引用本文： 劉丙立, 王雪, 戴士峰. 膝內翻骨關節炎伴后交叉韌帶損傷的同期治療. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(1): 6-9. doi: 10.7507/1002-1892.20160002 復制
脛骨高位截骨術（high tibia osteotomy，HTO）是治療膝內翻伴疼痛和功能障礙的單間室骨性關節炎的方法之一[1-3]。但對于因韌帶缺失等原因引起的不穩定膝關節，HTO需慎重選擇。既往多采用一期交叉韌帶重建后二期行HTO，或單純行交叉韌帶重建術。近年來隨著脛骨截骨技術的改進及關節鏡技術的日趨成熟，逐漸有學者嘗試對前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷缺失的膝內翻骨性關節炎患者一期行HTO結合ACL重建治療[4-9]，但HTO結合后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）重建的報道少見。文獻報道[6]HTO后會增加脛骨平臺后傾角，有利于增強膝關節后向穩定性，認為不必行后方軟組織重建。但僅靠改變脛骨平臺后傾角來維持膝關節后向穩定可能會影響膝關節伸直功能。2008年3月－2014年6月，我們采用同期HTO結合PCL重建治療內側單間室骨性關節炎伴PCL損傷11例，近期療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前下肢全長正位X線片示膝內翻畸形明顯，內側關節間隙壓痛；② Lachman試驗（+），后抽屜試驗（+）；③ 膝關節屈曲≥90°，膝內翻 ≤20°；MRI檢查示PCL完全斷裂或消失，內側間室關節軟骨面變薄，軟骨下骨缺血變性（T2加權像高信號表現），其他間室關節軟骨基本正常；④ 不伴其他韌帶損傷。排除標準：① 年齡＞55歲；② 存在其他手術禁忌證。2008年3 月－2014年6月，共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男5例，女6例；年齡43～55歲，平均50.3歲。左側5例，右側6例。11例均有外傷史，其中重物砸傷2例，扭傷6例，交通事故傷3例。臨床癥狀主要為患肢負重活動時膝內側疼痛，休息后緩解；病程3～5年，平均3.7年。術前美國特種外科醫院（HSS）評分為（54.73±8.60）分，Lysholm評分為（56.91±4.51）分，KT-1000檢測為（5.71±1.13） mm，膝關節活動度（range of motion，ROM）為（125.21± 4.77）°。術前攝雙下肢全長正位X線片測量股脛角（femoral tibia angle，FTA）為（184.82±2.40）°；攝患膝正側位X線片評判內外側關節間隙，并測量脛骨平臺后傾角為（7.18±1.17）°。MRI檢查示PCL完全斷裂6例，消失5例。
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取平臥位，止血帶下手術。首先經關節鏡探查膝外側間室軟骨情況，如有半月板損傷及時處理。本組6例伴內側半月板部分損傷，給予部分切除。然后取脛骨近端前內側切口長約8 cm，用取腱器將股薄肌、半腱肌肌腱取出并處理，以備重建PCL。于骨膜下向后剝離脛骨近端至后內側角，如果內翻明顯可部分切斷內側副韌帶下止點。截骨線位于脛骨結節上緣，內側自平臺下4 cm開始，指向外側近端脛腓關節上部，矢狀面平行于關節面的后傾角度，外側骨皮質不完全截斷，外展小腿使截骨面張開，張開間距為術前測量需矯正的高度（一般每張開1 mm可矯正膝內翻1°），截骨處植入同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）并夯實。測量撐開高度，滿意后用2枚克氏針臨時固定。以PCL瞄準器于脛骨結節旁內側皮質（位于截骨線下方，距截骨線≥1 cm）鉆骨道，常規方法重建 PCL，股骨端以Endobutton固定，脛骨端以可吸收擠壓螺釘固定。然后用鎖定解剖鈦板固定截骨部位，其中近端2枚、遠端3枚鎖定螺釘固定；再去除截骨處臨時固定的2枚克氏針。關節腔內置負壓引流管 1 根。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后膝關節以活動夾板伸直位固定，術后第1 天行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉。根據術后引流量確定拔除引流管，膝關節彈力繃帶適當加壓包扎。術后 24 h內鼓勵患者冰敷，并抬高患肢促進血液回流，防止下肢深靜脈血栓形成和腫脹；術后8 h常規應用低分子肝素抗凝。常規應用下肢血液循環泵直至患者下床活動；術后第3天根據患者全身情況指導扶拐下床不負重練習站立和行走活動。術后7 d調整活動夾板于伸0°至屈0～30°活動，術后10 d 伸0°至屈0～45°活動，術后2周達伸0°至屈0～60°，此后每周增加屈曲15°直至120°。術后3周開始部分負重，活動夾板保護8周；術后3個月完全負重。
