引用本文： 齊勇, 樊粵光, 孫鴻濤. 關節鏡下內減張技術重建膝關節前交叉韌帶的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(2): 138-142. doi: 10.7507/1002-1892.20160028 復制
隨著國內交通及競技體育事業的發展，膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷逐漸增多，成為骨科常見運動損傷。作為維持膝關節穩定性的重要結構，ACL的生物學功能十分重要，其損傷后將嚴重影響患者膝關節功能，并導致膝關節退變加速[1-2]。隨著關節鏡技術的快速發展，關節鏡下重建斷裂的ACL成為公認治療方法[3-5]；但重建術后仍有一定比例患者發生韌帶松弛，關節穩定性再次丟失。因此，如何通過手術方法和技巧的改進使重建韌帶在重塑完成前免受過度外力，并提高韌帶重建愈合效果，是臨床亟需解決的問題之一[6]。2011年3月－2014年9月，我們采用隨機對照研究，比較關節鏡下采用不可吸收愛惜邦縫線行內減張技術解剖單束重建ACL與關節鏡下解剖單束重建ACL的療效，探討內減張技術在手術重建ACL中的臨床意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①有明確外傷史，傷后經體格檢查有明顯膝關節不穩定，MRI示ACL斷裂；②未成年女性年齡>14歲、月經來潮，未成年男性年齡>16歲，成年人年齡<55歲，外傷前無慢性關節疼痛病史；③關節軟骨損傷于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ～Ⅱ級；④無關節周圍骨折病史，無下肢關節畸形；⑤獲完整隨訪。排除標準：①合并有膝關節骨關節炎者；②膝關節多發韌帶損傷。
2011年3月－2014年9月共51例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為兩組，其中26例采用關節鏡下結合內減張技術解剖單束重建ACL（A組），25例采用關節鏡下解剖單束重建ACL（B組）。本研究獲廣東省第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A組：男19例，女7例；年齡14～48歲，平均32.5歲。致傷原因：體育運動損傷15例，交通事故傷8例，其他傷3例。左側16例，右側10例。體質量指數（body mass index，BMI）22.4～25.1 kg/m2，平均23.1 kg/m2。關節軟骨損傷6例，于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ級3例，Ⅱ級3例。術前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性22例。受傷至手術時間1～24個月，平均9.7個月。
B組：男17例，女8例；年齡15～53歲，平均35.8歲。致傷原因：體育運動損傷18例，交通事故傷6例，其他傷1例。左側17例，右側8例。BMI 22.6～26.0 kg/m2，平均23.7 kg/m2。關節軟骨損傷6 例，于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ級4例，Ⅱ級2例。術前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性21例。受傷至手術時間1～36個月，平均10.2個月。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、側別、BMI、關節軟骨損傷患者Outerbridge分級、受傷至手術時間及術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分、KT-1000測量值等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組手術前后各指標比較（1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下取仰臥位，患側大腿根部氣囊止血帶控制下手術。常規建立膝關節前外側入路及低位前內側入路。關節鏡下行關節內全面探查，其中A組半月板損傷8例，行半月板縫合5例、部分切除3例；B組半月板損傷7例，行半月板縫合4例、部分切除3例。兩組均采用自體4 股腘繩肌肌腱（直徑8～9 mm）重建ACL。
