引用本文： 杜世浩, 印飛, 韋旭明, 宋升, 顧三軍, 孫振中, 芮永軍. 仰臥“剪刀”體位與單腿截石位結合股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 152-155. doi: 10.7507/1002-1892.20160031 復制
仰臥單腿截石位結合股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定治療老年股骨粗隆骨折已廣泛應用于臨床[1-2]。但單腿截石位時若健肢髖、膝部外展不充分會影響術中透視，外展過度又有牽拉損傷健肢肌肉的風險[3]。因此，我院對體位進行改良，采用仰臥“剪刀”體位治療老年股骨粗隆骨折。現回顧性分析2013年1月－2015年1月分別采用仰臥“剪刀”體位和單腿截石位行PFNA內固定術治療的老年股骨粗隆骨折患者臨床資料，比較二者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①新鮮單側股骨粗隆骨折；②年齡 >60歲；③采用PFNA內固定微創治療。排除標準：①開放性/多發性骨折；②合并嚴重心肺疾病、出血性疾病等手術禁忌證。2013年1月－2015年1 月共58例患者符合選擇標準納入研究，根據手術體位不同分為兩組，A組28例采用仰臥單腿截石位，B組30例采用仰臥“剪刀”體位。
1.2 一般資料
A組：男17例，女11例；年齡64～84歲，平均73.8歲。左側16例，右側12例。致傷原因：交通事故傷3例，摔傷25例。按國際內固定研究學會（AO/ASIF）股骨粗隆骨折分型：A1型3例，A2型19 例，A3型6例。受傷至手術時間2～5 d，平均3.1?d。
B組：男16例，女14例；年齡65～80歲，平均75.5歲。左側18例，右側12例。致傷原因：交通事故傷4例，摔傷26例。按AO/ASIF股骨粗隆骨折分型：A1型5例，A2型22例，A3型3例。受傷至手術時間2～6 d，平均2.8 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
本組患者入院后均給予跟骨牽引并行床邊攝片調整牽引力度及角度，3～6 d后手術。患者均采取持續硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床；患者下移至會陰部與對抗牽引的支點相接觸（接觸點給予凝膠墊襯墊）。A組患肢水平位、健肢屈髖90°、外展70～80°、屈膝90°位；B組雙下肢伸直位固定于牽引支架上，患肢水平位、健肢水平線下25～40°伸直位，構成“剪刀”體位。見圖 1。C臂X線機透視下患肢通過外展牽引、內收、內旋行手法復位。復位滿意后消毒鋪巾，采用3L腦科黏貼手術巾，黏貼巾下方導水管扎口，以便統計術中出血量。于大轉子頂點近端3 cm處向近端延伸行3～5 cm長切口，鈍性分離肌肉暴露大轉子尖，于頂點偏內斜進針、棱錐開口透視確認進針點位置及方位，插入導針后擴口，前傾10～15°植入長度合適的PFNA（蘇州艾迪爾醫療器械有限公司），安裝主釘外導器；拔除導針后，打入螺旋刀片導針，透視確定進針角度及深度，選用合適長度螺旋刀片鎖定，瞄準器下植入遠端螺釘，透視PFNA位置滿意后拔除瞄準器。放置引流管后，逐層閉合切口。
圖1
仰臥“剪刀”體位
Figure1.
The diagram of supine“scissors”position
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規應用抗生素及抗凝藥物，待引流量 <30?mL后拔除引流管，并在康復醫師指導下行被動關節活動及股四頭肌等長功能鍛煉。視骨折類型及內固定情況2～8周后指導患者在助行器輔助下半負重活動。
術后1、2、3、6、12個月定期門診復查。記錄手術切口長度、手術時間、術中透視次數、術中出血量、術中及術后并發癥發生情況、骨折愈合時間；末次隨訪時采用髖關節Harris評分[4]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。兩組手術切口長度比較差異無統計學意義（t=1.313，P=0.212）；A組術中出血量、手術時間及術中透視次數均多于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間10～31個月，平均15.3個月。A組1例術后健側肢體肌肉牽拉損傷，5例術后會陰部不適；其余患者無手術相關并發癥。兩組患者骨折愈合時間及末次隨訪時髖關節Harris評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖2
A組患者，女，65歲，摔傷致右側股骨粗隆骨折（AO/ASIF A1型）X線片 ?術前正位 ?術后1周正位 ?術后13個月正側位 ? ?圖 3 B組患者，女，65歲，摔傷致左側股骨粗隆骨折（AO/ASIF A1型）X線片 ?術前正位 ?術后1周正位 ?術后11個月正側位
Figure2.
