引用本文： 費陽, 李基業, 田文. 生物補片在會陰疝盆底重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1270-1272. doi: 10.7507/1002-1892.20140275 復制
會陰疝是腹內臟器沿盆底缺損脫出形成的特殊類型腹壁疝，可為先天性，但主要由盆腔手術引起，尤其多繼發于腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）。該病發病率較低，據美國麻省總醫院統計，1963年－1995年盆底手術后會陰疝發病率僅為0.62%（21/3 387）[1]。美國Mayo醫院調查了1990年－2000年間的2 732例Miles術后患者，5年隨訪中僅8例發生會陰疝，發生率為0.29%[2]。由于該病較少見，且盆腔內空間狹小修補困難，故修補方式尚未達成共識[3]。2005年1月－2012年12月，我們共收治9例Miles術后會陰疝患者，采用生物補片行Onlay-Reinforce修補（即將裂開的肌層縫合關閉后再于其外側以補片進行加強修補），獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女6例；年齡61～78歲，平均70歲。體重指數為20.5～29.8，平均25.8。5例行Miles術后化療，2例行術前放、化療及術后化療，1例手術前后均行放、化療，1例未行放、化療。患者均接受腹腔鏡Miles術，術后1～9個月，平均4.5個月發生會陰疝。最初癥狀均為會陰部脹痛，后逐漸出現可復性包塊，均無腸嵌頓。患者均經病史、查體及盆腔CT明確診斷。伴糖尿病2例，冠心病2例，高血壓3例，因系統性紅斑狼瘡長期口服糖皮質激素1例，前列腺增生3例；4例有吸煙史。
1.2 手術方法
術前停用阿司匹林、玻立維等抗凝藥物1周，術前1 d行腸道準備。全麻下，患者取俯臥位，雙腿分開、臀部墊高，以原會陰皮膚切口進入疝囊，還納疝內容物，沿疝囊外剝離至疝囊頸部即可顯露肛提肌，再沿肛提肌表面分離出生物補片植入間隙。切除多余疝囊，2-0可吸收線連續全層縫合疝囊及肛提肌。取大小為10 cm × 8 cm生物補片（商品名：瑞諾，北京清源偉業生物組織工程科技有限公司），修剪并以尖刀戮出多個小孔，植入皮下組織及肛提肌間的間隙。以2-0聚丙烯線將生物補片固定于會陰中心腱（前方）、骶結節韌帶（側方）、骶骨骨膜（后方）。生物補片表面放置細乳膠引流管2根，常規縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后患者臥床7 d，留置導尿管2 d，應用抗生素預防感染3 d。術后3 d行會陰部B超檢查，如未發現積液且引流量＜10 mL可拔除皮下引流管。
2 結果
本組術中測量疝環面積為9.8～20.5 cm2，平均16.0 cm2；應用生物補片面積58～80 cm2，平均70.2 cm2。患者均順利完成手術，手術時間45～90 min，平均60.6 min；術中失血量10～80 mL，平均50.5 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.9 d。術后1例患者出現尿潴留，延長導尿管留置至7 d后緩解。切口均Ⅰ期愈合，無術后出血、切口感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間14.5～60.7個月，平均37.8個月。無慢性疼痛、明顯異物感，無疝復發。見圖 1。
圖1
患者，男，68歲，Miles術后1個月發生會陰疝???術前會陰部可復性包塊???術前CT示前列腺后方可見腸管影（箭頭）???術中打開疝囊???術中顯露并重建肛提肌???術中植入生物補片???術后2年無復發征象???術后2年CT示組織對合良好，無復發
Figure1.
