引用本文： 熊炳鈞, 譚秋雯, 呂青. 自體脂肪移植在乳房修復重建中的應用與研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 123-128. doi: 10.7507/1002-1892.20160025 復制
自19世紀90年代Neuber及Crerny首次將自體脂肪用于面部損傷以及乳房全切術后修復重建以來，自體脂肪移植經歷了漫長的發展歷程[1-2]。近年隨著吸脂手術的標準化以及醫學界對脂肪細胞和脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）生物學特性認識的不斷加深，自體脂肪移植再次成為研究熱點。
自體脂肪具有來源廣泛、無異物反應、觸感柔軟等優點，被認為是理想的組織填充物。自體脂肪移植適應證包括乳房瘢痕攣縮修復、乳癌術后乳房重建、外傷后修復、乳頭重建等[3-4]。然而，采用自體脂肪移植修復重建乳房仍存在遠期效果不穩定、術后可能出現乳房影像學改變等問題，且由于組織缺損大，脂肪移植在全乳再造中的應用相對受限。此外，自體脂肪移植的腫瘤安全性也亟待進一步證明。現就近年自體脂肪移植在乳房修復重建中的應用和研究進展作一綜述。
1 自體脂肪供區選擇
自體脂肪供區主要包括腹部、大腿內側、臀部、大臂和后頸。研究表明，不同部位脂肪移植效果無顯著差異[5]。Small等[6]對46例選擇腹部脂肪和27例選擇大腿內側脂肪進行乳房修復重建的患者進行比較研究，術后16、49、140 d 乳房三維掃描結果顯示，各時間點兩組剩余脂肪量差異均無統計學意義。因乳房修復重建所需脂肪量較大，選擇供區時應充分考慮患者年齡、體形和意愿等因素，以達到最佳整體美容效果。近期一項美國整形外科醫生的調查顯示，因抽取腹部脂肪有利于塑形美體，且手術過程中無需變動體位，所以常選擇腹部作為脂肪供區[7]。
2 自體脂肪注射技術及注射量
與其他部位不同，乳房血供相對較少且結構松散，這一特性導致了脂肪移植后吸收率及相關并發癥發生率均較高。移植脂肪需要與受區組織更廣泛接觸，才能獲得充分的營養和制動。目前認為只有距離微血管2 mm以內的脂肪顆粒才能成活[8]。因
此提倡在脂肪注射過程中，選擇細針多通道、多層次、多方向、均勻分散地將微小脂肪團塊注射至受區皮下和胸肌下，以達到最大表面積/體積比，注射過程中注意邊退針邊注射，使脂肪組織獲得更豐富血供，降低壞死發生率，達到滿意修復重建效果[9]。脂肪注射速度也不宜過快，研究顯示慢速（0.5～ 1.0mL/ s）注射后，其成活率較快速（3～5mL/ s）注射顯著增高，這與脂肪團塊移植過程中受到的剪切力相關[10]。
除注射技術外，脂肪注射量也可能影響其成活。Choi等[11]研究發現，乳房修復重建中脂肪注射較多（平均155 mL）時吸收更慢，術后可以獲得更好治療效果。Del Vecchio等[12]的研究引入了移植容量比（即移植脂肪體積與受區組織體積比）這一概念，通過三維成像計算30例接受大體積脂肪移植患者移植容量比，結果顯示術后12個月移植容量比超過1個均值標準差者脂肪成活率較移植量容量比低于1個均值標準差者低。目前，對于乳房脂肪移植量尚無統一標準，為明確移植量對成活率的影響，還需要更多的基礎和臨床應用研究來明確脂肪移植后的生理學變化。
3 乳房切除術后脂肪移植修復重建方法
乳房切除術是乳癌局部治療的重要手段，但會導致乳房缺損和皮膚缺失，使術后胸壁血供、皮膚面積和皮下組織量明顯不足，限制了脂肪注射量，影響術后效果。雖有學者主張通過多次小劑量注射逐步重建乳房[13]，但目前單純自體脂肪移植行全乳再造仍相對困難。
