引用本文： 黃勝, 羅嘉全, 李亮平, 漆啟華, 劉少喻, 萬勇, 彭新生, 鄒學農. 體質量指數對后路360°融合術治療單節段腰椎退行性疾病療效的影響. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 197-201. doi: 10.7507/1002-1892.20160040 復制
隨著營養結構和生活方式的改變，我國肥胖患病率呈明顯上升趨勢。我國人群體質量指數（body mass index，BMI）低于西方人群，但成人BMI呈顯著上升趨勢。2002年國內一組調查數據顯示[1]，中國人超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及肥胖（BMI≥28?kg/m2）比例分別為17.6%和5.6%。肥胖與許多慢性病（如心血管病、糖尿病、骨性關節炎等）的發生密切相關，已成為全社會關注的公共衛生問題。由于肥胖和超重患者越來越多，因此評價BMI對后路360°融合術治療腰椎退行性疾病手術療效的影響具有重要意義。現回顧分析2009年9月－2013年9月于我院行后路360°融合術治療的302例腰椎退行性疾病患者臨床資料，探討BMI對后路360°融合術治療腰椎退行性疾病療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①診斷為腰椎退行性病變，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩癥，主要表現為腰痛、下肢根性痛、間歇性跛行，體征有腰椎局部壓痛、活動受限、下肢不同程度感覺活動障礙等；②經嚴格保守治療6個月效果差，疾病嚴重影響患者工作和生活；③術前影像學檢查提示單節段病變；④無嚴重內科合并癥；⑤隨訪2年以上且資料完整者。排除標準：①多節段腰椎退行性疾病；②非腰椎退變性疾病，如嚴重骨質疏松癥、強直性脊柱炎、彌漫性特發性骨肥厚癥、腫瘤、感染、畸形、骨折等；③腰骶部手術及外傷史；④合并嚴重腰椎退行性側彎，Cobb角≥30°；⑤MyerdingⅠ度以上腰椎滑脫。2009年9月－2013年9月共302例患者符合選擇標準納入研究。根據BMI不同將患者分為3組，A組為正常體重組（BMI<24 kg/m2），105例；B組為超重組（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2），108例；C組為肥胖組（BMI≥28 kg/m2），89例。
1.2 一般資料
A組：男58例，女47例；年齡35～80歲，平均57.5歲。病程1～143個月，平均59.6個月。腰椎間盤突出癥49例，腰椎管狹窄癥37例，腰椎失穩癥19例。病變節段累及T12、L1 2例，L1、2 5例，L2、3 8例，L3、4 14例，L4、5 39例，L5、S1 37例。
B組：男52例，女56例；年齡32～82歲，平均54.9歲。病程1～128個月，平均58.5個月。腰椎間盤突出癥53例，腰椎管狹窄癥40例，腰椎失穩癥15例。病變節段累及T12、L1 1例，L1、2 7例，L2、3 10例，L3、4 12例，L4、5 42例，L5、S1 36例。
C組：男47例，女42例；年齡37～83歲，平均57.0歲。病程2～126個月，平均58.8個月。腰椎間盤突出癥47例，腰椎管狹窄癥31例，腰椎失穩癥11例。病變節段累及T12、L1 3例，L1、2 6例，L2、3 9例，L3、4 10例，L4、5 32例，L5、S1 29例。
3組患者性別、年齡、病程、病變類型、病變節段及術前日本骨科協會（JOA）評分與Oswestry功能障礙指數（ODI）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者手術前后各時間點JOA評分及ODI比較（1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，行腰后部正中切口，兩側椎旁肌自棘突剝離至橫突根部，充分暴露病變節段椎板、小關節。以Margel法定位椎弓根螺釘的進釘點，鉆孔并確認四壁一底均為骨感后常規植釘，擰入合適大小的椎弓根螺釘。根據患者術前癥狀及影像學資料行單側或雙側椎板開窗，切除1/3～1/2小關節。然后利用椎弓根螺釘適度撐開椎間隙，即可部分恢復椎間隙高度和椎間孔高度。仔細減壓，充分顯露該側硬膜囊及其上下位神經根。神經根拉鉤輕柔將硬膜及神經根拉向對側（但不越過椎管中線），暴露椎間盤纖維環的后外側部分，以小尖刀切開纖維環，以髓核鉗盡可能多地取出椎間盤組織。神經根拉鉤及神經剝離器保護硬膜囊及神經根，用絞刀去除剩余椎間盤組織及相鄰椎體軟骨終板。根據試模選擇合適大小椎間融合器，將減壓所得骨塊剪碎塞入椎間融合器內并嵌緊，剩余一部分碎骨打壓植入椎間隙前方，單枚椎間融合器植入椎間隙。安裝預彎的連接棒，椎間融合器植入側適當加壓，擰緊螺帽并鎖定。C臂X線機正側位透視，確認椎弓根螺釘、連接棒及椎間融合器位置良好。反復沖洗切口，再次探查神經根松弛、無卡壓。骨刀于病變節段小關節間開V形溝槽，再將剩余碎骨植于V形溝槽及椎弓根釘棒周圍，行后外側植骨。放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及評價指標
