引用本文： 馬廣文, 尹宗生, 黃斐, 王清, 尹勇, 王浩, 吳云峰, 李家華. 單髁置換術治療膝關節內側間室骨關節炎初期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1208-1211. doi: 10.7507/1002-1892.20140262 復制
單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療脛股關節單間室骨關節炎已有30余年歷史[1]，但由于早期假體設計、手術技巧等方面不完善，治療效果并不理想。近年隨著假體設計的改善和手術經驗的增加，UKA在治療脛股關節單間室骨關節炎中顯示出獨特優勢，并逐漸被廣泛接受和使用[2-4]。現回顧分析2008年1月－2013年10月，我們采用OxfordⅢ單髁系統治療的18例膝關節內側間室骨關節炎患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者有膝內側負重痛或行走痛，且影響日常生活；②影像學檢查和體格檢查均顯示交叉韌帶和內側副韌帶功能完整；③影像學檢查顯示膝關節內側間室骨關節炎，外側間室良好；④膝關節屈曲＞?90°，內翻≤15°，畸形可手法矯正。排除標準：①類風濕早期內側間室破壞；②平臺截骨術后；③感染性疾病。2008年1月－2013年10月共18例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女7例；年齡60～72歲，平均67.2歲。體重52～75 kg，平均64.2 kg；體重指數21～23，平均22.4。左側10例，右側8例。病程3～5年，平均3.7年。膝內側負重痛或行走痛，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.4）分。術前均行下肢負重全長位及膝關節正側位X線片等影像學檢查顯示為內側間室膝骨關節炎，按照Ahlback分期標準，Ⅱ期8膝，Ⅲ期10膝；術前膝關節活動度（112.3±11.3）°，膝關節內翻畸形（13.2±1.3）°。術前膝關節功能采用美國特種外科醫院（HSS）評分為（59.0±6.4）分。
1.3 手術方法
本組假體均選擇OxfordⅢ單髁系統（Biomet公司，美國）。術前模板比對，若假體尺寸介于小號與中號間選用中號，介于大號與中號間選用中號，介于超小號與小號間選用小號，介于超大號與大號間選用大號。
手術均由同一組醫師完成，按照OxfordⅢ單髁系統手術手冊建議，患肢置于特定下肢托架上，屈髖30°并輕度外展，小腿自然下垂可自由屈曲＞120°。患者均采用持續硬膜外麻醉，取髕骨內側旁入路，長6～8?cm，打開關節囊后暴露病變的內側間室，檢查并確認前交叉韌帶及外側間室負重區軟骨完整性，然后去除內側脛股間隙和髁間窩增生的骨組織。首先采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨術，截取深度一般為脛骨侵蝕最深部位以下2～3 mm，可容納脛骨試模及4?mm厚襯墊。然后采用股骨髓內定位方式，經截骨導向器行股骨遠端截骨術，根據伸屈間隙相等的原則，在碾磨栓引導下磨除股骨內髁遠端。試模測量屈伸間隙平衡后，植入假體和襯墊。本組采用大號假體3例，中號假體10例，小號假體5例。沖洗傷口，放置引流，電凝止血后，屈膝45°分層縫合切口。術中注意保護韌帶，切忌造成脛骨平臺后方骨折。
1.4 術后處理
術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成；麻醉清醒后即行踝泵功能鍛煉及股四頭肌主動收縮練習；術后24 h拔除引流管，逐步行屈膝功能鍛煉。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間91～132 min，平均110.3 min；出血量80～250 mL，平均160.2 mL；患者住院時間7～15 d，平均10 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無關節感染和下肢深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。18例均獲隨訪，隨訪時間6～50個月，平均28個月。均無假體松動、脫位及對側間室和髕股關節病變發生。患者疼痛均明顯減輕，術后6個月VAS評分為（2.8±1.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.20，P=0.00）。膝關節HSS評分為（92.0±3.1）分，獲優12例，良5例，差1例，優良率94.4%；HSS評分與術前比較差異有統計學意義（t=19.69，P=0.00）。膝關節活動度為（115.2?±10.2）°，與術前比較差異無統計學意義（t=—0.81，P=0.23）。膝關節內翻畸形為（6.8±2.1）°，與術前比較差異有統計學意義（t=10.99，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，68歲，左膝關節內側間室骨關節炎（AhlbackⅡ期）???術前正側位X線片???標本顯示內側間室軟骨破壞???術后12個月正側位X線片
Figure1.