術后觀察患者切口愈合、截骨端愈合及并發癥發生情況，并記錄術后HSS評分、膝關節ROM、Lysholm評分、KT-1000檢測、FTA和脛骨平臺后傾角。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例患者切口發生脂肪液化，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均17個月。患者截骨端均于6個月內達骨性愈合，無延遲愈合及不愈合發生。隨訪期間無鋼板外露及感染等并發癥發生。術后患膝內翻畸形均得到不同程度矯正，術后12個月FTA為（176.64±1.96）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.27，P=0.00）。末次隨訪時，患膝關節ROM為（124.63±2.98）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.30，P=0.77），但可滿足日常活動需要；無關節不穩癥狀發生，KT-1000檢測為（3.18±0.87）mm，較術前顯著改善（t=5.27，P=0.00）；患膝內側負重位疼痛均明顯緩解，HSS評分和Lyholm 評分分別為（88.27±4.76）分和（86.45±2.34）分，均較術前顯著改善（t= -9.79，P=0.00；t= -20.67，P=0.00）；脛骨平臺后傾角為（7.91±1.30）°，與術前比較差異無統計學意義（t= -1.23，P=0.25）。見圖 1。
圖1
患者，男，50 歲，交通事故傷致左膝PCL 損傷伴內側間室骨性關節炎4 年
? 術前MRI 示內側間室軟骨損傷、退變，其他間室軟骨狀況良好 ? 術前X 線片示內側關節間隙變窄 ? 術后3 個月X 線片示FTA 良好，脛骨平臺后傾角無改變
Figure1. A 50-year-old male patient with osteoarthritis of the medial compartment and PCL injury caused by accident injury for 4 years? Preoperative MRI, showing cartilage injury and degeneration of the medial compartment, and no change in the other compartment ? Preoperative X-ray films, showing narrow medial compartment ? X-ray films at 3 months after operation, showing good FTA and no change of PSA of the tibia plateau
3 討論
膝內翻骨關節炎合并PCL損傷可分為急性損傷和慢性損傷。慢性損傷多為陳舊PCL損傷繼發膝內翻骨關節炎；而急性損傷多為在膝內翻骨關節炎的基礎上合并PCL急性損傷。陳舊PCL損傷由于缺乏PCL對膝關節的穩定作用，導致膝關節內側生物力學發生改變。研究發現PCL損傷后，膝關節內側間室壓力約增加30%（338～445 N）[10-12]，導致內側關節軟骨退變及損傷加劇；同時PCL損傷常伴關節力線不良，若單純行PCL治療，效果不滿意[13]。
HTO分為開放式截骨和閉合式截骨，兩種截骨方式在矯正冠狀面下肢力線的同時都會對矢狀面的脛骨后傾有一定影響。HTO后由于改變了股脛角，脛骨平臺后傾可能會提高關節穩定性，但也有文獻報道脛骨平臺后傾角增加并未使關節穩定性有所改善[14]。脛骨近端自橫斷位觀察可見內側皮質與后側皮質夾角為（45±6）°，而外側皮質與后側皮質近似直角，即近似一等腰直角三角形，內側皮質為斜邊，外側和后側為兩個直角邊。對于開放式截骨，由于脛骨近端的特殊解剖結構，HTO時若前內間隙等于后內間隙，脛骨平臺后傾角將會增加，若前內間隙近似于后內間隙的1/2，則脛骨平臺后傾角不會有明顯變化[2]。本研究均采用開放式截骨，對截骨間隙采用打壓植骨，術中前內及后內間隙高度的調整基本按1∶2進行，術后脛骨平臺后傾角未見明顯改變；維持正常的脛骨平臺后傾角則對ACL、PCL所受應力無影響。
