引用本文： 楊勇, 蔡志明, 陳山林, 李忠哲, 田光磊. 背側腕骨間韌帶關節囊固定術治療陳舊性靜態型舟月分離. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(10): 1189-1193. doi: 10.7507/1002-1892.20140258 復制
舟月分離是最常見的腕關節不穩定[1]，也是導致腕關節炎的主要病因[2-3]。舟月分離分為動態型和靜態型，動態型表現為舟月間隙處壓痛和舟骨擠壓移位試驗陽性，但常規影像學檢查無異常[4]。靜態型主要表現為X線片上腕關節舟月間隙增大和舟骨屈曲，通過標準后前位和側位X線片檢查可明確診斷[3]。陳舊性靜態型舟月分離患者的舟月骨間韌帶通常完全損傷，并伴次要穩定結構不全損傷或拉伸[5-8]。臨床治療該類型損傷的術式較多，包括局限性腕關節融合[9]、關節囊固定術[6, 10]、肌腱固定術[7-8, 11]、近排腕骨切除術[12]和骨-韌帶-骨重建術[13]。其中，關節囊固定術是常用術式，但因關節囊瓣跨越了橈腕關節，會影響腕關節屈曲功能[10]，且該術式不能直接減小舟月間隙。為解決上述問題，Moran等[14]和Szabo等[15]設計了背側腕骨間韌帶關節囊固定術（dorsal intercarpal ligament capsulodesis，DILC）重建舟月骨間韌帶，因該術式避免了對橈腕關節的影響，被認為是一種理想術式。但有研究發現DILC術后腕骨排列紊亂仍會加劇[16-17]。為此，我們回顧分析了2008年1月－2011年1月接受DILC治療的12例陳舊性靜態型舟月分離患者臨床資料，從影像學檢查及臨床隨訪分析DILC術后舟月分離復發情況及療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女2例；年齡20～66歲，平均42歲。左側2例，右側10例。患者均為跌倒時手部撐地致腕關節損傷。受傷至手術時間3～19個月，平均8個月。患者均符合靜態型舟月分離表現：后前位X線片上測量舟月間隙＞3 mm，側位X線片上測量舟月角＞60°，并伴腕關節疼痛和功能受限。術前患側手部握力為（25.4±8.2）kg，達健側的64%±23%；腕關節屈曲活動度為（56.7±11.5）°、背伸為（52.0±15.2）°，分別達健側的76%±18%、69%±23%；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.3±1.4）分，肩臂手功能障礙（DASH）評分為（39.5±7.4）分。術前9例行MRI檢查，2例行腕關節鏡檢查，1例同時行MRI及腕關節鏡檢查，提示舟月骨間韌帶損傷；按照Garcia-Elias分期標準[8]均為4期，即舟月骨間韌帶完全損傷，容易復位。8例伴背側插入節段不穩定，即橈月角＞15°。本組均排除伴月三角骨間韌帶損傷、三角軟骨復合體損傷、腕中關節損傷或關節炎表現患者。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上止血帶后手術。以舟月間隙為中心，取腕背側長6 cm縱切口，部分切開第3伸肌間室，牽開伸肌腱，暴露腕背關節囊。采用Berger韌帶分離技術[18]，在背側橈腕韌帶和背側腕骨間韌帶間切開并掀起關節囊瓣，暴露舟月間隙。取2枚1.2mm克氏針，分別從背側植入舟骨和月骨作為操縱桿進行復位。當舟月間關系恢復正常后，將3～4枚1.2mm克氏針經皮分別固定舟月關節、舟頭關節、月三角關節和/或三角鉤關節。固定完畢后，拔出輔助復位的克氏針。保留背側腕骨間韌帶在三角骨的止點，從近端游離該韌帶，并向近端移位至舟月間隙。在舟骨近極背側和月骨背側極分別作一縱形骨槽，將微型縫合骨錨（Depuy Mitek公司，美國）植入骨槽。利用骨錨上2-0縫線將背側腕骨間韌帶以最大張力固定于舟月間隙背側。
1.3 術后處理
術后拇人字石膏托固定2周，拆線后改為前臂管型石膏繼續固定6周；術后8周拔除克氏針，拔針后開始進行活動度和力量康復訓練；6個月內避免身體接觸性運動。
1.4 療效評定指標
術前及末次隨訪時測量患側手部握力和腕關節活動度，并與健側進行比較；采用VAS評分及DASH評分評價手部疼痛程度、功能改善和患者滿意度。術前、拔針后1個月及末次隨訪時攝X線片，測量舟月間隙、舟月角、橈月角、頭月角和腕高比。舟月間隙于舟骨近端關節面中點處測量[19]；舟月角為舟骨軸線（舟骨近端和遠端掌側極的切線）與月骨軸線（月骨掌側極和背側極連線的垂線）的夾角；橈月角為橈骨軸線與月骨軸線的夾角；頭月角為頭骨軸線（頭狀骨近端頭部凸面的中心與遠端關節面中心的連線）與月骨軸線的夾角[20-21]；腕高比為腕關節高度與頭狀骨高度的比值[22]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，臨床療效評價指標手術前后比較采用配對t檢驗；X線片測量指標各時間點間比較采用重復測量方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～34個月，平均15.9個月。