引用本文： 楊曦, 孔清泉, 宋躍明, 劉立岷, 李濤, 龔全, 曾建成, 劉浩. 重度L5椎體峽部裂型滑脫癥患者脊柱-骨盆矢狀位曲度參數分析. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 65-71. doi: 10.7507/1002-1892.20160014 復制
人體理想的脊柱-骨盆矢狀位曲度是指個體在能量消耗最低的情況下維持其站立行走姿勢和活動所形成的矢狀位生理弧度和形態[1]。研究表明，腰椎退變性疾病將改變脊柱-骨盆矢狀位平衡，從而導致患者呈現特異性的矢狀位曲度外觀[2-5]。如腰椎間盤退變患者的腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）較小、骶骨直立[骶骨傾斜角（sacral slope，SS）減小]、軀干重力線前移[矢狀位垂直軸距離（sagittal vertical axis，SVA）增大]，呈現一種較為“直立”的矢狀位曲度[3]；而腰椎退變性滑脫患者的LL較大、骶骨前傾（SS增大）、重力線前移（SAV增大），呈現一種腰骶部S形的矢狀位曲度[4]。目前，針對重度腰椎峽部裂型滑脫癥（Meyerding Ⅲ度及以上）患者矢狀位曲度特點的研究較少。本研究旨在觀察L5椎體重度峽部裂型滑脫癥患者脊柱-骨盆矢狀位曲度特點，分析手術治療對于其矢狀位曲度的改善情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡≥18歲；②L5椎體重度滑脫（Meyerding Ⅲ度及以上）；③影像學資料完整，包括術前、術后至少6個月的站立位全脊柱正側位X線片以及腰椎三維CT。排除標準：①既往有脊柱腫瘤、結核、骨折或側彎等疾患；②既往存在下肢疾患或畸形；③有其他脊柱手術史。2009年1月－2014年6月，我科收治的L5椎體峽部裂型滑脫癥患者共25例符合選擇標準納入研究（研究組）。同時選取我科既往研究招募的80名健康成年志愿者作為正常對照（對照組）[3]。
1.2 一般資料
研究組：男14例，女11例；年齡20～65歲，平均42.5歲。病程3～12個月，平均6個月。滑脫程度Meyerding分度：Ⅲ度15例，Ⅳ度10例。術前根據Hresko等[6]報道的方法，將滑脫患者分為平衡骨盆組｛SS≥[0.46×骨盆入射角（pelvic incidence，PI）+13.56] ，14例｝以及不平衡骨盆組[SS<（0.46×PI+13.56），11例]。對照組：男50例，女30例；年齡22～59歲，平均36.9歲。
1.3 手術方法
患者均行后路滑脫椎體復位、植骨融合內固定術治療。患者于全麻后取俯臥位，經后正中入路暴露滑脫椎體。于L5椎體植入提拉螺釘，滑脫椎體下位椎（S1）或鄰近椎（L4和S1）植入椎弓根螺釘固定。切除L5、S1節段關節突關節，提拉撐開該間隙，徹底清理椎間盤和軟骨終板，并植入合適大小的椎間融合器；再次提拉復位滑移的L5椎體，復位滿意后，適當加壓間隙以恢復節段前凸角。鎖定后路內固定系統，將剩余的碎骨塊回植于橫突間及椎板間。安放血漿引流管后沖洗切口并逐層縫合，完成手術。其中14例平衡骨盆組患者行L5、S1固定融合術； 11例不平衡骨盆組患者中，6例行L5、S1固定融合術，5 例行L4～S1固定融合術。術后囑患者佩戴腰骶部支具2～3個月。
1.4 評估指標
根據患者術前及末次隨訪時站立位全脊柱側位X線片，測量以下7個脊柱-骨盆矢狀位曲度參數：①滑脫角（lumbar sacral angle，LSA）：S1上終板與L5下終板所成夾角，并定義當角度為后凸角時為正，為前凸角時為負；該參數僅在研究組測量。②PI：S1上終板中點與雙側股骨頭中心的連線與S1上終板中垂線所成夾角。③骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）：S1上終板中點與雙側股骨頭中心連線與C7鉛垂線所成夾角。④SS：S1上終板與水平線所成夾角。⑤LL：L1上終板與S1上終板所成夾角。⑥胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T1與L1上終板延長線之間的夾角。⑦SVA：C7鉛垂線與S1后上角之間的水平距離。
