引用本文： 唐修俊, 王寶云, 魏在榮, 孫廣峰, 王波, 金文虎, 王達利. 腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣修復腘窩瘢痕的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1259-1262. doi: 10.7507/1002-1892.20140272 復制
兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導致關節功能障礙甚至關節發育異常，臨床修復較為棘手，手術徹底松解瘢痕是唯一選擇。對于兒童關節部位創面修復不能僅停留在修復創面的層面上，更重要的是創面修復后是否對關節發育造成不良影響，避免多次手術造成身心傷害。臨床有報道采用小腿后側、大腿外側局部鄰近皮瓣修復，取得較好效果[1-2]，符合皮瓣選擇基本原則。小腿后外側皮膚質地與腘窩相似，該供區的動脈供血部分來源于腘窩外側皮動脈[3]，部分來源于腓腸淺動脈[4]，上述動脈常與腓腸外側皮神經伴行，因此可切取腘窩外側動脈蒂小腿后外側皮瓣。該皮瓣修復腘窩創面同樣符合皮瓣選擇基本原則，但鮮有報道。2009年1月－2013年1月，我們根據小腿后側穿支血管的吻合特點，采用腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣修復兒童及青少年腘窩瘢痕松解后創面12例，獲較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡3～17歲，中位年齡12歲。左側7例，右側5例。病程6個月～5年，中位時間3年。均為開水燙傷，傷后經換藥處理創面瘢痕愈合。所有患者均為瘢痕增生伴關節功能障礙，膝關節屈曲畸形、跛行，膝關節活動度130～170°；瘢痕增生明顯處伴瘙癢，偶有疼痛不適，搔抓后局部破潰，其中腘窩瘢痕潰瘍2例，潰瘍面積3 cm × 2 cm和3 cm × 1 cm，創面無惡臭。本組瘢痕厚度1.0～1.5 cm，平均1 cm。
1.2 手術方法
術前采用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈穿支穿出點及走行并標記。患者于全麻（7例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，取側臥位（5例）或臥位（7例）。行瘢痕攣縮徹底松解術，術后使膝關節完全伸直，創面范圍6 cm × 4 cm～10 cm × 7 cm，無骨及肌腱外露；根據創面缺損形狀制作布樣。以術前探測標記的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉點，腓骨后內側2 cm處平行線（腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影）為軸線，根據布樣大小、形狀設計皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內側向外側分離皮瓣，找到腓腸外側皮神經，仔細查看皮神經周邊伴行的穿支動脈，確認動脈穿支可靠后，沿布樣擴大1 cm切開皮瓣，于深筋膜淺面分離。分離皮瓣時注意穿支血管與腓腸外側皮神經的位置及穿支血管直徑，若穿支血管較粗，與皮神經平行無交錯，則分離出皮神經將其保留于供區（本組7例）；若穿支血管較細或與皮神經存在交叉，則將皮神經帶入皮瓣內，以免破壞皮瓣縱線血管網（本組5例）。觀察皮瓣血供可靠后，帶蒂移位至受區。本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm；蒂長6～8 cm，平均7 cm。供區取游離斷層皮片植皮修復。
1.3 術后處理
術后膝關節稍屈曲以利傷口愈合；術后常規“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側照燈局部持續照射7～10 d，照射距離30～40 cm。術后7～9 d拆除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處12～14 d拆線，拆線后開始關節功能鍛煉。定期復查指導患者功能鍛煉，對皮瓣及皮片進行按摩促進感覺恢復；同時進行預防瘢痕處理。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合，無血管危象等早期并發癥發生；供區植皮成活及切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。皮瓣色澤、質地、外形良好，無臃腫；皮瓣隨患者生長同步發育，瘢痕增生明顯軟化，無增生及破潰；關節發育正常，無跛行，膝關節活動度達0～180°，下蹬正常。小腿供區植皮平整，無凹陷或瘢痕增生。皮瓣攜帶皮神經者小腿后外側感覺大部分恢復，但存在部分缺失，主要表現為小腿后下部及足背外側部分感覺減退或消失；術后6個月兩點辨別覺12～14 mm，平均13 mm。保留皮神經于供區者，小腿后外側早期有麻木不適感，但3～6個月后感覺明顯恢復，無感覺缺失；術后6個月兩點辨別覺5～7 mm，平均6 mm。
3 典型病例
患兒?男，4歲。右下肢燙傷后瘢痕形成1年。檢查：右腘窩瘢痕增生攣縮明顯，部分破潰，膝關節伸直約160°，跛行明顯。設計腘窩外側腓腸淺動脈穿支鏈型皮瓣；將瘢痕中間切斷后松解，使其膝關節完全伸直達180°，創面大小10 cm × 7 cm；切取皮瓣，大小為11 cm × 9 cm，蒂長6 cm，保留腓腸外側皮神經于供區，明道移位修復創面；皮瓣供區取大腿斷層皮片植皮修復。術后2周拆線后開始功能鍛煉。術后15個月隨訪，皮瓣外形、質地良好，增生瘢痕明顯萎縮扁平，膝關節活動范圍0～180°，無跛行。感覺恢復良好，術后6個月兩點辨別覺6 mm。見圖 1。
圖1
典型病例???術前外觀及功能???術中皮瓣切取?黃箭頭示保留腓腸外側皮神經于供區，紅箭頭示瘢痕松解后創面???術后即刻外觀???術后15個月外觀及功能???術后36個月外觀及蹲位功能
Figure1.