X線片示，術中患者腕骨排列異常均獲完全糾正，但拔針后1個月7例（58%）患者舟月分離復發。術前、拔針后1個月及末次隨訪時舟月間隙、舟月角、橈月角、頭月角及腕高比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后X線片測量指標比較（n=12，末次隨訪時，患者VAS評分為（1.7±1.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.901，P=0.000）；DASH評分降至（8.1±8.7）分，與術前比較差異有統計學意義（t=10.444，P=0.000）。腕關節屈曲活動度為（46.8±7.2）°、背伸為（42.0±9.0）°，與術前比較差異有統計學意義（t=2.927，P=0.014；t=2.636，P=0.023）；分別達健側的62%±11%和56%±14%。患側手部握力為（32.7±9.6）kg，與術前比較差異有統計學意義（t=—3.546，P=0.005），達健側的83%±30%。患者詳細評價結果見表 2。本組1例舟月分離復發患者術后腕部疼痛加重，術后4.5個月出現橈腕關節炎早期改變，術后5個月行舟骨切除和四角融合術，術后癥狀改善（圖 1）。
表2
各例患者手術前后臨床療效評價結果
Table2.
The clinical results of scapholunate dissociation before and after operations
圖1
患者，男，57歲，跌傷致右側陳舊性靜止型舟月分離正側位X線片
ⓐ術前ⓑ拔針后1個月舟月分離復發ⓒ術后4.5個月出現橈腕關節炎早期改變ⓓ行舟骨切除、四角融合術后8個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with chronic static scapholunate dissociation at right side caused by fallingⓐBefore operation ⓑScapholunate dissociation recurred at 1 month after Kirschner wire removal ⓒEarly osteoarthritis changes occurred at 4.5 months after operation ⓓAt 8 months after scaphoid removal and four corner fusion
3 討論
目前，臨床認為DILC具有以下優點：①避免了Blatt關節囊固定術造成的橈腕關節栓系作用，減少了對腕關節活動度的影響；②背側腕骨間韌帶移位至舟月間隙后，能夠維持復位后的舟月間隙；③移位的背側腕骨間韌帶方向改變后，對舟骨遠端具有一定懸吊作用，可防止舟骨屈曲和旋前。本組我們對該術式進行了改良，即在韌帶移位前僅少量剝離背側腕骨間韌帶在腕骨上的止點，將背側腕骨間韌帶的非止點部分充分游離后，向近端移位至舟月間隙，在舟骨近極背側和月骨背側極作骨槽，并分別植入縫合骨錨對移位后的背側腕骨間韌帶進行固定。這樣對重建的舟月骨間韌帶背側部固定作用更直接，理論上能更好維持復位后舟月間隙。
然而，DILC治療陳舊性舟月分離的療效仍存在爭議。Gajendran等[16]對接受DILC的15例患者（16腕）進行了長達平均86個月的隨訪，發現患者腕關節屈曲活動度平均達50°、背伸達55°；舟月間隙在術后25個月平均為2.7mm，而86個月時增加至平均3.5mm，DASH評分為平均19分，按照改良的Mayo腕關節評分獲優6腕、良3腕、可5腕、差2腕，并且有8例腕關節出現退行性改變。Moran等[17]隨訪了29例陳舊性舟月分離患者，其中14例行DILC，15例行3-韌帶腱固定術；經平均3年隨訪，DILC組患者術后腕關節屈曲活動度平均達44°、背伸達49°，舟月間隙4.5mm；而3-韌帶腱固定組術后腕關節屈曲活動度平均達40°、背伸43°，舟月間隙4.3 mm。
本組X線片檢查示，7例（58%）患者在拔針后1個月舟月間隙即恢復至術前水平，舟月角、橈月角、頭月角及腕高比也均在短期內恢復至術前水平，表明DILC不能有效維持復位后的舟月關系，易導致舟月分離復發。盡管如此，和既往臨床研究結果[14-17, 19]相似，本組患者術后DASH評分和VAS評分與術前比較，仍獲明顯改善。僅1例患者舟月分離復發伴腕關節疼痛癥狀加劇，X線片檢查見橈腕關節出現早期退行性改變；該患者最終行舟骨切除及四角融合術，術后腕關節疼痛緩解，功能改善。但由于本組樣本量小，隨訪時間短，為回顧性研究，缺少對照，為了明確陳舊性舟月分離理想的軟組織重建術式，還需進一步行大樣本臨床對照研究。