比較研究組術前各矢狀位曲度參數與對照組的差異，以分析重度滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位曲度特點；對比Ⅲ度滑脫與Ⅳ度滑脫患者術前矢狀位曲度參數，以分析隨著滑脫程度加重，患者脊柱-骨盆矢狀位曲度變化情況。將研究組分為平衡骨盆組與不平衡骨盆組：①組內比較患者術前與末次隨訪時各矢狀位參數差異，以分析手術對患者脊柱-骨盆矢狀位曲度的影響；②組間比較術前、末次隨訪時各矢狀位曲度參數的差異；另外，對不平衡骨盆組患者中接受單節段融合及雙節段融合的患者進行術前及末次隨訪矢狀位曲度參數比較。
此外，根據患者腰椎三維CT觀察術后滑脫復位情況以及植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～48個月，平均18個月。術前15例Ⅲ度滑脫患者中，術后12例滑脫復位至0度，3例至Ⅰ度；10例術前Ⅳ度滑脫患者中，6例復位至0度，4例至Ⅰ度。至末次隨訪時患者植骨均骨性融合。
研究組術前PI、SS、PT、SVA均顯著高于對照組，TK顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間LL比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。研究組內，Ⅳ度滑脫患者術前LSA和PT顯著高于Ⅲ度滑脫患者，SS顯著低于Ⅲ度滑脫患者，差異均有統計學意義（P<0.05）；但PI、TK、LL及SVA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
研究組及對照組脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（
表2
研究組Ⅲ度滑脫與Ⅳ度滑脫患者術前脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（平衡骨盆組患者末次隨訪時LSA、LL、SVA較術前顯著下降，TK顯著升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；不平衡骨盆組患者末次隨訪時LSA、PT、SVA較術前顯著下降，SS、LL、TK較術前顯著升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；其余參數兩組手術前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：不平衡骨盆組患者術前除PI和SVA外，其余各參數與平衡骨盆組患者比較差異均有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，不平衡骨盆組患者均恢復至平衡骨盆狀態，兩組患者除LSA外，其余各參數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3及圖 1、2。
表3
平衡骨盆組與不平衡骨盆組患者手術前后脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（
圖1
平衡骨盆組患者，男，20歲，L5椎體Ⅲ度峽部裂型滑脫癥，行經后路L5滑脫椎體復位、L5、S1植骨融合內固定術站立位全脊柱側位X線片 ? 術前 ? 術后1年 圖 2 不平衡骨盆組患者，女，30歲，L5椎體Ⅳ度峽部裂型滑脫癥，行經后路L5滑脫椎體復位、L4～S1植骨融合內固定術站立位全脊柱側位X線片 ? 術前 ? 術后1年
Figure1.
Standing full length lateral X-ray films of a 20-year-old male patient with L5 III degree isthmic spondylolisthesis who underwent posterior L5 reduction and L5-S1 fusion in pelvis balanced group ? Before operation ? One year after operation Fig. 2 Standing full length lateral X-ray films of a 30-year-old female patient with L5 degree IV isthmic spondylolisthesis who underwent posterior L5 reduction and L4-S1 fusion in pelvis unbalanced group ? Before operation ? One year after operation
不平衡骨盆組患者中，6例單節段（L5、S1）和5例雙節段（L4～S1）固定融合術患者，術前及末次隨訪時各矢狀位曲度參數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