密切觀察患者情況，保持引流管通暢，術后引流量<50?mL/d時拔除引流管。術后使用抗生素預防感染2～3?d。術后第3天開始行直腿抬高鍛煉，術后4～5?d于腰圍或支具保護下起床活動，術后3個月內佩戴腰圍或支具。
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術并發癥情況。術后3、6、24個月定期隨訪，行腰椎正側位X線片檢查。術前及術后3、6、24個月，采用腰椎JOA評分及ODI評價患者腰椎功能情況。術后6個月行CT平掃及三維重建觀察椎間植骨融合情況，根據Bridwell等[2]椎間融合評價標準評價椎間是否有假關節形成（其中Ⅰ、Ⅱ級視為融合）。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，組內手術前后比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成。C組手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著多于A、B組，差異有統計學意義（P>0.05）；A、B組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。3組患者均獲2年以上隨訪，隨訪時間A組25～40個月，平均33.5個月；B組26～45個月，平均36.2個月；C組24～37個月，平均31.4個月。各組術后各時間點JOA評分及ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P>0.05）；術后各時間點3組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。并發癥發生情況：3組患者術后總體并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=3.288，P=0.193）。其中C組切口相關并發癥（切口感染和切口愈合不良）發生率顯著高于A、B組，差異有統計學意義（P>0.05）；A、B組間差異無統計學意義（P>0.05）。腦脊液漏、假關節形成及翻修等并發癥發生率3組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表2
各組患者圍手術期參數比較（
表3
各組患者術后并發癥發生情況比較（%）
Table3.
Comparison of postoperative complications among 3 groups（%）
3 討論
目前，肥胖成為全球范圍內關注的重要公共衛生問題。2008年，全球有14.6億成年人超重，其中肥胖者男性有2.05億，女性有2.97億[3]。肥胖與一系列疾病相關，在脊柱外科領域，肥胖與脊柱退變密切相關，尤其是腰椎；肥胖會加重腰椎負重，易導致腰椎退變，肥胖患者發生下腰痛的幾率更高。肥胖被認為是慢性下腰痛、椎間盤退變及脊柱骨關節病發生的高危因素[4-6]。
目前，BMI對脊柱外科手術療效的影響，國內外研究結果不一致。顧廣飛等[7]對57例行微創手術的單節段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩患者進行回顧性分析，認為BMI對手術療效無明顯影響；Gepstein等[8]對老年椎管狹窄患者進行研究，發現肥胖與非肥胖患者手術療效及個人滿意度無明顯差別；Andreshak等[9]對159例患者進行前瞻性臨床研究認為，肥胖不影響腰椎疾病的手術療效。本研究結果顯示，不同BMI腰椎退行性疾病患者接受后路360°融合術均能獲得良好的手術療效，且3組患者術后3、6、24個月JOA評分及ODI比較差異均無統計學意義。我們認為，合理的手術指征是影響手術療效的主要原因，肥胖不影響手術決策。但也有學者認為，與非肥胖患者相比，肥胖患者行脊柱手術臨床療效欠佳[10-12]。造成結果不一致的原因可能是各研究所納入的疾病類型及手術方式不同，以及針對不同人種所采用的BMI劃分標準不同所致。
目前研究認為[13-18]，肥胖患者行脊柱手術的手術時間及術中失血量較非肥胖患者多，且術后住院時間也更長。本研究結果也驗證了上述結論。分析原因，對肥胖患者行腰椎開放手術時，由于患者皮下脂肪厚，造成手術部位顯露困難及內植物植入困難，會延長手術操作時間；此外，肥胖患者腹內壓較高，加大了術中止血難度，從而增加術中出血量；其次，肥胖患者由于手術操作位置深，需要擴大切口充分顯露術野，勢必會增加手術創傷，延長患者住院時間。