A 68-year-old male patient with perineal hernia at 1 month after Miles operation???Preoperative reducible mass in the perineal region???Preoperative CT scan, showing bowel segment position behind the prostate (arrow)???Opened hernia sac during operation???Exposed and reconstructed levator ani muscle???Implanted biological mesh???No recurrence at 2 years after operation???CT scan at 2 years after operation, showing that the tissues in the pelvic floor were integrated
3 討論
會陰盆底疝于1916年由Moschcowitz首先報道，該病發病率低。但隨著腹腔鏡Miles術在臨床廣泛應用，會陰疝發生率有增加趨勢，考慮與微創操作導致腹腔內粘連較輕，腸管易滑入盆腔有關[4]；本組9例患者均為腹腔鏡Miles術后發生會陰疝。此外，Miles術后會陰疝的發生與患者高齡化、吸煙以及圍手術期放、化療也有密切關系[2]；本組均為60歲以上老年患者，4例有吸煙史，8例圍手術期均接受放、化療。關于會陰疝手術適應證，有學者認為如無臨床癥狀無需手術處理；McMullin等[5]調查了617例直腸手術后患者，結果顯示術后會陰疝發病率為0.9%，僅1例患者行手術治療。但我們認為發生會陰疝后，由于重力作用，腸管會反復于盆底缺損處脫出，最終導致局部疼痛并影響行走及蹲坐，以及發生腸嵌頓[6]，故均應積極手術治療。
會陰疝修補有經腹、經會陰及腹會陰聯合3種途徑。經腹入路由于腹腔粘連、盆腔內空間狹小暴露困難等原因修補困難，尤其是術后接受放療患者的小腸質脆易破，故該入路適用于懷疑存在盆腔復發需同時探查的患者；腹會陰聯合入路操作復雜，創傷大，多應用于單一入路無法處理的復雜會陰疝（盆底缺損大且伴盆腔復發）[7]。經會陰入路可在直視下暴露疝囊，無需分離腹腔內粘連，操作簡便、安全，尤其適用于放療后患者。本組9例患者均以原會陰皮膚切口入路，經平均60.6 min順利完成手術，無嚴重并發癥發生。
會陰疝修補方式較多，各有優缺點。其中原位縫合盆底肌方式因復發率較高，據報道可達50%[8]，臨床已棄用。采用自體組織，如臀大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等修補，尤其適用于會陰部放療或局部感染時；但存在技術難度高、創傷大、并發癥多等不足，未能廣泛應用[9]。以聚丙烯網片修補會陰疝也是臨床常用術式[10]，但缺乏長期隨訪結果。此外，聚丙烯材料直接接觸腹腔臟器會引起臟器侵蝕、穿孔、感染等嚴重并發癥[11]，而且還會引起較強的局部炎性反應，形成一層纖維板狀結構[12]，由此可引起嚴重異物感。而會陰部肌層薄弱，在行走和坐位時會引起摩擦，故我們認為聚丙烯網片不適用于會陰疝修補。
生物補片源于人尸體皮膚，以特殊工藝分離去掉表皮及真皮內具備抗原性的全部細胞，僅保留真皮基質。真皮基質成分可充當組織再生的構架及信號，誘導受體本身組織長入并按合理結構排列，而補片本身則隨時間延長而逐漸被受體降解、吸收[13-14]。所以生物補片具有可吸收、耐受感染、炎性反應輕等優勢[15-16]。但目前對于該材料的機械強度是否能承受腹腔壓力尚有爭議，多數學者認為必須在將裂開的肌筋膜拉攏縫合后再應用生物補片加強修補，否則會導致腹壁膨出或疝復發[17]。Jin等[18]經對比研究提出，應用生物補片修補切口疝時必須重建肌筋膜，即使采用Reinforce技術進行修補，如未能重建肌筋膜，也有80%患者會發生腹壁膨出或切口疝復發。Candage等[19]的對比研究發現，以Reinforce技術采用生物補片修補腹壁疝后復發率僅為8%，而以橋接技術（即不將裂開的肌筋膜組織對攏縫合）直接以生物補片修補腹壁疝后復發率高達46%。故本組均采用Onlay-Reinforce技術，先將盆底肌拉攏縫合后再以生物補片行Reinforce修補，隨訪期間未見疝復發。
