引用本文： 徐冰, 劉文英. 微創手術矯治雞胸畸形. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(4): 448-451. doi: 10.7507/1002-1892.20150097 復制
雞胸為胸骨向前隆起導致的病理改變，占胸部畸型的6%～22%，男女比例為（3～6）∶1[1-2]。中、重度畸形會對患者生理及心理發育造成不良影響，應在適當年齡給予手術治療[3]。2010年6月－2014年1月，我院共開展微創手術矯治雞胸30例，并在手術方式上有了一定改進。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男21例，女9例；年齡8歲10個月～18歲9個月，平均13歲2個月。24例為初次手術患者，2例為傳統雞胸術后復發患者，4例為正中開胸術后繼發雞胸患者。均為基本對稱或輕度不對稱雞胸患者。患者術前行常規血液檢查，X線胸片、CT、心電圖及肺功能檢查，術前評估心肺功能、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。
1.2 手術方法
采用氣管插管靜脈復合麻醉，于胸壁最前凸處的兩側腋前線與腋中線之間分別作2.5～3.0 cm橫切口，切開皮下及胸壁肌層，用手指適當鈍性剝離肌肉，直至顯露相應部位2～3根肋骨。在一側已暴露的肋骨淺面鈍性游離肌肉深面隧道至前胸壁最前凸處，同法于對側游離隧道，在中央部位穿通會師，形成1條貫通前胸壁突起畸形最明顯處的完整肌肉下隧道。導引器或環形長鉗經已貫通的隧道穿過，將事先根據患者胸壁輪廓預制成型并消毒的Nuss鋼板系于穿出的導引器或環形長鉗頭端，回拖導引器將Nuss鋼板植入，用適當粗細的醫用不銹鋼鋼絲將Nuss鋼板及雙側固定片捆綁固定，將Nuss鋼板翻轉180°，鋼板及雙側固定片植入切口內，助手經突起的前胸壁正中表面（植入固定鋼板部位）用手掌逐漸下壓畸形的前胸壁，直至前凸的前胸壁被矯形至比較滿意的位置，維持此位置，分別用醫用不銹鋼鋼絲穿經Nuss固定片的兩頭側孔，將其妥善固定于此前已游離暴露的側胸壁肋骨上。將兩端切口的胸壁肌肉分別用絲線或可吸收縫線間斷縫合，覆蓋包裹固定鋼板頭端，再逐層縫閉皮下切口，皮膚傷口用生物膠黏合。患者術后均給予藥物鎮痛，并給予抗生素預防感染。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無大出血及胸腔臟器損傷等嚴重并發癥發生。手術時間42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均10 mL。患者于術后6～10 d出院，平均7 d；均獲隨訪，隨訪時間9～54個月，平均25個月。術后無傷口感染；7例術后復查胸片時發現輕微氣胸，未給予特殊處理，術后1個月復查胸片氣胸吸收；1例術后半年因外傷致固定鋼絲斷裂鋼板移位，重新手術固定。末次隨方時，21例患者鋼板植入滿2年，手術移除鋼板。本組患者均保持良好外觀效果，恢復正常活動，無不適表現，患者和家屬對矯形效果滿意。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，12歲，原發性雞胸 ? 術前外觀 ? 術后3 d外觀 ? 術后2年外觀 ? 術前正側位X線片 ? 術后5 d正側位X線片? ?圖 2 患者，男，16歲，原發性雞胸 ? 術前外觀 ? 術后即刻外觀 ? 術后1年外觀 ? 術前正側位X線片 ? 術后5 d正側位X線片
Figure1.