B組：關節鏡下清理髁間窩滑膜組織，盡可能保留ACL殘端。通過前內側入路置入ACL股骨導向器，隧道中心點定位于10∶30或13∶30位置（在原股骨足跡的中心），打入導針，4.5 mm空心鉆鉆取隧道，測深后根據隧道長度選擇合適長度袢鋼板，使用與移植物直徑相匹配的隧道鉆鉆取相應深度的股骨隧道，鏡下觀察確認隧道四壁均為骨性結構。通過前內側入路置入ACL脛骨導向器，定位于原ACL脛骨附著殘跡內偏后側（外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內側棘與外側棘連線內1/3的交點），鉆入導針，然后使用相應直徑的脛骨鉆鉆取脛骨隧道。將連接的Endobutton及韌帶自脛骨外口拉入關節內，然后進入股骨隧道，翻袢后收緊脛骨外的肌腱尾端，反復屈伸活動膝關節數十次，鏡下觀察韌帶無關節內撞擊，屈膝45°，脛骨側使用可吸收螺釘固定，同時使用門形釘加強固定。
A組：韌帶的切取、脛骨及股骨隧道鉆取方法同B組，在Endobutton的襻上添加雙股5號愛惜邦不可吸收縫線；然后利用牽引線將Endobutton-肌腱和雙股愛惜邦不可吸收縫線一起拉入關節內，股骨側翻袢固定后，肌腱和愛惜邦不可吸收縫線的尾端一起拉出脛骨隧道外；屈膝45°，脛骨側使用可吸收螺釘固定，門形釘加強固定后將愛惜邦不可吸收縫線在門形釘上打結固定。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組術后處理方法相同。術后患膝冰敷48 h，早期鍛煉股四頭肌及腘繩肌肌力，佩戴支具8周。膝關節屈伸活動范圍4周內0～90°，6～8周恢復正常。術后4周開始部分負重，6周后完全負重，12周后允許慢跑，6個月后可參加非接觸性體育活動。
術后3、6、12個月定期隨訪，以術后12個月手術取出內固定門形釘作為隨訪終點。進行KT-1000測量膝關節前向穩定性，采用IKDC評分及Lysholm評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未發生關節內感染，無下肢深靜脈血栓形成及血管神經損傷等并發癥發生。術后前抽屜試驗及Lachman試驗均轉為陰性。所有患者均獲12個月隨訪。均行二次關節鏡檢查，見韌帶連續性良好、組織覆蓋良好，重建韌帶無再次斷裂發生，膝關節活動度無受限；復查MRI提示韌帶與骨隧道均愈合良好。見圖 1。
圖1
A組患者，男，37歲，體育運動損傷致左膝關節ACL斷裂 ?術前MRI ?術中關節鏡下見斷裂ACL ?編織好的4股腘繩肌肌腱及減張用的5號愛惜邦不可吸收縫線 ?關節鏡下見重建后的ACL ?術后12個月二次關節鏡檢查示重建韌帶愈合良好，表面為滑膜完整覆蓋，張力良好 ?術后12個月MRI示腱-骨愈合良好
Figure1.
A 37-year-old male patient with left ACL rupture caused by sports in group A ?Preoperative MRI ?Arthroscopy finding,showing ACL rupture ?Four strands of weaved hamstring tendon and 5# Ethibond sutures ?The reconstructed ACL under arthroscopy ?The reconstructed ligament healed well and was completely covered with a synovial tissue,and the tension was good at 12 months after operation under arthroscopy ?MRI at 12 months after operation,showing good healing of tendon-bone
術后3、6、12個月兩組患者KT-1000測量值、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3、12個月兩組間比較IKDC評分及Lysholm評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月A組IKDC評分及Lysholm評分均優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較KT-1000測量值除術后3個月差異無統計學意義（P>0.05）外，術后6、12個月A組均顯著優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
3 討論
3.1 移植腘繩肌肌腱的生物學變化
重建ACL的腘繩肌肌腱需經歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代、塑形等過程，最后成為與ACL生物特性相似的替代韌帶，這一重塑過程類似于骨移植后的重塑，再血管化需要近半年時間[7-8]。移植的腘繩肌肌腱只有與骨隧道達到腱-骨愈合后，移植物才能發揮其持久穩定膝關節的作用。Rodeo等[7]及Goradia等[9]分別進行了不同動物體內實驗研究，發現術后12周移植物與隧道壁之間沿應力牽扯方向有連續膠原纖維形成，術后24～26周這種膠原纖維的成熟過程完成，同時腱周骨小梁明顯塑形。以上研究表明肌腱移植物與骨隧道的愈合需要較長時間，提示術后康復訓練不能過于積極[10]。