綜上述，應用會陰入路、以生物補片采取Onlay-Reinforce技術修補Miles術后會陰疝是一種安全、有效的治療方式。
會陰疝是腹內臟器沿盆底缺損脫出形成的特殊類型腹壁疝，可為先天性，但主要由盆腔手術引起，尤其多繼發于腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）。該病發病率較低，據美國麻省總醫院統計，1963年－1995年盆底手術后會陰疝發病率僅為0.62%（21/3 387）[1]。美國Mayo醫院調查了1990年－2000年間的2 732例Miles術后患者，5年隨訪中僅8例發生會陰疝，發生率為0.29%[2]。由于該病較少見，且盆腔內空間狹小修補困難，故修補方式尚未達成共識[3]。2005年1月－2012年12月，我們共收治9例Miles術后會陰疝患者，采用生物補片行Onlay-Reinforce修補（即將裂開的肌層縫合關閉后再于其外側以補片進行加強修補），獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女6例；年齡61～78歲，平均70歲。體重指數為20.5～29.8，平均25.8。5例行Miles術后化療，2例行術前放、化療及術后化療，1例手術前后均行放、化療，1例未行放、化療。患者均接受腹腔鏡Miles術，術后1～9個月，平均4.5個月發生會陰疝。最初癥狀均為會陰部脹痛，后逐漸出現可復性包塊，均無腸嵌頓。患者均經病史、查體及盆腔CT明確診斷。伴糖尿病2例，冠心病2例，高血壓3例，因系統性紅斑狼瘡長期口服糖皮質激素1例，前列腺增生3例；4例有吸煙史。
1.2 手術方法
術前停用阿司匹林、玻立維等抗凝藥物1周，術前1 d行腸道準備。全麻下，患者取俯臥位，雙腿分開、臀部墊高，以原會陰皮膚切口進入疝囊，還納疝內容物，沿疝囊外剝離至疝囊頸部即可顯露肛提肌，再沿肛提肌表面分離出生物補片植入間隙。切除多余疝囊，2-0可吸收線連續全層縫合疝囊及肛提肌。取大小為10 cm × 8 cm生物補片（商品名：瑞諾，北京清源偉業生物組織工程科技有限公司），修剪并以尖刀戮出多個小孔，植入皮下組織及肛提肌間的間隙。以2-0聚丙烯線將生物補片固定于會陰中心腱（前方）、骶結節韌帶（側方）、骶骨骨膜（后方）。生物補片表面放置細乳膠引流管2根，常規縫合皮下組織及皮膚。
1.3 術后處理
術后患者臥床7 d，留置導尿管2 d，應用抗生素預防感染3 d。術后3 d行會陰部B超檢查，如未發現積液且引流量＜10 mL可拔除皮下引流管。
2 結果
本組術中測量疝環面積為9.8～20.5 cm2，平均16.0 cm2；應用生物補片面積58～80 cm2，平均70.2 cm2。患者均順利完成手術，手術時間45～90 min，平均60.6 min；術中失血量10～80 mL，平均50.5 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.9 d。術后1例患者出現尿潴留，延長導尿管留置至7 d后緩解。切口均Ⅰ期愈合，無術后出血、切口感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間14.5～60.7個月，平均37.8個月。無慢性疼痛、明顯異物感，無疝復發。見圖 1。
圖1
患者，男，68歲，Miles術后1個月發生會陰疝???術前會陰部可復性包塊???術前CT示前列腺后方可見腸管影（箭頭）???術中打開疝囊???術中顯露并重建肛提肌???術中植入生物補片???術后2年無復發征象???術后2年CT示組織對合良好，無復發
Figure1.