不平衡骨盆組內單節段與雙節段固定融合患者手術前后脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（3 討論
L5椎體峽部裂型滑脫癥患者通常擁有較正常人顯著偏大的PI和SS，使得L5、S1節段承受的剪切力相對較大，成為滑脫出現和加重的病因之一[7]。當滑脫出現后，L5椎體相對骶骨不斷滑移，導致患者重心不斷前移，人體脊柱和骨盆為了適應并代償這種矢狀位失平衡改變，隨即出現骶骨前傾（SS增加）和LL增大。
對于輕中度峽部裂型滑脫癥患者來說，L5椎體滑移程度相對較輕，脊柱通過上述調節機制，往往足以代償由于滑脫導致的矢狀位失平衡狀態。因此，這類患者各脊柱-骨盆矢狀位曲度參數之間（如PI與SS，SS與LL和LL與TK）通常仍能維持正常的相互關系[8]。但對于重度峽部裂型滑脫癥患者，其矢狀位失平衡的因素不斷加劇，使得骶骨需要后傾（PT增加）以維持正常站立姿勢；加之此時L5椎體在骶骨上過度滑移，導致L5、S1之間相互作用減弱，骶骨在缺少L5椎體的限制作用下，變得異常直立（PT增加而SS下降）[9]。骶骨的后傾也直接引起L5、S1節段后凸畸形加重（LSA增加）。另一方面，患者TK也會減小，以代償過度前移的身體重心。本研究中Ⅳ度滑脫患者與Ⅲ度滑脫患者相比，其SS更小，而PT、SVA、LSA更大，也與前述矢狀位曲度調解機制相符。
Hresko等[6]在研究上述矢狀位平衡從代償進入失代償狀態時，引入了一種新的概念——平衡骨盆與不平衡骨盆，即擁有大SS/小PT的患者為平衡骨盆，而擁有小SS /大PT的患者為不平衡骨盆，并通過統計學方法計算出兩者的分隔線為Y=0.844835X+ 25.021；Y=SS，X=PT。由于個體的PI與SS和PT之間存在固有數學關系（即PI=SS+PT），因此我們將上述公式換算并簡化為SS=0.46PI+13.56，即當個體SS<（0.46PI+13.56）時，定義為不平衡骨盆，反之為平衡骨盆。本組11例為不平衡骨盆，其中8例為Ⅳ度滑脫。對比兩組患者各矢狀位曲度參數也發現，不平衡骨盆組患者擁有更大的LSA、SVA，更小的LL及TK。LL變小的原因主要是由于L5、S1節段后凸角的增加使得整體腰椎前凸角有所減小。
腰椎峽部裂型滑脫癥患者矢狀位的畸形源于其滑脫的發生、發展，因而隨著手術對滑脫椎體的復位，患者矢狀位曲度也能獲得較為滿意的改善。本研究顯示，所有患者術前L5椎體Ⅲ～Ⅳ度滑脫均被矯正至術后的0～Ⅰ度，其中平衡骨盆組患者術后SVA、LL、LSA下降，TK增加；而不平衡骨盆組患者SS、LL、TK增加，LSA下降，SVA恢復至正常范圍內，同時該組患者的骨盆均由術前的不平衡狀態恢復至平衡狀態。
針對這類腰椎重度滑脫患者，為了避免復位過程中L5神經根牽拉損傷，有部分學者推薦行原位融合術進行治療[10]。但由于這類手術并未糾正患者嚴重的腰骶部畸形，未恢復患者正常的矢狀位曲度，術后常伴發較高的植骨不融合、假關節風險[11-12]。因此，通過手術有效復位滑脫椎體，恢復患者矢狀位曲度，是治療這類患者的基礎[13-15]。但值得注意的是，復位并非一味強調滑脫椎體解剖復位，而術中更應關注對L5、S1節段生理前凸角度的恢復[16-17]。本組結果顯示，滑脫椎體復位程度與患者腰椎前凸角恢復間關系并不大；相反，L5椎體LSA的改善與患者LL的恢復密切相關。為了矯正L5、S1節段后凸畸形，術中可植入合適的椎間融合器以形成前中柱支點，再通過后路釘棒固定系統進行后柱加壓恢復 LL。
重度L5椎體峽部裂型滑脫癥患者是否固定融合L4目前還無定論。一些學者推薦對于中重度滑脫患者，均延長固定至L4以獲得更好的復位效果、提供更牢固的固定[18]。但也有學者認為，單節段固定融合對于這類患者的滑脫椎體復位以及穩定性重建已經足夠，沒有必要犧牲患者過多的生理活動節段[12]。本研究中，對于擁有平衡骨盆的患者，考慮其腰骶節段后凸程度較輕，我們均選擇單節段固定融合治療，術后患者矢狀位曲度恢復較滿意。而對于部分存在不平衡骨盆且同時為Ⅳ度滑脫的患者，考慮其腰骶后凸畸形嚴重，為了確保滑脫椎體復位以及矯正腰骶部后凸畸形，我們延長固定節段至L4，從而滿意恢復患者軀干矢狀位平衡。但由于病例數量有限，該亞組中單節段和雙節段融合整體效果差異無統計學意義。因此對于L5椎體重度峽部裂型滑脫癥患者是否固定融合至L4，與術者經驗、患者骨質條件以及生活要求等多種因素均緊密相關，目前仍缺乏可靠證據來準確評價兩者之間的優缺點。
