引用本文： 楊陽, 馬信龍, 金鴻賓. 腰椎手術硬膜撕裂的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 969-971. doi: 10.7507/1002-1892.20150209 復制
腰椎手術中硬膜撕裂（icidental durotomy，ID）或硬膜囊破裂是重要并發癥之一，為術中意外損傷硬膜囊造成腦脊液漏或形成蛛網膜疝。據報道，腰椎手術中ID發生率為1.8%～17.4%[1-2]，如術中未進行恰當處理，術后可能引起一系列并發癥，而通過長時間臥床治療ID，也會增加其他術后并發癥的發生率[3]。為此，學者們對ID發生的危險因素進行了分析，結果顯示ID發生與手術類型、翻修手術、手術醫生經驗及患者是否合并骨質疏松、關節炎和糖尿病等因素均相關[4-7]。但以上研究存在研究設計及方法有一定缺陷或樣本量不足等問題，使研究結果受到多種混雜因素的干擾。為此，我們收集了2010年1月－2012年12月于天津市天津醫院骨科行腰椎手術的患者數據，采用多因素分析方法研究ID發生的危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇標準：納入隨訪2年以上腰椎手術患者，排除18歲以下及資料不完整患者。2010年1月－2012年12月，共2 235例患者接受腰椎手術，91例（4.07%）發生ID。其中2例年齡＜18歲，3例資料不完整；余86例納入研究。86例ID患者中，79例術中行縫合修補術，7例不能縫合者采用封閉填堵方法，均有效控制腦脊液漏。選擇同一時期手術醫生及手術時間與發生ID患者匹配的86例未發生ID患者納入研究。
1.2 觀察指標
通過以下指標分析ID發生的危險因素：性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、酗酒史、非甾體類藥物使用史、病因、腰椎手術史、是否為翻修手術、手術入路、骨質疏松、糖尿病以及手術方式。
1.3 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；將有統計學意義的因素作為自變量，以是否出現ID作為因變量，行條件Logistic回歸分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
發生與未發生ID患者在病因、手術入路、是否為翻修手術、腰椎手術史和手術方式方面，差異均有統計學意義（P＜0.05），納入多因素分析。見表 1。Logistic回歸分析示既往行腰椎手術、翻修手術及微創手術是腰椎手術中發生ID的危險因素（P＜0.05）。見表 2。
表1
發生與未發生ID患者各相關因素比較（n=86）
Table1.
Comparison of related factors between patients with ID and patients with no ID（n=86）
表2
ID危險因素Logistic回歸分析
Table2.
Logistic regression analysis of risk factors for ID
3 討論
有研究表明[8-10]，腰椎手術中ID發生與手術醫生熟練程度有關，因此本研究對發生與未發生ID患者的手術醫生及手術時間進行匹配，以排除手術醫生熟練程度對分析結果的影響。Logistic回歸分析結果顯示，既往行腰椎手術、翻修手術和微創手術是ID發生的危險因素。翻修手術患者發生ID的幾率明顯高于首次腰椎手術患者，這可能與既往手術的瘢痕組織使局部解剖關系發生改變，增加了手術操作難度有關[11-12]。有腰椎手術史的患者硬膜囊發生纖維化，使局部解剖關系發生改變，也會導致硬膜囊粘連，手術時容易發生ID，特別是在行側方減壓時容易損傷硬膜囊且修補較困難。Tafazal等[7]首次報道微創椎間盤切除術中ID發生率為3.5%，而其翻修術中ID發生率高達13.2%。Kshettry等[13]也認為微創手術是ID發生的危險因素之一。
針對ID發生的危險因素，我們認為預防是關鍵。注意術中操作，小心分離硬膜與周圍組織的粘連部分；針對有腰椎手術史及翻修手術患者，術前應充分了解首次手術情況，如手術入路、減壓范圍等；嚴格把握腰椎微創手術的適應證。
但本研究也存在一些局限性：① 腰椎手術技術迅速創新及應用可能成為影響ID發生的危險因素[14-18]。因此，本研究僅評估目前腰椎常規手術技術可能發生ID的危險因素。② 醫生對腰椎手術適應證的掌握及患者選擇是一主觀因素，這可能影響ID的發生率。③ ID發生可能還與手術節段數、最低手術節段等因素相關[12]，本研究未對這些因素進行分析。