A 68-year-old male patient with perineal hernia at 1 month after Miles operation???Preoperative reducible mass in the perineal region???Preoperative CT scan, showing bowel segment position behind the prostate (arrow)???Opened hernia sac during operation???Exposed and reconstructed levator ani muscle???Implanted biological mesh???No recurrence at 2 years after operation???CT scan at 2 years after operation, showing that the tissues in the pelvic floor were integrated
3 討論
會陰盆底疝于1916年由Moschcowitz首先報道，該病發病率低。但隨著腹腔鏡Miles術在臨床廣泛應用，會陰疝發生率有增加趨勢，考慮與微創操作導致腹腔內粘連較輕，腸管易滑入盆腔有關[4]；本組9例患者均為腹腔鏡Miles術后發生會陰疝。此外，Miles術后會陰疝的發生與患者高齡化、吸煙以及圍手術期放、化療也有密切關系[2]；本組均為60歲以上老年患者，4例有吸煙史，8例圍手術期均接受放、化療。關于會陰疝手術適應證，有學者認為如無臨床癥狀無需手術處理；McMullin等[5]調查了617例直腸手術后患者，結果顯示術后會陰疝發病率為0.9%，僅1例患者行手術治療。但我們認為發生會陰疝后，由于重力作用，腸管會反復于盆底缺損處脫出，最終導致局部疼痛并影響行走及蹲坐，以及發生腸嵌頓[6]，故均應積極手術治療。
會陰疝修補有經腹、經會陰及腹會陰聯合3種途徑。經腹入路由于腹腔粘連、盆腔內空間狹小暴露困難等原因修補困難，尤其是術后接受放療患者的小腸質脆易破，故該入路適用于懷疑存在盆腔復發需同時探查的患者；腹會陰聯合入路操作復雜，創傷大，多應用于單一入路無法處理的復雜會陰疝（盆底缺損大且伴盆腔復發）[7]。經會陰入路可在直視下暴露疝囊，無需分離腹腔內粘連，操作簡便、安全，尤其適用于放療后患者。本組9例患者均以原會陰皮膚切口入路，經平均60.6 min順利完成手術，無嚴重并發癥發生。
會陰疝修補方式較多，各有優缺點。其中原位縫合盆底肌方式因復發率較高，據報道可達50%[8]，臨床已棄用。采用自體組織，如臀大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等修補，尤其適用于會陰部放療或局部感染時；但存在技術難度高、創傷大、并發癥多等不足，未能廣泛應用[9]。以聚丙烯網片修補會陰疝也是臨床常用術式[10]，但缺乏長期隨訪結果。此外，聚丙烯材料直接接觸腹腔臟器會引起臟器侵蝕、穿孔、感染等嚴重并發癥[11]，而且還會引起較強的局部炎性反應，形成一層纖維板狀結構[12]，由此可引起嚴重異物感。而會陰部肌層薄弱，在行走和坐位時會引起摩擦，故我們認為聚丙烯網片不適用于會陰疝修補。
生物補片源于人尸體皮膚，以特殊工藝分離去掉表皮及真皮內具備抗原性的全部細胞，僅保留真皮基質。真皮基質成分可充當組織再生的構架及信號，誘導受體本身組織長入并按合理結構排列，而補片本身則隨時間延長而逐漸被受體降解、吸收[13-14]。所以生物補片具有可吸收、耐受感染、炎性反應輕等優勢[15-16]。但目前對于該材料的機械強度是否能承受腹腔壓力尚有爭議，多數學者認為必須在將裂開的肌筋膜拉攏縫合后再應用生物補片加強修補，否則會導致腹壁膨出或疝復發[17]。Jin等[18]經對比研究提出，應用生物補片修補切口疝時必須重建肌筋膜，即使采用Reinforce技術進行修補，如未能重建肌筋膜，也有80%患者會發生腹壁膨出或切口疝復發。Candage等[19]的對比研究發現，以Reinforce技術采用生物補片修補腹壁疝后復發率僅為8%，而以橋接技術（即不將裂開的肌筋膜組織對攏縫合）直接以生物補片修補腹壁疝后復發率高達46%。故本組均采用Onlay-Reinforce技術，先將盆底肌拉攏縫合后再以生物補片行Reinforce修補，隨訪期間未見疝復發。
綜上述，應用會陰入路、以生物補片采取Onlay-Reinforce技術修補Miles術后會陰疝是一種安全、有效的治療方式。
