引用本文： 周炎, 劉世清, 余鈴, 廖琦, 黃濤, 趙奇, 張春. 經三關節克氏針固定結合骨錨修復治療急性期月骨周圍損傷. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(9): 1086-1091. doi: 10.7507/1002-1892.20140237 復制
腕關節結構較復雜，由8塊腕骨及腕骨間韌帶構成，高能量損傷后會發生不同類型損傷，以經舟骨月骨周圍脫位、月骨周圍脫位較常見，因涉及月骨周圍連接韌帶、骨及關節軟骨的損傷，可將其稱為“月骨周圍損傷”[1]。由于腕關節解剖結構的特殊性，月骨周圍損傷如未早期診斷及合理治療，易發生舟骨骨折不愈合、月骨缺血性壞死、腕關節不穩定及創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響腕關節功能[2]。目前，臨床治療該損傷的方法多樣，且療效不一。2007年1月－2012年1月，我們收治35例急性期月骨周圍損傷患者，采取切開復位、Herbert螺釘固定舟骨骨折，經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定，同時結合骨錨修復腕骨間韌帶，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男30例，女5例；年齡32～56歲，平均45.5歲。左側8例，右側27例。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷11例，摔傷6例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.4 d。患者主要臨床癥狀為患側腕關節疼痛、腫脹、活動受限。術前常規行腕關節X線片、CT平掃及三維重建檢查，明確損傷類型。其中經舟骨月骨周圍脫位23例，月骨周圍脫位10例，經三角骨月骨周圍脫位2例；23例舟骨骨折部位均為腰部。合并正中神經損傷6例，橈骨莖突骨折8例，尺骨莖突骨折2例，脛骨遠端骨折1例。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（30例）或氣管插管全麻（5例）下，上臂上端上氣囊止血帶后手術。作腕背側橫切口，依次切開皮膚及皮下組織，保護頭靜脈及橈神經淺支。縱行切斷腕背橫韌帶，于第3、4間室間進入，向橈側牽開拇長伸肌腱及橈側腕伸肌腱，向尺側牽開指總伸肌腱，顯露腕背關節囊。在腕橈背側韌帶與腕骨間韌帶之間切取以腕關節橈側關節囊為蒂的V形瓣，暴露近排腕骨、頭狀骨及鉤骨。檢查各腕骨關節面及韌帶損傷情況，牽引撬撥復位腕骨間關節。顯露舟骨腰部骨折，清除斷端血腫，直視下復位后沿舟骨長軸自遠端向近端攻入直徑0.8 mm導向克氏針，C臂X線機透視顯示克氏針位于舟骨長軸中央，且克氏針尖端位于舟骨近端骨皮質下，鉆孔、攻絲后選擇長度適宜的Herbert螺釘固定舟骨。本組4例舟骨骨折粉碎、骨質缺損者，先取自體髂骨植骨，鑿取體積稍大于缺損區的松質骨填充壓實，再行Herbert螺釘固定，防止加壓后舟骨短縮。恢復腕骨間良好對位關系后，選擇1～2枚直徑1.0 mm克氏針經皮平行或交叉依次固定舟月關節、頭月關節及月三角關節，其中在固定舟月關節時，可參照導向克氏針方向平行植入，同時對2例三角骨骨折將克氏針固定于頭狀骨上。C臂X線機再次透視確認舟骨骨折復位固定良好且腕骨間對位關系正常后，根據腕骨間韌帶損傷情況，選擇Mitek骨錨（2-0縫線）修復，將錨釘分別植入舟骨和/或月骨，通過縫合韌帶殘端或部分關節囊，修復舟月骨間韌帶及月三角骨間韌帶。
對8例合并橈骨莖突骨折行閉合復位經皮克氏針固定；2例尺骨莖突骨折，其中1例行切開復位克氏針固定，1例尺骨莖突細小撕脫骨折塊未行固定；1例脛骨遠端骨折行切開復位鋼板內固定。10例月骨周圍脫位及2例經三角骨月骨周圍脫位患者分別于第2、3掌骨基底部及橈骨中下端植入Schanz釘，于腕關節中立位安裝外固定支架固定。23例經舟骨月骨周圍脫位患者不作外固定支架固定。放松止血帶，徹底止血，可吸收線縫合關節囊瓣及腕背橫韌帶，放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后48 h引流量 < 30 mL后拔除引流管，應用抗生素4～5 d預防感染。