X-ray films of a 65-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/ASIF A1 type) in group A ?Preoperative anteroposterior radiograph ?Anteroposterior radiograph at 1 week after operation ?Anteroposterior and lateral radiographs at 13 months after operation ? ?Fig. 3 X-ray films of a 65-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (AO/ASIF A1 type) in group B ?Preoperative anteroposterior radiograph ?Anteroposterior radiograph at 1 week after operation ?Anteroposterior and lateral radiographs at 11 months after operation
3 討論
3.1 仰臥單腿截石位治療老年股骨粗隆骨折
經典的PFNA微創內固定術是采用牽引床上仰臥單腿截石位[5]，采用此體位擺放是因術中C臂X線機透視可得到滿意的正側位片，術中操作相對簡便且內固定失敗風險低，已在臨床廣泛應用[6]。但健肢髖、膝部外展過大常并發下肢肌肉牽拉傷、會陰部不適感，對于較瘦弱的老年患者還存在健側骨折風險[3]。該體位術中C臂X線機是置于兩腿之間，若健肢屈髖、屈膝外展不充分會影響術中透視，行髖關節正側位切換透視時往往需移動C臂X線機重新調整位置[7]，增加了透視次數、手術時間及術中出血量。
3.2 仰臥“剪刀”體位治療老年股骨粗隆骨折
本研究中，B組采取仰臥雙下肢伸直位手術，通過患肢水平位、健肢水平線下25～40°構成“剪刀”體位，術后無不適；而A組采取單腿截石位，術后1 例健側肢體肌肉牽拉傷，5例會陰部不適；表明相比傳統單腿截石位，“剪刀”體位可避免牽引相關并發癥。“剪刀”體位術中C臂X線機置于體側，擺放好位置后即鎖定剎車避免移動，在切換透視時標記力臂移動、傾斜角度及機器升降調節的數值，無須移動C臂X線機反復調試透視角度。本研究中B組手術時間及透視次數均顯著少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。PFNA屬于髓內固定，出血量會隨髓腔及軟組織暴露時間的增加而增加，本研究中“剪刀”體位術中出血量顯著少于單腿截石位，我們認為顯性出血量[8]的減少得益于透視次數的減少，進而減少了手術時間[9]。相對于側臥位手術[10]，仰臥“剪刀”體位通過牽引床可長時間維持骨折端復位狀態，既避免了因牽引不到位導致的髖內翻及反復復位增加手術時間[11-12]，又避免了術中X線輻射損傷[13]。仰臥“剪刀”體位唯一不足是，行髖關節側位透視時有骨盆及健側股骨頭遮擋，對C臂X線機透視角度的擺放及術者臨床經驗要求較高。
3.3 仰臥“剪刀”體位手術注意事項
無論選擇哪種體位及術式，手術均應遵循簡便、高效、微創的理念，降低術后并發癥的發生，使患者能早期進行功能鍛煉[14]。通過本研究我們總結以下經驗：①患者入院后牽引體位較為重要，我們通過外展內旋跟骨牽引，床邊透視調整維持牽引方向及力度，通過3～6 d的牽引可減輕患肢肌肉緊張度，降低術中復位難度。②術中透視應配備專業技師，以確保準確把握透視位置及角度，減少手術時間及術中出血量[15]。③C臂X線機位置擺好后即鎖定剎車避免移動，在切換透視時要預先標記各力臂移動、傾斜角度及機器升降調節的數值，可減少手術時間。④術中盡量避免對軟組織及骨膜過多剝離，以減少術后隱性失血[16]，術中患肢輕度外展位可避免髖內翻的發生[17]。⑤C臂X線機主機放置在患者健側旁，在行髖關節側位透視時可前后傾斜多照幾個位置，以協助判斷骨折端及內固定位置。
綜上述，我們認為采用仰臥“剪刀”體位行PFNA內固定治療老年股骨粗隆骨折，具有手術時間短、術中透視及出血少、術后并發癥少等優點，術后髖關節功能優良，療效確切。