本組患者術前檢查示PCL已無正常功能，不伴其他韌帶損傷，內側間室壓力增高，內側關節軟骨面變薄，軟骨下骨缺血變性，其余間室關節軟骨無明顯破壞；且術前檢查后抽屜試驗（+），患者自訴站立時關節內側疼痛明顯，活動時有關節不穩癥狀，經同期行膝關節力線矯正并重建PCL恢復膝關節穩定性，臨床療效良好。手術適應證的選擇非常重要，我們總結了以下幾點：① 膝內翻≤15°（即FTA≤185°）；② 除PCL外，其他韌帶具有良好的穩定性；③ 膝骨性關節炎引起的疼痛主要發生在內側間隙，MRI顯示其他間室關節軟骨基本正常；④ 術前膝關節屈曲 ≥90°，無明顯伸膝受限。手術注意事項：① 術前攝站立位雙下肢全長正位X線片測量FTA，設計需矯正的角度；② 選擇合適的截骨線位置，使截骨線近端骨道有足夠長度，利于重建PCL的腱骨愈合；③ 撐開間隙要足夠，使下肢機械力線通過脛骨平臺外側62%左右位置；④ 撐開間隙盡量達到前內間隙為后內間隙的1/2，并充分打壓植骨；⑤ 采用鎖定鋼板固定，維持撐開角度。
許多學者報道HTO治療有膝內翻的單間室骨性關節炎效果良好，但對于HTO治療伴關節不穩定膝關節單間室骨性關節炎卻少有報道[4, 6-7, 14]。由于HTO可同時改善矢狀位及冠狀位畸形，近年來有學者開始關注HTO治療慢性膝關節不穩，且有多個研究表明HTO結合ACL重建治療伴有力線異常的ACL損傷效果良好 [3, 8-9, 15-17]。也有開放式HTO治療膝內翻骨關節炎伴慢性PCL損傷的報道[9, 18-21]，均認為HTO和PCL重建應分期手術。但兩次手術不僅給患者增加痛苦，還會延長治療時間。通過本組臨床實踐，我們認為選擇合適的截骨線，并注意調節內置截骨板及脛骨骨道的位置，同期行HTO和PCL重建治療單間室骨性關節炎伴ACL損傷可獲良好療效。
綜上述，對于膝關節內側單間室骨性關節炎伴PCL損傷，同期采用HTO并PCL重建，通過選擇合適截骨線位置，采用合理的植骨技術，可不改變脛骨平臺后傾角，同時恢復下肢良好機械力線和關節穩定性，近期療效良好，但遠期療效有待進一步隨訪觀察。
脛骨高位截骨術（high tibia osteotomy，HTO）是治療膝內翻伴疼痛和功能障礙的單間室骨性關節炎的方法之一[1-3]。但對于因韌帶缺失等原因引起的不穩定膝關節，HTO需慎重選擇。既往多采用一期交叉韌帶重建后二期行HTO，或單純行交叉韌帶重建術。近年來隨著脛骨截骨技術的改進及關節鏡技術的日趨成熟，逐漸有學者嘗試對前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷缺失的膝內翻骨性關節炎患者一期行HTO結合ACL重建治療[4-9]，但HTO結合后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）重建的報道少見。文獻報道[6]HTO后會增加脛骨平臺后傾角，有利于增強膝關節后向穩定性，認為不必行后方軟組織重建。但僅靠改變脛骨平臺后傾角來維持膝關節后向穩定可能會影響膝關節伸直功能。2008年3月－2014年6月，我們采用同期HTO結合PCL重建治療內側單間室骨性關節炎伴PCL損傷11例，近期療效良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前下肢全長正位X線片示膝內翻畸形明顯，內側關節間隙壓痛；② Lachman試驗（+），后抽屜試驗（+）；③ 膝關節屈曲≥90°，膝內翻 ≤20°；MRI檢查示PCL完全斷裂或消失，內側間室關節軟骨面變薄，軟骨下骨缺血變性（T2加權像高信號表現），其他間室關節軟骨基本正常；④ 不伴其他韌帶損傷。排除標準：① 年齡＞55歲；② 存在其他手術禁忌證。2008年3 月－2014年6月，共11例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男5例，女6例；年齡43～55歲，平均50.3歲。左側5例，右側6例。11例均有外傷史，其中重物砸傷2例，扭傷6例，交通事故傷3例。臨床癥狀主要為患肢負重活動時膝內側疼痛，休息后緩解；病程3～5年，平均3.7年。術前美國特種外科醫院（HSS）評分為（54.73±8.60）分，Lysholm評分為（56.91±4.51）分，KT-1000檢測為（5.71±1.13） mm，膝關節活動度（range of motion，ROM）為（125.21± 4.77）°。術前攝雙下肢全長正位X線片測量股脛角（femoral tibia angle，FTA）為（184.82±2.40）°；攝患膝正側位X線片評判內外側關節間隙，并測量脛骨平臺后傾角為（7.18±1.17）°。MRI檢查示PCL完全斷裂6例，消失5例。