術前6例合并正中神經損傷患者，予以周圍神經營養藥物治療1～3個月。12例行外固定支架固定患者術后第1天即行掌指關節及指間關節活動，6～8周拆除外固定架并拔除克氏針后，指導腕關節主被動功能鍛煉；其余23例患者術后行前后石膏托固定于拇指外展、腕關節中立位，8～10周待X線片示舟骨骨折臨床愈合后拆除石膏及克氏針，指導腕關節主被動功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后均定期隨訪，半年內每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次。①根據改良Mayo腕關節評分，對疼痛、腕關節活動度、工作狀況、握力4個方面進行評估，滿分為100分，90～100分為優、80～89分為良、65～79分為可、65分以下為差。②采用Jamar握力器測量患手握力，評定腕關節活動度，并與健側比較。③采用上肢功能調查量表（DASH）[3]進行患者自我評價術后肢體功能受限程度，DASH值為0表示功能完全正常，100表示完全無功能。④復查X線片，了解骨折愈合情況，測量舟月角及橈月角，并與健側比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組35例患者均順利完成手術。手術時間90～160 min，平均120 min。術中出血量200～500 mL，平均350 mL。術后2例出現切口淺表感染，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
35例患者均獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均18個月。X線片復查示21例舟骨骨折于術后3～5個月，平均4.5個月愈合。2例舟骨骨折不愈合，其中1例取自體髂骨植骨后愈合，末次隨訪時功能評價為可；1例因腕關節無疼痛，暫未行進一步治療，末次隨訪時功能評價為差。隨訪期內均未出現舟骨及月骨缺血性壞死表現。末次隨訪時健、患側腕關節舟月角及橈月角比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
末次隨訪時患者健、患側腕關節活動度、握力及X線片測量參數比較（n=35，末次隨訪時，健、患側腕關節背伸活動度比較差異無統計學意義（t=—1.906，P=0.061）；患側掌屈活動度及握力未達健側水平，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。改良Mayo腕關節評分為（79.9±10.7）分，其中優8例、良17例、可7例、差3例，優良率為71.4%。DASH值為21±10。見圖 1。術前6例正中神經損傷患者，經對癥治療后1～3個月，平均2個月完全恢復。2例分別于術后10、12個月發生創傷性關節炎，存在中度疼痛，給予口服塞來昔布膠囊（200 mg，1次/d）后疼痛緩解。
圖1
患者，男，35歲，左腕關節經三角骨月骨周圍脫位?術前正側位X線片?術后7 d正側位X線片示腕關節結構正常?術后15個月正側位X線片?術后15個月腕關節背伸、掌屈功能
Figure1.
A 35-year-old male patient with trans-triangular perilunate dislocation of the left wrist ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?Anter-oposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing normal structure of wrist joint ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ?Extension and flexion functions of wrist joint at 15 months after operation
3 討論
3.1 月骨周圍損傷急性期手術的意義