為解決上述問題，Khouri等[14]介紹了一種聯合BRAVA體外預擴張器的乳房重建技術。BRAVA體外預擴張器是一種非手術的體外負壓吸引器，通過在術前對雙側乳房進行長時間負壓（—3.99～ —1.99kPa）吸引，利用張力作用達到增加皮膚面積、誘導胸壁皮下組織和血管增生的效果，為移植脂肪提供更大的受區和更有利的生長環境[14]。有研究顯示，佩戴體外擴張器10周，可以使健康乳房體積增加約98%，MRI顯示佩戴后乳房內脂肪和纖維腺體組織成比例增加[15]。近期的臨床研究也充分肯定了BRAVA體外預擴張器在乳癌術后自體脂肪移植重建乳房中的作用。Mestak等[16]對1例擬行雙側乳房切除患者在術前2個月行體外預擴張，每天佩戴BRAVA體外預擴張器12 h；乳房切除術后患者胸壁皮膚明顯松弛，皮下組織量顯著增加；患者接受了3 次大劑量脂肪移植（左乳790 mL，右乳840 mL），術后4個月乳房外形和觸感良好，無相關并發癥發生。Uda等[17]對6例行全乳切除術患者，采用BRAVA體外預擴張器輔助自體脂肪移植重建，切除術后患者分別注射脂肪1～4次，平均注射量256 mL/次，均獲得了理想的乳房外形。Ho等[18]評價了45例BRAVA體外預擴張器輔助自體脂肪移植修復重建乳房的效果，擴張后脂肪注射量達205～1 165 mL，患者對術后效果均滿意。Ho等認為BRAVA體外預擴張器能顯著改善胸壁組織量不足的問題，為后期脂肪移植提供了更好的受區環境，從而增加了脂肪注射量，提高了修復重建效果。
部分乳癌患者在乳房切除術后還需接受胸壁放療，放療又會導致胸壁皮膚菲薄、攣縮以及皮下組織和血管進一步缺損。既往研究已證明，在照射區進行脂肪移植可以顯著改善放療區域皮膚的厚度和質量[19]，但放療區域皮膚攣縮、張力較大，無法進行大劑量脂肪注射，同時由于皮下組織和血管缺失，單純脂肪移植后不易成活。針對這類患者，有學者嘗試采用自體脂肪移植聯合內擴張器重建乳房。Serra-Renom等[20]在內鏡輔助下于患者胸大肌下放置擴張器進行組織擴張，并在胸壁上部進行小劑量脂肪移植重建乳房尾部和乳溝，待胸壁組織容量增加后行二次手術替換擴張器為永久性假體，并進行后續脂肪移植，調節乳房外形及重建乳頭、乳暈。Salgarello等[21]介紹的乳房重建方法與前者類似，不同之處在于先行1～3次小劑量脂肪注射松解瘢痕、增加胸壁厚度，3個月后再行擴張器植入、假體置換和乳頭、乳暈再造。研究表明，自體脂肪移植聯合內擴張器重建較單純假體重建或自體組織移植重建成功率高，且能獲得更自然的乳房外形，同時也能有效避免感染、包膜攣縮和假體外露等并發癥的發生[20-22]。
除自體脂肪移植聯合內擴張器重建乳房外，也有學者嘗試了自體皮瓣聯合自體脂肪移植的重建方法，即在使用皮瓣一期重建乳房后，通過脂肪移植進行二期乳房外形修復和調整[23-24]。Laporta等[23]報道了20例患者一期行腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房，術后6個月行二期自體脂肪移植修復乳房；二期術后患者均獲隨訪，中位隨訪時間23個月，患者乳房體積均較一期皮瓣重建后增加，外形進一步改善，且無術后并發癥、腫瘤復發和影像學異常，患者對術后效果滿意。自體皮瓣聯合脂肪移植重建的優勢在于皮瓣和脂肪組織均是自體組織，一期皮瓣重建乳房可以提供足夠的皮下空間，從而增加脂肪注射量和成活率，后期脂肪移植則進一步增加了乳房的體積，改善了觸感。這種重建方法主要適用于乳癌術后局部組織缺損嚴重和皮瓣體積不足、難以通過單純皮瓣或脂肪重建的患者[23-24]。