在移植的腘繩肌發生重塑過程中，腘繩肌的強度和彈性模量在肌腱壞死和韌帶化過程中發生一急劇降低然后逐漸反彈的過程，該過程約需1年時間。移植物強度降低的最低點可能僅為其初始強度的20%左右，反彈后其強度也只能恢復至初始強度的40%～70%[11-12]。因此，從生物力學角度講，雖然多股腘繩肌肌腱的初始強度均能滿足ACL重建對移植物的要求，但在移植物韌帶化后最終的強度和彈性模量并不能達到正常ACL的標準，這可能是臨床上部分患者ACL重建后膝關節穩定性恢復不佳的原因[13-14]。如何在移植肌腱發生再血管化、重塑的過程中最大程度獲得保護，增加重建韌帶的最終強度和彈性模量，是值得進一步研究的方向。例如，有研究者嘗試在腱-骨結合處使用含鎂的黏合劑、BMSCs及富血小板血漿等促進移植韌帶的愈合和重建[15-17]。
3.2 內減張技術及其優點
由于自體、同種異體或人工韌帶移植物都要被受區局部組織“爬行替代”才能長久替代原韌帶功能，因此無論是單束重建還是更為復雜的雙束重建、多束重建，如果未在良好保護下順利完成重建，則很難獲得良好的長期效果。如何更好地促進和保護爬行替代過程順利完成是獲得良好遠期功能的關鍵。重建韌帶在膝關節運動承受力量時存在牽張應力，因此在韌帶完成重塑前缺少保護的情況下，可能導致韌帶被拉長甚至發生斷裂。有研究[18]報道使用內減張技術處理后交叉韌帶重建，結果顯示該技術能夠預防重建韌帶被拉長，從而提高臨床療效。我們從2011年將該技術應用于ACL重建術中，臨床隨訪膝關節功能優良。結果顯示，術后3個月兩組IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000測量值比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮是因術后3個月內患者尚處于術后康復階段，患者膝關節負重較少，因此膝關節內重建的韌帶承重較小。3個月后患者逐漸增加了運動量，重建韌帶開始增加承重，由于受到持續的牽張應力，導致未行減張處理的B組韌帶承受更多牽張應力，出現韌帶被動拉伸，而給予內減張處理的A組患者則得到相應保護，因此在術后6、12個月時KT-1000測量值A組優于B組。但術后12個月時兩組膝關節功能IKDC評分及Lysholm評分并無明顯差異，考慮與患者運動逐漸恢復后，下肢隨著肌力逐漸恢復，其膝關節動態穩定性也得到改善有關。
關節鏡下重建ACL時給予內減張技術處理具有以下優點：①不增加手術難度，僅需在原手術技術上多增加1條愛惜邦不可吸收縫線；②不明顯增加患者經濟負擔；③采用內減張技術重建ACL術后能夠起到韌帶保護作用，近期效果良好。
綜上述，本研究發現采用內減張技術可在一定程度上通過分擔張力負荷，減輕重建韌帶在重塑中承受的張力，改善膝關節穩定性。目前該技術報道較少，其遠期效果有待進一步大樣本長期隨訪研究明確。
隨著國內交通及競技體育事業的發展，膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷逐漸增多，成為骨科常見運動損傷。作為維持膝關節穩定性的重要結構，ACL的生物學功能十分重要，其損傷后將嚴重影響患者膝關節功能，并導致膝關節退變加速[1-2]。隨著關節鏡技術的快速發展，關節鏡下重建斷裂的ACL成為公認治療方法[3-5]；但重建術后仍有一定比例患者發生韌帶松弛，關節穩定性再次丟失。因此，如何通過手術方法和技巧的改進使重建韌帶在重塑完成前免受過度外力，并提高韌帶重建愈合效果，是臨床亟需解決的問題之一[6]。2011年3月－2014年9月，我們采用隨機對照研究，比較關節鏡下采用不可吸收愛惜邦縫線行內減張技術解剖單束重建ACL與關節鏡下解剖單束重建ACL的療效，探討內減張技術在手術重建ACL中的臨床意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①有明確外傷史，傷后經體格檢查有明顯膝關節不穩定，MRI示ACL斷裂；②未成年女性年齡>14歲、月經來潮，未成年男性年齡>16歲，成年人年齡<55歲，外傷前無慢性關節疼痛病史；③關節軟骨損傷于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ～Ⅱ級；④無關節周圍骨折病史，無下肢關節畸形；⑤獲完整隨訪。排除標準：①合并有膝關節骨關節炎者；②膝關節多發韌帶損傷。
2011年3月－2014年9月共51例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為兩組，其中26例采用關節鏡下結合內減張技術解剖單束重建ACL（A組），25例采用關節鏡下解剖單束重建ACL（B組）。本研究獲廣東省第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