A typical case???Preoperative appearance and function???Intraoperative flap excision Yellow arrow indicated retained lateral sural cutaneous nerve at the donor site; red arrow indicated wounds after scar release???Appearance at immediate after operation???Appearance and function at 15 months after operation???Appearance and squatting function at 36 months after operation
4 討論
4.1 腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣的解剖學依據
小腿后外側上部血供來源于腘窩外側皮動脈[3, 5]或腓腸淺動脈，腓腸淺動脈在腓骨頭平面上方發出后與腓腸神經伴行，并有分支伴行于腓腸外側皮神經的分支；小腿中段有脛后動脈穿支，穿支動脈發出大量分支分布于皮神經及小隱靜脈；小腿下段1/2有腓動脈穿支分布于皮神經及小隱靜脈、深筋膜及皮下脂肪層[4]。2004年張世民等[6]提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣”概念，根據皮瓣內血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網狀血管[7]；腘窩外側穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發出的分支多數在皮神經及小隱靜脈、深筋膜、淺筋膜、真皮內通過直接鏈狀、網狀及潛在吻合形成血管叢[8-10]。皮瓣以腘窩外側穿支血管（腘窩外側動脈或腓腸淺動脈）為蒂，以腘窩外側穿支血管、脛后動脈及腓動脈穿支形成的縱向吻合的鏈狀血管網為軸線，故命名為腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。腘窩外側皮動脈有2條伴行靜脈，并有細小的屬支匯入小隱靜脈，腘窩外側皮靜脈最終注入腘靜脈，這樣保證了皮瓣的靜脈回流。
4.2 保留腓腸外側皮神經的解剖基礎及臨床意義
鐘世鎮等[11]認為在腓腸神經走行中，有2條縱行血管網伴行，一條是腓腸神經旁的節段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經內的營養血管形成的吻合網，每一血管網均發出分支與相鄰的筋膜血管網形成吻合。在腓腸神經干及小隱靜脈近、中、遠段有來自腓腸動脈肌皮穿支、脛后動脈及腓動脈穿支發出的節段動脈，形成腓腸神經及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側動脈形成鏈狀吻合。Nakajima等[12]報道伴行動脈與腓腸神經的距離平均為5 mm，與小隱靜脈的距離為10 mm。Mojallal等[13]對腓腸神經與穿支血管進行詳細解剖并通過造影顯示，保留皮神經與不保留皮神經皮瓣的切取范圍無明顯差異，且皮神經與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima等[12]的報道相符合。由此可知，皮瓣成活的關鍵是腓腸外側動脈與腓動脈穿支以及脛后動脈穿支的軸線鏈狀吻合，故皮瓣切取時可保留神經。
腓腸外側皮神經除支配小腿后外側以外，其遠端與腓腸內側皮神經在小腿中下段深筋膜淺層匯合組成腓腸神經支配足背外側及足跟部感覺，通過保留腓腸內側皮神經而避免并發足部部分感覺喪失[14]。離斷神經后其支配區域會出現冰涼、灼樣、“死肉”等異常感覺[15]。本組7例保留神經于供區，術后早期因神經牽拉其支配區域稍感麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復；而神經離斷的5例患者均出現不同程度感覺障礙，6個月后因腓腸內側神經的代償而逐步恢復。
4.3 兒童燒傷對蒂部穿支血管的影響
