引用本文： 曹林虎, 譚倫, 林旭, 吳超, 曾俊. 非骨水泥人工全髖關節置換術中髖臼骨缺損重建方式選擇及對臼杯位置影響的研究. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(6): 693-699. doi: 10.7507/1002-1892.20150150 復制
髖臼杯位置異常是人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后發生脫位、臼杯移位、假體撞擊、聚乙烯磨損、關節活動受限以及骨質溶解的重要原因[1-3]。伴髖臼骨缺損時，由于解剖標志不清、骨缺損面積判斷困難，常導致髖臼重建方式選擇和臼杯植入位置判斷困難，造成臼杯位置異常。2008年2月－2014年2月，我們對伴髖臼骨缺損患者行非骨水泥THA，術中采用以卵圓窩為導向的中心化技術重建髖臼旋轉中心[4]，以臼杯定位導向器和髖臼邊緣為參照判斷臼杯的前傾角與外展角，明確髖臼杯植入位置。現回顧患者臨床資料，比較不同髖臼骨缺損范圍患者經不同重建方式置換后臼杯位置，分析骨缺損對髖臼重建方式選擇以及臼杯位置的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：2008年2月－2014年2月在我科接受單髖初次非骨水泥THA或翻修術患者，髖臼存在不同程度骨缺損。排除標準：① 髖臼骨缺損面積＞50%；② 隨訪期間出現假體相關感染、假體周圍骨折；③ 未獲完整隨訪。共78例患者納入研究，根據髖臼骨缺損部位及面積分為4組：后上壁缺損且缺損面積＜30%者39例，行后上方打壓植骨（A組）；后上壁缺損且缺損面積30%～50%者24例，行后上方結構性植骨或植入鉭金屬墊塊（B組）；內壁缺損且缺損面積＜30%者10例，行腔隙內打壓植骨（C組）；內壁缺損且缺損面積30%～50%者5例，行內壁鈦網重建結合打壓植骨（D組）。
1.2 一般資料
A組：男16例，女23例；年齡51～75歲，平均65.3歲。左髖19例，右髖20例。關節置換31例，其中發育性髖發育不良26例，股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）2例，扁平髖骨關節炎3例。翻修術8例，均為假體無菌性松動；置換至本次翻修時間為9～24個月，平均12.8個月。
B組：男10例，女14例；年齡51～76歲，平均66.5歲。左髖12例，右髖12例。關節置換19例，其中發育性髖發育不良15例，股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）1例，扁平髖骨關節炎3例。翻修術5例，均為假體無菌性松動；置換至本次翻修時間為8～21個月，平均13.0個月。
C組：男4例，女6例；年齡51～75歲，平均65.8歲。左髖4例，右髖6例。關節置換5例，均為股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）。翻修術5例，其中THA后感染2例，假體無菌性松動3例；置換至本次翻修時間為7～23個月，平均12.8個月。
D組：男2例，女3例；年齡55～74歲，平均67.2歲。左髖2例，右髖3例。關節置換2例，均為股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）。翻修術3例，其中THA后感染1例，假體無菌性松動2例；置換至本次翻修時間分別為10、14、16個月。