4 自體脂肪移植重建乳房療效
目前，自體脂肪移植存在的主要問題是術后脂肪體積不易維持，乳房外形不穩定。一項對20例接受假體聯合自體脂肪移植重建乳房的患者滿意度調查顯示，術后第6個月患者平均滿意度較第1個月明顯下降[25]。Choi等[11]對123例不同類型乳癌術后選擇自體脂肪移植重建的患者進行乳房三維掃描，保乳術后脂肪移植重建、植入物聯合脂肪移植重建和脂肪移植全乳重建術后140 d的移植脂肪剩余量分別為56.3%、42.2%和31.4%。從總體上看，雖然存在不同程度的脂肪吸收，但各類型脂肪移植重建后仍能獲得外形自然、逼真和觸感柔軟的乳房，患者滿意度也較高[16, 18, 20-21, 24, 26]。
5 自體脂肪移植重建的并發癥及術后影像學改變
自體脂肪移植重建乳房術后并發癥發生率較低。Claro等[4]統計了4601例接受自體脂肪移植（3646例為乳房缺損修復或乳房重建）患者的并發癥發生情況，并發癥總發生率僅為3.4%，其中最常見并發癥為局部結節，之后依次為感染、皮膚感覺減退、血腫、術后疼痛等。Kaoutzanis等[26]統計了167例乳房全切后自體脂肪移植重建術后并發癥發生情況，僅1例發生輕微切口感染。Choi等[11]研究顯示，123例各類型乳癌術后自體脂肪移植重建患者均無并發癥發生。
脂肪移植后乳房可能出現X線片或超聲影像學改變，如囊腫、微鈣化、脂肪結節等[4, 27]。自體脂肪移植術后的影像學改變發生率與其他乳腺手術相當。Rubin等[28]對27例行乳房自體脂肪移植者和23例行乳房縮小術者于術后1年行X線片檢查，發現兩組油脂囊腫和鈣化灶檢出率無顯著差異，且乳房縮小術組發現需活檢明確性質的高密度影顯著增加。Pinell-White等[29]的回顧性研究中，51例乳房全切術后自體脂肪移植重建患者的影像學檢查異常率（43.1%）和活檢率（17.6%）均高于非脂肪移植重建患者（29.4%、7.8%），但差異無統計學意義。既往觀點認為，乳房脂肪移植后的影像學異常會影響腫瘤的檢出，但目前普遍認為借助多種檢測手段，絕大部分脂肪移植術后的良性影像學改變是可以與惡性腫瘤相鑒別的，當出現可疑影像學表現（如成簇微鈣化灶等）時應行組織活檢加以明確[30-31]。
6 乳癌術后自體脂肪移植的腫瘤安全性
因脂肪細胞對惡性腫瘤細胞具有促生長作用，所以乳癌術后采用自體脂肪移植重建乳房的腫瘤安全性一直是關注焦點[32-33]。但有研究發現脂肪細胞分泌的脂連蛋白可以通過脂連蛋白受體作用于腫瘤細胞，降低腫瘤細胞的增殖速度[34-35]。因此，脂肪細胞在腫瘤發生、發展過程中的作用尚無定論 [36]。
近年有關評估乳癌術后自體脂肪移植重建的腫瘤風險的臨床研究相對較少，但已有研究報道的腫瘤復發率均較低。Rietjens等[37]對158例接受乳癌術后自體脂肪移植重建者平均隨訪18個月，僅1例（0.6%）局部復發，且該例患者在接受脂肪移植前已有局部復發史，因此脂肪移植與腫瘤復發關系尚不能明確。Brenelli等[38]的前瞻性研究顯示，保乳術后自體脂肪移植修復患者局部復發率為4%（3/75），未高于總體人口復發率。Petit等[39]回顧性研究（中位隨訪56個月）發現，與未接受脂肪移植患者相比，321例乳癌術后接受脂肪移植重建乳房的患者腫瘤復發率無增加；但其中上皮內瘤變患者局部腫瘤復發率是未接受脂肪移植患者的6倍。這一現象在腫瘤Ki-67>14、接受乳房部分切除術的患者中更明顯[40]。另外大宗病例研究表明，乳癌術后自體脂肪移植修復重建后的腫瘤復發率和總體人口復發率無顯著差異[41-43]，但由于缺乏長期前瞻性臨床試驗，乳癌術后自體脂肪移植重建乳房的腫瘤安全性仍值得進一步探討。美國整形外科醫師協會建議對于存在乳腺腫瘤高度風險（如有乳腺腫瘤病史、家族史，BRCA-1、BRCA-2基因陽性）的患者，應慎重選擇自體脂肪移植 [44]。