A組：男19例，女7例；年齡14～48歲，平均32.5歲。致傷原因：體育運動損傷15例，交通事故傷8例，其他傷3例。左側16例，右側10例。體質量指數（body mass index，BMI）22.4～25.1 kg/m2，平均23.1 kg/m2。關節軟骨損傷6例，于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ級3例，Ⅱ級3例。術前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性22例。受傷至手術時間1～24個月，平均9.7個月。
B組：男17例，女8例；年齡15～53歲，平均35.8歲。致傷原因：體育運動損傷18例，交通事故傷6例，其他傷1例。左側17例，右側8例。BMI 22.6～26.0 kg/m2，平均23.7 kg/m2。關節軟骨損傷6 例，于關節鏡下表現為OuterbridgeⅠ級4例，Ⅱ級2例。術前前抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗陽性21例。受傷至手術時間1～36個月，平均10.2個月。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、側別、BMI、關節軟骨損傷患者Outerbridge分級、受傷至手術時間及術前國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分、Lysholm評分、KT-1000測量值等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組手術前后各指標比較（1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫生完成。患者均于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下取仰臥位，患側大腿根部氣囊止血帶控制下手術。常規建立膝關節前外側入路及低位前內側入路。關節鏡下行關節內全面探查，其中A組半月板損傷8例，行半月板縫合5例、部分切除3例；B組半月板損傷7例，行半月板縫合4例、部分切除3例。兩組均采用自體4 股腘繩肌肌腱（直徑8～9 mm）重建ACL。
B組：關節鏡下清理髁間窩滑膜組織，盡可能保留ACL殘端。通過前內側入路置入ACL股骨導向器，隧道中心點定位于10∶30或13∶30位置（在原股骨足跡的中心），打入導針，4.5 mm空心鉆鉆取隧道，測深后根據隧道長度選擇合適長度袢鋼板，使用與移植物直徑相匹配的隧道鉆鉆取相應深度的股骨隧道，鏡下觀察確認隧道四壁均為骨性結構。通過前內側入路置入ACL脛骨導向器，定位于原ACL脛骨附著殘跡內偏后側（外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁間內側棘與外側棘連線內1/3的交點），鉆入導針，然后使用相應直徑的脛骨鉆鉆取脛骨隧道。將連接的Endobutton及韌帶自脛骨外口拉入關節內，然后進入股骨隧道，翻袢后收緊脛骨外的肌腱尾端，反復屈伸活動膝關節數十次，鏡下觀察韌帶無關節內撞擊，屈膝45°，脛骨側使用可吸收螺釘固定，同時使用門形釘加強固定。
A組：韌帶的切取、脛骨及股骨隧道鉆取方法同B組，在Endobutton的襻上添加雙股5號愛惜邦不可吸收縫線；然后利用牽引線將Endobutton-肌腱和雙股愛惜邦不可吸收縫線一起拉入關節內，股骨側翻袢固定后，肌腱和愛惜邦不可吸收縫線的尾端一起拉出脛骨隧道外；屈膝45°，脛骨側使用可吸收螺釘固定，門形釘加強固定后將愛惜邦不可吸收縫線在門形釘上打結固定。
1.4 術后處理及隨訪指標
兩組術后處理方法相同。術后患膝冰敷48 h，早期鍛煉股四頭肌及腘繩肌肌力，佩戴支具8周。膝關節屈伸活動范圍4周內0～90°，6～8周恢復正常。術后4周開始部分負重，6周后完全負重，12周后允許慢跑，6個月后可參加非接觸性體育活動。
術后3、6、12個月定期隨訪，以術后12個月手術取出內固定門形釘作為隨訪終點。進行KT-1000測量膝關節前向穩定性，采用IKDC評分及Lysholm評分評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，未發生關節內感染，無下肢深靜脈血栓形成及血管神經損傷等并發癥發生。術后前抽屜試驗及Lachman試驗均轉為陰性。所有患者均獲12個月隨訪。均行二次關節鏡檢查，見韌帶連續性良好、組織覆蓋良好，重建韌帶無再次斷裂發生，膝關節活動度無受限；復查MRI提示韌帶與骨隧道均愈合良好。見圖 1。
圖1
A組患者，男，37歲，體育運動損傷致左膝關節ACL斷裂 ?術前MRI ?術中關節鏡下見斷裂ACL ?編織好的4股腘繩肌肌腱及減張用的5號愛惜邦不可吸收縫線 ?關節鏡下見重建后的ACL ?術后12個月二次關節鏡檢查示重建韌帶愈合良好，表面為滑膜完整覆蓋，張力良好 ?術后12個月MRI示腱-骨愈合良好
Figure1.
