引用本文： 羅雷茗, 魯曉波, 伍維, 王遠輝, 葛建華. 閉合與切開復位彈性髓內釘內固定治療兒童股骨粗隆下骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(11): 1337-1341. doi: 10.7507/1002-1892.20150289 復制
兒童股骨粗隆下骨折相對少見，是小兒骨科治療難點之一。其治療方法有牽引、石膏外固定、切開復位鋼板內固定以及微創彈性髓內釘內固定術等。近年來，微創彈性髓內釘內固定術應用廣泛，并取得滿意療效[1-2]。該手術過程中有閉合復位和小切口切開復位兩種方式。現回顧性分析2010年1月－2014年1月我們采用閉合復位或小切口切開復位彈性髓內釘內固定加石膏外固定術治療并獲隨訪的22例股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，比較兩種手術方式的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患兒選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆下骨折診斷明確，采用彈性髓內釘內固定術治療；② 年齡4～11歲；③ 無基礎疾病（如原發性高血壓、心臟病等）。排除標準：① 下肢合并多發傷；② 病理性骨折；③ 合并血管或神經損傷；④ GustiloⅡ度以上的嚴重開放性骨折；⑤ 合并其他疾病影響下肢功能者。2010年1月－2014年1月共22例患兒符合選擇標準納入研究，其中采用閉合復位（A組）12例，小切口切開復位（B組）10 例。
1.2 一般資料
A組：男8例，女4例；年齡4～10歲，平均7.1歲。左側7例，右側5例。致傷原因：交通事故傷7 例，高處墜落傷3例，其他傷2例。骨折根據Seinsheimer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。合并胸外傷1例。受傷至手術時間2～10 d，平均5 d。
B組：男6例，女4例；年齡5～11歲，平均7.9歲。左側6例，右側4例。致傷原因：交通事故傷5 例，高處墜落傷3例，其他傷2例。骨折根據Seinsheimer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。合并胸外傷1例，腦外傷1例。受傷至手術時間2～13 d，平均6 d。
兩組患兒性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、合并傷及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
術前根據X線片等影像資料評估股骨髓腔直徑，選擇彈性髓內釘（常州華森醫療器械有限公司），其直徑約為股骨髓腔內徑的1/3。手術于全麻下進行，分別以股骨遠端干骺端內、外側為進釘點，植入2 根彈性髓內釘。C臂X線機透視監測，注意勿損傷生長板。A組術中閉合復位骨折，將其中1根彈性髓內釘植于股骨頸內，1根植于股骨大粗隆部。B組由于反復閉合復位失敗，及時行切開復位，以骨折為中心作一長3～4 cm股骨外側皮膚切口，顯露骨折斷端。同A組方法植入2根彈性髓內釘。復位固定滿意后，將釘尾于貼近股骨約1 cm處剪斷，埋于皮下。術后常規行髖關節“人”字石膏外固定。
1.4 術后處理及隨訪
術后予以抗炎對癥治療；術后4周去除石膏，開始加強患肢功能鍛煉；8周后患肢部分負重，12周后完全負重；術后6個月左右，視骨折愈合情況取出髓內釘。