1.3 手術方法
患者于蛛網膜下腔阻滯麻醉下取平臥位，止血帶下手術。首先經關節鏡探查膝外側間室軟骨情況，如有半月板損傷及時處理。本組6例伴內側半月板部分損傷，給予部分切除。然后取脛骨近端前內側切口長約8 cm，用取腱器將股薄肌、半腱肌肌腱取出并處理，以備重建PCL。于骨膜下向后剝離脛骨近端至后內側角，如果內翻明顯可部分切斷內側副韌帶下止點。截骨線位于脛骨結節上緣，內側自平臺下4 cm開始，指向外側近端脛腓關節上部，矢狀面平行于關節面的后傾角度，外側骨皮質不完全截斷，外展小腿使截骨面張開，張開間距為術前測量需矯正的高度（一般每張開1 mm可矯正膝內翻1°），截骨處植入同種異體松質骨（山西奧瑞生物材料有限公司）并夯實。測量撐開高度，滿意后用2枚克氏針臨時固定。以PCL瞄準器于脛骨結節旁內側皮質（位于截骨線下方，距截骨線≥1 cm）鉆骨道，常規方法重建 PCL，股骨端以Endobutton固定，脛骨端以可吸收擠壓螺釘固定。然后用鎖定解剖鈦板固定截骨部位，其中近端2枚、遠端3枚鎖定螺釘固定；再去除截骨處臨時固定的2枚克氏針。關節腔內置負壓引流管 1 根。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后膝關節以活動夾板伸直位固定，術后第1 天行股四頭肌收縮及踝泵功能鍛煉。根據術后引流量確定拔除引流管，膝關節彈力繃帶適當加壓包扎。術后 24 h內鼓勵患者冰敷，并抬高患肢促進血液回流，防止下肢深靜脈血栓形成和腫脹；術后8 h常規應用低分子肝素抗凝。常規應用下肢血液循環泵直至患者下床活動；術后第3天根據患者全身情況指導扶拐下床不負重練習站立和行走活動。術后7 d調整活動夾板于伸0°至屈0～30°活動，術后10 d 伸0°至屈0～45°活動，術后2周達伸0°至屈0～60°，此后每周增加屈曲15°直至120°。術后3周開始部分負重，活動夾板保護8周；術后3個月完全負重。
術后觀察患者切口愈合、截骨端愈合及并發癥發生情況，并記錄術后HSS評分、膝關節ROM、Lysholm評分、KT-1000檢測、FTA和脛骨平臺后傾角。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后1例患者切口發生脂肪液化，經換藥后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。11例均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均17個月。患者截骨端均于6個月內達骨性愈合，無延遲愈合及不愈合發生。隨訪期間無鋼板外露及感染等并發癥發生。術后患膝內翻畸形均得到不同程度矯正，術后12個月FTA為（176.64±1.96）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.27，P=0.00）。末次隨訪時，患膝關節ROM為（124.63±2.98）°，與術前比較差異無統計學意義（t=0.30，P=0.77），但可滿足日常活動需要；無關節不穩癥狀發生，KT-1000檢測為（3.18±0.87）mm，較術前顯著改善（t=5.27，P=0.00）；患膝內側負重位疼痛均明顯緩解，HSS評分和Lyholm 評分分別為（88.27±4.76）分和（86.45±2.34）分，均較術前顯著改善（t= -9.79，P=0.00；t= -20.67，P=0.00）；脛骨平臺后傾角為（7.91±1.30）°，與術前比較差異無統計學意義（t= -1.23，P=0.25）。見圖 1。
圖1
患者，男，50 歲，交通事故傷致左膝PCL 損傷伴內側間室骨性關節炎4 年
? 術前MRI 示內側間室軟骨損傷、退變，其他間室軟骨狀況良好 ? 術前X 線片示內側關節間隙變窄 ? 術后3 個月X 線片示FTA 良好，脛骨平臺后傾角無改變