X-ray films of a 68-year-old male patient with left medial compartmental knee osteoarthritis (Ahlback stage II)???Anteroposterior and lateral views before operation???The specimen showed medial cartilage destruction???Anteroposterior and lateral views at 12 months after operation
3 討論
目前治療單側膝關節骨關節炎的方法包括脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）、全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）及UKA，具體選擇哪種方法仍有爭議。HTO的主要優勢是保存了患者的膝關節結構，幾乎不影響其潛在的承受負荷能力；但其缺點在于重建術后會因內側間室進行性退變而失敗，且其主要適用于年輕或對活動要求較高的患者。TKA廣泛應用于膝關節退行性疾病的治療，但對單間室骨關節炎而言，難免要破壞正常的關節間室，手術損傷大，翻修困難。與HTO和TKA相比，UKA的手術特點決定了其在治療單間室骨關節炎中有較強優勢：①UKA只針對軟骨破壞的間室進行治療，不損傷正常間室和交叉韌帶。②截骨量較少，保留了足夠骨量，以便手術失敗或假體松動后進行TKA翻修。③膝關節屈曲畸形在行UKA術后一般可自行矯正，而在TKA術后則不能。④循證醫學證據顯示，UKA術后關節活動度優于TKA[5]；而與HTO相比，UKA在膝關節功能恢復方面療效更好[6-9]，其他評分無明顯差異。目前隨著單髁技術的改進，UKA理念被越來越多醫生接受。Pennington等[10]報道了29例UKA患者隨訪12年假體生存率達100%；Price等[11]報道了439例應用牛津UKA假體患者，15年假體生存率達97%。但同時有許多報道顯示單髁系統存在較高翻修率，Lewold等[12]研究發現牛津UKA假體的翻修率達7%，而Schroer等[13]研究表明牛津UKA假體的翻修率達13%。我們分析認為報道的翻修率差異較大主要原因在于早期的單髁系統設計存在缺陷，使應力集中于冠狀面狹窄的脛骨部分，而脛骨對股骨假體的限制又加重了這種效應，最終使假體下沉、松動；同時，Schroer等[13]也提及他們的研究中，單髁手術均為同一組醫師完成，不能排除手術技巧差異帶來的影響。
UKA的適應證相對狹窄，有嚴格的納入標準。OxfordⅢ單髁系統適應證包括：①體征：疼痛嚴重，保守治療無效，需要關節置換；屈曲畸形＜15°。②放射學體征：內側間室軟骨全層缺損，Ahlback分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；外側間室保留全層軟骨；脛骨平臺后方關節面完整；關節內翻畸形可手法矯正。③術中征象：前交叉韌帶完整；外側間室中央部軟骨完好。近來臨床研究[14]表明UKA可取得良好的中長期療效，因此UKA的適應證正在放寬，包括用于活動程度更高的年輕患者。既往認為老年人和肥胖是UKA的相對禁忌證，但UKA因具有并發癥較低和康復較快的特點，目前老年患者只要符合UKA的納入標準，一般均可行UKA；同時大量研究表明[15]體重與聚乙烯襯墊磨損無關，肥胖也不再是UKA的禁忌證。
本研究中我們采用OxfordⅢ單髁系統，該系統只適用于膝關節內側間室病變，不適用于外側間室病變。OxfordⅢ單髁系統采用小切口，不切斷股四頭肌，不損傷髕骨，對伸膝裝置干擾小，術后恢復快，可早期功能鍛煉。我們的手術體會是：①單髁手術首先應嚴格按手術適應證選擇患者；②脛骨截骨時盡量保留較大的支撐平臺，以增加骨強度減少假體下沉及松動，同時利于翻修；③理想的力線應經過脛骨平臺中心或中心偏內側[16]；④術中通過股骨頭中心位置定位行脛骨截骨時需注意，該方法會因髖關節外展角度不同而導致脛骨平臺截骨偏外旋，從而影響脛骨平臺假體的正確放置[17]；⑤術中不可行內側副韌帶剝離，以免因韌帶松弛導致對襯墊把持力下降。
綜上述，UKA雖具有手術損傷小、手術時間短、出血少和早期可負重活動等優點，本組早期隨訪結果也顯示了UKA的優勢，但其仍存在假體定位不準、下肢力線測定差異及外側間室的應力改變等缺陷[18]。本組患者例數較少，隨訪時間較短，中遠期療效還有待進一步隨訪觀察。