舟月分離是最常見的腕關節不穩定[1]，也是導致腕關節炎的主要病因[2-3]。舟月分離分為動態型和靜態型，動態型表現為舟月間隙處壓痛和舟骨擠壓移位試驗陽性，但常規影像學檢查無異常[4]。靜態型主要表現為X線片上腕關節舟月間隙增大和舟骨屈曲，通過標準后前位和側位X線片檢查可明確診斷[3]。陳舊性靜態型舟月分離患者的舟月骨間韌帶通常完全損傷，并伴次要穩定結構不全損傷或拉伸[5-8]。臨床治療該類型損傷的術式較多，包括局限性腕關節融合[9]、關節囊固定術[6, 10]、肌腱固定術[7-8, 11]、近排腕骨切除術[12]和骨-韌帶-骨重建術[13]。其中，關節囊固定術是常用術式，但因關節囊瓣跨越了橈腕關節，會影響腕關節屈曲功能[10]，且該術式不能直接減小舟月間隙。為解決上述問題，Moran等[14]和Szabo等[15]設計了背側腕骨間韌帶關節囊固定術（dorsal intercarpal ligament capsulodesis，DILC）重建舟月骨間韌帶，因該術式避免了對橈腕關節的影響，被認為是一種理想術式。但有研究發現DILC術后腕骨排列紊亂仍會加劇[16-17]。為此，我們回顧分析了2008年1月－2011年1月接受DILC治療的12例陳舊性靜態型舟月分離患者臨床資料，從影像學檢查及臨床隨訪分析DILC術后舟月分離復發情況及療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女2例；年齡20～66歲，平均42歲。左側2例，右側10例。患者均為跌倒時手部撐地致腕關節損傷。受傷至手術時間3～19個月，平均8個月。患者均符合靜態型舟月分離表現：后前位X線片上測量舟月間隙＞3 mm，側位X線片上測量舟月角＞60°，并伴腕關節疼痛和功能受限。術前患側手部握力為（25.4±8.2）kg，達健側的64%±23%；腕關節屈曲活動度為（56.7±11.5）°、背伸為（52.0±15.2）°，分別達健側的76%±18%、69%±23%；疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.3±1.4）分，肩臂手功能障礙（DASH）評分為（39.5±7.4）分。術前9例行MRI檢查，2例行腕關節鏡檢查，1例同時行MRI及腕關節鏡檢查，提示舟月骨間韌帶損傷；按照Garcia-Elias分期標準[8]均為4期，即舟月骨間韌帶完全損傷，容易復位。8例伴背側插入節段不穩定，即橈月角＞15°。本組均排除伴月三角骨間韌帶損傷、三角軟骨復合體損傷、腕中關節損傷或關節炎表現患者。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，上止血帶后手術。以舟月間隙為中心，取腕背側長6 cm縱切口，部分切開第3伸肌間室，牽開伸肌腱，暴露腕背關節囊。采用Berger韌帶分離技術[18]，在背側橈腕韌帶和背側腕骨間韌帶間切開并掀起關節囊瓣，暴露舟月間隙。取2枚1.2mm克氏針，分別從背側植入舟骨和月骨作為操縱桿進行復位。當舟月間關系恢復正常后，將3～4枚1.2mm克氏針經皮分別固定舟月關節、舟頭關節、月三角關節和/或三角鉤關節。固定完畢后，拔出輔助復位的克氏針。保留背側腕骨間韌帶在三角骨的止點，從近端游離該韌帶，并向近端移位至舟月間隙。在舟骨近極背側和月骨背側極分別作一縱形骨槽，將微型縫合骨錨（Depuy Mitek公司，美國）植入骨槽。利用骨錨上2-0縫線將背側腕骨間韌帶以最大張力固定于舟月間隙背側。
1.3 術后處理
術后拇人字石膏托固定2周，拆線后改為前臂管型石膏繼續固定6周；術后8周拔除克氏針，拔針后開始進行活動度和力量康復訓練；6個月內避免身體接觸性運動。
1.4 療效評定指標
術前及末次隨訪時測量患側手部握力和腕關節活動度，并與健側進行比較；采用VAS評分及DASH評分評價手部疼痛程度、功能改善和患者滿意度。術前、拔針后1個月及末次隨訪時攝X線片，測量舟月間隙、舟月角、橈月角、頭月角和腕高比。舟月間隙于舟骨近端關節面中點處測量[19]；舟月角為舟骨軸線（舟骨近端和遠端掌側極的切線）與月骨軸線（月骨掌側極和背側極連線的垂線）的夾角；橈月角為橈骨軸線與月骨軸線的夾角；頭月角為頭骨軸線（頭狀骨近端頭部凸面的中心與遠端關節面中心的連線）與月骨軸線的夾角[20-21]；腕高比為腕關節高度與頭狀骨高度的比值[22]。