月骨位于腕關節力學傳導中心，四周為關節軟骨，其血供是通過連接月骨表面的掌背側韌帶進入；舟骨遠端的舟骨結節及腰部的背外側均有韌帶附著，舟骨近端70%～80%的血供由舟骨腰部韌帶附著處進入的滋養血管供應[4]。由于舟骨、月骨的解剖學特點，以月骨周圍韌帶、骨及關節損傷為主要表現的月骨周圍損傷發生后，會破壞舟骨、月骨血供，如延遲復位可增加舟骨骨折不愈合及月骨缺血性壞死發生率。Komurcu等[5]通過比較手術治療急性（7 d內）、延遲性（7～45 d）及陳舊性（超過45 d）經舟骨月骨周圍脫位的療效，發現與急性損傷相比，延遲性及陳舊性損傷術后腕關節疼痛、活動功能障礙及腕骨間關節骨關節炎發生率顯著增高。所以，學者們均推薦早期診斷、及早手術治療月骨周圍損傷，以挽救舟骨、月骨殘留血供，維持腕骨間良好力線及解剖關系，恢復腕關節功能[6-7]。術前完善腕關節X線片、CT掃描及三維重建檢查，明確月骨周圍損傷類型，制定合理的手術方案，早期及時復位固定是獲得滿意療效的保障[8]。本組均在月骨周圍損傷急性期進行手術治療，術后獲得了良好療效。
3.2 經三關節克氏針固定結合骨錨在腕骨間韌帶修復中的應用
月骨周圍損傷涉及腕骨間韌帶斷裂和/或腕骨骨折，以舟骨腰部骨折最常見，本組23例舟骨骨折均為腰部骨折。采用Herbert螺釘固定舟骨可達到良好固定效果，有利于骨折早期愈合[9]。腕骨間韌帶的修復以恢復各腕骨正常解剖對位關系為基礎，維持腕骨間結構穩定，最終達到骨與韌帶的重建，利于腕關節功能康復，并保證腕關節遠期功能[10]。我們將月骨周圍損傷視為以月骨為中心的周圍韌帶及腕骨損傷，除橈月關節解剖關系正常外，舟月關節、月三角關節及頭月關節均發生錯位。月骨位于近排腕骨中央，是腕關節運動及負荷傳導中心，而且橈月韌帶及尺月韌帶強韌，是穩定月骨的重要結構[11]。所以，月骨周圍損傷復位固定時，我們將月骨作為穩定的支柱結構，復位后的各腕骨需以月骨為參照，進行腕骨間穩定性重建。同時，根據月骨周圍損傷的特點，我們設計了經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定以穩定腕骨間關節，將相鄰的腕骨采用2枚克氏針平行或交叉固定至月骨上，且通過腕骨中央進行串聯，達到初始中央穩定性；此外，經2枚克氏針固定可起到良好的腕骨間防旋轉作用，并有效控制腕骨間軸向及前后位移，但難以控制腕骨間分離移位。此時配合骨錨的應用，不僅能控制腕骨間的分離移位，更重要的是對于從腕骨上完全撕脫的韌帶損傷修復優勢明顯，具有操作簡便、固定強度可靠等優點，提高了腕骨間韌帶修復的成功率[12]。在月骨周圍損傷治療中克氏針經三關節固定與骨錨修復起到了相輔相成的作用，明顯加強了腕骨間穩定性，有利于腕骨間韌帶的早期愈合，保證了臨床療效。
3.3 并發癥分析及術中注意事項
月骨周圍損傷術后常見并發癥有月骨缺血性壞死、腕骨間失穩、創傷性關節炎及腕關節痛等。月骨周圍損傷中以經舟骨月骨周圍脫位最多，且舟骨骨折部位大多位于腰部，滋養血供損傷嚴重，術后易發生舟骨骨折不愈合。本組23例經舟骨月骨周圍脫位者中，術后2例發生舟骨骨折不愈合，分析原因可能為開展該手術初期經驗不足，Herbert螺釘植入部位不理想，螺釘加壓作用不充分導致，亦可能與舟骨自身血供破壞嚴重有關。本組術后2例發生創傷性關節炎，腕關節中度疼痛，分析原因可能為腕骨間關節及橈腕關節均以關節軟骨相對合，骨折脫位后伴有關節軟骨挫傷，且腕骨間韌帶的撕脫斷裂也可能導致關節軟骨損傷，而關節軟骨受損后難以自身修復，易發生創傷性關節炎[13]。本組均未發生月骨缺血性壞死及腕骨間關節不穩等并發癥，與手術治療及時，在急性期即糾正錯亂的腕骨間結構，并采用了經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定，同時聯合骨錨修復，保證了腕骨間穩定性，保障了腕關節遠期功能有關。
針對上述并發癥，我們認為手術時需注意以下幾點：①經舟骨月骨周圍脫位中對存在骨質粉碎、缺損的舟骨骨折應充分植骨，以自體髂骨植骨為佳[14]，防止Herbert螺釘加壓后出現舟骨短縮及發生舟骨骨折不愈合，且Herbert螺釘應于舟骨長軸中央植入，以達到最佳固定效果[15-17]，若螺釘植入部位不當，骨折斷端可因剪切力移位，難以保證加壓效果；②克氏針經三關節固定前應確保各腕骨間排列正常，固定后需再次檢查確認，才能進行骨錨修復操作；③復位固定動作應輕柔，盡可能保留尚存的各腕骨附著軟組織，挽救殘存血供；④關閉切口時需仔細修復背側關節囊及腕背橫韌帶，亦是腕關節穩定性的有力保障[18]。
