電鉆，用套管保護好軟組織，術后保持針眼局部清潔，以預防針道感染；④對于小粗隆移位較大、內后側皮質破壞較重者，盡量保持患肢外展體位，適當推遲患肢負重時間，以減少髖內翻畸形的發生。
綜上述，Othofix轉子間外固定架治療老年股骨轉子間骨折具有出血量少、能早期功能鍛煉、術后并發癥少、死亡率低、固定堅強等優點，同時這種外固定架是髖部專用外固定架，對膝關節功能影響較小。但本研究患者樣本量較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步觀察。
股骨轉子間骨折指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，發生率約占髖部骨折的50%，好發于老年人，尤其是骨質疏松患者[1]，約占全身骨折的1.4%[2]。國外研究表明，老年髖部骨折如不積極手術治療，1年后50%患者需借助輔助器械行走、33%患者生活不能自理[3]。而手術治療老年股骨轉子間骨折，可早期進行功能鍛煉，有利于預防并發癥、降低致殘率和致死率[4]。外固定因具有創傷小、操作簡便、骨折愈合快、價格低廉等優點，在股骨轉子間骨折的應用越來越受到骨科醫師青睞。現回顧分析2012年10月－2015年3月，我們采用閉合復位Orthofix轉子間外固定架（Orthofix公司，意大利）治療的老年股骨轉子間骨折患者臨床資料，并與同期行閉合復位Gamma釘（Stryker公司，美國）內固定治療的股骨轉子間骨折患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡>65歲；②經X線片或CT檢查明確診斷為股骨轉子間骨折；③未合并其他部位骨折；④骨折前有一定活動能力；⑤獲完整隨訪。排除標準：①有嚴重并發癥，不能耐受麻醉及手術者；②不配合手術治療者；③骨折嚴重粉碎者。2012年10月－2015年3月，共83例患者符合選擇標準納入研究，根據治療方式不同分為外固定架組（36例）和Gamma釘組（47例）。
1.2 一般資料
外固定架組：男14例，女22例；年齡68～93歲，平均78.81歲。致傷原因：跌倒傷26例，交通事故傷6例，高處墜落傷4例。左側21例，右側15例。骨折根據AO分型：A1型12例（A1.1型 5例、A1.2型4例、A1.3型3例），A2型22例（A2.1型16例、A2.2型5例、A2.3型1例），A3型2例（A3.1型及A3.2型各1例）。合并高血壓19例，糖尿病13例，陳舊性腦梗死9例，冠心病5例，心率失常4例，帕金森病2例；20例合并2種以上內科合并癥。受傷至手術時間2～5 d，平均3.8 d。
Gamma釘組：男18例，女29例；年齡65～88歲，平均76.68歲。致傷原因：跌倒傷35例，交通事故傷7例，高處墜落傷5例。左側27例，右側20例。骨折根據AO分型：A1型16例（A1.1型7例、A1.2型5例、A1.3型4例），A2型28例（A2.1型18例、A2.2型7例、A2.3型3例），A3型3例（A3.1型1例、A3.2型2例）。合并高血壓23例，糖尿病10例，陳舊性腦梗死14例，冠心病8例，心率失常5例；26例合并2種以上內科合并癥。受傷至手術時間2～7 d，平均4.1 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、側別、骨折AO分型、合并內科疾病及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
外固定架組術前有5例患者有下肢深靜脈血栓形成，均先行下腔靜脈濾器植入術。所有患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉及持續硬膜外麻醉下平臥于牽引床上，患肢伸直，健側屈髖屈膝外展，牽引患肢并輔以內旋內收等手法閉合復位，C臂X線機透視見復位滿意，消毒術區。
1.3.1 外固定架組
首先植入最靠近段螺釘，以與股骨干長軸110～130°角度，將1枚2 mm克氏針插入股骨頸，克氏針距離股骨頸上緣5 mm以內，側位片顯示位于股骨頸正中；通過適當切口，在特殊螺釘套筒內插入套芯，螺釘套筒的上面有一中空部分，可穿過克氏針并能使螺釘套筒沿克氏針方向滑動至骨皮質；鉆頭鉆透外側皮質3 cm，并透視確定釘道與克氏針平行。植入首枚螺釘，透視確定螺釘末端離關節面至少1 cm；去除克氏針和特殊螺釘套筒，根據股骨頸寬度確定第2枚螺釘位置（其理想位置應與已插入螺釘呈輕度匯聚狀態，或平行植入2 枚螺釘的穩定性與匯聚狀態的穩定性相同，但手術時間和X線輻射量低于匯聚狀態[5]）；通過一適當切口將套芯和螺釘套筒插入至骨面，并透視確定其位置，鉆頭穿透骨皮質3 cm，植入第2枚股骨頸螺釘；植入股骨干螺釘，通過旋轉水平釘夾將其鎖定在需要位置；通過適當切口置入套筒，使其位于骨干中央，鎖緊螺母，鉆穿雙側骨皮質，植入適當長度的皮質骨螺釘，以相同技術植入遠端螺釘，鎖緊所有螺母。