1.5 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，臨床療效評價指標手術前后比較采用配對t檢驗；X線片測量指標各時間點間比較采用重復測量方差分析；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間13～34個月，平均15.9個月。X線片示，術中患者腕骨排列異常均獲完全糾正，但拔針后1個月7例（58%）患者舟月分離復發。術前、拔針后1個月及末次隨訪時舟月間隙、舟月角、橈月角、頭月角及腕高比比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
患者手術前后X線片測量指標比較（n=12，末次隨訪時，患者VAS評分為（1.7±1.0）分，與術前比較差異有統計學意義（t=7.901，P=0.000）；DASH評分降至（8.1±8.7）分，與術前比較差異有統計學意義（t=10.444，P=0.000）。腕關節屈曲活動度為（46.8±7.2）°、背伸為（42.0±9.0）°，與術前比較差異有統計學意義（t=2.927，P=0.014；t=2.636，P=0.023）；分別達健側的62%±11%和56%±14%。患側手部握力為（32.7±9.6）kg，與術前比較差異有統計學意義（t=—3.546，P=0.005），達健側的83%±30%。患者詳細評價結果見表 2。本組1例舟月分離復發患者術后腕部疼痛加重，術后4.5個月出現橈腕關節炎早期改變，術后5個月行舟骨切除和四角融合術，術后癥狀改善（圖 1）。
表2
各例患者手術前后臨床療效評價結果
Table2.
The clinical results of scapholunate dissociation before and after operations
圖1
患者，男，57歲，跌傷致右側陳舊性靜止型舟月分離正側位X線片
ⓐ術前ⓑ拔針后1個月舟月分離復發ⓒ術后4.5個月出現橈腕關節炎早期改變ⓓ行舟骨切除、四角融合術后8個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 57-year-old male patient with chronic static scapholunate dissociation at right side caused by fallingⓐBefore operation ⓑScapholunate dissociation recurred at 1 month after Kirschner wire removal ⓒEarly osteoarthritis changes occurred at 4.5 months after operation ⓓAt 8 months after scaphoid removal and four corner fusion
3 討論
目前，臨床認為DILC具有以下優點：①避免了Blatt關節囊固定術造成的橈腕關節栓系作用，減少了對腕關節活動度的影響；②背側腕骨間韌帶移位至舟月間隙后，能夠維持復位后的舟月間隙；③移位的背側腕骨間韌帶方向改變后，對舟骨遠端具有一定懸吊作用，可防止舟骨屈曲和旋前。本組我們對該術式進行了改良，即在韌帶移位前僅少量剝離背側腕骨間韌帶在腕骨上的止點，將背側腕骨間韌帶的非止點部分充分游離后，向近端移位至舟月間隙，在舟骨近極背側和月骨背側極作骨槽，并分別植入縫合骨錨對移位后的背側腕骨間韌帶進行固定。這樣對重建的舟月骨間韌帶背側部固定作用更直接，理論上能更好維持復位后舟月間隙。
然而，DILC治療陳舊性舟月分離的療效仍存在爭議。Gajendran等[16]對接受DILC的15例患者（16腕）進行了長達平均86個月的隨訪，發現患者腕關節屈曲活動度平均達50°、背伸達55°；舟月間隙在術后25個月平均為2.7mm，而86個月時增加至平均3.5mm，DASH評分為平均19分，按照改良的Mayo腕關節評分獲優6腕、良3腕、可5腕、差2腕，并且有8例腕關節出現退行性改變。Moran等[17]隨訪了29例陳舊性舟月分離患者，其中14例行DILC，15例行3-韌帶腱固定術；經平均3年隨訪，DILC組患者術后腕關節屈曲活動度平均達44°、背伸達49°，舟月間隙4.5mm；而3-韌帶腱固定組術后腕關節屈曲活動度平均達40°、背伸43°，舟月間隙4.3 mm。
本組X線片檢查示，7例（58%）患者在拔針后1個月舟月間隙即恢復至術前水平，舟月角、橈月角、頭月角及腕高比也均在短期內恢復至術前水平，表明DILC不能有效維持復位后的舟月關系，易導致舟月分離復發。盡管如此，和既往臨床研究結果[14-17, 19]相似，本組患者術后DASH評分和VAS評分與術前比較，仍獲明顯改善。僅1例患者舟月分離復發伴腕關節疼痛癥狀加劇，X線片檢查見橈腕關節出現早期退行性改變；該患者最終行舟骨切除及四角融合術，術后腕關節疼痛緩解，功能改善。但由于本組樣本量小，隨訪時間短，為回顧性研究，缺少對照，為了明確陳舊性舟月分離理想的軟組織重建術式，還需進一步行大樣本臨床對照研究。