綜上述，經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定結合骨錨修復治療急性期月骨周圍損傷，可早期獲得腕關節穩定，術后腕關節功能恢復良好。但本組隨訪時間尚短，腕關節遠期功能以及是否會發生遲發性腕關節不穩定仍有待進一步隨訪觀察。
腕關節結構較復雜，由8塊腕骨及腕骨間韌帶構成，高能量損傷后會發生不同類型損傷，以經舟骨月骨周圍脫位、月骨周圍脫位較常見，因涉及月骨周圍連接韌帶、骨及關節軟骨的損傷，可將其稱為“月骨周圍損傷”[1]。由于腕關節解剖結構的特殊性，月骨周圍損傷如未早期診斷及合理治療，易發生舟骨骨折不愈合、月骨缺血性壞死、腕關節不穩定及創傷性關節炎等并發癥，嚴重影響腕關節功能[2]。目前，臨床治療該損傷的方法多樣，且療效不一。2007年1月－2012年1月，我們收治35例急性期月骨周圍損傷患者，采取切開復位、Herbert螺釘固定舟骨骨折，經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定，同時結合骨錨修復腕骨間韌帶，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男30例，女5例；年齡32～56歲，平均45.5歲。左側8例，右側27例。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷11例，摔傷6例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.4 d。患者主要臨床癥狀為患側腕關節疼痛、腫脹、活動受限。術前常規行腕關節X線片、CT平掃及三維重建檢查，明確損傷類型。其中經舟骨月骨周圍脫位23例，月骨周圍脫位10例，經三角骨月骨周圍脫位2例；23例舟骨骨折部位均為腰部。合并正中神經損傷6例，橈骨莖突骨折8例，尺骨莖突骨折2例，脛骨遠端骨折1例。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉（30例）或氣管插管全麻（5例）下，上臂上端上氣囊止血帶后手術。作腕背側橫切口，依次切開皮膚及皮下組織，保護頭靜脈及橈神經淺支。縱行切斷腕背橫韌帶，于第3、4間室間進入，向橈側牽開拇長伸肌腱及橈側腕伸肌腱，向尺側牽開指總伸肌腱，顯露腕背關節囊。在腕橈背側韌帶與腕骨間韌帶之間切取以腕關節橈側關節囊為蒂的V形瓣，暴露近排腕骨、頭狀骨及鉤骨。檢查各腕骨關節面及韌帶損傷情況，牽引撬撥復位腕骨間關節。顯露舟骨腰部骨折，清除斷端血腫，直視下復位后沿舟骨長軸自遠端向近端攻入直徑0.8 mm導向克氏針，C臂X線機透視顯示克氏針位于舟骨長軸中央，且克氏針尖端位于舟骨近端骨皮質下，鉆孔、攻絲后選擇長度適宜的Herbert螺釘固定舟骨。本組4例舟骨骨折粉碎、骨質缺損者，先取自體髂骨植骨，鑿取體積稍大于缺損區的松質骨填充壓實，再行Herbert螺釘固定，防止加壓后舟骨短縮。恢復腕骨間良好對位關系后，選擇1～2枚直徑1.0 mm克氏針經皮平行或交叉依次固定舟月關節、頭月關節及月三角關節，其中在固定舟月關節時，可參照導向克氏針方向平行植入，同時對2例三角骨骨折將克氏針固定于頭狀骨上。C臂X線機再次透視確認舟骨骨折復位固定良好且腕骨間對位關系正常后，根據腕骨間韌帶損傷情況，選擇Mitek骨錨（2-0縫線）修復，將錨釘分別植入舟骨和/或月骨，通過縫合韌帶殘端或部分關節囊，修復舟月骨間韌帶及月三角骨間韌帶。
對8例合并橈骨莖突骨折行閉合復位經皮克氏針固定；2例尺骨莖突骨折，其中1例行切開復位克氏針固定，1例尺骨莖突細小撕脫骨折塊未行固定；1例脛骨遠端骨折行切開復位鋼板內固定。10例月骨周圍脫位及2例經三角骨月骨周圍脫位患者分別于第2、3掌骨基底部及橈骨中下端植入Schanz釘，于腕關節中立位安裝外固定支架固定。23例經舟骨月骨周圍脫位患者不作外固定支架固定。放松止血帶，徹底止血，可吸收線縫合關節囊瓣及腕背橫韌帶，放置引流管，逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后48 h引流量 < 30 mL后拔除引流管，應用抗生素4～5 d預防感染。術前6例合并正中神經損傷患者，予以周圍神經營養藥物治療1～3個月。12例行外固定支架固定患者術后第1天即行掌指關節及指間關節活動，6～8周拆除外固定架并拔除克氏針后，指導腕關節主被動功能鍛煉；其余23例患者術后行前后石膏托固定于拇指外展、腕關節中立位，8～10周待X線片示舟骨骨折臨床愈合后拆除石膏及克氏針，指導腕關節主被動功能鍛煉。