A、B組間和C、D組間患者性別、年齡、側別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成，采用北京蒙太因醫療器械公司的非骨水泥型關節假體，術中植骨采用自體骨或山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體松質骨。全麻下，患者取健側臥位。作后外側入路，切除攣縮后方關節囊，切斷前方關節囊，合并臀肌攣縮者松解髂脛束，關節外展困難者松解股骨粗線上份附著的收肌止點。清除髖臼盂唇、圓韌帶和增生骨贅，切除髖臼內增生組織，顯露橫韌帶、髖臼窩及卵圓窩。明確髖關節真臼位置，必要時X線透視下定位。緊貼橫韌帶，用小號髖臼銼正對卵圓窩并垂直于骨盆，將真臼加深至卵圓窩外壁；或者采用電鉆鉆穿內壁，至內壁骨厚度存留約0.5 cm，再逐漸擴大至髖臼前后壁接觸。對翻修術者，緊貼橫韌帶，擴臼至髖臼壁最大接觸。
術中髖臼后上壁骨缺損根據臼杯裸露寬度（時鐘法）及深度評估：① 缺損面積＜30%：寬度小于4 個點、深度＜10 mm；② 缺損面積30%～50%：寬度4～6個點、深度10～20 mm。髖臼內壁骨缺損根據試模與髖臼底接觸程度評估：① 缺損面積 ＜30%：缺損直徑＜40 mm；② 缺損面積30%～50%：缺損直徑＞40 mm，髖臼環完整。
髖臼重建方式：A組，首先植入小號試模，在后上方植入自體股骨頭松質骨（31例）或同種異體松質骨（8例）并用鈍器打壓，然后取出試模，放置臼杯嵌合擊入，使之擠壓植骨塊與宿主骨接觸更緊密，螺釘固定后，根據臼杯緣裸露情況再次打壓植骨；B組，取自體股骨頭骨塊（19例）、自體髂骨骨塊聯合同種異體松質骨（4例）行后上方結構性植骨，另1例翻修植入鉭金屬墊塊，然后植入臼杯；C組，在腔隙內用自體股骨頭松質骨（5例）或同種異體松質骨（5 例）打壓植骨，植入臼杯；D組，在缺損內壁植入鈦網，取自體股骨頭松質骨（2例）或同種異體松質骨（3例）打壓植骨后，植入大臼杯（直徑60～64 mm）。
髖臼重建后常規植入股骨假體。復位髖關節后調整軟組織張力，以髖關節被動活動良好、Ober征陰性和牽拉下肢時關節間隙在±5 mm為宜。
1.4 術后處理
術后患者均常規預防感染、抗凝治療。術后當天指導患者臥床行患肢等張性肌肉收縮鍛煉。A、C組患者第2天開始使用助行器下地行走，6～8周后完全負重；B、D組患者術后2～3個月扶雙拐下地行走，逐漸負重，直至完全負重。
1.5 療效評價指標
術后攝骨盆正位X線片和髖關節CT，采用MiniViewer Version1.0軟件（Millennium Systems公司，埃及）進行以下測量：① X線片上按照 Pagnano法[5]定位髖關節真實旋轉中心，股骨頭中心點為實際旋轉中心。測量實際旋轉中心與真實旋轉中心的水平距離和垂直距離；實際旋轉中心位于真實旋轉中心的外上象限為正值，內下象限為負值。② X線片上測量臼杯外展角，臼杯開口上下緣連線與兩側坐骨結節連線的夾角為外展角。正常外展角為30～50°[6]，取平均值40°為標準值。③ CT片上測量臼杯前傾角，在經股骨頭中心點的水平斷層片上，臼杯前后緣連線與兩側股骨頭中心連線的垂線的夾角為前傾角。正常前傾角5～20°[6]，取平均值12.5°為標準值。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，各組與標準值比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間7～25個月；其中A組8～23個月，平均12.6個月；B組9～21個月，平均11.8個月；C組7～18個月，平均11.3個月；D組7～25個月，平均12.1個月。A組2例術后發生髖臼假體松動，行翻修術。B組1例術后發生坐骨神經損傷，口服甲鈷胺治療，隨訪6個月后明顯好轉；1 例髖關節脫位，經手法復位石膏外固定、牽引治療后無復發。其余患者無相關并發癥發生。見圖 1～4。
圖1
A組患者，女，62歲，左側發育性髖發育不良行打壓植骨THA ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后即刻CT ? 術后21個月X線片 ? 術后21個月CT ? ?