綜上述，本研究結果顯示腰椎手術史、翻修手術和微創手術是腰椎手術中發生ID的危險因素，臨床手術時可針對以上因素改進操作，從而降低手術風險與并發癥的發生。
腰椎手術中硬膜撕裂（icidental durotomy，ID）或硬膜囊破裂是重要并發癥之一，為術中意外損傷硬膜囊造成腦脊液漏或形成蛛網膜疝。據報道，腰椎手術中ID發生率為1.8%～17.4%[1-2]，如術中未進行恰當處理，術后可能引起一系列并發癥，而通過長時間臥床治療ID，也會增加其他術后并發癥的發生率[3]。為此，學者們對ID發生的危險因素進行了分析，結果顯示ID發生與手術類型、翻修手術、手術醫生經驗及患者是否合并骨質疏松、關節炎和糖尿病等因素均相關[4-7]。但以上研究存在研究設計及方法有一定缺陷或樣本量不足等問題，使研究結果受到多種混雜因素的干擾。為此，我們收集了2010年1月－2012年12月于天津市天津醫院骨科行腰椎手術的患者數據，采用多因素分析方法研究ID發生的危險因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇標準：納入隨訪2年以上腰椎手術患者，排除18歲以下及資料不完整患者。2010年1月－2012年12月，共2 235例患者接受腰椎手術，91例（4.07%）發生ID。其中2例年齡＜18歲，3例資料不完整；余86例納入研究。86例ID患者中，79例術中行縫合修補術，7例不能縫合者采用封閉填堵方法，均有效控制腦脊液漏。選擇同一時期手術醫生及手術時間與發生ID患者匹配的86例未發生ID患者納入研究。
1.2 觀察指標
通過以下指標分析ID發生的危險因素：性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙史、酗酒史、非甾體類藥物使用史、病因、腰椎手術史、是否為翻修手術、手術入路、骨質疏松、糖尿病以及手術方式。
1.3 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；將有統計學意義的因素作為自變量，以是否出現ID作為因變量，行條件Logistic回歸分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
發生與未發生ID患者在病因、手術入路、是否為翻修手術、腰椎手術史和手術方式方面，差異均有統計學意義（P＜0.05），納入多因素分析。見表 1。Logistic回歸分析示既往行腰椎手術、翻修手術及微創手術是腰椎手術中發生ID的危險因素（P＜0.05）。見表 2。
表1
發生與未發生ID患者各相關因素比較（n=86）
Table1.
Comparison of related factors between patients with ID and patients with no ID（n=86）
表2
ID危險因素Logistic回歸分析
Table2.
Logistic regression analysis of risk factors for ID
3 討論
有研究表明[8-10]，腰椎手術中ID發生與手術醫生熟練程度有關，因此本研究對發生與未發生ID患者的手術醫生及手術時間進行匹配，以排除手術醫生熟練程度對分析結果的影響。Logistic回歸分析結果顯示，既往行腰椎手術、翻修手術和微創手術是ID發生的危險因素。翻修手術患者發生ID的幾率明顯高于首次腰椎手術患者，這可能與既往手術的瘢痕組織使局部解剖關系發生改變，增加了手術操作難度有關[11-12]。有腰椎手術史的患者硬膜囊發生纖維化，使局部解剖關系發生改變，也會導致硬膜囊粘連，手術時容易發生ID，特別是在行側方減壓時容易損傷硬膜囊且修補較困難。Tafazal等[7]首次報道微創椎間盤切除術中ID發生率為3.5%，而其翻修術中ID發生率高達13.2%。Kshettry等[13]也認為微創手術是ID發生的危險因素之一。
針對ID發生的危險因素，我們認為預防是關鍵。注意術中操作，小心分離硬膜與周圍組織的粘連部分；針對有腰椎手術史及翻修手術患者，術前應充分了解首次手術情況，如手術入路、減壓范圍等；嚴格把握腰椎微創手術的適應證。
但本研究也存在一些局限性：① 腰椎手術技術迅速創新及應用可能成為影響ID發生的危險因素[14-18]。因此，本研究僅評估目前腰椎常規手術技術可能發生ID的危險因素。② 醫生對腰椎手術適應證的掌握及患者選擇是一主觀因素，這可能影響ID的發生率。③ ID發生可能還與手術節段數、最低手術節段等因素相關[12]，本研究未對這些因素進行分析。
綜上述，本研究結果顯示腰椎手術史、翻修手術和微創手術是腰椎手術中發生ID的危險因素，臨床手術時可針對以上因素改進操作，從而降低手術風險與并發癥的發生。