1.4 療效評價指標
術后均定期隨訪，半年內每月隨訪1次，半年后每3個月隨訪1次，1年后每半年隨訪1次。①根據改良Mayo腕關節評分，對疼痛、腕關節活動度、工作狀況、握力4個方面進行評估，滿分為100分，90～100分為優、80～89分為良、65～79分為可、65分以下為差。②采用Jamar握力器測量患手握力，評定腕關節活動度，并與健側比較。③采用上肢功能調查量表（DASH）[3]進行患者自我評價術后肢體功能受限程度，DASH值為0表示功能完全正常，100表示完全無功能。④復查X線片，了解骨折愈合情況，測量舟月角及橈月角，并與健側比較。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組35例患者均順利完成手術。手術時間90～160 min，平均120 min。術中出血量200～500 mL，平均350 mL。術后2例出現切口淺表感染，經換藥后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。
35例患者均獲隨訪，隨訪時間12～35個月，平均18個月。X線片復查示21例舟骨骨折于術后3～5個月，平均4.5個月愈合。2例舟骨骨折不愈合，其中1例取自體髂骨植骨后愈合，末次隨訪時功能評價為可；1例因腕關節無疼痛，暫未行進一步治療，末次隨訪時功能評價為差。隨訪期內均未出現舟骨及月骨缺血性壞死表現。末次隨訪時健、患側腕關節舟月角及橈月角比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
末次隨訪時患者健、患側腕關節活動度、握力及X線片測量參數比較（n=35，末次隨訪時，健、患側腕關節背伸活動度比較差異無統計學意義（t=—1.906，P=0.061）；患側掌屈活動度及握力未達健側水平，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。改良Mayo腕關節評分為（79.9±10.7）分，其中優8例、良17例、可7例、差3例，優良率為71.4%。DASH值為21±10。見圖 1。術前6例正中神經損傷患者，經對癥治療后1～3個月，平均2個月完全恢復。2例分別于術后10、12個月發生創傷性關節炎，存在中度疼痛，給予口服塞來昔布膠囊（200 mg，1次/d）后疼痛緩解。
圖1
患者，男，35歲，左腕關節經三角骨月骨周圍脫位?術前正側位X線片?術后7 d正側位X線片示腕關節結構正常?術后15個月正側位X線片?術后15個月腕關節背伸、掌屈功能
Figure1.
A 35-year-old male patient with trans-triangular perilunate dislocation of the left wrist ?Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ?Anter-oposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation, showing normal structure of wrist joint ?Anteroposterior and lateral X-ray films at 15 months after operation ?Extension and flexion functions of wrist joint at 15 months after operation
3 討論
3.1 月骨周圍損傷急性期手術的意義