7 乳房脂肪移植修復重建的研究方向
限制脂肪移植臨床應用的重要因素之一是術后脂肪吸收率高，修復效果不易維持。為了提高移植脂肪的成活率，改善遠期效果，學者們嘗試了不同方法，比較有潛力的方法有富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）輔助脂肪移植和細胞輔助脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）。
7.1 PRP
PRP是一種從血液中提取的含有高濃度血小板的血漿，其含有高濃度的各類生長因子，如PDGF、TGF-β等。這些生長因子均有利于組織的血管化和細胞增殖，能提高移植脂肪的成活率[45]。此外，PRP也具有促進ADSCs分化的作用[46]。2012年，Gentile等[47]對23例乳房缺損患者進行了不同方式的脂肪移植修復，術后12個月，50%PRP輔助脂肪移植術后脂肪成活率為69%，基質血管成分（stromal vascular fraction，SVF）輔助脂肪移植成活率為63%，單純Coleman法脂肪移植成活率僅為39%。Gentile等[48]的另一項研究顯示，50例乳房缺損患者在接受50%PRP輔助脂肪移植修復乳房后1年，脂肪成活率達69%，單純脂肪移植修復僅為39%。提示PRP可顯著提高脂肪成活率，改善脂肪移植后的遠期效果。同時PRP具有取材容易、操作簡便等優點，具有大規模臨床應用的潛力[49]。
7.2 CAL
CAL是基于ADSCs的研究成果和Yoshimura提出的ADSCs替代學說發展而來[50]，旨在將更多的ADSCs注射至受區，充分發揮ADSCs的內分泌功能和分化潛能，從而改善移植后的脂肪成活率和血管化[51]。CAL可以是從部分脂肪顆粒中分離出的富含ADSCs的SVF，與脂肪顆粒混合后注射（SVF輔助脂肪移植）；也可以是將自身ADSCs進行體外擴增后再復合脂肪進行注射（ADSCs輔助脂肪移植）[52-53]，其能顯著提高脂肪成活率。K?lle等[53]的臨床試驗中，將濃度為20×106個/mL的體外擴增ADSCs混合至脂肪內，并注射于受試者的上臂皮下組織，術后121 d MRI檢測發現試驗組脂肪成活率達80.9%，而未混合ADSCs的對照組成活率僅為16.3%。Yoshimura等[54]對15例乳房假體植入后包膜攣縮患者進行了CAL修復，術后12個月隨訪見修復效果良好，且無術后并發癥發生和影像學異常。Pérez- Cano等[55]報道了多中心臨床試驗結果，67例行保乳術患者采用ADSCs輔助脂肪移植修復重建乳房，術后12個月均獲得良好乳房外形，且無腫瘤復發。
CAL作為一種細胞輔助治療手段，不僅能有效提高脂肪成活率，對瘢痕、放療后、燒傷和營養較差組織也有明顯改善和治療作用[56-57]。CAL在修復重建領域顯示出巨大潛力，然而這項技術操作相對繁瑣、費時且花費較高，并且由于ADSCs存在潛在加速腫瘤發生和進展的風險，其腫瘤安全性還需進一步驗證[58]。
8 總結及展望
自體脂肪移植是一種規范、有效的修復重建乳房手段。乳癌術后患者由于組織缺損較大，單純使用假體或自體組織進行全乳重建較困難，自體脂肪移植可聯合多種方式進行乳房重建。脂肪移植后并發癥和影像學異常發生率相對較低，且乳腺影像學變化基本能與惡性腫瘤影像學表現相區別。但由于缺少長期隨訪數據和大樣本臨床對照研究，脂肪移植的腫瘤安全性仍值得討論。PRP輔助脂肪移植和CAL作為新的移植技術，在乳房修復重建領域擁有巨大潛力，值得進一步深入研究。