單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療脛股關節單間室骨關節炎已有30余年歷史[1]，但由于早期假體設計、手術技巧等方面不完善，治療效果并不理想。近年隨著假體設計的改善和手術經驗的增加，UKA在治療脛股關節單間室骨關節炎中顯示出獨特優勢，并逐漸被廣泛接受和使用[2-4]。現回顧分析2008年1月－2013年10月，我們采用OxfordⅢ單髁系統治療的18例膝關節內側間室骨關節炎患者臨床資料。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①患者有膝內側負重痛或行走痛，且影響日常生活；②影像學檢查和體格檢查均顯示交叉韌帶和內側副韌帶功能完整；③影像學檢查顯示膝關節內側間室骨關節炎，外側間室良好；④膝關節屈曲＞?90°，內翻≤15°，畸形可手法矯正。排除標準：①類風濕早期內側間室破壞；②平臺截骨術后；③感染性疾病。2008年1月－2013年10月共18例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男11例，女7例；年齡60～72歲，平均67.2歲。體重52～75 kg，平均64.2 kg；體重指數21～23，平均22.4。左側10例，右側8例。病程3～5年，平均3.7年。膝內側負重痛或行走痛，術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.8±1.4）分。術前均行下肢負重全長位及膝關節正側位X線片等影像學檢查顯示為內側間室膝骨關節炎，按照Ahlback分期標準，Ⅱ期8膝，Ⅲ期10膝；術前膝關節活動度（112.3±11.3）°，膝關節內翻畸形（13.2±1.3）°。術前膝關節功能采用美國特種外科醫院（HSS）評分為（59.0±6.4）分。
1.3 手術方法
本組假體均選擇OxfordⅢ單髁系統（Biomet公司，美國）。術前模板比對，若假體尺寸介于小號與中號間選用中號，介于大號與中號間選用中號，介于超小號與小號間選用小號，介于超大號與大號間選用大號。
手術均由同一組醫師完成，按照OxfordⅢ單髁系統手術手冊建議，患肢置于特定下肢托架上，屈髖30°并輕度外展，小腿自然下垂可自由屈曲＞120°。患者均采用持續硬膜外麻醉，取髕骨內側旁入路，長6～8?cm，打開關節囊后暴露病變的內側間室，檢查并確認前交叉韌帶及外側間室負重區軟骨完整性，然后去除內側脛股間隙和髁間窩增生的骨組織。首先采用脛骨髓外定位方式行脛骨截骨術，截取深度一般為脛骨侵蝕最深部位以下2～3 mm，可容納脛骨試模及4?mm厚襯墊。然后采用股骨髓內定位方式，經截骨導向器行股骨遠端截骨術，根據伸屈間隙相等的原則，在碾磨栓引導下磨除股骨內髁遠端。試模測量屈伸間隙平衡后，植入假體和襯墊。本組采用大號假體3例，中號假體10例，小號假體5例。沖洗傷口，放置引流，電凝止血后，屈膝45°分層縫合切口。術中注意保護韌帶，切忌造成脛骨平臺后方骨折。
1.4 術后處理
術后常規預防感染及下肢深靜脈血栓形成；麻醉清醒后即行踝泵功能鍛煉及股四頭肌主動收縮練習；術后24 h拔除引流管，逐步行屈膝功能鍛煉。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間91～132 min，平均110.3 min；出血量80～250 mL，平均160.2 mL；患者住院時間7～15 d，平均10 d。術后切口均Ⅰ期愈合，無關節感染和下肢深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。18例均獲隨訪，隨訪時間6～50個月，平均28個月。均無假體松動、脫位及對側間室和髕股關節病變發生。患者疼痛均明顯減輕，術后6個月VAS評分為（2.8±1.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t=9.20，P=0.00）。膝關節HSS評分為（92.0±3.1）分，獲優12例，良5例，差1例，優良率94.4%；HSS評分與術前比較差異有統計學意義（t=19.69，P=0.00）。膝關節活動度為（115.2?±10.2）°，與術前比較差異無統計學意義（t=—0.81，P=0.23）。膝關節內翻畸形為（6.8±2.1）°，與術前比較差異有統計學意義（t=10.99，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，68歲，左膝關節內側間室骨關節炎（AhlbackⅡ期）???術前正側位X線片???標本顯示內側間室軟骨破壞???術后12個月正側位X線片
Figure1.