A 12-year-old boy with pectus carinatum ? Appearance before operation ? Appearance at 3 days after operation ? Appearance at 2 years after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation? ? Fig. 2 A 16-year-old boy with pectus carinatum ? Appearance before operation ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 1 year after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation
3 討論
雞胸發病原因并不明確，部分患者與鈣磷代謝有關，常表現為青春期早期前胸壁進行性突出，臨床上也有家族中并存漏斗胸和雞胸者，所以有少數雞胸也被認為是先天性的，而在出生時即發現雞胸者僅占10%，還有少數是繼發于先天性心臟畸形和胸部手術后[1-4]，本組4例為先天性心臟病正中開胸手術后繼發雞胸患者。雞胸患者的畸形大多數是基本對稱的，但也有少數為不對稱型，本組均為基本對稱或輕度不對稱雞胸患者。
對于手術時機的選擇，有學者認為雞胸過早手術，由于骨質較軟，有復發可能，且部分輕度雞胸在發育過程中尚偶有自行糾正能力，建議手術在青春期后進行[2, 5]。我院目前手術時機一般在10歲以上，但對于外觀畸形較重、對心肺功能有影響者，手術年齡可適度提前。本組4例患兒年齡低于10歲，因畸形明顯，家屬強烈要求手術治療。輕度雞胸可門診觀察，若癥狀無改善且對心肺功能有影響或產生心理影響，患者及家屬強烈要求者，也宜手術糾正。
傳統雞胸手術方法均需在胸正中作橫形或縱形切口，游離兩側胸壁軟組織及胸大肌，切除雙側多對畸形肋軟骨，行胸骨中段切斷或于近端作不完全截骨[3-8]。與傳統雞胸矯正手術相比，微創手術優勢明顯，無需作前胸壁大切口，位于胸壁兩側的切口小而隱蔽，也無需切斷及廣泛游離胸壁肌肉，無需切斷或切除任何肋軟骨或胸骨，從而避免了骨性胸壁結構的破壞，能長期保持胸部伸展性、柔韌性和彈性，尤其是患者前胸壁無手術瘢痕[9-13]。
本手術的難點在于鋼板固定。鋼板弧度是預先設定的，因胸壁肌肉軟組織厚度及術中固定位置的差異，往往導致鋼板與骨性胸壁貼合度存在一定差異。國內外報道的鋼板固定順序一般是首先固定兩側固定片于預設的胸壁位置，再下壓胸骨至正常位置，將鋼板兩側的頭端插入固定片卡槽中，最后鋼絲捆綁固定鋼板和固定片。本組前期13例患者也是如此操作，但在鋼絲捆綁固定鋼板和固定片時鋼板兩端很難同時貼合地插入卡槽，術中這一步驟耗時較多，有時甚至需調整固定片位置才能完成固定。通過總結分析，我們將鋼板固定順序作了以下改進：植入鋼板后，我們在鋼板翻轉下壓之前預先將鋼板固定片使用鋼絲固定，然后下壓胸骨至正常位置，最后完成固定片與胸壁固定。如此改進有以下3個優點：① 大大減少了手術時間；② 根據固定片位置來選擇胸壁游離范圍，減少了游離范圍，減少了手術創傷；③ 固定片與鋼板之間的固定更為堅固。本組后期22例患者均采用調整后的固定順序進行手術，手術時間明顯縮短。
由于微創手術創傷減小，傳統雞胸矯形手術易發生的并發癥，如出血、氣胸、肺不張、術后反常呼吸等[2, 6]在微創手術中也明顯降低。本組均未出現術中大出血及胸腔臟器損傷等嚴重并發癥，術后未發生傷口感染；7例術后復查胸片時發現輕微氣胸，分析原因為鋼絲固定包繞肋骨縫合時導致氣胸發生，但程度輕微，均未處理。