自19世紀90年代Neuber及Crerny首次將自體脂肪用于面部損傷以及乳房全切術后修復重建以來，自體脂肪移植經歷了漫長的發展歷程[1-2]。近年隨著吸脂手術的標準化以及醫學界對脂肪細胞和脂肪來源干細胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）生物學特性認識的不斷加深，自體脂肪移植再次成為研究熱點。
自體脂肪具有來源廣泛、無異物反應、觸感柔軟等優點，被認為是理想的組織填充物。自體脂肪移植適應證包括乳房瘢痕攣縮修復、乳癌術后乳房重建、外傷后修復、乳頭重建等[3-4]。然而，采用自體脂肪移植修復重建乳房仍存在遠期效果不穩定、術后可能出現乳房影像學改變等問題，且由于組織缺損大，脂肪移植在全乳再造中的應用相對受限。此外，自體脂肪移植的腫瘤安全性也亟待進一步證明。現就近年自體脂肪移植在乳房修復重建中的應用和研究進展作一綜述。
1 自體脂肪供區選擇
自體脂肪供區主要包括腹部、大腿內側、臀部、大臂和后頸。研究表明，不同部位脂肪移植效果無顯著差異[5]。Small等[6]對46例選擇腹部脂肪和27例選擇大腿內側脂肪進行乳房修復重建的患者進行比較研究，術后16、49、140 d 乳房三維掃描結果顯示，各時間點兩組剩余脂肪量差異均無統計學意義。因乳房修復重建所需脂肪量較大，選擇供區時應充分考慮患者年齡、體形和意愿等因素，以達到最佳整體美容效果。近期一項美國整形外科醫生的調查顯示，因抽取腹部脂肪有利于塑形美體，且手術過程中無需變動體位，所以常選擇腹部作為脂肪供區[7]。
2 自體脂肪注射技術及注射量
與其他部位不同，乳房血供相對較少且結構松散，這一特性導致了脂肪移植后吸收率及相關并發癥發生率均較高。移植脂肪需要與受區組織更廣泛接觸，才能獲得充分的營養和制動。目前認為只有距離微血管2 mm以內的脂肪顆粒才能成活[8]。因
此提倡在脂肪注射過程中，選擇細針多通道、多層次、多方向、均勻分散地將微小脂肪團塊注射至受區皮下和胸肌下，以達到最大表面積/體積比，注射過程中注意邊退針邊注射，使脂肪組織獲得更豐富血供，降低壞死發生率，達到滿意修復重建效果[9]。脂肪注射速度也不宜過快，研究顯示慢速（0.5～ 1.0mL/ s）注射后，其成活率較快速（3～5mL/ s）注射顯著增高，這與脂肪團塊移植過程中受到的剪切力相關[10]。
除注射技術外，脂肪注射量也可能影響其成活。Choi等[11]研究發現，乳房修復重建中脂肪注射較多（平均155 mL）時吸收更慢，術后可以獲得更好治療效果。Del Vecchio等[12]的研究引入了移植容量比（即移植脂肪體積與受區組織體積比）這一概念，通過三維成像計算30例接受大體積脂肪移植患者移植容量比，結果顯示術后12個月移植容量比超過1個均值標準差者脂肪成活率較移植量容量比低于1個均值標準差者低。目前，對于乳房脂肪移植量尚無統一標準，為明確移植量對成活率的影響，還需要更多的基礎和臨床應用研究來明確脂肪移植后的生理學變化。
3 乳房切除術后脂肪移植修復重建方法
乳房切除術是乳癌局部治療的重要手段，但會導致乳房缺損和皮膚缺失，使術后胸壁血供、皮膚面積和皮下組織量明顯不足，限制了脂肪注射量，影響術后效果。雖有學者主張通過多次小劑量注射逐步重建乳房[13]，但目前單純自體脂肪移植行全乳再造仍相對困難。