圖3
C組患者，女，66歲，左髖關節假體無菌性松動行打壓植骨THA ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后即刻CT ? 術后8個月X線片 ? 術后8個月CT ? ?X線片測量示：術后即刻和末次隨訪時，A、B組實際旋轉中心和真實旋轉中心的水平距離和垂直距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；C、D組水平距離比較差異有統計學意義（P＜0.05），垂直距離差異無統計學意義（P＞0.05）；各組內兩指標末次隨訪與術后即刻比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組臼杯外展角與B組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與標準值比較，差異亦有統計學意義（t=8.129，P=0.000；t=7.724，P=0.000）。C、D組間臼杯外展角及B、C、D組與標準值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；各組內該指標術后即刻與末次隨訪比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1～4。
表1
A、B組術后髖關節旋轉中心相關指標比較（mm，
表2
C、D組術后髖關節旋轉中心相關指標比較（mm，
表3
A、B組術后臼杯外展角和前傾角比較（°，
表4
C、D組術后臼杯外展角和前傾角比較（°，CT測量示：術后即刻和末次隨訪時，B組臼杯前傾角與A組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與標準值比較，差異亦有統計學意義（t=10.528，P=0.000；t=9.876，P=0.000）。C、D組間臼杯前傾角及A、C、D組與標準值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；各組內末次隨訪與術后即刻此指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3、4。
3 討論
3.1 髖臼骨缺損評價與髖臼重建方式選擇
目前有關術前髖臼骨缺損分型及髖臼形態評估的報道較多，但對于髖臼骨缺損面積測量方法尚無統一標準[7-9]。由于骨缺損時髖臼形態常畸形、不規則，影像學檢查難以準確評估骨缺損面積，且術中髖臼打磨后骨缺損程度可能發生變化，因此應對術中打磨后髖臼的骨缺損面積進行評估[9]。根據不同類型骨缺損，學者們采用顆粒骨填充打壓植骨、結構性植骨、植入金屬墊塊、打壓植骨結合金屬網、內壁內移截骨、髖臼加強環等方法進行髖臼重建[7, 9]。康鵬德等[7]認為通常髖臼宿主骨量在40%～50%以上時，可選擇半球形非骨水泥臼杯重建髖臼，低于50%時可選擇鈦網聯合加強環、骨水泥臼杯等方式。Barrack等[10]報道，髖臼銼打磨后安裝髖臼假體試模，如宿主骨覆蓋臼杯少于75%～80%時應進行植骨，植骨后覆蓋至少應超過90%。而Jeon等[11]認為髖臼非負重區骨缺損低于30%時可不予植骨。本研究中我們根據髖臼打磨后臼杯裸露寬度（時鐘法）和深度評估髖臼緣骨缺損，根據試模與髖臼底接觸程度評估髖臼內壁骨缺損。本組髖臼骨缺損面積低于50%，均行非骨水泥THA，并根據骨缺損主要部位及面積選擇不同髖臼重建方式[12]。
3.2 髖臼骨缺損重建方式和臼杯位置關系
理想臼杯位置應盡可能位于正常髖臼中心，并維持外展角和前傾角在安全范圍。Pagnano等[5]發現當臼杯超過髖臼中心15 mm時，術后易發生假體松動并需行翻修。以往學者根據髖臼窩為參照重建旋轉中心[13]，但髖臼骨缺損時，術中常難以辨認真臼位置，因此我們采用以卵圓窩為導向的中心化技術[4]。Lewinnek等[6]通過影像學研究認為髖臼假體的安全區位于臼杯外展(40±10) °、前傾(15±10) °位，可最大程度降低關節脫位的風險。傳統采用髖臼定位導向器對外展角和前傾角進行判斷，但易受患者體位、骨盆傾斜、術者經驗等影響，導致誤差較大 [6, 14]。Merle等[15]認為前傾角以髖臼緣為參照較可靠。李軍偉等[16]則提出根據髖臼卵圓窩與外展角關系可較精確地獲得預期臼杯外展位置。
為避免不同手術入路對臼杯植入位置的影響[17]，本研究均采用后外側入路。結果發現髖臼后上壁骨缺損中，A組術后臼杯外展角偏大，考慮與術中為使臼杯與宿主骨充分接觸而增大外展角有關，這也可能影響術中對骨缺損面積（即臼杯與宿主骨接觸面積）的判斷，進而影響重建方式的選擇，導致應該結構植骨者進行非結構植骨，這可能是術后2 例發生早期髖臼假體松動的原因。B組術后前傾角偏大，可能是術中植骨塊影響了對髖臼緣的識別，而經驗性地以髖臼緣為參照來判斷前傾角所致。所以，對于后上壁骨缺損者建議先判斷臼杯植入角度，再評估其與宿主骨接觸面積，進而選擇重建方式。