一些學者研究認為，肥胖患者具有更高的手術并發癥發生率[19]，尤其是切口相關并發癥[20-22]。Patel等[23]認為BMI是脊柱手術圍手術期并發癥的獨立危險因素，BMI>40?kg/m2的肥胖患者術后切口感染率最高達33%。Djurasovic等[24]報道了因腰椎退行性疾病行單節段和多節段融合的肥胖和非肥胖兩組患者，發現肥胖患者并發癥發生率更高，主要是切口相關并發癥（5.5%）。Gepstein等[8]對298例65歲以上老年腰椎管狹窄患者進行回顧性分析，發現BMI>25 kg/m2患者具有更高的術后并發癥發生率，其中超重和肥胖患者切口感染發生率達9%。近年一項meta分析認為，高BMI與脊柱術后手術部位感染相關[25]。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者術后總體并發癥發生率為19.10%，高于超重患者（11.11%）與正常體重患者（11.43%），但差異無統計學意義（P>0.05）。但肥胖組術后切口相關并發癥發生率（12.36%）高于正常體重組（2.86%）與超重組（3.70%），且差異有統計學意義（P>0.05）。另外，Gaudelli等[26]研究認為，肥胖患者行腰椎手術后具有更高的再手術率，其中BMI≥35 kg/m2的肥胖患者再手術率高達4.8%。Pereira等[27]認為，術后并發癥會增加再手術發生風險。本研究中，BMI≥28?kg/m2的89例肥胖患者中，有3例需二次手術，再手術率為3.37%，略低于A組（3.81%），但3 組間再手術率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。可能與本研究中各組患者再手術率均較低，且A組中未排除1 例術后3周不慎跌倒致內固定物松動而再手術患者，統計數據容易出現偏倚；其次，本研究中雖然肥胖組術后切口相關并發癥高于正常體重組與超重組，但經積極換藥及抗生素等治療，大部分患者切口愈合，不需再次手術治療。
綜上述，不同BMI的腰椎退行性疾病患者行后路360°融合術均能獲得良好的臨床療效，但BMI≥28?kg/m2患者手術時間更長、術中出血更多、住院時間更長，且術后切口并發癥發生率較高。但本研究有一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，病例數偏少，有待進一步增加樣本量或開展臨床前瞻性研究；其次，本研究隨訪時間較短，對超重或肥胖患者手術的遠期療效有待進一步隨訪明確；另外，本研究病例類型較為局限，對于多節段腰椎退行性疾病、嚴重退行性脊柱畸形（Cobb角≥30°）、腰椎滑脫癥等患者有待進一步研究。
隨著營養結構和生活方式的改變，我國肥胖患病率呈明顯上升趨勢。我國人群體質量指數（body mass index，BMI）低于西方人群，但成人BMI呈顯著上升趨勢。2002年國內一組調查數據顯示[1]，中國人超重（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）及肥胖（BMI≥28?kg/m2）比例分別為17.6%和5.6%。肥胖與許多慢性病（如心血管病、糖尿病、骨性關節炎等）的發生密切相關，已成為全社會關注的公共衛生問題。由于肥胖和超重患者越來越多，因此評價BMI對后路360°融合術治療腰椎退行性疾病手術療效的影響具有重要意義。現回顧分析2009年9月－2013年9月于我院行后路360°融合術治療的302例腰椎退行性疾病患者臨床資料，探討BMI對后路360°融合術治療腰椎退行性疾病療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①診斷為腰椎退行性病變，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎失穩癥，主要表現為腰痛、下肢根性痛、間歇性跛行，體征有腰椎局部壓痛、活動受限、下肢不同程度感覺活動障礙等；②經嚴格保守治療6個月效果差，疾病嚴重影響患者工作和生活；③術前影像學檢查提示單節段病變；④無嚴重內科合并癥；⑤隨訪2年以上且資料完整者。排除標準：①多節段腰椎退行性疾病；②非腰椎退變性疾病，如嚴重骨質疏松癥、強直性脊柱炎、彌漫性特發性骨肥厚癥、腫瘤、感染、畸形、骨折等；③腰骶部手術及外傷史；④合并嚴重腰椎退行性側彎，Cobb角≥30°；⑤MyerdingⅠ度以上腰椎滑脫。2009年9月－2013年9月共302例患者符合選擇標準納入研究。根據BMI不同將患者分為3組，A組為正常體重組（BMI<24 kg/m2），105例；B組為超重組（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2），108例；C組為肥胖組（BMI≥28 kg/m2），89例。
1.2 一般資料
A組：男58例，女47例；年齡35～80歲，平均57.5歲。病程1～143個月，平均59.6個月。腰椎間盤突出癥49例，腰椎管狹窄癥37例，腰椎失穩癥19例。病變節段累及T12、L1 2例，L1、2 5例，L2、3 8例，L3、4 14例，L4、5 39例，L5、S1 37例。