綜上述，重度L5椎體峽部裂型滑脫癥患者擁有較正常人群偏大的PI，隨著滑脫程度的增加，腰骶部后凸畸形也逐漸加大，脊柱-骨盆矢狀位逐漸由平衡骨盆向不平衡骨盆轉換；針對這類患者的手術治療，應注意腰骶部后凸畸形的矯正以恢復脊柱-骨盆矢狀位平衡。
人體理想的脊柱-骨盆矢狀位曲度是指個體在能量消耗最低的情況下維持其站立行走姿勢和活動所形成的矢狀位生理弧度和形態[1]。研究表明，腰椎退變性疾病將改變脊柱-骨盆矢狀位平衡，從而導致患者呈現特異性的矢狀位曲度外觀[2-5]。如腰椎間盤退變患者的腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）較小、骶骨直立[骶骨傾斜角（sacral slope，SS）減小]、軀干重力線前移[矢狀位垂直軸距離（sagittal vertical axis，SVA）增大]，呈現一種較為“直立”的矢狀位曲度[3]；而腰椎退變性滑脫患者的LL較大、骶骨前傾（SS增大）、重力線前移（SAV增大），呈現一種腰骶部S形的矢狀位曲度[4]。目前，針對重度腰椎峽部裂型滑脫癥（Meyerding Ⅲ度及以上）患者矢狀位曲度特點的研究較少。本研究旨在觀察L5椎體重度峽部裂型滑脫癥患者脊柱-骨盆矢狀位曲度特點，分析手術治療對于其矢狀位曲度的改善情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①年齡≥18歲；②L5椎體重度滑脫（Meyerding Ⅲ度及以上）；③影像學資料完整，包括術前、術后至少6個月的站立位全脊柱正側位X線片以及腰椎三維CT。排除標準：①既往有脊柱腫瘤、結核、骨折或側彎等疾患；②既往存在下肢疾患或畸形；③有其他脊柱手術史。2009年1月－2014年6月，我科收治的L5椎體峽部裂型滑脫癥患者共25例符合選擇標準納入研究（研究組）。同時選取我科既往研究招募的80名健康成年志愿者作為正常對照（對照組）[3]。
1.2 一般資料
研究組：男14例，女11例；年齡20～65歲，平均42.5歲。病程3～12個月，平均6個月。滑脫程度Meyerding分度：Ⅲ度15例，Ⅳ度10例。術前根據Hresko等[6]報道的方法，將滑脫患者分為平衡骨盆組｛SS≥[0.46×骨盆入射角（pelvic incidence，PI）+13.56] ，14例｝以及不平衡骨盆組[SS<（0.46×PI+13.56），11例]。對照組：男50例，女30例；年齡22～59歲，平均36.9歲。
1.3 手術方法
患者均行后路滑脫椎體復位、植骨融合內固定術治療。患者于全麻后取俯臥位，經后正中入路暴露滑脫椎體。于L5椎體植入提拉螺釘，滑脫椎體下位椎（S1）或鄰近椎（L4和S1）植入椎弓根螺釘固定。切除L5、S1節段關節突關節，提拉撐開該間隙，徹底清理椎間盤和軟骨終板，并植入合適大小的椎間融合器；再次提拉復位滑移的L5椎體，復位滿意后，適當加壓間隙以恢復節段前凸角。鎖定后路內固定系統，將剩余的碎骨塊回植于橫突間及椎板間。安放血漿引流管后沖洗切口并逐層縫合，完成手術。其中14例平衡骨盆組患者行L5、S1固定融合術； 11例不平衡骨盆組患者中，6例行L5、S1固定融合術，5 例行L4～S1固定融合術。術后囑患者佩戴腰骶部支具2～3個月。
1.4 評估指標
根據患者術前及末次隨訪時站立位全脊柱側位X線片，測量以下7個脊柱-骨盆矢狀位曲度參數：①滑脫角（lumbar sacral angle，LSA）：S1上終板與L5下終板所成夾角，并定義當角度為后凸角時為正，為前凸角時為負；該參數僅在研究組測量。②PI：S1上終板中點與雙側股骨頭中心的連線與S1上終板中垂線所成夾角。③骨盆傾斜角（pelvic tilt，PT）：S1上終板中點與雙側股骨頭中心連線與C7鉛垂線所成夾角。④SS：S1上終板與水平線所成夾角。⑤LL：L1上終板與S1上終板所成夾角。⑥胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T1與L1上終板延長線之間的夾角。⑦SVA：C7鉛垂線與S1后上角之間的水平距離。
比較研究組術前各矢狀位曲度參數與對照組的差異，以分析重度滑脫患者脊柱-骨盆矢狀位曲度特點；對比Ⅲ度滑脫與Ⅳ度滑脫患者術前矢狀位曲度參數，以分析隨著滑脫程度加重，患者脊柱-骨盆矢狀位曲度變化情況。將研究組分為平衡骨盆組與不平衡骨盆組：①組內比較患者術前與末次隨訪時各矢狀位參數差異，以分析手術對患者脊柱-骨盆矢狀位曲度的影響；②組間比較術前、末次隨訪時各矢狀位曲度參數的差異；另外，對不平衡骨盆組患者中接受單節段融合及雙節段融合的患者進行術前及末次隨訪矢狀位曲度參數比較。