微創手術治療雞胸術中及術后并發癥少，具有微創和美觀的優點。但具體手術適應證應根據患者年齡和雞胸類型選擇。我們認為胸壁順應性良好，對稱型、基本對稱、輕度不對稱或局部前凸而無明顯凹陷的雞胸患者均適宜選擇微創手術。但對于年齡大、骨質較硬、胸壁彈性差者，局部尚伴明顯凹陷、胸骨重度旋轉者，胸廓高度狹窄、擠壓心肺使心肺功能受到嚴重影響者，以及伴其他合并癥不宜行微創手術者，手術方式的選擇尚需慎重考慮。
本手術開展時間不長，國內外雖已有報道[10-18]，但其手術適應證、手術方式及鋼板安置時間尚有待探討。本組患者近中期效果滿意，目前尚未發現術后復發者，但遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
雞胸為胸骨向前隆起導致的病理改變，占胸部畸型的6%～22%，男女比例為（3～6）∶1[1-2]。中、重度畸形會對患者生理及心理發育造成不良影響，應在適當年齡給予手術治療[3]。2010年6月－2014年1月，我院共開展微創手術矯治雞胸30例，并在手術方式上有了一定改進。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男21例，女9例；年齡8歲10個月～18歲9個月，平均13歲2個月。24例為初次手術患者，2例為傳統雞胸術后復發患者，4例為正中開胸術后繼發雞胸患者。均為基本對稱或輕度不對稱雞胸患者。患者術前行常規血液檢查，X線胸片、CT、心電圖及肺功能檢查，術前評估心肺功能、畸形程度、胸骨扭曲和肋軟骨骨化情況等。
1.2 手術方法
采用氣管插管靜脈復合麻醉，于胸壁最前凸處的兩側腋前線與腋中線之間分別作2.5～3.0 cm橫切口，切開皮下及胸壁肌層，用手指適當鈍性剝離肌肉，直至顯露相應部位2～3根肋骨。在一側已暴露的肋骨淺面鈍性游離肌肉深面隧道至前胸壁最前凸處，同法于對側游離隧道，在中央部位穿通會師，形成1條貫通前胸壁突起畸形最明顯處的完整肌肉下隧道。導引器或環形長鉗經已貫通的隧道穿過，將事先根據患者胸壁輪廓預制成型并消毒的Nuss鋼板系于穿出的導引器或環形長鉗頭端，回拖導引器將Nuss鋼板植入，用適當粗細的醫用不銹鋼鋼絲將Nuss鋼板及雙側固定片捆綁固定，將Nuss鋼板翻轉180°，鋼板及雙側固定片植入切口內，助手經突起的前胸壁正中表面（植入固定鋼板部位）用手掌逐漸下壓畸形的前胸壁，直至前凸的前胸壁被矯形至比較滿意的位置，維持此位置，分別用醫用不銹鋼鋼絲穿經Nuss固定片的兩頭側孔，將其妥善固定于此前已游離暴露的側胸壁肋骨上。將兩端切口的胸壁肌肉分別用絲線或可吸收縫線間斷縫合，覆蓋包裹固定鋼板頭端，再逐層縫閉皮下切口，皮膚傷口用生物膠黏合。患者術后均給予藥物鎮痛，并給予抗生素預防感染。
2 結果
本組患者均順利完成手術，術中無大出血及胸腔臟器損傷等嚴重并發癥發生。手術時間42～95 min，平均70 min；出血量4～30 mL，平均10 mL。患者于術后6～10 d出院，平均7 d；均獲隨訪，隨訪時間9～54個月，平均25個月。術后無傷口感染；7例術后復查胸片時發現輕微氣胸，未給予特殊處理，術后1個月復查胸片氣胸吸收；1例術后半年因外傷致固定鋼絲斷裂鋼板移位，重新手術固定。末次隨方時，21例患者鋼板植入滿2年，手術移除鋼板。本組患者均保持良好外觀效果，恢復正常活動，無不適表現，患者和家屬對矯形效果滿意。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，12歲，原發性雞胸 ? 術前外觀 ? 術后3 d外觀 ? 術后2年外觀 ? 術前正側位X線片 ? 術后5 d正側位X線片? ?圖 2 患者，男，16歲，原發性雞胸 ? 術前外觀 ? 術后即刻外觀 ? 術后1年外觀 ? 術前正側位X線片 ? 術后5 d正側位X線片
Figure1.