髖臼內壁骨缺損中，C組術后旋轉中心向內上方不同程度移位，考慮因術中打壓植骨難以形成支撐，臼杯內陷所致。而D組雖旋轉中心內移糾正，但仍有上移，考慮術中鈦網可對內壁形成支撐，但上方支撐主要依靠髖臼上壁宿主骨。由于臼杯需達到初始穩定，其與宿主骨的接觸尤為重要，如果僅關注糾正旋轉中心，臼杯與宿主骨接觸不良，易導致臼杯松動，而旋轉中心在一定范圍內均可接受[18]。因此，對于髖臼內壁骨缺損者建議先保證臼杯與髖臼環充分接觸，然后判斷其與宿主骨接觸面積，進而選擇重建方式，在此基礎上調整臼杯植入角度。
3.3 注意事項
由于髖臼定位導向器受患者體位、骨盆傾斜、術者經驗等因素影響，在髖臼骨缺損時髖臼緣等解剖結構可能識別不清，因此術中對臼杯位置的判斷應采用髖臼定位導向器聯合髖臼緣及卵圓窩等多種方式，必要時可透視確認。本研究中B組旋轉中心上移糾正較多，其中術后1例發生坐骨神經損傷，而Eggli等[19]認為肢體延長＞3 cm即有神經麻痹的可能，因此術中需充分松解加以預防。對于后上方行打壓植骨者，以臼杯嵌合前的松質骨打壓為主，在嵌合和螺釘固定后，對裸露臼杯與骨壁間的少量間隙再次植骨時注意避免暴力打壓，以免導致臼杯松動，植骨完成后應檢查臼杯是否達到滿意初始穩定性。
綜上述，髖臼骨缺損的判斷、重建方式選擇與臼杯位置相互影響。如何準確判斷臼杯放置位置、測量骨缺損面積，值得進一步探討。本研究也存在一些不足，因主要分析髖臼骨缺損時對重建方式及臼杯位置的影響，僅以髖臼骨缺損類型作為納入標準，將初次置換與翻修者均作為研究對象，且納入者均行髖臼重建，同時C、D組病例數較少，對結果準確性均有一定影響，我們將繼續收集病例資料進行觀察研究。此外，由于本研究中髖臼骨缺損非精確測量，對復雜性骨缺損的評估可能存在較大誤差，對髖臼重建方式的選擇有一定影響。受假體下沉、植骨吸收等諸多因素影響，后期臼杯位置、髖關節功能及并發癥可能發生變化，也有待進一步隨訪觀察。
髖臼杯位置異常是人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后發生脫位、臼杯移位、假體撞擊、聚乙烯磨損、關節活動受限以及骨質溶解的重要原因[1-3]。伴髖臼骨缺損時，由于解剖標志不清、骨缺損面積判斷困難，常導致髖臼重建方式選擇和臼杯植入位置判斷困難，造成臼杯位置異常。2008年2月－2014年2月，我們對伴髖臼骨缺損患者行非骨水泥THA，術中采用以卵圓窩為導向的中心化技術重建髖臼旋轉中心[4]，以臼杯定位導向器和髖臼邊緣為參照判斷臼杯的前傾角與外展角，明確髖臼杯植入位置。現回顧患者臨床資料，比較不同髖臼骨缺損范圍患者經不同重建方式置換后臼杯位置，分析骨缺損對髖臼重建方式選擇以及臼杯位置的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：2008年2月－2014年2月在我科接受單髖初次非骨水泥THA或翻修術患者，髖臼存在不同程度骨缺損。排除標準：① 髖臼骨缺損面積＞50%；② 隨訪期間出現假體相關感染、假體周圍骨折；③ 未獲完整隨訪。共78例患者納入研究，根據髖臼骨缺損部位及面積分為4組：后上壁缺損且缺損面積＜30%者39例，行后上方打壓植骨（A組）；后上壁缺損且缺損面積30%～50%者24例，行后上方結構性植骨或植入鉭金屬墊塊（B組）；內壁缺損且缺損面積＜30%者10例，行腔隙內打壓植骨（C組）；內壁缺損且缺損面積30%～50%者5例，行內壁鈦網重建結合打壓植骨（D組）。
1.2 一般資料
A組：男16例，女23例；年齡51～75歲，平均65.3歲。左髖19例，右髖20例。關節置換31例，其中發育性髖發育不良26例，股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）2例，扁平髖骨關節炎3例。翻修術8例，均為假體無菌性松動；置換至本次翻修時間為9～24個月，平均12.8個月。
B組：男10例，女14例；年齡51～76歲，平均66.5歲。左髖12例，右髖12例。關節置換19例，其中發育性髖發育不良15例，股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）1例，扁平髖骨關節炎3例。翻修術5例，均為假體無菌性松動；置換至本次翻修時間為8～21個月，平均13.0個月。