A 37-year-old male patient with left ACL rupture caused by sports in group A ?Preoperative MRI ?Arthroscopy finding,showing ACL rupture ?Four strands of weaved hamstring tendon and 5# Ethibond sutures ?The reconstructed ACL under arthroscopy ?The reconstructed ligament healed well and was completely covered with a synovial tissue,and the tension was good at 12 months after operation under arthroscopy ?MRI at 12 months after operation,showing good healing of tendon-bone
術后3、6、12個月兩組患者KT-1000測量值、IKDC評分及Lysholm評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間差異均無統計學意義（P>0.05）。術后3、12個月兩組間比較IKDC評分及Lysholm評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后6個月A組IKDC評分及Lysholm評分均優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較KT-1000測量值除術后3個月差異無統計學意義（P>0.05）外，術后6、12個月A組均顯著優于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
3 討論
3.1 移植腘繩肌肌腱的生物學變化
重建ACL的腘繩肌肌腱需經歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代、塑形等過程，最后成為與ACL生物特性相似的替代韌帶，這一重塑過程類似于骨移植后的重塑，再血管化需要近半年時間[7-8]。移植的腘繩肌肌腱只有與骨隧道達到腱-骨愈合后，移植物才能發揮其持久穩定膝關節的作用。Rodeo等[7]及Goradia等[9]分別進行了不同動物體內實驗研究，發現術后12周移植物與隧道壁之間沿應力牽扯方向有連續膠原纖維形成，術后24～26周這種膠原纖維的成熟過程完成，同時腱周骨小梁明顯塑形。以上研究表明肌腱移植物與骨隧道的愈合需要較長時間，提示術后康復訓練不能過于積極[10]。
在移植的腘繩肌發生重塑過程中，腘繩肌的強度和彈性模量在肌腱壞死和韌帶化過程中發生一急劇降低然后逐漸反彈的過程，該過程約需1年時間。移植物強度降低的最低點可能僅為其初始強度的20%左右，反彈后其強度也只能恢復至初始強度的40%～70%[11-12]。因此，從生物力學角度講，雖然多股腘繩肌肌腱的初始強度均能滿足ACL重建對移植物的要求，但在移植物韌帶化后最終的強度和彈性模量并不能達到正常ACL的標準，這可能是臨床上部分患者ACL重建后膝關節穩定性恢復不佳的原因[13-14]。如何在移植肌腱發生再血管化、重塑的過程中最大程度獲得保護，增加重建韌帶的最終強度和彈性模量，是值得進一步研究的方向。例如，有研究者嘗試在腱-骨結合處使用含鎂的黏合劑、BMSCs及富血小板血漿等促進移植韌帶的愈合和重建[15-17]。
3.2 內減張技術及其優點
由于自體、同種異體或人工韌帶移植物都要被受區局部組織“爬行替代”才能長久替代原韌帶功能，因此無論是單束重建還是更為復雜的雙束重建、多束重建，如果未在良好保護下順利完成重建，則很難獲得良好的長期效果。如何更好地促進和保護爬行替代過程順利完成是獲得良好遠期功能的關鍵。重建韌帶在膝關節運動承受力量時存在牽張應力，因此在韌帶完成重塑前缺少保護的情況下，可能導致韌帶被拉長甚至發生斷裂。有研究[18]報道使用內減張技術處理后交叉韌帶重建，結果顯示該技術能夠預防重建韌帶被拉長，從而提高臨床療效。我們從2011年將該技術應用于ACL重建術中，臨床隨訪膝關節功能優良。結果顯示，術后3個月兩組IKDC評分、Lysholm評分及KT-1000測量值比較差異無統計學意義（P>0.05），考慮是因術后3個月內患者尚處于術后康復階段，患者膝關節負重較少，因此膝關節內重建的韌帶承重較小。3個月后患者逐漸增加了運動量，重建韌帶開始增加承重，由于受到持續的牽張應力，導致未行減張處理的B組韌帶承受更多牽張應力，出現韌帶被動拉伸，而給予內減張處理的A組患者則得到相應保護，因此在術后6、12個月時KT-1000測量值A組優于B組。但術后12個月時兩組膝關節功能IKDC評分及Lysholm評分并無明顯差異，考慮與患者運動逐漸恢復后，下肢隨著肌力逐漸恢復，其膝關節動態穩定性也得到改善有關。
關節鏡下重建ACL時給予內減張技術處理具有以下優點：①不增加手術難度，僅需在原手術技術上多增加1條愛惜邦不可吸收縫線；②不明顯增加患者經濟負擔；③采用內減張技術重建ACL術后能夠起到韌帶保護作用，近期效果良好。
綜上述，本研究發現采用內減張技術可在一定程度上通過分擔張力負荷，減輕重建韌帶在重塑中承受的張力，改善膝關節穩定性。目前該技術報道較少，其遠期效果有待進一步大樣本長期隨訪研究明確。