月骨位于腕關節力學傳導中心，四周為關節軟骨，其血供是通過連接月骨表面的掌背側韌帶進入；舟骨遠端的舟骨結節及腰部的背外側均有韌帶附著，舟骨近端70%～80%的血供由舟骨腰部韌帶附著處進入的滋養血管供應[4]。由于舟骨、月骨的解剖學特點，以月骨周圍韌帶、骨及關節損傷為主要表現的月骨周圍損傷發生后，會破壞舟骨、月骨血供，如延遲復位可增加舟骨骨折不愈合及月骨缺血性壞死發生率。Komurcu等[5]通過比較手術治療急性（7 d內）、延遲性（7～45 d）及陳舊性（超過45 d）經舟骨月骨周圍脫位的療效，發現與急性損傷相比，延遲性及陳舊性損傷術后腕關節疼痛、活動功能障礙及腕骨間關節骨關節炎發生率顯著增高。所以，學者們均推薦早期診斷、及早手術治療月骨周圍損傷，以挽救舟骨、月骨殘留血供，維持腕骨間良好力線及解剖關系，恢復腕關節功能[6-7]。術前完善腕關節X線片、CT掃描及三維重建檢查，明確月骨周圍損傷類型，制定合理的手術方案，早期及時復位固定是獲得滿意療效的保障[8]。本組均在月骨周圍損傷急性期進行手術治療，術后獲得了良好療效。
3.2 經三關節克氏針固定結合骨錨在腕骨間韌帶修復中的應用
月骨周圍損傷涉及腕骨間韌帶斷裂和/或腕骨骨折，以舟骨腰部骨折最常見，本組23例舟骨骨折均為腰部骨折。采用Herbert螺釘固定舟骨可達到良好固定效果，有利于骨折早期愈合[9]。腕骨間韌帶的修復以恢復各腕骨正常解剖對位關系為基礎，維持腕骨間結構穩定，最終達到骨與韌帶的重建，利于腕關節功能康復，并保證腕關節遠期功能[10]。我們將月骨周圍損傷視為以月骨為中心的周圍韌帶及腕骨損傷，除橈月關節解剖關系正常外，舟月關節、月三角關節及頭月關節均發生錯位。月骨位于近排腕骨中央，是腕關節運動及負荷傳導中心，而且橈月韌帶及尺月韌帶強韌，是穩定月骨的重要結構[11]。所以，月骨周圍損傷復位固定時，我們將月骨作為穩定的支柱結構，復位后的各腕骨需以月骨為參照，進行腕骨間穩定性重建。同時，根據月骨周圍損傷的特點，我們設計了經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定以穩定腕骨間關節，將相鄰的腕骨采用2枚克氏針平行或交叉固定至月骨上，且通過腕骨中央進行串聯，達到初始中央穩定性；此外，經2枚克氏針固定可起到良好的腕骨間防旋轉作用，并有效控制腕骨間軸向及前后位移，但難以控制腕骨間分離移位。此時配合骨錨的應用，不僅能控制腕骨間的分離移位，更重要的是對于從腕骨上完全撕脫的韌帶損傷修復優勢明顯，具有操作簡便、固定強度可靠等優點，提高了腕骨間韌帶修復的成功率[12]。在月骨周圍損傷治療中克氏針經三關節固定與骨錨修復起到了相輔相成的作用，明顯加強了腕骨間穩定性，有利于腕骨間韌帶的早期愈合，保證了臨床療效。
3.3 并發癥分析及術中注意事項
月骨周圍損傷術后常見并發癥有月骨缺血性壞死、腕骨間失穩、創傷性關節炎及腕關節痛等。月骨周圍損傷中以經舟骨月骨周圍脫位最多，且舟骨骨折部位大多位于腰部，滋養血供損傷嚴重，術后易發生舟骨骨折不愈合。本組23例經舟骨月骨周圍脫位者中，術后2例發生舟骨骨折不愈合，分析原因可能為開展該手術初期經驗不足，Herbert螺釘植入部位不理想，螺釘加壓作用不充分導致，亦可能與舟骨自身血供破壞嚴重有關。本組術后2例發生創傷性關節炎，腕關節中度疼痛，分析原因可能為腕骨間關節及橈腕關節均以關節軟骨相對合，骨折脫位后伴有關節軟骨挫傷，且腕骨間韌帶的撕脫斷裂也可能導致關節軟骨損傷，而關節軟骨受損后難以自身修復，易發生創傷性關節炎[13]。本組均未發生月骨缺血性壞死及腕骨間關節不穩等并發癥，與手術治療及時，在急性期即糾正錯亂的腕骨間結構，并采用了經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定，同時聯合骨錨修復，保證了腕骨間穩定性，保障了腕關節遠期功能有關。
針對上述并發癥，我們認為手術時需注意以下幾點：①經舟骨月骨周圍脫位中對存在骨質粉碎、缺損的舟骨骨折應充分植骨，以自體髂骨植骨為佳[14]，防止Herbert螺釘加壓后出現舟骨短縮及發生舟骨骨折不愈合，且Herbert螺釘應于舟骨長軸中央植入，以達到最佳固定效果[15-17]，若螺釘植入部位不當，骨折斷端可因剪切力移位，難以保證加壓效果；②克氏針經三關節固定前應確保各腕骨間排列正常，固定后需再次檢查確認，才能進行骨錨修復操作；③復位固定動作應輕柔，盡可能保留尚存的各腕骨附著軟組織，挽救殘存血供；④關閉切口時需仔細修復背側關節囊及腕背橫韌帶，亦是腕關節穩定性的有力保障[18]。
綜上述，經舟月關節、頭月關節及月三角關節克氏針固定結合骨錨修復治療急性期月骨周圍損傷，可早期獲得腕關節穩定，術后腕關節功能恢復良好。但本組隨訪時間尚短，腕關節遠期功能以及是否會發生遲發性腕關節不穩定仍有待進一步隨訪觀察。