C組：男4例，女6例；年齡51～75歲，平均65.8歲。左髖4例，右髖6例。關節置換5例，均為股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）。翻修術5例，其中THA后感染2例，假體無菌性松動3例；置換至本次翻修時間為7～23個月，平均12.8個月。
D組：男2例，女3例；年齡55～74歲，平均67.2歲。左髖2例，右髖3例。關節置換2例，均為股骨頭缺血性壞死（Ficat Ⅳ期）。翻修術3例，其中THA后感染1例，假體無菌性松動2例；置換至本次翻修時間分別為10、14、16個月。
A、B組間和C、D組間患者性別、年齡、側別等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成，采用北京蒙太因醫療器械公司的非骨水泥型關節假體，術中植骨采用自體骨或山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體松質骨。全麻下，患者取健側臥位。作后外側入路，切除攣縮后方關節囊，切斷前方關節囊，合并臀肌攣縮者松解髂脛束，關節外展困難者松解股骨粗線上份附著的收肌止點。清除髖臼盂唇、圓韌帶和增生骨贅，切除髖臼內增生組織，顯露橫韌帶、髖臼窩及卵圓窩。明確髖關節真臼位置，必要時X線透視下定位。緊貼橫韌帶，用小號髖臼銼正對卵圓窩并垂直于骨盆，將真臼加深至卵圓窩外壁；或者采用電鉆鉆穿內壁，至內壁骨厚度存留約0.5 cm，再逐漸擴大至髖臼前后壁接觸。對翻修術者，緊貼橫韌帶，擴臼至髖臼壁最大接觸。
術中髖臼后上壁骨缺損根據臼杯裸露寬度（時鐘法）及深度評估：① 缺損面積＜30%：寬度小于4 個點、深度＜10 mm；② 缺損面積30%～50%：寬度4～6個點、深度10～20 mm。髖臼內壁骨缺損根據試模與髖臼底接觸程度評估：① 缺損面積 ＜30%：缺損直徑＜40 mm；② 缺損面積30%～50%：缺損直徑＞40 mm，髖臼環完整。
髖臼重建方式：A組，首先植入小號試模，在后上方植入自體股骨頭松質骨（31例）或同種異體松質骨（8例）并用鈍器打壓，然后取出試模，放置臼杯嵌合擊入，使之擠壓植骨塊與宿主骨接觸更緊密，螺釘固定后，根據臼杯緣裸露情況再次打壓植骨；B組，取自體股骨頭骨塊（19例）、自體髂骨骨塊聯合同種異體松質骨（4例）行后上方結構性植骨，另1例翻修植入鉭金屬墊塊，然后植入臼杯；C組，在腔隙內用自體股骨頭松質骨（5例）或同種異體松質骨（5 例）打壓植骨，植入臼杯；D組，在缺損內壁植入鈦網，取自體股骨頭松質骨（2例）或同種異體松質骨（3例）打壓植骨后，植入大臼杯（直徑60～64 mm）。
髖臼重建后常規植入股骨假體。復位髖關節后調整軟組織張力，以髖關節被動活動良好、Ober征陰性和牽拉下肢時關節間隙在±5 mm為宜。
1.4 術后處理
術后患者均常規預防感染、抗凝治療。術后當天指導患者臥床行患肢等張性肌肉收縮鍛煉。A、C組患者第2天開始使用助行器下地行走，6～8周后完全負重；B、D組患者術后2～3個月扶雙拐下地行走，逐漸負重，直至完全負重。
1.5 療效評價指標
術后攝骨盆正位X線片和髖關節CT，采用MiniViewer Version1.0軟件（Millennium Systems公司，埃及）進行以下測量：① X線片上按照 Pagnano法[5]定位髖關節真實旋轉中心，股骨頭中心點為實際旋轉中心。測量實際旋轉中心與真實旋轉中心的水平距離和垂直距離；實際旋轉中心位于真實旋轉中心的外上象限為正值，內下象限為負值。② X線片上測量臼杯外展角，臼杯開口上下緣連線與兩側坐骨結節連線的夾角為外展角。正常外展角為30～50°[6]，取平均值40°為標準值。③ CT片上測量臼杯前傾角，在經股骨頭中心點的水平斷層片上，臼杯前后緣連線與兩側股骨頭中心連線的垂線的夾角為前傾角。正常前傾角5～20°[6]，取平均值12.5°為標準值。
1.6 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，各組與標準值比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間7～25個月；其中A組8～23個月，平均12.6個月；B組9～21個月，平均11.8個月；C組7～18個月，平均11.3個月；D組7～25個月，平均12.1個月。A組2例術后發生髖臼假體松動，行翻修術。B組1例術后發生坐骨神經損傷，口服甲鈷胺治療，隨訪6個月后明顯好轉；1 例髖關節脫位，經手法復位石膏外固定、牽引治療后無復發。其余患者無相關并發癥發生。見圖 1～4。
圖1
A組患者，女，62歲，左側發育性髖發育不良行打壓植骨THA ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后即刻CT ? 術后21個月X線片 ? 術后21個月CT ? ?