仰臥單腿截石位結合股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內固定治療老年股骨粗隆骨折已廣泛應用于臨床[1-2]。但單腿截石位時若健肢髖、膝部外展不充分會影響術中透視，外展過度又有牽拉損傷健肢肌肉的風險[3]。因此，我院對體位進行改良，采用仰臥“剪刀”體位治療老年股骨粗隆骨折。現回顧性分析2013年1月－2015年1月分別采用仰臥“剪刀”體位和單腿截石位行PFNA內固定術治療的老年股骨粗隆骨折患者臨床資料，比較二者臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①新鮮單側股骨粗隆骨折；②年齡 >60歲；③采用PFNA內固定微創治療。排除標準：①開放性/多發性骨折；②合并嚴重心肺疾病、出血性疾病等手術禁忌證。2013年1月－2015年1 月共58例患者符合選擇標準納入研究，根據手術體位不同分為兩組，A組28例采用仰臥單腿截石位，B組30例采用仰臥“剪刀”體位。
1.2 一般資料
A組：男17例，女11例；年齡64～84歲，平均73.8歲。左側16例，右側12例。致傷原因：交通事故傷3例，摔傷25例。按國際內固定研究學會（AO/ASIF）股骨粗隆骨折分型：A1型3例，A2型19 例，A3型6例。受傷至手術時間2～5 d，平均3.1?d。
B組：男16例，女14例；年齡65～80歲，平均75.5歲。左側18例，右側12例。致傷原因：交通事故傷4例，摔傷26例。按AO/ASIF股骨粗隆骨折分型：A1型5例，A2型22例，A3型3例。受傷至手術時間2～6 d，平均2.8 d。
兩組患者性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
本組患者入院后均給予跟骨牽引并行床邊攝片調整牽引力度及角度，3～6 d后手術。患者均采取持續硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床；患者下移至會陰部與對抗牽引的支點相接觸（接觸點給予凝膠墊襯墊）。A組患肢水平位、健肢屈髖90°、外展70～80°、屈膝90°位；B組雙下肢伸直位固定于牽引支架上，患肢水平位、健肢水平線下25～40°伸直位，構成“剪刀”體位。見圖 1。C臂X線機透視下患肢通過外展牽引、內收、內旋行手法復位。復位滿意后消毒鋪巾，采用3L腦科黏貼手術巾，黏貼巾下方導水管扎口，以便統計術中出血量。于大轉子頂點近端3 cm處向近端延伸行3～5 cm長切口，鈍性分離肌肉暴露大轉子尖，于頂點偏內斜進針、棱錐開口透視確認進針點位置及方位，插入導針后擴口，前傾10～15°植入長度合適的PFNA（蘇州艾迪爾醫療器械有限公司），安裝主釘外導器；拔除導針后，打入螺旋刀片導針，透視確定進針角度及深度，選用合適長度螺旋刀片鎖定，瞄準器下植入遠端螺釘，透視PFNA位置滿意后拔除瞄準器。放置引流管后，逐層閉合切口。
圖1
仰臥“剪刀”體位
Figure1.
The diagram of supine“scissors”position
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規應用抗生素及抗凝藥物，待引流量 <30?mL后拔除引流管，并在康復醫師指導下行被動關節活動及股四頭肌等長功能鍛煉。視骨折類型及內固定情況2～8周后指導患者在助行器輔助下半負重活動。
術后1、2、3、6、12個月定期門診復查。記錄手術切口長度、手術時間、術中透視次數、術中出血量、術中及術后并發癥發生情況、骨折愈合時間；末次隨訪時采用髖關節Harris評分[4]評價臨床療效。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。兩組手術切口長度比較差異無統計學意義（t=1.313，P=0.212）；A組術中出血量、手術時間及術中透視次數均多于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間10～31個月，平均15.3個月。A組1例術后健側肢體肌肉牽拉損傷，5例術后會陰部不適；其余患者無手術相關并發癥。兩組患者骨折愈合時間及末次隨訪時髖關節Harris評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1，圖 2、3。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
圖2
A組患者，女，65歲，摔傷致右側股骨粗隆骨折（AO/ASIF A1型）X線片 ?術前正位 ?術后1周正位 ?術后13個月正側位 ? ?圖 3 B組患者，女，65歲，摔傷致左側股骨粗隆骨折（AO/ASIF A1型）X線片 ?術前正位 ?術后1周正位 ?術后11個月正側位
Figure2.