1.3.2 Gamma釘組
自大轉子尖向近端作一長約5 cm切口，鈍性分離軟組織，自大轉子尖植入1枚2.5mm克氏針，透視下明確克氏針均在髓腔；開口器開口，拔出克氏針，植入導針，透視確認導針位于髓腔；拔出開口器，沿導針植入主釘至合適深度，植入頭釘導針使導針正位位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頸中央；測深，植入頭釘，安置防旋釘和尾帽，最后植入遠端鎖釘。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗炎、消腫、止痛、抗凝對癥處理；根據患者情況給予抗生素3～5 d；有血栓形成者皮下注射低分子肝素6 000 U，12 h/次。術后第2天鼓勵患者行半臥位、2～3 d坐立，3～5 d行髖關節及膝關節屈伸活動及肌肉鍛煉（盡量不行髖關節外旋）；術后4～6周復查患肢X線片，若半針無松動可逐漸扶雙拐負重鍛煉，8～12周逐漸扶單拐負重鍛煉，12～16周棄拐負重鍛煉，16～24周外固定架組根據骨折愈合情況去除外固定架。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、住院時間、骨折愈合時間及并發癥等。術后根據Sanders髖關節創傷后功能評定標準[6]進行髖關節功能評分，包括疼痛、行走、功能、運動肌的力量、日常活動、X線評估；55～ 60分為優，45～55分為良，35～45分為可，低于35分為差。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
外固定架組患者手術時間、術中失血量及住院時間均顯著低于Gamma釘組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.8個月。術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。外固定架組和Gamma釘組骨折均獲骨性愈合，愈合時間外固定架組明顯少于Gamma釘組，差異有統計學意義（t=14.780，P=0.000）。外固定架組拆除外固定架時間為16～24周，平均20.8周；兩組均無骨道感染、骨髓炎等深部感染發生。外固定架組14例（38.9%）出現輕微表淺軟組織釘道感染，口服抗生素后2周內感染均治愈；Gamma釘組未出現切口感染；兩組比較差異有統計學意義（χ2=22.010，P=0.001）。術后3個月外固定架組出現輕度髖內翻3例（8.3%），Gamma釘組4例（8.5%），比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.960），囑患者暫不負重，直至骨折愈合。術后4周外固定架組出現半針切出2例（5.6%），Gamma釘組出現股骨頭拉力螺釘切出3例（6.4%），比較差異無統計學意義（χ2=0.025，P=0.830）。因半針穿出股骨頭進入髖關節，4周時將半針退出髖關節，囑患者暫時制動，2例患者均于16周達骨性愈合。術后6個月根據Sanders髖關節創傷后功能評定標準評價，外固定架組優16例、良15例、可3例、差2 例，優良率86.1%；Gamma釘組優22例、良20例、可4例、差1例，優良率89.4%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.200，P=0.610）。見表 1，圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖1
外固定架組患者，女，80歲，跌倒傷致左股骨轉子間骨折（A2.1型） ? 術前X線片和三維CT ? 術后3個月正側位X線片示骨折完全愈合 ? 術后3個月髖、膝關節屈曲活動良好 圖 2 Gamma釘組患者，女，78歲，跌倒傷致右股骨轉子間骨折（A2.1型）正側位X線片 ? 術前 ? 術后3個月骨折已基本愈合，但仍可見骨折線 ? 術后4 個月骨折完全愈合
Figure1.