此外，根據患者腰椎三維CT觀察術后滑脫復位情況以及植骨融合情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
研究組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～48個月，平均18個月。術前15例Ⅲ度滑脫患者中，術后12例滑脫復位至0度，3例至Ⅰ度；10例術前Ⅳ度滑脫患者中，6例復位至0度，4例至Ⅰ度。至末次隨訪時患者植骨均骨性融合。
研究組術前PI、SS、PT、SVA均顯著高于對照組，TK顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間LL比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。研究組內，Ⅳ度滑脫患者術前LSA和PT顯著高于Ⅲ度滑脫患者，SS顯著低于Ⅲ度滑脫患者，差異均有統計學意義（P<0.05）；但PI、TK、LL及SVA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
研究組及對照組脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（
表2
研究組Ⅲ度滑脫與Ⅳ度滑脫患者術前脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（平衡骨盆組患者末次隨訪時LSA、LL、SVA較術前顯著下降，TK顯著升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；不平衡骨盆組患者末次隨訪時LSA、PT、SVA較術前顯著下降，SS、LL、TK較術前顯著升高，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；其余參數兩組手術前后比較差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：不平衡骨盆組患者術前除PI和SVA外，其余各參數與平衡骨盆組患者比較差異均有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，不平衡骨盆組患者均恢復至平衡骨盆狀態，兩組患者除LSA外，其余各參數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3及圖 1、2。
表3
平衡骨盆組與不平衡骨盆組患者手術前后脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（
圖1
平衡骨盆組患者，男，20歲，L5椎體Ⅲ度峽部裂型滑脫癥，行經后路L5滑脫椎體復位、L5、S1植骨融合內固定術站立位全脊柱側位X線片 ? 術前 ? 術后1年 圖 2 不平衡骨盆組患者，女，30歲，L5椎體Ⅳ度峽部裂型滑脫癥，行經后路L5滑脫椎體復位、L4～S1植骨融合內固定術站立位全脊柱側位X線片 ? 術前 ? 術后1年
Figure1.
Standing full length lateral X-ray films of a 20-year-old male patient with L5 III degree isthmic spondylolisthesis who underwent posterior L5 reduction and L5-S1 fusion in pelvis balanced group ? Before operation ? One year after operation Fig. 2 Standing full length lateral X-ray films of a 30-year-old female patient with L5 degree IV isthmic spondylolisthesis who underwent posterior L5 reduction and L4-S1 fusion in pelvis unbalanced group ? Before operation ? One year after operation
不平衡骨盆組患者中，6例單節段（L5、S1）和5例雙節段（L4～S1）固定融合術患者，術前及末次隨訪時各矢狀位曲度參數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