圖3
C組患者，女，66歲，左髖關節假體無菌性松動行打壓植骨THA ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后即刻CT ? 術后8個月X線片 ? 術后8個月CT ? ?X線片測量示：術后即刻和末次隨訪時，A、B組實際旋轉中心和真實旋轉中心的水平距離和垂直距離比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；C、D組水平距離比較差異有統計學意義（P＜0.05），垂直距離差異無統計學意義（P＞0.05）；各組內兩指標末次隨訪與術后即刻比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A組臼杯外展角與B組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與標準值比較，差異亦有統計學意義（t=8.129，P=0.000；t=7.724，P=0.000）。C、D組間臼杯外展角及B、C、D組與標準值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；各組內該指標術后即刻與末次隨訪比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1～4。
表1
A、B組術后髖關節旋轉中心相關指標比較（mm，
表2
C、D組術后髖關節旋轉中心相關指標比較（mm，
表3
A、B組術后臼杯外展角和前傾角比較（°，
表4
C、D組術后臼杯外展角和前傾角比較（°，CT測量示：術后即刻和末次隨訪時，B組臼杯前傾角與A組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與標準值比較，差異亦有統計學意義（t=10.528，P=0.000；t=9.876，P=0.000）。C、D組間臼杯前傾角及A、C、D組與標準值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；各組內末次隨訪與術后即刻此指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 3、4。
3 討論
3.1 髖臼骨缺損評價與髖臼重建方式選擇
目前有關術前髖臼骨缺損分型及髖臼形態評估的報道較多，但對于髖臼骨缺損面積測量方法尚無統一標準[7-9]。由于骨缺損時髖臼形態常畸形、不規則，影像學檢查難以準確評估骨缺損面積，且術中髖臼打磨后骨缺損程度可能發生變化，因此應對術中打磨后髖臼的骨缺損面積進行評估[9]。根據不同類型骨缺損，學者們采用顆粒骨填充打壓植骨、結構性植骨、植入金屬墊塊、打壓植骨結合金屬網、內壁內移截骨、髖臼加強環等方法進行髖臼重建[7, 9]。康鵬德等[7]認為通常髖臼宿主骨量在40%～50%以上時，可選擇半球形非骨水泥臼杯重建髖臼，低于50%時可選擇鈦網聯合加強環、骨水泥臼杯等方式。Barrack等[10]報道，髖臼銼打磨后安裝髖臼假體試模，如宿主骨覆蓋臼杯少于75%～80%時應進行植骨，植骨后覆蓋至少應超過90%。而Jeon等[11]認為髖臼非負重區骨缺損低于30%時可不予植骨。本研究中我們根據髖臼打磨后臼杯裸露寬度（時鐘法）和深度評估髖臼緣骨缺損，根據試模與髖臼底接觸程度評估髖臼內壁骨缺損。本組髖臼骨缺損面積低于50%，均行非骨水泥THA，并根據骨缺損主要部位及面積選擇不同髖臼重建方式[12]。