術后1、3、6、9、12個月隨訪1次，1年后每12個月隨訪1次，攝X線片觀察骨折愈合情況。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥發生情況，根據Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折的評分標準評價術后患肢功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組術中出血量少于B組，但手術時間長于B 組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.9個月。除B組1例患兒切口延期愈合外，其余患兒均無深部組織感染以及其他嚴重并發癥發生。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t= -1.006，P=0.327）。A組1例患兒出現內翻成角10°、患肢短縮1.8 cm，B 組1例矢狀面向后成角15°、患肢短縮2 cm。所有患兒行走及髖、膝活動功能均無異常。末次隨訪時，根據Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折評分標準，A組獲優8例、良4例，B組優6 例、良4例，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.041，P=0.956）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患兒各項指標比較（
圖1
A組患兒，男，6歲，右股骨粗隆下骨折X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后6個月 ? 術后1年 ? ?3 討論
3.1 兒童股骨粗隆下骨折的定義
成人股骨粗隆下骨折的定義是小轉子以下5 cm區域，但兒童有所不同。有學者將其定義為兒童股骨近端1/4、小轉子下2 cm或3 cm區域的骨折[4]。考慮到股骨長度會隨年齡增長而變化，Pombo等[5]推薦使用百分率表示，即（骨折線至小轉子距離/股骨全長）×100%，若＜10%可定義為轉子下骨折。該定義目前被廣泛采用。
3.2 治療方法的選擇
兒童股骨粗隆下骨折通常不穩定，骨折近端很短，難以復位和維持復位，且骨折部位接近生長板，因此治療非常困難[5]。另外，由于股骨生長延長主要是靠遠端生長板，故此處骨折的重塑潛能比股骨遠端小[6]。因此，在治療上既要獲得良好的復位與固定，又要保護骨折斷端的血運、減少創傷，才能獲得滿意療效。
兒童股骨粗隆下骨折的治療方法多種多樣，有閉合復位髖關節“人”字石膏外固定、外固定支架、切開復位鋼板螺釘內固定、鎖定髓內釘內固定和彈性髓內釘內固定等。單純髖關節“人”字石膏外固定適用于年齡＜3歲的患兒，大齡患兒常因復位丟失造成骨折畸形愈合，髖內、外翻畸形，雙下肢不等長等并發癥[7]。外固定支架多用于復合傷患兒的嚴重開放性骨折治療，與內固定相比，其固定強度較差，在股骨粗隆下骨折應用較少[8]。鋼板內固定和彈性髓內釘內固定應用最廣泛[1-2, 9-11]，且均取得了十分滿意的療效。鋼板內固定更適用于大齡患兒，Li等[9]通過對比研究54例大齡股骨粗隆下骨折患兒，29例采用切開復位鋼板內固定，25例采用微創彈性髓內釘內固定，結果兩種方式均獲得滿意療效，但鋼板組的并發癥發生率較彈性髓內釘組低。鎖定髓內釘內固定也適用于大齡患兒，Herrera-Soto等[12]應用鎖定髓內釘治療10例平均年齡12歲的股骨粗隆下骨折患兒，取得滿意療效，認為是一種安全有效的治療方法。目前，彈性髓內釘越來越廣泛地應用于治療兒童股骨粗隆下骨折。Pombo等[5]通過回顧性研究應用彈性髓內釘內固定加或不加石膏外固定治療13例股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，得出結論：彈性髓內釘制動時間短，微創技術損傷小，并發癥少，是一種比牽引、石膏外固定、外支架固定術和切開復位內固定術更優越的治療方法。