X-ray films of a 65-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/ASIF A1 type) in group A ?Preoperative anteroposterior radiograph ?Anteroposterior radiograph at 1 week after operation ?Anteroposterior and lateral radiographs at 13 months after operation ? ?Fig. 3 X-ray films of a 65-year-old female patient with left femoral intertrochanteric fracture (AO/ASIF A1 type) in group B ?Preoperative anteroposterior radiograph ?Anteroposterior radiograph at 1 week after operation ?Anteroposterior and lateral radiographs at 11 months after operation
3 討論
3.1 仰臥單腿截石位治療老年股骨粗隆骨折
經典的PFNA微創內固定術是采用牽引床上仰臥單腿截石位[5]，采用此體位擺放是因術中C臂X線機透視可得到滿意的正側位片，術中操作相對簡便且內固定失敗風險低，已在臨床廣泛應用[6]。但健肢髖、膝部外展過大常并發下肢肌肉牽拉傷、會陰部不適感，對于較瘦弱的老年患者還存在健側骨折風險[3]。該體位術中C臂X線機是置于兩腿之間，若健肢屈髖、屈膝外展不充分會影響術中透視，行髖關節正側位切換透視時往往需移動C臂X線機重新調整位置[7]，增加了透視次數、手術時間及術中出血量。
3.2 仰臥“剪刀”體位治療老年股骨粗隆骨折
本研究中，B組采取仰臥雙下肢伸直位手術，通過患肢水平位、健肢水平線下25～40°構成“剪刀”體位，術后無不適；而A組采取單腿截石位，術后1 例健側肢體肌肉牽拉傷，5例會陰部不適；表明相比傳統單腿截石位，“剪刀”體位可避免牽引相關并發癥。“剪刀”體位術中C臂X線機置于體側，擺放好位置后即鎖定剎車避免移動，在切換透視時標記力臂移動、傾斜角度及機器升降調節的數值，無須移動C臂X線機反復調試透視角度。本研究中B組手術時間及透視次數均顯著少于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。PFNA屬于髓內固定，出血量會隨髓腔及軟組織暴露時間的增加而增加，本研究中“剪刀”體位術中出血量顯著少于單腿截石位，我們認為顯性出血量[8]的減少得益于透視次數的減少，進而減少了手術時間[9]。相對于側臥位手術[10]，仰臥“剪刀”體位通過牽引床可長時間維持骨折端復位狀態，既避免了因牽引不到位導致的髖內翻及反復復位增加手術時間[11-12]，又避免了術中X線輻射損傷[13]。仰臥“剪刀”體位唯一不足是，行髖關節側位透視時有骨盆及健側股骨頭遮擋，對C臂X線機透視角度的擺放及術者臨床經驗要求較高。
3.3 仰臥“剪刀”體位手術注意事項
無論選擇哪種體位及術式，手術均應遵循簡便、高效、微創的理念，降低術后并發癥的發生，使患者能早期進行功能鍛煉[14]。通過本研究我們總結以下經驗：①患者入院后牽引體位較為重要，我們通過外展內旋跟骨牽引，床邊透視調整維持牽引方向及力度，通過3～6 d的牽引可減輕患肢肌肉緊張度，降低術中復位難度。②術中透視應配備專業技師，以確保準確把握透視位置及角度，減少手術時間及術中出血量[15]。③C臂X線機位置擺好后即鎖定剎車避免移動，在切換透視時要預先標記各力臂移動、傾斜角度及機器升降調節的數值，可減少手術時間。④術中盡量避免對軟組織及骨膜過多剝離，以減少術后隱性失血[16]，術中患肢輕度外展位可避免髖內翻的發生[17]。⑤C臂X線機主機放置在患者健側旁，在行髖關節側位透視時可前后傾斜多照幾個位置，以協助判斷骨折端及內固定位置。
綜上述，我們認為采用仰臥“剪刀”體位行PFNA內固定治療老年股骨粗隆骨折，具有手術時間短、術中透視及出血少、術后并發癥少等優點，術后髖關節功能優良，療效確切。