為解決上述問題，Khouri等[14]介紹了一種聯合BRAVA體外預擴張器的乳房重建技術。BRAVA體外預擴張器是一種非手術的體外負壓吸引器，通過在術前對雙側乳房進行長時間負壓（—3.99～ —1.99kPa）吸引，利用張力作用達到增加皮膚面積、誘導胸壁皮下組織和血管增生的效果，為移植脂肪提供更大的受區和更有利的生長環境[14]。有研究顯示，佩戴體外擴張器10周，可以使健康乳房體積增加約98%，MRI顯示佩戴后乳房內脂肪和纖維腺體組織成比例增加[15]。近期的臨床研究也充分肯定了BRAVA體外預擴張器在乳癌術后自體脂肪移植重建乳房中的作用。Mestak等[16]對1例擬行雙側乳房切除患者在術前2個月行體外預擴張，每天佩戴BRAVA體外預擴張器12 h；乳房切除術后患者胸壁皮膚明顯松弛，皮下組織量顯著增加；患者接受了3 次大劑量脂肪移植（左乳790 mL，右乳840 mL），術后4個月乳房外形和觸感良好，無相關并發癥發生。Uda等[17]對6例行全乳切除術患者，采用BRAVA體外預擴張器輔助自體脂肪移植重建，切除術后患者分別注射脂肪1～4次，平均注射量256 mL/次，均獲得了理想的乳房外形。Ho等[18]評價了45例BRAVA體外預擴張器輔助自體脂肪移植修復重建乳房的效果，擴張后脂肪注射量達205～1 165 mL，患者對術后效果均滿意。Ho等認為BRAVA體外預擴張器能顯著改善胸壁組織量不足的問題，為后期脂肪移植提供了更好的受區環境，從而增加了脂肪注射量，提高了修復重建效果。
部分乳癌患者在乳房切除術后還需接受胸壁放療，放療又會導致胸壁皮膚菲薄、攣縮以及皮下組織和血管進一步缺損。既往研究已證明，在照射區進行脂肪移植可以顯著改善放療區域皮膚的厚度和質量[19]，但放療區域皮膚攣縮、張力較大，無法進行大劑量脂肪注射，同時由于皮下組織和血管缺失，單純脂肪移植后不易成活。針對這類患者，有學者嘗試采用自體脂肪移植聯合內擴張器重建乳房。Serra-Renom等[20]在內鏡輔助下于患者胸大肌下放置擴張器進行組織擴張，并在胸壁上部進行小劑量脂肪移植重建乳房尾部和乳溝，待胸壁組織容量增加后行二次手術替換擴張器為永久性假體，并進行后續脂肪移植，調節乳房外形及重建乳頭、乳暈。Salgarello等[21]介紹的乳房重建方法與前者類似，不同之處在于先行1～3次小劑量脂肪注射松解瘢痕、增加胸壁厚度，3個月后再行擴張器植入、假體置換和乳頭、乳暈再造。研究表明，自體脂肪移植聯合內擴張器重建較單純假體重建或自體組織移植重建成功率高，且能獲得更自然的乳房外形，同時也能有效避免感染、包膜攣縮和假體外露等并發癥的發生[20-22]。
除自體脂肪移植聯合內擴張器重建乳房外，也有學者嘗試了自體皮瓣聯合自體脂肪移植的重建方法，即在使用皮瓣一期重建乳房后，通過脂肪移植進行二期乳房外形修復和調整[23-24]。Laporta等[23]報道了20例患者一期行腹壁下動脈穿支皮瓣重建乳房，術后6個月行二期自體脂肪移植修復乳房；二期術后患者均獲隨訪，中位隨訪時間23個月，患者乳房體積均較一期皮瓣重建后增加，外形進一步改善，且無術后并發癥、腫瘤復發和影像學異常，患者對術后效果滿意。自體皮瓣聯合脂肪移植重建的優勢在于皮瓣和脂肪組織均是自體組織，一期皮瓣重建乳房可以提供足夠的皮下空間，從而增加脂肪注射量和成活率，后期脂肪移植則進一步增加了乳房的體積，改善了觸感。這種重建方法主要適用于乳癌術后局部組織缺損嚴重和皮瓣體積不足、難以通過單純皮瓣或脂肪重建的患者[23-24]。
4 自體脂肪移植重建乳房療效