95%的兒童燒傷創面為熱液燙傷、火焰燒傷所致[16]，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘窩外側穿支皮動脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應用腓腸肌內側頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復腘窩瘢痕均取得成功[1, 17]，故可以腘窩外側動脈為蒂，切取腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。
4.4 該皮瓣優缺點及手術注意事項
優點：①該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管粗大，血供可靠，可切取范圍大；②皮瓣質地薄，耐摩擦，與皮瓣受區鄰近；③皮瓣供、受區在同一視野，操作簡便；④本組7例皮瓣切取時保留皮神經于供區，可減少供區損傷，最大程度保留了小腿后外側皮膚感覺；⑤皮瓣修復創面后與患兒同步發育，不影響關節發育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。缺點：由于皮瓣供區位于小腿后外側中上部，需植皮修復，植皮后存在早期皮片壞死、感覺缺失、后期質地薄等問題，需與患者和/或家屬溝通說明手術方案的利弊。
注意事項：①術前常規用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈穿支，初步評估穿支血管及小腿后側血供情況，便于皮瓣設計；②由于腓腸外側動脈穿支的出現有一定變異[5]，當腘窩外側皮動脈缺如時，若能在腓骨頭后方探查到膝下外側動脈降支，可將其作為皮瓣的血管蒂[5]；③若腘窩外側動脈穿支血管較細，則保留腓腸外側皮神經以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部攜帶2～3 cm皮下筋膜及1.5～2 cm寬皮膚，以明道移位；④由于皮瓣本身要收縮，且過度矯正能防止再次攣縮[18]，故皮瓣范圍應比創面大20%；⑤皮瓣切取時若穿支血管與皮神經交錯，則將皮神經保留于皮瓣內，以避免損傷皮瓣軸向血管網。皮瓣范圍與腘窩外側動脈直徑、小腿后外側穿支血管吻合情況相關，皮瓣切取的最大面積尚有待進一步研究。
兒童或青少年燒傷后腘窩瘢痕愈合常導致關節功能障礙甚至關節發育異常，臨床修復較為棘手，手術徹底松解瘢痕是唯一選擇。對于兒童關節部位創面修復不能僅停留在修復創面的層面上，更重要的是創面修復后是否對關節發育造成不良影響，避免多次手術造成身心傷害。臨床有報道采用小腿后側、大腿外側局部鄰近皮瓣修復，取得較好效果[1-2]，符合皮瓣選擇基本原則。小腿后外側皮膚質地與腘窩相似，該供區的動脈供血部分來源于腘窩外側皮動脈[3]，部分來源于腓腸淺動脈[4]，上述動脈常與腓腸外側皮神經伴行，因此可切取腘窩外側動脈蒂小腿后外側皮瓣。該皮瓣修復腘窩創面同樣符合皮瓣選擇基本原則，但鮮有報道。2009年1月－2013年1月，我們根據小腿后側穿支血管的吻合特點，采用腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣修復兒童及青少年腘窩瘢痕松解后創面12例，獲較好臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡3～17歲，中位年齡12歲。左側7例，右側5例。病程6個月～5年，中位時間3年。均為開水燙傷，傷后經換藥處理創面瘢痕愈合。所有患者均為瘢痕增生伴關節功能障礙，膝關節屈曲畸形、跛行，膝關節活動度130～170°；瘢痕增生明顯處伴瘙癢，偶有疼痛不適，搔抓后局部破潰，其中腘窩瘢痕潰瘍2例，潰瘍面積3 cm × 2 cm和3 cm × 1 cm，創面無惡臭。本組瘢痕厚度1.0～1.5 cm，平均1 cm。
1.2 手術方法