B組：男52例，女56例；年齡32～82歲，平均54.9歲。病程1～128個月，平均58.5個月。腰椎間盤突出癥53例，腰椎管狹窄癥40例，腰椎失穩癥15例。病變節段累及T12、L1 1例，L1、2 7例，L2、3 10例，L3、4 12例，L4、5 42例，L5、S1 36例。
C組：男47例，女42例；年齡37～83歲，平均57.0歲。病程2～126個月，平均58.8個月。腰椎間盤突出癥47例，腰椎管狹窄癥31例，腰椎失穩癥11例。病變節段累及T12、L1 3例，L1、2 6例，L2、3 9例，L3、4 10例，L4、5 32例，L5、S1 29例。
3組患者性別、年齡、病程、病變類型、病變節段及術前日本骨科協會（JOA）評分與Oswestry功能障礙指數（ODI）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
各組患者手術前后各時間點JOA評分及ODI比較（1.3 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，行腰后部正中切口，兩側椎旁肌自棘突剝離至橫突根部，充分暴露病變節段椎板、小關節。以Margel法定位椎弓根螺釘的進釘點，鉆孔并確認四壁一底均為骨感后常規植釘，擰入合適大小的椎弓根螺釘。根據患者術前癥狀及影像學資料行單側或雙側椎板開窗，切除1/3～1/2小關節。然后利用椎弓根螺釘適度撐開椎間隙，即可部分恢復椎間隙高度和椎間孔高度。仔細減壓，充分顯露該側硬膜囊及其上下位神經根。神經根拉鉤輕柔將硬膜及神經根拉向對側（但不越過椎管中線），暴露椎間盤纖維環的后外側部分，以小尖刀切開纖維環，以髓核鉗盡可能多地取出椎間盤組織。神經根拉鉤及神經剝離器保護硬膜囊及神經根，用絞刀去除剩余椎間盤組織及相鄰椎體軟骨終板。根據試模選擇合適大小椎間融合器，將減壓所得骨塊剪碎塞入椎間融合器內并嵌緊，剩余一部分碎骨打壓植入椎間隙前方，單枚椎間融合器植入椎間隙。安裝預彎的連接棒，椎間融合器植入側適當加壓，擰緊螺帽并鎖定。C臂X線機正側位透視，確認椎弓根螺釘、連接棒及椎間融合器位置良好。反復沖洗切口，再次探查神經根松弛、無卡壓。骨刀于病變節段小關節間開V形溝槽，再將剩余碎骨植于V形溝槽及椎弓根釘棒周圍，行后外側植骨。放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及評價指標
密切觀察患者情況，保持引流管通暢，術后引流量<50?mL/d時拔除引流管。術后使用抗生素預防感染2～3?d。術后第3天開始行直腿抬高鍛煉，術后4～5?d于腰圍或支具保護下起床活動，術后3個月內佩戴腰圍或支具。
記錄患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、手術并發癥情況。術后3、6、24個月定期隨訪，行腰椎正側位X線片檢查。術前及術后3、6、24個月，采用腰椎JOA評分及ODI評價患者腰椎功能情況。術后6個月行CT平掃及三維重建觀察椎間植骨融合情況，根據Bridwell等[2]椎間融合評價標準評價椎間是否有假關節形成（其中Ⅰ、Ⅱ級視為融合）。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，組內手術前后比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者手術均順利完成。C組手術時間、術中出血量及術后住院時間均顯著多于A、B組，差異有統計學意義（P>0.05）；A、B組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。3組患者均獲2年以上隨訪，隨訪時間A組25～40個月，平均33.5個月；B組26～45個月，平均36.2個月；C組24～37個月，平均31.4個月。各組術后各時間點JOA評分及ODI均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P>0.05）；術后各時間點3組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。并發癥發生情況：3組患者術后總體并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=3.288，P=0.193）。其中C組切口相關并發癥（切口感染和切口愈合不良）發生率顯著高于A、B組，差異有統計學意義（P>0.05）；A、B組間差異無統計學意義（P>0.05）。腦脊液漏、假關節形成及翻修等并發癥發生率3組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表2
各組患者圍手術期參數比較（
表3
各組患者術后并發癥發生情況比較（%）
Table3.