不平衡骨盆組內單節段與雙節段固定融合患者手術前后脊柱-骨盆矢狀位曲度參數比較（3 討論
L5椎體峽部裂型滑脫癥患者通常擁有較正常人顯著偏大的PI和SS，使得L5、S1節段承受的剪切力相對較大，成為滑脫出現和加重的病因之一[7]。當滑脫出現后，L5椎體相對骶骨不斷滑移，導致患者重心不斷前移，人體脊柱和骨盆為了適應并代償這種矢狀位失平衡改變，隨即出現骶骨前傾（SS增加）和LL增大。
對于輕中度峽部裂型滑脫癥患者來說，L5椎體滑移程度相對較輕，脊柱通過上述調節機制，往往足以代償由于滑脫導致的矢狀位失平衡狀態。因此，這類患者各脊柱-骨盆矢狀位曲度參數之間（如PI與SS，SS與LL和LL與TK）通常仍能維持正常的相互關系[8]。但對于重度峽部裂型滑脫癥患者，其矢狀位失平衡的因素不斷加劇，使得骶骨需要后傾（PT增加）以維持正常站立姿勢；加之此時L5椎體在骶骨上過度滑移，導致L5、S1之間相互作用減弱，骶骨在缺少L5椎體的限制作用下，變得異常直立（PT增加而SS下降）[9]。骶骨的后傾也直接引起L5、S1節段后凸畸形加重（LSA增加）。另一方面，患者TK也會減小，以代償過度前移的身體重心。本研究中Ⅳ度滑脫患者與Ⅲ度滑脫患者相比，其SS更小，而PT、SVA、LSA更大，也與前述矢狀位曲度調解機制相符。
Hresko等[6]在研究上述矢狀位平衡從代償進入失代償狀態時，引入了一種新的概念——平衡骨盆與不平衡骨盆，即擁有大SS/小PT的患者為平衡骨盆，而擁有小SS /大PT的患者為不平衡骨盆，并通過統計學方法計算出兩者的分隔線為Y=0.844835X+ 25.021；Y=SS，X=PT。由于個體的PI與SS和PT之間存在固有數學關系（即PI=SS+PT），因此我們將上述公式換算并簡化為SS=0.46PI+13.56，即當個體SS<（0.46PI+13.56）時，定義為不平衡骨盆，反之為平衡骨盆。本組11例為不平衡骨盆，其中8例為Ⅳ度滑脫。對比兩組患者各矢狀位曲度參數也發現，不平衡骨盆組患者擁有更大的LSA、SVA，更小的LL及TK。LL變小的原因主要是由于L5、S1節段后凸角的增加使得整體腰椎前凸角有所減小。
腰椎峽部裂型滑脫癥患者矢狀位的畸形源于其滑脫的發生、發展，因而隨著手術對滑脫椎體的復位，患者矢狀位曲度也能獲得較為滿意的改善。本研究顯示，所有患者術前L5椎體Ⅲ～Ⅳ度滑脫均被矯正至術后的0～Ⅰ度，其中平衡骨盆組患者術后SVA、LL、LSA下降，TK增加；而不平衡骨盆組患者SS、LL、TK增加，LSA下降，SVA恢復至正常范圍內，同時該組患者的骨盆均由術前的不平衡狀態恢復至平衡狀態。
針對這類腰椎重度滑脫患者，為了避免復位過程中L5神經根牽拉損傷，有部分學者推薦行原位融合術進行治療[10]。但由于這類手術并未糾正患者嚴重的腰骶部畸形，未恢復患者正常的矢狀位曲度，術后常伴發較高的植骨不融合、假關節風險[11-12]。因此，通過手術有效復位滑脫椎體，恢復患者矢狀位曲度，是治療這類患者的基礎[13-15]。但值得注意的是，復位并非一味強調滑脫椎體解剖復位，而術中更應關注對L5、S1節段生理前凸角度的恢復[16-17]。本組結果顯示，滑脫椎體復位程度與患者腰椎前凸角恢復間關系并不大；相反，L5椎體LSA的改善與患者LL的恢復密切相關。為了矯正L5、S1節段后凸畸形，術中可植入合適的椎間融合器以形成前中柱支點，再通過后路釘棒固定系統進行后柱加壓恢復 LL。
重度L5椎體峽部裂型滑脫癥患者是否固定融合L4目前還無定論。一些學者推薦對于中重度滑脫患者，均延長固定至L4以獲得更好的復位效果、提供更牢固的固定[18]。但也有學者認為，單節段固定融合對于這類患者的滑脫椎體復位以及穩定性重建已經足夠，沒有必要犧牲患者過多的生理活動節段[12]。本研究中，對于擁有平衡骨盆的患者，考慮其腰骶節段后凸程度較輕，我們均選擇單節段固定融合治療，術后患者矢狀位曲度恢復較滿意。而對于部分存在不平衡骨盆且同時為Ⅳ度滑脫的患者，考慮其腰骶后凸畸形嚴重，為了確保滑脫椎體復位以及矯正腰骶部后凸畸形，我們延長固定節段至L4，從而滿意恢復患者軀干矢狀位平衡。但由于病例數量有限，該亞組中單節段和雙節段融合整體效果差異無統計學意義。因此對于L5椎體重度峽部裂型滑脫癥患者是否固定融合至L4，與術者經驗、患者骨質條件以及生活要求等多種因素均緊密相關，目前仍缺乏可靠證據來準確評價兩者之間的優缺點。
綜上述，重度L5椎體峽部裂型滑脫癥患者擁有較正常人群偏大的PI，隨著滑脫程度的增加，腰骶部后凸畸形也逐漸加大，脊柱-骨盆矢狀位逐漸由平衡骨盆向不平衡骨盆轉換；針對這類患者的手術治療，應注意腰骶部后凸畸形的矯正以恢復脊柱-骨盆矢狀位平衡。