Figure1. A 50-year-old male patient with osteoarthritis of the medial compartment and PCL injury caused by accident injury for 4 years? Preoperative MRI, showing cartilage injury and degeneration of the medial compartment, and no change in the other compartment ? Preoperative X-ray films, showing narrow medial compartment ? X-ray films at 3 months after operation, showing good FTA and no change of PSA of the tibia plateau
3 討論
膝內翻骨關節炎合并PCL損傷可分為急性損傷和慢性損傷。慢性損傷多為陳舊PCL損傷繼發膝內翻骨關節炎；而急性損傷多為在膝內翻骨關節炎的基礎上合并PCL急性損傷。陳舊PCL損傷由于缺乏PCL對膝關節的穩定作用，導致膝關節內側生物力學發生改變。研究發現PCL損傷后，膝關節內側間室壓力約增加30%（338～445 N）[10-12]，導致內側關節軟骨退變及損傷加劇；同時PCL損傷常伴關節力線不良，若單純行PCL治療，效果不滿意[13]。
HTO分為開放式截骨和閉合式截骨，兩種截骨方式在矯正冠狀面下肢力線的同時都會對矢狀面的脛骨后傾有一定影響。HTO后由于改變了股脛角，脛骨平臺后傾可能會提高關節穩定性，但也有文獻報道脛骨平臺后傾角增加并未使關節穩定性有所改善[14]。脛骨近端自橫斷位觀察可見內側皮質與后側皮質夾角為（45±6）°，而外側皮質與后側皮質近似直角，即近似一等腰直角三角形，內側皮質為斜邊，外側和后側為兩個直角邊。對于開放式截骨，由于脛骨近端的特殊解剖結構，HTO時若前內間隙等于后內間隙，脛骨平臺后傾角將會增加，若前內間隙近似于后內間隙的1/2，則脛骨平臺后傾角不會有明顯變化[2]。本研究均采用開放式截骨，對截骨間隙采用打壓植骨，術中前內及后內間隙高度的調整基本按1∶2進行，術后脛骨平臺后傾角未見明顯改變；維持正常的脛骨平臺后傾角則對ACL、PCL所受應力無影響。
本組患者術前檢查示PCL已無正常功能，不伴其他韌帶損傷，內側間室壓力增高，內側關節軟骨面變薄，軟骨下骨缺血變性，其余間室關節軟骨無明顯破壞；且術前檢查后抽屜試驗（+），患者自訴站立時關節內側疼痛明顯，活動時有關節不穩癥狀，經同期行膝關節力線矯正并重建PCL恢復膝關節穩定性，臨床療效良好。手術適應證的選擇非常重要，我們總結了以下幾點：① 膝內翻≤15°（即FTA≤185°）；② 除PCL外，其他韌帶具有良好的穩定性；③ 膝骨性關節炎引起的疼痛主要發生在內側間隙，MRI顯示其他間室關節軟骨基本正常；④ 術前膝關節屈曲 ≥90°，無明顯伸膝受限。手術注意事項：① 術前攝站立位雙下肢全長正位X線片測量FTA，設計需矯正的角度；② 選擇合適的截骨線位置，使截骨線近端骨道有足夠長度，利于重建PCL的腱骨愈合；③ 撐開間隙要足夠，使下肢機械力線通過脛骨平臺外側62%左右位置；④ 撐開間隙盡量達到前內間隙為后內間隙的1/2，并充分打壓植骨；⑤ 采用鎖定鋼板固定，維持撐開角度。
許多學者報道HTO治療有膝內翻的單間室骨性關節炎效果良好，但對于HTO治療伴關節不穩定膝關節單間室骨性關節炎卻少有報道[4, 6-7, 14]。由于HTO可同時改善矢狀位及冠狀位畸形，近年來有學者開始關注HTO治療慢性膝關節不穩，且有多個研究表明HTO結合ACL重建治療伴有力線異常的ACL損傷效果良好 [3, 8-9, 15-17]。也有開放式HTO治療膝內翻骨關節炎伴慢性PCL損傷的報道[9, 18-21]，均認為HTO和PCL重建應分期手術。但兩次手術不僅給患者增加痛苦，還會延長治療時間。通過本組臨床實踐，我們認為選擇合適的截骨線，并注意調節內置截骨板及脛骨骨道的位置，同期行HTO和PCL重建治療單間室骨性關節炎伴ACL損傷可獲良好療效。
綜上述，對于膝關節內側單間室骨性關節炎伴PCL損傷，同期采用HTO并PCL重建，通過選擇合適截骨線位置，采用合理的植骨技術，可不改變脛骨平臺后傾角，同時恢復下肢良好機械力線和關節穩定性，近期療效良好，但遠期療效有待進一步隨訪觀察。