3.2 髖臼骨缺損重建方式和臼杯位置關系
理想臼杯位置應盡可能位于正常髖臼中心，并維持外展角和前傾角在安全范圍。Pagnano等[5]發現當臼杯超過髖臼中心15 mm時，術后易發生假體松動并需行翻修。以往學者根據髖臼窩為參照重建旋轉中心[13]，但髖臼骨缺損時，術中常難以辨認真臼位置，因此我們采用以卵圓窩為導向的中心化技術[4]。Lewinnek等[6]通過影像學研究認為髖臼假體的安全區位于臼杯外展(40±10) °、前傾(15±10) °位，可最大程度降低關節脫位的風險。傳統采用髖臼定位導向器對外展角和前傾角進行判斷，但易受患者體位、骨盆傾斜、術者經驗等影響，導致誤差較大 [6, 14]。Merle等[15]認為前傾角以髖臼緣為參照較可靠。李軍偉等[16]則提出根據髖臼卵圓窩與外展角關系可較精確地獲得預期臼杯外展位置。
為避免不同手術入路對臼杯植入位置的影響[17]，本研究均采用后外側入路。結果發現髖臼后上壁骨缺損中，A組術后臼杯外展角偏大，考慮與術中為使臼杯與宿主骨充分接觸而增大外展角有關，這也可能影響術中對骨缺損面積（即臼杯與宿主骨接觸面積）的判斷，進而影響重建方式的選擇，導致應該結構植骨者進行非結構植骨，這可能是術后2 例發生早期髖臼假體松動的原因。B組術后前傾角偏大，可能是術中植骨塊影響了對髖臼緣的識別，而經驗性地以髖臼緣為參照來判斷前傾角所致。所以，對于后上壁骨缺損者建議先判斷臼杯植入角度，再評估其與宿主骨接觸面積，進而選擇重建方式。
髖臼內壁骨缺損中，C組術后旋轉中心向內上方不同程度移位，考慮因術中打壓植骨難以形成支撐，臼杯內陷所致。而D組雖旋轉中心內移糾正，但仍有上移，考慮術中鈦網可對內壁形成支撐，但上方支撐主要依靠髖臼上壁宿主骨。由于臼杯需達到初始穩定，其與宿主骨的接觸尤為重要，如果僅關注糾正旋轉中心，臼杯與宿主骨接觸不良，易導致臼杯松動，而旋轉中心在一定范圍內均可接受[18]。因此，對于髖臼內壁骨缺損者建議先保證臼杯與髖臼環充分接觸，然后判斷其與宿主骨接觸面積，進而選擇重建方式，在此基礎上調整臼杯植入角度。
3.3 注意事項
由于髖臼定位導向器受患者體位、骨盆傾斜、術者經驗等因素影響，在髖臼骨缺損時髖臼緣等解剖結構可能識別不清，因此術中對臼杯位置的判斷應采用髖臼定位導向器聯合髖臼緣及卵圓窩等多種方式，必要時可透視確認。本研究中B組旋轉中心上移糾正較多，其中術后1例發生坐骨神經損傷，而Eggli等[19]認為肢體延長＞3 cm即有神經麻痹的可能，因此術中需充分松解加以預防。對于后上方行打壓植骨者，以臼杯嵌合前的松質骨打壓為主，在嵌合和螺釘固定后，對裸露臼杯與骨壁間的少量間隙再次植骨時注意避免暴力打壓，以免導致臼杯松動，植骨完成后應檢查臼杯是否達到滿意初始穩定性。
綜上述，髖臼骨缺損的判斷、重建方式選擇與臼杯位置相互影響。如何準確判斷臼杯放置位置、測量骨缺損面積，值得進一步探討。本研究也存在一些不足，因主要分析髖臼骨缺損時對重建方式及臼杯位置的影響，僅以髖臼骨缺損類型作為納入標準，將初次置換與翻修者均作為研究對象，且納入者均行髖臼重建，同時C、D組病例數較少，對結果準確性均有一定影響，我們將繼續收集病例資料進行觀察研究。此外，由于本研究中髖臼骨缺損非精確測量，對復雜性骨缺損的評估可能存在較大誤差，對髖臼重建方式的選擇有一定影響。受假體下沉、植骨吸收等諸多因素影響，后期臼杯位置、髖關節功能及并發癥可能發生變化，也有待進一步隨訪觀察。