Parikh等[1]應用彈性髓內釘治療36例年齡5～12歲的股骨粗隆下骨折患兒，取得滿意效果，認為其對于兒童難治性股骨骨折是一種非常重要的治療方法。我們應用彈性髓內釘技術治療22例股骨粗隆下骨折患兒，患兒年齡4～11歲，隨訪12～36個月示骨折愈合良好，末次隨訪時無嚴重并發癥，行走及髖、膝活動功能無異常，取得優良效果。我們認為該技術創傷小，住院時間短，并發癥少，是一種安全有效的固定方法。《坎貝爾骨科手術學（第12版）》中推薦，對于5～11歲股骨干骨折患兒，彈性髓內釘內固定可作為首選治療方法。我們認為，彈性髓內釘內固定可作為4～11歲股骨粗隆下骨折患兒首選治療方法。
3.3 閉合與切開復位療效比較及術后并發癥原因分析
本研究中A組與B組比較，術中出血量較少，但手術時間較長，差異有統計學意義。兩組術后均未出現嚴重并發癥，末次隨訪時患肢功能恢復良好，功能評價差異無統計學意義。因此，應用彈性髓內釘內固定加石膏外固定治療兒童股骨粗隆下骨折，無論是閉合復位還是小切口切開復位，均可獲得滿意療效。但術中反復手法復位，易對患肢軟組織造成損傷，且延長手術時間，故當術中復位困難時，建議及早切開復位。
既往研究表明[13-18]，彈性髓內釘治療兒童股骨骨折的并發癥有骨折不愈合、畸形愈合、雙下肢不等長、釘尾皮膚激惹、切口感染或延遲愈合等。究其原因，主要有以下幾個方面：① 骨折復位丟失。主要由于所選髓內釘直徑偏小，或1根髓內釘纏繞另1根髓內釘，即所謂“螺絲錐現象”[14a>]所致，從而引起骨折延遲愈合、畸形愈合，甚至不愈合。② 釘尾過長，導致皮膚激惹，甚至影響患肢功能鍛煉。③ 術中污染傷口。解決方案：① 所植入的髓內釘直徑需達到股骨髓腔內徑的1/3；若術中出現“螺絲錐現象”，及時退釘，重新植入。② 釘尾長度約為出皮質骨1 cm，且貼近骨膜。③ 嚴格無菌操作。④ 術中避免損傷生長板。另外，因股骨粗隆下骨折近端很短，復位難以維持，若僅用彈性髓內釘內固定，在早期功能鍛煉過程中易發生復位丟失，故本研究中患兒均加用髖關節“人”字石膏外固定4周，待骨痂生長，去除石膏后再行功能鍛煉，取得了優良效果。
綜上述，閉合復位與小切口切開復位彈性髓內釘內固定加石膏外固定術治療兒童股骨粗隆下骨折的療效無明顯差異，根據術中情況選擇閉合或小切口切開復位均可獲得滿意療效。若術中閉合復位困難，建議及早切開復位。但本研究隨訪時間略短，納入病例數較少，其長期療效有待進一步研究。
兒童股骨粗隆下骨折相對少見，是小兒骨科治療難點之一。其治療方法有牽引、石膏外固定、切開復位鋼板內固定以及微創彈性髓內釘內固定術等。近年來，微創彈性髓內釘內固定術應用廣泛，并取得滿意療效[1-2]。該手術過程中有閉合復位和小切口切開復位兩種方式。現回顧性分析2010年1月－2014年1月我們采用閉合復位或小切口切開復位彈性髓內釘內固定加石膏外固定術治療并獲隨訪的22例股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，比較兩種手術方式的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患兒選擇標準
納入標準：① 股骨粗隆下骨折診斷明確，采用彈性髓內釘內固定術治療；② 年齡4～11歲；③ 無基礎疾病（如原發性高血壓、心臟病等）。排除標準：① 下肢合并多發傷；② 病理性骨折；③ 合并血管或神經損傷；④ GustiloⅡ度以上的嚴重開放性骨折；⑤ 合并其他疾病影響下肢功能者。2010年1月－2014年1月共22例患兒符合選擇標準納入研究，其中采用閉合復位（A組）12例，小切口切開復位（B組）10 例。
1.2 一般資料
A組：男8例，女4例；年齡4～10歲，平均7.1歲。左側7例，右側5例。致傷原因：交通事故傷7 例，高處墜落傷3例，其他傷2例。骨折根據Seinsheimer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。合并胸外傷1例。受傷至手術時間2～10 d，平均5 d。