Comparison of postoperative complications among 3 groups（%）
3 討論
目前，肥胖成為全球范圍內關注的重要公共衛生問題。2008年，全球有14.6億成年人超重，其中肥胖者男性有2.05億，女性有2.97億[3]。肥胖與一系列疾病相關，在脊柱外科領域，肥胖與脊柱退變密切相關，尤其是腰椎；肥胖會加重腰椎負重，易導致腰椎退變，肥胖患者發生下腰痛的幾率更高。肥胖被認為是慢性下腰痛、椎間盤退變及脊柱骨關節病發生的高危因素[4-6]。
目前，BMI對脊柱外科手術療效的影響，國內外研究結果不一致。顧廣飛等[7]對57例行微創手術的單節段腰椎管狹窄癥并腰椎不穩患者進行回顧性分析，認為BMI對手術療效無明顯影響；Gepstein等[8]對老年椎管狹窄患者進行研究，發現肥胖與非肥胖患者手術療效及個人滿意度無明顯差別；Andreshak等[9]對159例患者進行前瞻性臨床研究認為，肥胖不影響腰椎疾病的手術療效。本研究結果顯示，不同BMI腰椎退行性疾病患者接受后路360°融合術均能獲得良好的手術療效，且3組患者術后3、6、24個月JOA評分及ODI比較差異均無統計學意義。我們認為，合理的手術指征是影響手術療效的主要原因，肥胖不影響手術決策。但也有學者認為，與非肥胖患者相比，肥胖患者行脊柱手術臨床療效欠佳[10-12]。造成結果不一致的原因可能是各研究所納入的疾病類型及手術方式不同，以及針對不同人種所采用的BMI劃分標準不同所致。
目前研究認為[13-18]，肥胖患者行脊柱手術的手術時間及術中失血量較非肥胖患者多，且術后住院時間也更長。本研究結果也驗證了上述結論。分析原因，對肥胖患者行腰椎開放手術時，由于患者皮下脂肪厚，造成手術部位顯露困難及內植物植入困難，會延長手術操作時間；此外，肥胖患者腹內壓較高，加大了術中止血難度，從而增加術中出血量；其次，肥胖患者由于手術操作位置深，需要擴大切口充分顯露術野，勢必會增加手術創傷，延長患者住院時間。
一些學者研究認為，肥胖患者具有更高的手術并發癥發生率[19]，尤其是切口相關并發癥[20-22]。Patel等[23]認為BMI是脊柱手術圍手術期并發癥的獨立危險因素，BMI>40?kg/m2的肥胖患者術后切口感染率最高達33%。Djurasovic等[24]報道了因腰椎退行性疾病行單節段和多節段融合的肥胖和非肥胖兩組患者，發現肥胖患者并發癥發生率更高，主要是切口相關并發癥（5.5%）。Gepstein等[8]對298例65歲以上老年腰椎管狹窄患者進行回顧性分析，發現BMI>25 kg/m2患者具有更高的術后并發癥發生率，其中超重和肥胖患者切口感染發生率達9%。近年一項meta分析認為，高BMI與脊柱術后手術部位感染相關[25]。本研究中，BMI≥28 kg/m2的患者術后總體并發癥發生率為19.10%，高于超重患者（11.11%）與正常體重患者（11.43%），但差異無統計學意義（P>0.05）。但肥胖組術后切口相關并發癥發生率（12.36%）高于正常體重組（2.86%）與超重組（3.70%），且差異有統計學意義（P>0.05）。另外，Gaudelli等[26]研究認為，肥胖患者行腰椎手術后具有更高的再手術率，其中BMI≥35 kg/m2的肥胖患者再手術率高達4.8%。Pereira等[27]認為，術后并發癥會增加再手術發生風險。本研究中，BMI≥28?kg/m2的89例肥胖患者中，有3例需二次手術，再手術率為3.37%，略低于A組（3.81%），但3 組間再手術率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。可能與本研究中各組患者再手術率均較低，且A組中未排除1 例術后3周不慎跌倒致內固定物松動而再手術患者，統計數據容易出現偏倚；其次，本研究中雖然肥胖組術后切口相關并發癥高于正常體重組與超重組，但經積極換藥及抗生素等治療，大部分患者切口愈合，不需再次手術治療。
綜上述，不同BMI的腰椎退行性疾病患者行后路360°融合術均能獲得良好的臨床療效，但BMI≥28?kg/m2患者手術時間更長、術中出血更多、住院時間更長，且術后切口并發癥發生率較高。但本研究有一定局限性：首先，本研究為回顧性研究，病例數偏少，有待進一步增加樣本量或開展臨床前瞻性研究；其次，本研究隨訪時間較短，對超重或肥胖患者手術的遠期療效有待進一步隨訪明確；另外，本研究病例類型較為局限，對于多節段腰椎退行性疾病、嚴重退行性脊柱畸形（Cobb角≥30°）、腰椎滑脫癥等患者有待進一步研究。