術前采用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈穿支穿出點及走行并標記。患者于全麻（7例）或持續硬膜外麻醉（5例）下，取側臥位（5例）或臥位（7例）。行瘢痕攣縮徹底松解術，術后使膝關節完全伸直，創面范圍6 cm × 4 cm～10 cm × 7 cm，無骨及肌腱外露；根據創面缺損形狀制作布樣。以術前探測標記的動脈穿支穿出點為皮瓣旋轉點，腓骨后內側2 cm處平行線（腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈走行體表投影）為軸線，根據布樣大小、形狀設計皮瓣。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺面由內側向外側分離皮瓣，找到腓腸外側皮神經，仔細查看皮神經周邊伴行的穿支動脈，確認動脈穿支可靠后，沿布樣擴大1 cm切開皮瓣，于深筋膜淺面分離。分離皮瓣時注意穿支血管與腓腸外側皮神經的位置及穿支血管直徑，若穿支血管較粗，與皮神經平行無交錯，則分離出皮神經將其保留于供區（本組7例）；若穿支血管較細或與皮神經存在交叉，則將皮神經帶入皮瓣內，以免破壞皮瓣縱線血管網（本組5例）。觀察皮瓣血供可靠后，帶蒂移位至受區。本組皮瓣切取范圍7 cm × 4 cm～12 cm × 9 cm；蒂長6～8 cm，平均7 cm。供區取游離斷層皮片植皮修復。
1.3 術后處理
術后膝關節稍屈曲以利傷口愈合；術后常規“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側照燈局部持續照射7～10 d，照射距離30～40 cm。術后7～9 d拆除打包縫線查看皮片存活情況，皮瓣處12～14 d拆線，拆線后開始關節功能鍛煉。定期復查指導患者功能鍛煉，對皮瓣及皮片進行按摩促進感覺恢復；同時進行預防瘢痕處理。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合，無血管危象等早期并發癥發生；供區植皮成活及切口均Ⅰ期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。皮瓣色澤、質地、外形良好，無臃腫；皮瓣隨患者生長同步發育，瘢痕增生明顯軟化，無增生及破潰；關節發育正常，無跛行，膝關節活動度達0～180°，下蹬正常。小腿供區植皮平整，無凹陷或瘢痕增生。皮瓣攜帶皮神經者小腿后外側感覺大部分恢復，但存在部分缺失，主要表現為小腿后下部及足背外側部分感覺減退或消失；術后6個月兩點辨別覺12～14 mm，平均13 mm。保留皮神經于供區者，小腿后外側早期有麻木不適感，但3～6個月后感覺明顯恢復，無感覺缺失；術后6個月兩點辨別覺5～7 mm，平均6 mm。
3 典型病例
患兒?男，4歲。右下肢燙傷后瘢痕形成1年。檢查：右腘窩瘢痕增生攣縮明顯，部分破潰，膝關節伸直約160°，跛行明顯。設計腘窩外側腓腸淺動脈穿支鏈型皮瓣；將瘢痕中間切斷后松解，使其膝關節完全伸直達180°，創面大小10 cm × 7 cm；切取皮瓣，大小為11 cm × 9 cm，蒂長6 cm，保留腓腸外側皮神經于供區，明道移位修復創面；皮瓣供區取大腿斷層皮片植皮修復。術后2周拆線后開始功能鍛煉。術后15個月隨訪，皮瓣外形、質地良好，增生瘢痕明顯萎縮扁平，膝關節活動范圍0～180°，無跛行。感覺恢復良好，術后6個月兩點辨別覺6 mm。見圖 1。
圖1
典型病例???術前外觀及功能???術中皮瓣切取?黃箭頭示保留腓腸外側皮神經于供區，紅箭頭示瘢痕松解后創面???術后即刻外觀???術后15個月外觀及功能???術后36個月外觀及蹲位功能
Figure1.
A typical case???Preoperative appearance and function???Intraoperative flap excision Yellow arrow indicated retained lateral sural cutaneous nerve at the donor site; red arrow indicated wounds after scar release???Appearance at immediate after operation???Appearance and function at 15 months after operation???Appearance and squatting function at 36 months after operation
4 討論
4.1 腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣的解剖學依據