B組：男6例，女4例；年齡5～11歲，平均7.9歲。左側6例，右側4例。致傷原因：交通事故傷5 例，高處墜落傷3例，其他傷2例。骨折根據Seinsheimer分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。合并胸外傷1例，腦外傷1例。受傷至手術時間2～13 d，平均6 d。
兩組患兒性別、年齡、側別、致傷原因、骨折分型、合并傷及受傷至手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
術前根據X線片等影像資料評估股骨髓腔直徑，選擇彈性髓內釘（常州華森醫療器械有限公司），其直徑約為股骨髓腔內徑的1/3。手術于全麻下進行，分別以股骨遠端干骺端內、外側為進釘點，植入2 根彈性髓內釘。C臂X線機透視監測，注意勿損傷生長板。A組術中閉合復位骨折，將其中1根彈性髓內釘植于股骨頸內，1根植于股骨大粗隆部。B組由于反復閉合復位失敗，及時行切開復位，以骨折為中心作一長3～4 cm股骨外側皮膚切口，顯露骨折斷端。同A組方法植入2根彈性髓內釘。復位固定滿意后，將釘尾于貼近股骨約1 cm處剪斷，埋于皮下。術后常規行髖關節“人”字石膏外固定。
1.4 術后處理及隨訪
術后予以抗炎對癥治療；術后4周去除石膏，開始加強患肢功能鍛煉；8周后患肢部分負重，12周后完全負重；術后6個月左右，視骨折愈合情況取出髓內釘。
術后1、3、6、9、12個月隨訪1次，1年后每12個月隨訪1次，攝X線片觀察骨折愈合情況。記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間和并發癥發生情況，根據Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折的評分標準評價術后患肢功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組術中出血量少于B組，但手術時間長于B 組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.9個月。除B組1例患兒切口延期愈合外，其余患兒均無深部組織感染以及其他嚴重并發癥發生。兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義（t= -1.006，P=0.327）。A組1例患兒出現內翻成角10°、患肢短縮1.8 cm，B 組1例矢狀面向后成角15°、患肢短縮2 cm。所有患兒行走及髖、膝活動功能均無異常。末次隨訪時，根據Flynn等[3]提出的髓內釘治療股骨骨折評分標準，A組獲優8例、良4例，B組優6 例、良4例，兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.041，P=0.956）。見表 1及圖 1、2。
表1
兩組患兒各項指標比較（
圖1
A組患兒，男，6歲，右股骨粗隆下骨折X線片 ? 術前 ? 術后2 d ? 術后6個月 ? 術后1年 ? ?3 討論
3.1 兒童股骨粗隆下骨折的定義
成人股骨粗隆下骨折的定義是小轉子以下5 cm區域，但兒童有所不同。有學者將其定義為兒童股骨近端1/4、小轉子下2 cm或3 cm區域的骨折[4]。考慮到股骨長度會隨年齡增長而變化，Pombo等[5]推薦使用百分率表示，即（骨折線至小轉子距離/股骨全長）×100%，若＜10%可定義為轉子下骨折。該定義目前被廣泛采用。
3.2 治療方法的選擇
兒童股骨粗隆下骨折通常不穩定，骨折近端很短，難以復位和維持復位，且骨折部位接近生長板，因此治療非常困難[5]。另外，由于股骨生長延長主要是靠遠端生長板，故此處骨折的重塑潛能比股骨遠端小[6]。因此，在治療上既要獲得良好的復位與固定，又要保護骨折斷端的血運、減少創傷，才能獲得滿意療效。