目前，自體脂肪移植存在的主要問題是術后脂肪體積不易維持，乳房外形不穩定。一項對20例接受假體聯合自體脂肪移植重建乳房的患者滿意度調查顯示，術后第6個月患者平均滿意度較第1個月明顯下降[25]。Choi等[11]對123例不同類型乳癌術后選擇自體脂肪移植重建的患者進行乳房三維掃描，保乳術后脂肪移植重建、植入物聯合脂肪移植重建和脂肪移植全乳重建術后140 d的移植脂肪剩余量分別為56.3%、42.2%和31.4%。從總體上看，雖然存在不同程度的脂肪吸收，但各類型脂肪移植重建后仍能獲得外形自然、逼真和觸感柔軟的乳房，患者滿意度也較高[16, 18, 20-21, 24, 26]。
5 自體脂肪移植重建的并發癥及術后影像學改變
自體脂肪移植重建乳房術后并發癥發生率較低。Claro等[4]統計了4601例接受自體脂肪移植（3646例為乳房缺損修復或乳房重建）患者的并發癥發生情況，并發癥總發生率僅為3.4%，其中最常見并發癥為局部結節，之后依次為感染、皮膚感覺減退、血腫、術后疼痛等。Kaoutzanis等[26]統計了167例乳房全切后自體脂肪移植重建術后并發癥發生情況，僅1例發生輕微切口感染。Choi等[11]研究顯示，123例各類型乳癌術后自體脂肪移植重建患者均無并發癥發生。
脂肪移植后乳房可能出現X線片或超聲影像學改變，如囊腫、微鈣化、脂肪結節等[4, 27]。自體脂肪移植術后的影像學改變發生率與其他乳腺手術相當。Rubin等[28]對27例行乳房自體脂肪移植者和23例行乳房縮小術者于術后1年行X線片檢查，發現兩組油脂囊腫和鈣化灶檢出率無顯著差異，且乳房縮小術組發現需活檢明確性質的高密度影顯著增加。Pinell-White等[29]的回顧性研究中，51例乳房全切術后自體脂肪移植重建患者的影像學檢查異常率（43.1%）和活檢率（17.6%）均高于非脂肪移植重建患者（29.4%、7.8%），但差異無統計學意義。既往觀點認為，乳房脂肪移植后的影像學異常會影響腫瘤的檢出，但目前普遍認為借助多種檢測手段，絕大部分脂肪移植術后的良性影像學改變是可以與惡性腫瘤相鑒別的，當出現可疑影像學表現（如成簇微鈣化灶等）時應行組織活檢加以明確[30-31]。
6 乳癌術后自體脂肪移植的腫瘤安全性
因脂肪細胞對惡性腫瘤細胞具有促生長作用，所以乳癌術后采用自體脂肪移植重建乳房的腫瘤安全性一直是關注焦點[32-33]。但有研究發現脂肪細胞分泌的脂連蛋白可以通過脂連蛋白受體作用于腫瘤細胞，降低腫瘤細胞的增殖速度[34-35]。因此，脂肪細胞在腫瘤發生、發展過程中的作用尚無定論 [36]。
近年有關評估乳癌術后自體脂肪移植重建的腫瘤風險的臨床研究相對較少，但已有研究報道的腫瘤復發率均較低。Rietjens等[37]對158例接受乳癌術后自體脂肪移植重建者平均隨訪18個月，僅1例（0.6%）局部復發，且該例患者在接受脂肪移植前已有局部復發史，因此脂肪移植與腫瘤復發關系尚不能明確。Brenelli等[38]的前瞻性研究顯示，保乳術后自體脂肪移植修復患者局部復發率為4%（3/75），未高于總體人口復發率。Petit等[39]回顧性研究（中位隨訪56個月）發現，與未接受脂肪移植患者相比，321例乳癌術后接受脂肪移植重建乳房的患者腫瘤復發率無增加；但其中上皮內瘤變患者局部腫瘤復發率是未接受脂肪移植患者的6倍。這一現象在腫瘤Ki-67>14、接受乳房部分切除術的患者中更明顯[40]。另外大宗病例研究表明，乳癌術后自體脂肪移植修復重建后的腫瘤復發率和總體人口復發率無顯著差異[41-43]，但由于缺乏長期前瞻性臨床試驗，乳癌術后自體脂肪移植重建乳房的腫瘤安全性仍值得進一步探討。美國整形外科醫師協會建議對于存在乳腺腫瘤高度風險（如有乳腺腫瘤病史、家族史，BRCA-1、BRCA-2基因陽性）的患者，應慎重選擇自體脂肪移植 [44]。