X-ray films of a 68-year-old male patient with left medial compartmental knee osteoarthritis (Ahlback stage II)???Anteroposterior and lateral views before operation???The specimen showed medial cartilage destruction???Anteroposterior and lateral views at 12 months after operation
3 討論
目前治療單側膝關節骨關節炎的方法包括脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy，HTO）、全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）及UKA，具體選擇哪種方法仍有爭議。HTO的主要優勢是保存了患者的膝關節結構，幾乎不影響其潛在的承受負荷能力；但其缺點在于重建術后會因內側間室進行性退變而失敗，且其主要適用于年輕或對活動要求較高的患者。TKA廣泛應用于膝關節退行性疾病的治療，但對單間室骨關節炎而言，難免要破壞正常的關節間室，手術損傷大，翻修困難。與HTO和TKA相比，UKA的手術特點決定了其在治療單間室骨關節炎中有較強優勢：①UKA只針對軟骨破壞的間室進行治療，不損傷正常間室和交叉韌帶。②截骨量較少，保留了足夠骨量，以便手術失敗或假體松動后進行TKA翻修。③膝關節屈曲畸形在行UKA術后一般可自行矯正，而在TKA術后則不能。④循證醫學證據顯示，UKA術后關節活動度優于TKA[5]；而與HTO相比，UKA在膝關節功能恢復方面療效更好[6-9]，其他評分無明顯差異。目前隨著單髁技術的改進，UKA理念被越來越多醫生接受。Pennington等[10]報道了29例UKA患者隨訪12年假體生存率達100%；Price等[11]報道了439例應用牛津UKA假體患者，15年假體生存率達97%。但同時有許多報道顯示單髁系統存在較高翻修率，Lewold等[12]研究發現牛津UKA假體的翻修率達7%，而Schroer等[13]研究表明牛津UKA假體的翻修率達13%。我們分析認為報道的翻修率差異較大主要原因在于早期的單髁系統設計存在缺陷，使應力集中于冠狀面狹窄的脛骨部分，而脛骨對股骨假體的限制又加重了這種效應，最終使假體下沉、松動；同時，Schroer等[13]也提及他們的研究中，單髁手術均為同一組醫師完成，不能排除手術技巧差異帶來的影響。
UKA的適應證相對狹窄，有嚴格的納入標準。OxfordⅢ單髁系統適應證包括：①體征：疼痛嚴重，保守治療無效，需要關節置換；屈曲畸形＜15°。②放射學體征：內側間室軟骨全層缺損，Ahlback分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；外側間室保留全層軟骨；脛骨平臺后方關節面完整；關節內翻畸形可手法矯正。③術中征象：前交叉韌帶完整；外側間室中央部軟骨完好。近來臨床研究[14]表明UKA可取得良好的中長期療效，因此UKA的適應證正在放寬，包括用于活動程度更高的年輕患者。既往認為老年人和肥胖是UKA的相對禁忌證，但UKA因具有并發癥較低和康復較快的特點，目前老年患者只要符合UKA的納入標準，一般均可行UKA；同時大量研究表明[15]體重與聚乙烯襯墊磨損無關，肥胖也不再是UKA的禁忌證。
本研究中我們采用OxfordⅢ單髁系統，該系統只適用于膝關節內側間室病變，不適用于外側間室病變。OxfordⅢ單髁系統采用小切口，不切斷股四頭肌，不損傷髕骨，對伸膝裝置干擾小，術后恢復快，可早期功能鍛煉。我們的手術體會是：①單髁手術首先應嚴格按手術適應證選擇患者；②脛骨截骨時盡量保留較大的支撐平臺，以增加骨強度減少假體下沉及松動，同時利于翻修；③理想的力線應經過脛骨平臺中心或中心偏內側[16]；④術中通過股骨頭中心位置定位行脛骨截骨時需注意，該方法會因髖關節外展角度不同而導致脛骨平臺截骨偏外旋，從而影響脛骨平臺假體的正確放置[17]；⑤術中不可行內側副韌帶剝離，以免因韌帶松弛導致對襯墊把持力下降。
綜上述，UKA雖具有手術損傷小、手術時間短、出血少和早期可負重活動等優點，本組早期隨訪結果也顯示了UKA的優勢，但其仍存在假體定位不準、下肢力線測定差異及外側間室的應力改變等缺陷[18]。本組患者例數較少，隨訪時間較短，中遠期療效還有待進一步隨訪觀察。