兒童股骨粗隆下骨折的治療方法多種多樣，有閉合復位髖關節“人”字石膏外固定、外固定支架、切開復位鋼板螺釘內固定、鎖定髓內釘內固定和彈性髓內釘內固定等。單純髖關節“人”字石膏外固定適用于年齡＜3歲的患兒，大齡患兒常因復位丟失造成骨折畸形愈合，髖內、外翻畸形，雙下肢不等長等并發癥[7]。外固定支架多用于復合傷患兒的嚴重開放性骨折治療，與內固定相比，其固定強度較差，在股骨粗隆下骨折應用較少[8]。鋼板內固定和彈性髓內釘內固定應用最廣泛[1-2, 9-11]，且均取得了十分滿意的療效。鋼板內固定更適用于大齡患兒，Li等[9]通過對比研究54例大齡股骨粗隆下骨折患兒，29例采用切開復位鋼板內固定，25例采用微創彈性髓內釘內固定，結果兩種方式均獲得滿意療效，但鋼板組的并發癥發生率較彈性髓內釘組低。鎖定髓內釘內固定也適用于大齡患兒，Herrera-Soto等[12]應用鎖定髓內釘治療10例平均年齡12歲的股骨粗隆下骨折患兒，取得滿意療效，認為是一種安全有效的治療方法。目前，彈性髓內釘越來越廣泛地應用于治療兒童股骨粗隆下骨折。Pombo等[5]通過回顧性研究應用彈性髓內釘內固定加或不加石膏外固定治療13例股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，得出結論：彈性髓內釘制動時間短，微創技術損傷小，并發癥少，是一種比牽引、石膏外固定、外支架固定術和切開復位內固定術更優越的治療方法。Parikh等[1]應用彈性髓內釘治療36例年齡5～12歲的股骨粗隆下骨折患兒，取得滿意效果，認為其對于兒童難治性股骨骨折是一種非常重要的治療方法。我們應用彈性髓內釘技術治療22例股骨粗隆下骨折患兒，患兒年齡4～11歲，隨訪12～36個月示骨折愈合良好，末次隨訪時無嚴重并發癥，行走及髖、膝活動功能無異常，取得優良效果。我們認為該技術創傷小，住院時間短，并發癥少，是一種安全有效的固定方法。《坎貝爾骨科手術學（第12版）》中推薦，對于5～11歲股骨干骨折患兒，彈性髓內釘內固定可作為首選治療方法。我們認為，彈性髓內釘內固定可作為4～11歲股骨粗隆下骨折患兒首選治療方法。
3.3 閉合與切開復位療效比較及術后并發癥原因分析
本研究中A組與B組比較，術中出血量較少，但手術時間較長，差異有統計學意義。兩組術后均未出現嚴重并發癥，末次隨訪時患肢功能恢復良好，功能評價差異無統計學意義。因此，應用彈性髓內釘內固定加石膏外固定治療兒童股骨粗隆下骨折，無論是閉合復位還是小切口切開復位，均可獲得滿意療效。但術中反復手法復位，易對患肢軟組織造成損傷，且延長手術時間，故當術中復位困難時，建議及早切開復位。
既往研究表明[13-18]，彈性髓內釘治療兒童股骨骨折的并發癥有骨折不愈合、畸形愈合、雙下肢不等長、釘尾皮膚激惹、切口感染或延遲愈合等。究其原因，主要有以下幾個方面：① 骨折復位丟失。主要由于所選髓內釘直徑偏小，或1根髓內釘纏繞另1根髓內釘，即所謂“螺絲錐現象”[14a>]所致，從而引起骨折延遲愈合、畸形愈合，甚至不愈合。② 釘尾過長，導致皮膚激惹，甚至影響患肢功能鍛煉。③ 術中污染傷口。解決方案：① 所植入的髓內釘直徑需達到股骨髓腔內徑的1/3；若術中出現“螺絲錐現象”，及時退釘，重新植入。② 釘尾長度約為出皮質骨1 cm，且貼近骨膜。③ 嚴格無菌操作。④ 術中避免損傷生長板。另外，因股骨粗隆下骨折近端很短，復位難以維持，若僅用彈性髓內釘內固定，在早期功能鍛煉過程中易發生復位丟失，故本研究中患兒均加用髖關節“人”字石膏外固定4周，待骨痂生長，去除石膏后再行功能鍛煉，取得了優良效果。
綜上述，閉合復位與小切口切開復位彈性髓內釘內固定加石膏外固定術治療兒童股骨粗隆下骨折的療效無明顯差異，根據術中情況選擇閉合或小切口切開復位均可獲得滿意療效。若術中閉合復位困難，建議及早切開復位。但本研究隨訪時間略短，納入病例數較少，其長期療效有待進一步研究。