小腿后外側上部血供來源于腘窩外側皮動脈[3, 5]或腓腸淺動脈，腓腸淺動脈在腓骨頭平面上方發出后與腓腸神經伴行，并有分支伴行于腓腸外側皮神經的分支；小腿中段有脛后動脈穿支，穿支動脈發出大量分支分布于皮神經及小隱靜脈；小腿下段1/2有腓動脈穿支分布于皮神經及小隱靜脈、深筋膜及皮下脂肪層[4]。2004年張世民等[6]提出隨意型血供向軸型血供過渡的“鏈型皮瓣”概念，根據皮瓣內血供可分為軸型血管、鏈狀血管及網狀血管[7]；腘窩外側穿支血管及脛后動脈、腓動脈血管發出的分支多數在皮神經及小隱靜脈、深筋膜、淺筋膜、真皮內通過直接鏈狀、網狀及潛在吻合形成血管叢[8-10]。皮瓣以腘窩外側穿支血管（腘窩外側動脈或腓腸淺動脈）為蒂，以腘窩外側穿支血管、脛后動脈及腓動脈穿支形成的縱向吻合的鏈狀血管網為軸線，故命名為腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。腘窩外側皮動脈有2條伴行靜脈，并有細小的屬支匯入小隱靜脈，腘窩外側皮靜脈最終注入腘靜脈，這樣保證了皮瓣的靜脈回流。
4.2 保留腓腸外側皮神經的解剖基礎及臨床意義
鐘世鎮等[11]認為在腓腸神經走行中，有2條縱行血管網伴行，一條是腓腸神經旁的節段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經內的營養血管形成的吻合網，每一血管網均發出分支與相鄰的筋膜血管網形成吻合。在腓腸神經干及小隱靜脈近、中、遠段有來自腓腸動脈肌皮穿支、脛后動脈及腓動脈穿支發出的節段動脈，形成腓腸神經及小隱靜脈旁的軸向血管，其軸向血管近端與腓腸外側動脈形成鏈狀吻合。Nakajima等[12]報道伴行動脈與腓腸神經的距離平均為5 mm，與小隱靜脈的距離為10 mm。Mojallal等[13]對腓腸神經與穿支血管進行詳細解剖并通過造影顯示，保留皮神經與不保留皮神經皮瓣的切取范圍無明顯差異，且皮神經與穿支血管存在一定距離，這與Nakajima等[12]的報道相符合。由此可知，皮瓣成活的關鍵是腓腸外側動脈與腓動脈穿支以及脛后動脈穿支的軸線鏈狀吻合，故皮瓣切取時可保留神經。
腓腸外側皮神經除支配小腿后外側以外，其遠端與腓腸內側皮神經在小腿中下段深筋膜淺層匯合組成腓腸神經支配足背外側及足跟部感覺，通過保留腓腸內側皮神經而避免并發足部部分感覺喪失[14]。離斷神經后其支配區域會出現冰涼、灼樣、“死肉”等異常感覺[15]。本組7例保留神經于供區，術后早期因神經牽拉其支配區域稍感麻木，但由于基底為肌肉組織，血供豐富，麻木感很快恢復；而神經離斷的5例患者均出現不同程度感覺障礙，6個月后因腓腸內側神經的代償而逐步恢復。
4.3 兒童燒傷對蒂部穿支血管的影響
95%的兒童燒傷創面為熱液燙傷、火焰燒傷所致[16]，致傷深度常局限于皮膚，不易傷及皮下組織。腘窩外側穿支皮動脈口徑較大，位置較深，燒傷不易破壞。我科應用腓腸肌內側頭穿支皮瓣及腘窩中間混合蒂穿支皮瓣修復腘窩瘢痕均取得成功[1, 17]，故可以腘窩外側動脈為蒂，切取腘窩外側動脈穿支鏈型皮瓣。
4.4 該皮瓣優缺點及手術注意事項
優點：①該皮瓣血管解剖較為恒定表淺，血管粗大，血供可靠，可切取范圍大；②皮瓣質地薄，耐摩擦，與皮瓣受區鄰近；③皮瓣供、受區在同一視野，操作簡便；④本組7例皮瓣切取時保留皮神經于供區，可減少供區損傷，最大程度保留了小腿后外側皮膚感覺；⑤皮瓣修復創面后與患兒同步發育，不影響關節發育，且皮瓣伸展性好，攣縮增厚的瘢痕張力減輕后變軟、變平。缺點：由于皮瓣供區位于小腿后外側中上部，需植皮修復，植皮后存在早期皮片壞死、感覺缺失、后期質地薄等問題，需與患者和/或家屬溝通說明手術方案的利弊。
注意事項：①術前常規用便攜式超聲多普勒血流探測儀探測腘窩外側皮動脈或腓腸淺動脈穿支，初步評估穿支血管及小腿后側血供情況，便于皮瓣設計；②由于腓腸外側動脈穿支的出現有一定變異[5]，當腘窩外側皮動脈缺如時，若能在腓骨頭后方探查到膝下外側動脈降支，可將其作為皮瓣的血管蒂[5]；③若腘窩外側動脈穿支血管較細，則保留腓腸外側皮神經以增加皮瓣部分血供，皮瓣蒂部攜帶2～3 cm皮下筋膜及1.5～2 cm寬皮膚，以明道移位；④由于皮瓣本身要收縮，且過度矯正能防止再次攣縮[18]，故皮瓣范圍應比創面大20%；⑤皮瓣切取時若穿支血管與皮神經交錯，則將皮神經保留于皮瓣內，以避免損傷皮瓣軸向血管網。皮瓣范圍與腘窩外側動脈直徑、小腿后外側穿支血管吻合情況相關，皮瓣切取的最大面積尚有待進一步研究。