An 80-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the left femur (type A2.1) caused by fall injury in OPF group ? Preoperative X-ray film and three-dimensional CT ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing complete union of fracture ? Good hip and knee flexion at 3 months after operation Fig. 2 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 78-year-old female patient with intertrochanteric fracture of the right femur (type A2.1) caused by fall injury in Gamma group ? Preoperative view ? At 3 months after operation,showing fracture basically healed,but fracture line could be seen ? At 4 months after operation,showing complete fracture union
3 討論
隨著人口老齡化加劇，骨質疏松性骨折逐年增多。文獻報道老年髖部骨折占老年人所有骨折的41%，其中股骨轉子間骨折占21%[7]。傳統的保守治療需要長時間臥床，易出現褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發癥，往往成為骨折患者直接死亡原因。近年來隨著手術技術的進步，通過手術干預植入內固定或外固定，使患者盡早進行功能鍛煉，縮短臥床時間，對改善患者生活質量、預防并發癥的發生具有重要作用，同時減少了股骨轉子間骨折的死亡率。目前臨床上常用的股骨轉子間骨折固定方式有動力髖螺釘、髓內系統（Gamma釘、防旋股骨近端髓內釘、Intertan等）、股骨近端鋼板、外固定等。
骨折在較好位置愈合、低死亡率、盡可能減少患者不適及治療費用低，是目前股骨轉子間骨折外科治療的核心[8]。根據美國麻醉師協會（ASA）標準，股骨轉子間骨折患者大多為老年人，均合并不同程度骨質疏松，且患者身體狀況較差。有嚴重內科合并癥、貧血或稀有血型患者是外固定架的主要適應證。外固定架治療股骨轉子間骨折始于20世紀50年代[9]，具有手術時間短、出血少、住院時間短、術中無需輸血等優點[10-13]，對于身體狀況較差的患者具有優勢。外固定架治療老年股骨轉子間骨折操作簡便、創傷輕、利于骨折愈合[14]，具有手術和麻醉風險低、可早期活動等優點；其缺點是鋼針外露體外攜帶不便以及有發生固定針松動、退出、針道感染、患膝屈曲受限等并發癥的可能[15-16]。Gamma 釘是髓內軸向固定，更符合生物力學要求，能有效傳遞負荷；同時遠端鎖釘的固定保證了股骨干的軸向穩定。與外固定架相比，由于負重力線內移，在髓內釘與螺釘交界部的彎力矩小于外固定架，故在股骨粗隆間骨折內后側皮質完整性破壞時，Gamma 釘可防止髖內翻畸形發生，術中無需強求解剖復位和重建內側支撐。Ga mma 釘的缺點是遠端易發生股骨干骨折；由于手術切口較大及術中擴髓等原因，手術創傷比外固定架大，出血量較多。國內有文獻[17]報道外固定架與Gamma釘及動力髖螺釘相比，髖關節功能無明顯差異，但出血量明顯減少；國外有文獻[18]報道外固定架在出血量、住院時間、住院花費等方面均優于動力髖螺釘。本研究外固定架組的手術時間、骨折愈合時間、術中失血量及住院時間均顯著低于 Gam ma 釘組。有研究[19]報道外固定架治療股骨轉子間骨折6個月內患者死亡率為16.1%，低于其他固定方式。外固定架治療股骨轉子間骨折的主要并發癥是針眼感染，文獻報道發生率達39.3%～60%[17-18]；Moroni等[20]報道使用羥基磷灰石噴涂的半針無感染跡象發生，因此本組均使用羥基磷灰石噴涂半針，術后有14例（38.89%）針道有表淺軟組織感染滲出，但無骨道感染、骨髓炎的發生。
外固定架是利用螺絲釘的抗彎強度、抗張強度來克服骨折分離的拉應力，可早期負重鍛煉，對骨折產生應力刺激利于骨折愈合[21]。根據AO骨折分型，A1、A2.1型為穩定型骨折，A2.2、A2.3及A3型為不穩定型骨折。對于穩定型骨折，其外側皮質完整，手法復位較容易，有利于外固定架近端2枚螺釘植入；不穩定型骨折由于股骨內后側壁缺損、內側缺乏骨質支撐，或反轉子間骨折使用內或外固定時內側骨質承受應力較小，偏心固定時（髖螺釘、鋼板、外固定）承受張力更大[22-23]。故對于A2.2、A2.3及A3型骨折，使用外固定架固定不穩定，半針切出股骨頭及髖內翻風險更大，因此我們建議首選髓內固定。但對于內科合并癥較多、患者一般情況較差不能耐受內固定，或患者血糖控制不佳、行內固定易導致嚴重感染，以及患者為稀有血型者，仍可選用外固定。因此，我們認為外固定架治療股骨轉子間骨折的適應證是：①AO分型為A1、A2.1型骨折者；②身體狀況較差不能耐受內固定或關節置換手術者；③開放性骨折者；④合并其他部位感染或抵抗力低下容易引起術后感染者。
外固定術中需注意以下幾點：①股骨頸2枚螺釘中的1枚盡量靠近股骨距，以抵抗剪切應力，防止骨折移位，為早期功能鍛煉創造條件；②股骨干上段2枚螺釘的上下1～2 cm闊筋膜于皮下行潛行切開，防止闊筋膜阻擋，利于下肢關節屈伸功能鍛煉；③選用低速電鉆，用套管保護好軟組織，術后保持針眼局部清潔，以預防針道感染；④對于小粗隆移位較大、內后側皮質破壞較重者，盡量保持患肢外展體位，適當推遲患肢負重時間，以減少髖內翻畸形的發生。
綜上述，Othofix轉子間外固定架治療老年股骨轉子間骨折具有出血量少、能早期功能鍛煉、術后并發癥少、死亡率低、固定堅強等優點，同時這種外固定架是髖部專用外固定架，對膝關節功能影響較小。但本研究患者樣本量較少，隨訪時間較短，遠期療效還需進一步觀察。