A 12-year-old boy with pectus carinatum ? Appearance before operation ? Appearance at 3 days after operation ? Appearance at 2 years after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation? ? Fig. 2 A 16-year-old boy with pectus carinatum ? Appearance before operation ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 1 year after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 5 days after operation
3 討論
雞胸發病原因并不明確，部分患者與鈣磷代謝有關，常表現為青春期早期前胸壁進行性突出，臨床上也有家族中并存漏斗胸和雞胸者，所以有少數雞胸也被認為是先天性的，而在出生時即發現雞胸者僅占10%，還有少數是繼發于先天性心臟畸形和胸部手術后[1-4]，本組4例為先天性心臟病正中開胸手術后繼發雞胸患者。雞胸患者的畸形大多數是基本對稱的，但也有少數為不對稱型，本組均為基本對稱或輕度不對稱雞胸患者。
對于手術時機的選擇，有學者認為雞胸過早手術，由于骨質較軟，有復發可能，且部分輕度雞胸在發育過程中尚偶有自行糾正能力，建議手術在青春期后進行[2, 5]。我院目前手術時機一般在10歲以上，但對于外觀畸形較重、對心肺功能有影響者，手術年齡可適度提前。本組4例患兒年齡低于10歲，因畸形明顯，家屬強烈要求手術治療。輕度雞胸可門診觀察，若癥狀無改善且對心肺功能有影響或產生心理影響，患者及家屬強烈要求者，也宜手術糾正。
傳統雞胸手術方法均需在胸正中作橫形或縱形切口，游離兩側胸壁軟組織及胸大肌，切除雙側多對畸形肋軟骨，行胸骨中段切斷或于近端作不完全截骨[3-8]。與傳統雞胸矯正手術相比，微創手術優勢明顯，無需作前胸壁大切口，位于胸壁兩側的切口小而隱蔽，也無需切斷及廣泛游離胸壁肌肉，無需切斷或切除任何肋軟骨或胸骨，從而避免了骨性胸壁結構的破壞，能長期保持胸部伸展性、柔韌性和彈性，尤其是患者前胸壁無手術瘢痕[9-13]。
本手術的難點在于鋼板固定。鋼板弧度是預先設定的，因胸壁肌肉軟組織厚度及術中固定位置的差異，往往導致鋼板與骨性胸壁貼合度存在一定差異。國內外報道的鋼板固定順序一般是首先固定兩側固定片于預設的胸壁位置，再下壓胸骨至正常位置，將鋼板兩側的頭端插入固定片卡槽中，最后鋼絲捆綁固定鋼板和固定片。本組前期13例患者也是如此操作，但在鋼絲捆綁固定鋼板和固定片時鋼板兩端很難同時貼合地插入卡槽，術中這一步驟耗時較多，有時甚至需調整固定片位置才能完成固定。通過總結分析，我們將鋼板固定順序作了以下改進：植入鋼板后，我們在鋼板翻轉下壓之前預先將鋼板固定片使用鋼絲固定，然后下壓胸骨至正常位置，最后完成固定片與胸壁固定。如此改進有以下3個優點：① 大大減少了手術時間；② 根據固定片位置來選擇胸壁游離范圍，減少了游離范圍，減少了手術創傷；③ 固定片與鋼板之間的固定更為堅固。本組后期22例患者均采用調整后的固定順序進行手術，手術時間明顯縮短。
由于微創手術創傷減小，傳統雞胸矯形手術易發生的并發癥，如出血、氣胸、肺不張、術后反常呼吸等[2, 6]在微創手術中也明顯降低。本組均未出現術中大出血及胸腔臟器損傷等嚴重并發癥，術后未發生傷口感染；7例術后復查胸片時發現輕微氣胸，分析原因為鋼絲固定包繞肋骨縫合時導致氣胸發生，但程度輕微，均未處理。
微創手術治療雞胸術中及術后并發癥少，具有微創和美觀的優點。但具體手術適應證應根據患者年齡和雞胸類型選擇。我們認為胸壁順應性良好，對稱型、基本對稱、輕度不對稱或局部前凸而無明顯凹陷的雞胸患者均適宜選擇微創手術。但對于年齡大、骨質較硬、胸壁彈性差者，局部尚伴明顯凹陷、胸骨重度旋轉者，胸廓高度狹窄、擠壓心肺使心肺功能受到嚴重影響者，以及伴其他合并癥不宜行微創手術者，手術方式的選擇尚需慎重考慮。
本手術開展時間不長，國內外雖已有報道[10-18]，但其手術適應證、手術方式及鋼板安置時間尚有待探討。本組患者近中期效果滿意，目前尚未發現術后復發者，但遠期療效尚需進一步隨訪觀察。