7 乳房脂肪移植修復重建的研究方向
限制脂肪移植臨床應用的重要因素之一是術后脂肪吸收率高，修復效果不易維持。為了提高移植脂肪的成活率，改善遠期效果，學者們嘗試了不同方法，比較有潛力的方法有富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）輔助脂肪移植和細胞輔助脂肪移植（cell-assisted lipotransfer，CAL）。
7.1 PRP
PRP是一種從血液中提取的含有高濃度血小板的血漿，其含有高濃度的各類生長因子，如PDGF、TGF-β等。這些生長因子均有利于組織的血管化和細胞增殖，能提高移植脂肪的成活率[45]。此外，PRP也具有促進ADSCs分化的作用[46]。2012年，Gentile等[47]對23例乳房缺損患者進行了不同方式的脂肪移植修復，術后12個月，50%PRP輔助脂肪移植術后脂肪成活率為69%，基質血管成分（stromal vascular fraction，SVF）輔助脂肪移植成活率為63%，單純Coleman法脂肪移植成活率僅為39%。Gentile等[48]的另一項研究顯示，50例乳房缺損患者在接受50%PRP輔助脂肪移植修復乳房后1年，脂肪成活率達69%，單純脂肪移植修復僅為39%。提示PRP可顯著提高脂肪成活率，改善脂肪移植后的遠期效果。同時PRP具有取材容易、操作簡便等優點，具有大規模臨床應用的潛力[49]。
7.2 CAL
CAL是基于ADSCs的研究成果和Yoshimura提出的ADSCs替代學說發展而來[50]，旨在將更多的ADSCs注射至受區，充分發揮ADSCs的內分泌功能和分化潛能，從而改善移植后的脂肪成活率和血管化[51]。CAL可以是從部分脂肪顆粒中分離出的富含ADSCs的SVF，與脂肪顆粒混合后注射（SVF輔助脂肪移植）；也可以是將自身ADSCs進行體外擴增后再復合脂肪進行注射（ADSCs輔助脂肪移植）[52-53]，其能顯著提高脂肪成活率。K?lle等[53]的臨床試驗中，將濃度為20×106個/mL的體外擴增ADSCs混合至脂肪內，并注射于受試者的上臂皮下組織，術后121 d MRI檢測發現試驗組脂肪成活率達80.9%，而未混合ADSCs的對照組成活率僅為16.3%。Yoshimura等[54]對15例乳房假體植入后包膜攣縮患者進行了CAL修復，術后12個月隨訪見修復效果良好，且無術后并發癥發生和影像學異常。Pérez- Cano等[55]報道了多中心臨床試驗結果，67例行保乳術患者采用ADSCs輔助脂肪移植修復重建乳房，術后12個月均獲得良好乳房外形，且無腫瘤復發。
CAL作為一種細胞輔助治療手段，不僅能有效提高脂肪成活率，對瘢痕、放療后、燒傷和營養較差組織也有明顯改善和治療作用[56-57]。CAL在修復重建領域顯示出巨大潛力，然而這項技術操作相對繁瑣、費時且花費較高，并且由于ADSCs存在潛在加速腫瘤發生和進展的風險，其腫瘤安全性還需進一步驗證[58]。
8 總結及展望
自體脂肪移植是一種規范、有效的修復重建乳房手段。乳癌術后患者由于組織缺損較大，單純使用假體或自體組織進行全乳重建較困難，自體脂肪移植可聯合多種方式進行乳房重建。脂肪移植后并發癥和影像學異常發生率相對較低，且乳腺影像學變化基本能與惡性腫瘤影像學表現相區別。但由于缺少長期隨訪數據和大樣本臨床對照研究，脂肪移植的腫瘤安全性仍值得討論。PRP輔助脂肪移植和CAL作為新的移植技術，在乳房修復重建領域擁有巨大潛力，值得進一步深入研究。